ESTUDIOS DE COHORTES

Dra. Gloria Aguilar

Especialista en Pediatra Clnica.
Magster en Epidemiologa Clnica
Maestra en Salud Publica.

Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Caaguaz
INVESTIGACION EN
PROBLEMAS DE SALUD

Investigador manipula las exposiciones

Investigador observa
 Estructura general
Cohorte: Grupo de sujetos que se siguen en
el tiempo.
Resultado de inters Enfermedad que se
desarrolla en el tiempo (variable resultado).
Exposicin Factor que puede predecir la
variable de resultado (variable predictora).
 Estructura general
Seguimiento de grupos de sujetos en el tiempo.
Los grupos son seleccionados basados en la presencia o
ausencia de una exposicin a un factor de riesgo para
una enfermedad determinada.
Una vez definida la exposicin todos los sujetos
potenciales deben estar libre de enfermedad al ingresar
en el estudio.
Todos los sujetos elegibles son seguidos por un periodo
de tiempo para evaluar la ocurrencia de la
enfermedad.
 Estructura general

Analticos
Asociacin entre factores de riesgos y enfermedad
 ESTUDIOS DE COHORTES
RETROSPECTIVO:
Exposicin y enfermedad ya ocurrieron cuando se inicia el estudio.
PROSPECTIVO
Exposicin al factor puede no haber ya ocurrido, pero la enfermedad ciertamente
no, implica un seguimiento.
BIDIRECCIONAL
Datos son recolectados retrospectivamente y prospectivamente. Es til cuando la
exposicin tiene efectos a corto y largo plazo.
CASO CONTROL ANIDADO
Introduce un diseo caso control en una cohorte.
 COHORTE PROSPECTIVO

EL PRESENTE EL FUTURO

ENF+ ENF-

FR+
MUESTRA

FR-
ENF+ ENF-

POBLACION
 COHORTE RETROSPECTIVA
EL PASADO EL PRESENTE

ENF+ ENF-

FR+
MUESTRA

FR-
ENF+ ENF-

POBLACION

Sergio Puebla Molina

 9
Ejemplo
Se realiz un estudio de cohorte para determinar los factores
de riesgo para la mortalidad por enfermedades coronarias
isqumicas en hombres del Reino Unido:

18000 empleados pblicos de Londres fueron reclutados en

el estudio.
Al comienzo de la investigacin se determinaron las
exposiciones a travs de un cuestionario y de pruebas de
laboratorio.
Los participantes fueron seguidos hasta determinar la causa
de su muerte obtenida a travs de certificados de defuncin
 COHORTE RETROSPECTIVA

Rpidos y baratos
til si periodos de latencia entre exposicin y enfermedad son
prolongados

Requiere acceso a fuente de informacin pre-existente adecuada.

(Es posible disponer de datos incompletos y no comparables de los
sujetos en estudio)

Informacin de potenciales factores de confusin (dieta, fumar,

estilos de vida) no estn disponibles en los registros.
 11

Ejemplo (COHORTE HISTRICA)

Se realiz un estudio de cohorte para examinar la asociacin
entre la exposicin a los asbestos y el cncer:

Un grupo de personas que haba trabajado con asbestos fueron

identificados a travs de los registros impositivos.
Tambin se identific un grupo que haba trabajado en la
industria textil y que no haba estado expuesto a los asbestos
Las causas de muerte fueron determinadas en los certificados
de defuncin.
Se compar la mortalidad por cncer de pulmn en ambos
grupos
CASOS Y CONTROLES
ANIDADO
Disminuye el costo de un estudio de cohorte al insertar un
estudio caso control en una cohorte prospectiva y retrospectiva.

Evala todos los casos de enfermedad y selecciona grupos de

control sin enfermedad dentro de la cohorte de expuestos y no

expuestos.
 CASO CONTROL ANIDADO

EL PRESENTE
MIDIENDO EN EL PRESENTE
ESPECIMENES DEL PASADO
Todos los
ENF+ casos

FR + FR-

Muestra de
FR + FR - ENF- controles

COHORTE DE ESTUDIO
POBLACION
SELECCIN DE LA POBLACION EXPUESTA

EXPOSICIONES COMUNES (Caf, tabaco).

Los individuos expuestos se identifican en la poblacin

EXPOSICIONES RARAS (Ocupaciones, factores ambientales en rea

especfica).
-Elegir grupos especiales de la poblacin
-Ventajas: Medida de la exposicin es ms exacta

ELEGIR GRUPOS DE ESTUDIOS QUE FACILITEN LA OBTENCION

De informacin relevante (miembros de profesiones, compaas, seguros
de salud, escuelas).
SELECCIN DE POBLACION NO EXPUESTA
Debe ser similar a grupo expuesto en todos los factores
posibles relacionados al resultado excepto en el factor de riesgo
a evaluar.

Recoleccin de informacin debe ser comparable a la del

grupo expuesto.

