EVALUACIN NUTRICIONAL EN PEDIATRA

Importancia

La evaluacin nutricional es una parte integral del cuidado de los pacientes ya que, entre otras cosas,
el estado nutricional afecta la respuesta de los pacientes a los distintos desafos del medio como la
enfermedad.

La evaluacin nutricional cobra especial importancia en los pacientes peditricos ya que se encuen-
tran en un proceso complejo y constante de crecimiento y desarrollo, influenciado como sabemos
por factores genticos como ambientales entre los cuales podemos contar las enfermedades de
base y el estado de nutricional.

La evaluacin debe permitirnos detectar tempranamente tanto el exceso como el dficit de nutrien-
tes. Para ello debemos valernos de distintas medidas y parmetros ya que no existe uno que sea
superior a los dems.

Debemos considerar, adems, que durante la infancia, la niez y la adolescencia ocurren muchos
cambios en el crecimiento y composicin corporal del paciente peditrico. Es por esto que debemos
conocer los patrones normales de crecimiento para reconocer los anormales.

Componentes

Una evaluacin nutricional normal incluye una breve historia mdica e historia nutricional (obtenida
a travs de la anamnesis), examen fsico; donde incluimos tanto el examen general como la antro-
pometra; y puede haber exmenes complementarios en algunos casos especiales (Nutrition in Pe-
diatrics). Esto con el fin de:

1) Detectar el origen del posible trastorno nutricional (anamnesis)

2) Evaluar potenciales alteraciones morflogicas y severidad del cuadro (examen fsico/antro-
pometra)
3) Valorar mecanismos de adaptacin y reservas orgnicas (exmenes complementarios)

(Meneghello 6ta edicin)

a) Historia mdica: Para la historia mdica recabaremos informacin pasada y presente, inclu-
yendo la duracin de la enfermedad actual, sntomas relevantes y pruebas diagnsticas,
terapias y frmacos. Es fundamental identificar comorbilidades o alteraciones del nio o
nia ya que se asocian con algunos estados de alteracin nutricional, por ejemplo la malab-
sorcin, RGE, alteraciones metablicas congnitas, necesidades de energa aumentadas o
anorexia por enfermedades subyacentes. Sumado a esto se tendr que recabar la historia
quirrgica y de hospitalizaciones previas del paciente para hacernos una idea de posibles
causas para algn retraso en el desarrollo y crecimiento, para ello podemos servirnos mejor
de una tabla de crecimiento. Es importante conocer el inicio de la pubertad (tanto del nio
como de la familia) e historia de su desarrollo (para identificar por ejemplo trastornos en la
deglucin). Puede tener importancia la historia familiar, contexto social de los padres o cui-
dadores y la actividad fsica realizada por el paciente (motivos religiosos o dietas alternativas
mal planificadas).
 Debemos consultar sobre el uso de frmacos ya que existen algunos que causan dficit de
nutrientes per-se o por interaccin con nutrientes (TABLA 2-1 Nutrition in Pediatrics)
b) Examen Fsico: Es importante destacar que los hallazgos en el examen fsico que nos revelen
algn dficit nutricional solo son evidentes cuando existe un estado carencial bastante avan-
zado, tanto as que en pases industrializados es necesario confirmarlos con un anlisis bio-
qumico. [CUADRO 21-1 MENEGHELLO / TABLA 2-3 NUTRITION IN PEDIATRICS).
El examen fsico general debe contemplar, como sabemos, una valoracin del estado gene-
ral del paciente y una examinacin minuciosa de piel y anexos.
Por ejemplo podemos evaluar palidez, panculo adiposo, trofismo muscular, edema por ca-
rencia, rash cutneo, y otros hallazgos especficos.
c) Historia alimentaria: Parte esencial de la evaluacin nutricional. No solo aporta informacin
sobre la calidad de los alimentos consumidos sino que:
a) Patrones de alimentacin familiares
b) Nmero de comidas al da
c) Comidas especiales
d) Suplementos vitamnicos y minerales ingeridos regularmente
e) Alergias o intolerancias alimentarias

Podemos consultar sobre factores psicosociales que influyan en la eleccin de los alimentos
(religin, dietas autoimpuestas, habilidades de alimentacin, situacin econmica).

Existen diferentes mtodos de anlisis del consumo alimentario, todos con sus ventajas e
inconvenientes. Es posible combinar.

a) Historia diettica: Determina el patrn de consumo alimentario usual, puede determi-

nar la ingesta de energa y nutrientes habitual. A travs de una entrevista detallada por
un profesional de la salud bien entrenado con medidas y volmenes de referencia.
b) Recordatorio de veinticuatro horas: Consiste en recoger informacin lo ms detallada
posible respecto de alimentos consumidos el da anterior (tipo, cantidad, modo de pre-
paracin) en una entrevista. Este mtodo recoge con precisin la ingesta media de un
grupo, pero dado que ella vara mucho entre distintos das es que deben realizarse va-
rias entrevistas sobre das distintos.
c) Registro de la dieta: Anotar en detalle todos los alimentos consumidos en un periodo
de tiempo. Debe realizarse de 3 a 7 das para cubrir distintos momentos de la semana.
Se ha visto que a medida que trascurren los das va disminuyendo la calidad de la infor-
macin.
d) Cuestionarios de frecuencia de consumo: Permiten obtener informacin sobre la fre-
cuencia con que se consumen alimentos incluidos en grupos establecidos. Puede llevar
a sobreestimacin de alimentos consumidos.