Estudios que usan grupos especiales de exposicin

(ocupaciones) usar a la poblacin general del rea como un
grupo externo de comparacin o una cohorte similar que
comparte la experiencia con la cohorte de exposicin especial.
 FUENTE DE INFORMACION DE LA EXPOSICION
Indirecta: Registros pre-existentes
Directa:
Encuestas - entrevistas
Examen clnico y laboratorio
Estudios del ambiente
Clasifican al sujeto en expuesto o no.
Brinda datos demogrficos.
Provee datos de factores de confusin.
Asegurar que la informacin se obtenga de una
manera comparable para todos los participantes.
Cambios en los niveles de exposicin pueden ocurrir
durante el seguimiento.
 FUENTES DE INFORMACION DEL
RESULTADO
Depende de la enfermedad a evaluar y de los recursos disponibles.

Varia desde certificados de defuncin hasta exmenes peridicos de

salud.

Idealmente esta informacin debe tener un alto grado de certeza

comparable tanto en los expuestos y no expuestos.
 SEGUIMIENTO DE LOS SUJETOS Y
MEDIDA DE LOS RESULTADOS

El seguimiento debe ser completo para cada individuo desde el

momento de la exposicin hasta el desarrollo del resultado de inters.
La duracin del seguimiento depende del periodo de latencia entre la
exposicin y resultado de inters.

Minimizar las perdidas.

Medir los resultados con criterios estndar y en forma ciega.

SESGOS
Seleccin.
Conocimiento de la enfermedad afecta la clasificacin
de la exposicin (cohorte retrospectivos).
Errores en la clasificacin de la exposicin y el resultado.
Seguimiento.
30-40% de prdidas en ambas cohortes afecta la validez de
los estudios
No participacin.
Los participantes difieren en algn grado de los no
participantes.
La verdadera relacin entre exposicin y enfermedad
esta sesgada si la no respuesta esta relacionada a la
exposicin y al resultado.
Preguntas

Es la Edad un factor de riesgo para mortalidad peri

operatoria en intervenciones quirrgicas mayores?

Es el factor socioeconmico un riesgo de mortalidad

en operacin de reemplazo coronario?
Preguntas

Es la mamoplasta un factor de riesgo para cncer

de mama?

Es la tiroidectoma asociada a fracturas de cadera

en mujeres?
 Es la Edad un factor de riesgo para
mortalidad peri operatoria en
intervenciones quirrgicas mayores?

Si
> 70 aos
No

Si
< 70 aos
No
Poblacin:
Todos los intervenidos Resultado Mortalidad
Langenbecks Arch Chir Suppl II VDGC 1990: 1321 -4
 Es el factor socioeconmico un riesgo
de mortalidad en operacin de
reemplazo coronario?

Si

Distintos No
niveles
Socio- Si
econmicos

No
Poblacin: Todos los Resultado
Operados con reemplazo coronario
Mortalidad
A 30 das
J Epidemiol Cmmunity Health 2000 54(12): 930
 Es la mamoplasta un factor de
riesgo para cncer de mama?

Si
Pacientes
sometidos
a operacin No

Si
Poblacin
General
No

Poblacin Resultado Cncer de

mama
Cancer causes control 2000 11(9):819
Ventajas
Buenos para evaluar incidencia de alguna
enfermedad.
Pueden indicar causalidad.
Especiales para estudiar enfermedades con
resultados fatales.
En el prospectivo permite medir variables en forma
acuciosa durante el seguimiento.
El retrospectivo es menos costoso y rpido que el
prospectivo.
Los estudios de cohortes dobles son especialmente
tiles para estudiar exposiciones raras o a factores
ocupacionales o ambientales.
Desventajas
Estudios caros.
Necesitan un largo periodo de seguimiento.
No sirven para estudiar enfermedades raras.
Los resultados pueden ser afectados por factores
confundentes.
El resultado puede estar presente desde el comienzo
y llevar a confusin.
En los retrospectivos el investigador no puede
asegurar las mediciones realizadas en el
seguimiento.
En los estudios de cohortes dobles pueden haber
diferencias sustanciales entre los grupos que no los
hagan comparables.
Cundo usarlos?

El mejor diseo para describir la

incidencia y la historia natural de una
condicin.
Pueden ser la nica manera para
determinar la secuencia temporal entre
una variable predictora o de exposicin
y la variable resultado.
Pueden ser el nico medio para estudiar
enfermedades rpidamente fatales.
Permite estudiar varias variables de
resultado.
Pasos en el diseo de un estudio de
cohortes
1. Pregunta de investigacin
2. Seleccin de diseo de estudios
de cohortes
3. Seleccin de sujetos
4. Medicin de variables
predictoras y de confusin
5. Seguimiento
6. Medicin de variables resultado
7. Anlisis
-Estadstica descriptiva
-Estadstica de asociacin
-Riesgo relativo
 Mediciones en
Estudios de cohortes

Incidencia Acumulada =
# de Casos nuevos de una enfermedad
durante un perodo de tiempo dado
Poblacin total en riesgo
Caractersticas

Objetivo: Determinar la existencia y

la magnitud de la asociacin entre
en evento de salud con uno o ms
factores de exposicin