En el caso de los lactantes o pacientes con LME se puede estimar el volumen de ingesta pesando al
nio o nia antes y despus de su comida convirtiendo cada gramo de diferencia en 1 mL. Si el
paciente usa FI el clnico debe recabar informacin sobre el tipo de formula e informacin acerca de
su preparacin

Existen sugerencias sobre los mtodos a utilizar segn el momento del ciclo vital del paciente a
evaluar (CUADRO 21-2 MENEGHELLO).
La informacin recogida por medio de estos mtodos se codifican en una medicin de la ingesta de
energa y nutrientes. Esta sirven para comparar la ingesta con las Recomendaciones Estandarizadas
(RDA), sin embargo estos estndares no implican diagnstico sino que solo el establecimiento de
un riesgo de dficit o exceso que deber ser descrito en profundidad o confirmado por exmenes
de laboratorio o mediciones antropomtricas.

Antropometra

Es una tcnica que consiste en evaluar el tamao y proporcin del cuerpo humano. Esto incluye el
peso, altura/estatura, circunferencia craneal, permetro de cintura y mediciones de reas del brazo.
La frecuencia con la cual debe evaluarse estos parmetros depende del estado del paciente, si son
ambulatorios sanos y hospitalizados en los cuales vara segn el tipo de enfermedad, edad y grado
de intervencin nutricional. Los intervalos estn incluidos en una recomendacin de la AAP (Tabla
2-2 Nutrition in Pediatrics). La medicin repetida en la edad evolutiva permite evaluar el ritmo de
crecimiento y desarrollo, al compararlo con patrones de referencia permite adems detectar en
forma temprana desviaciones de la normalidad y controlar la evolucin del estado nutricional y la
respuesta a tratamiento.

Nos basaremos en gran medida en las normas tcnicas ofrecidas por el Ministerio sobre Evaluacin
Nutricional en lo que respecta a sta rea de la valoracin nutricional. (Norma tcnica para la su-
pervisin de nios y nias de 0 a 9 aos en APS, 2014 y Norma para la evaluacin nutricional de
nios, nias y adolescentes de 5 a 19 aos de edad, 2016).

a) Medicin de talla:
a. Lactantes (0-3 aos): Infantmetro hasta 3 aos o talla <100 cm
b. Preescolares y escolares (3-10 aos): Estatmetro.
b) Peso:
a. < dos aos o <16 kilos en pesa para lactantes.
b. Debe pesarse sin ropa ni zapatos
c. Se recomienda pesa anloga por menor variacin con movimiento y menor riesgo
de descalibracin
d. Si existe miedo a la pesa puede estimarse el peso del paciente restando el peso del
cuidador con el beb en brazos con el peso del cuidador sin el beb en brazos.
c) Circunferencia de crneo:
a. Debe realizarse de manera obligatoria al menos hasta los 3 aos de edad.
b. La huincha debe pasar por encima del reborde ciliar y por la protuberancia occipital.
d) Suturas, fontanelas y edad de cierre
o Anterior (bregma): 1 4 cms, permeable hasta alrededor de los dos aos
o Posterior (lambda): <1 cm, se cierra antes que la anterior, entre el primer y segundo
mes de vida
o Afrontadas y mviles hasta los dos o 3 aos.
e) Permetro de cintura:
o Cinta por alrededor de la cintura y sobre la cresta iliaca pasando por encima del
ombligo.
Antiguas y nuevas referencias de norma MINSAL de 5-16 aos

Una de las primeras tablas de referencias corresponda a la NCHS de 1977 para una evaluacin diri-
gida a la desnutricin. Luego el 2000 la CDC public una revisin y actualizacin de aquellas tablas
con datos de encuestas nacionales de salud (NHES I y II) y la NHANES I, II y III para mayor represen-
tacin demogrfica y racial; tablas que fueron promovidas por la OMS convirtindose en referencia
mundial.

Luego se vio que estas tablas presentaban limitaciones, entre otras cosas, porque las madres de los
nios de la muestra los alimentaron nicamente con frmulas artificiales por lo que no representa-
ban la alimentacin recomendada por la OMS. Por lo anterior surgi el nuevo estndar de creci-
miento OMS 2006 para menores de 5 aos, que tambin corra con la ventaja de presentar muestras
de diferentes poblaciones, esto confirm que todos los nios y nias que reciben una atencin ade-
cuada desde su nacimiento tienen el mismo potencial de crecimiento y que las diferencias dependen
ms de la nutricin, el medio ambiente y la atencin de salud que los factores genticos o tnicos
(referencia 6 norma tcnica). El 2007 el MINSAL adopt la nueva referencia OMS pero continu
utilizando la NCHS para los 6-18 aos.

Dado que las referencias de la NCHS-2005, para 6-18 aos con el IMC presentaban dispersiones por
diferentes factores estadsticos que provocaban discordancia entre los valores de corte para los
adolescentes y los adultos es que el 2007 la OMS desarroll el nuevo patrn de referencia para el
grupo de 5 a 19 aos fusionando los patrones de NCHS/OMS de 1977 (1 mes a 24 aos) con los datos
de OMS 2006. Con esto se