Se toman dos muestras aleatorias de

sujetos de la poblacin-
Expuestos al factor
No expuestos al factor
 Los sujetos en ambas muestras son seguidos
ya sea por un perodo fijo o por un perodo
variable (no constante) de tiempo
Ambas muestras se componen de sujetos
que no presentan la enfermedad al inicio
del perodo de seguimiento
Probabilidad de presentar la enfermedad o
riesgo de enfermar durante el perodo de
tiempo de seguimiento fijo definido (Riesgo)
Rapidez de aparicin de nuevos casos de la
enfermedad (Incidencia)
Inferencia Estadstica

Prueba de Hiptesis
- cuadrado
Prueba exacta de Fisher

Magnitud de la asociacin se basan en

Riesgo de enfermar
Incidencia de la enfermedad
 Seguimiento Fijo
Enfermedad
Exposicin Presente Ausente Muestra
Presente n11 n12 n1+
Ausente n21 n22 n2+

R[D|E] = n11 / n1+

R[D|Ec] = n21 / n2+

RD | E n11 / n1
RR

R D|E c

n 21 / n 2
 Estudios de Cohorte. Mediciones
34

1) Incidencia Acumulada

# de Casos nuevos de una enfermedad durante un periodo de tiempo dado

IA
Poblacin total EXPUESTA

2) Razn o Densidad de Incidencia

# de Casos nuevos de una enfermedad durante un periodo de tiempo dado

RI
Total Tiempo persona de observaci n

# de casos por da-persona

# de casos por mes-persona
# de casos por ao-persona
 35

Riesgo de Enfermar en dos aos = 1/6=0.17

Razn de Incidencia = 2/(2+2+3+7+2+6)=2/22=0.09 casos por ao
persona
 Mediciones en
Estudios de cohortes

Ejemplo:

En un estudio de mujeres post menopusicas usuarias de

hormonas y el riesgo de enfermedad coronaria (EC), 90 casos
fueron diagnosticados entre 32,317 mujeres post menopusicas
durante un total de 105,786.2 aos-personas de seguimiento.
La densidad de Incidencia de EC entre las participantes del
estudio es :

DI = 90 / 105,786.2 aos personas, o bien

DI = 8.51 / 10,000 aos-personas de observacin.
 37

Riesgo Relativo RR: Es un indicador que

compara el riesgo entre dos cohorte de
personas (dos poblaciones) una expuesta y
otra no expuesta a algn factor determinado
(factor de riesgo). Se calcula como el
cuociente entre el riesgo de los expuestos y
los no expuestos al factor de riesgo.
 38

Interpretacin.

RR=1 (cercano a 1) indica que el riesgo del evento

es el mismo en los expuestos que en los no
expuestos no es factor de riesgo para el
evento.

RR>1 indica que el riesgo en el grupo expuesto es

mayor que en el grupo no expuesto.

RR<1 Factor protector

 Mediciones en
Estudios de cohortes
Medidas de Asociacin:
1) Riesgo Relativo (RR)

Sergio Puebla Molina

 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras

un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

Seguimiento

Muerto Vivo

Tabaco Siguen 27 48 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
Dejan 14 67 (c / c+d)
27/75 0,36
RR = = = 2,08
14/81 0,17
 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas

Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales

sanitarios vacunados y no vacunados

Gripe

S No

Vacuna S 4 133 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
No 24 109 (c / c+d)
4/137 0,029
RR = = = 0,16
24/133 0,189
Asociacin entre el control de Hipertensin
Arterial (HTA) e Infarto Agudo del
Miocardio (IAM)
Se realiz un estudio con 728 pacientes con
hipertensin arterial; de ellos, 260 fueron
catalogados como una HTA mal controlada
(grupo A) y 468 fueron consideraron que
tenan un buen control mdico de su
hipertensin (grupo B). Durante el periodo de
observacin 10 personas del grupo A y 7 en el
B sufrieron un IAM.
Existe una asociacin entre el tipo de control
de la HTA y el infarto agudo del miocardio?
Puedo afirmar que un mal control mdico de
la HTA aumenta el riesgo de padecer un IAM?
 SUSTITUYENDO VALORES Y CALCULANDO
RR
INFARTO AGUDA DEL M.
SI NO
MAL
EXPOSICION

10 250 260
CONTROL

BUEN
7 461 468
CONTROL
17 711 728

Cul es el riesgo de padecer IAM al tener un mal control de la P/A?

RESPUESTA: 10/260 = 0.0384 (Es decir 3.84%)

Cul es el riesgo de padecer IAM con un buen control de la P/A?

RESPUESTA: 7/461 = 0.0149 (Es decir 1.49%)

El Riesgo Relativo (RR) = Ie/Ic, es decir: 0.0384/0.0149 = 2.57; los resultados se

aplican a la intervencin que va en la primera casilla.
El tener un mal control de P/A
aumenta en 2.57 veces el riesgo de
padecer un IAM
CONCLUSIN PRELIMINAR: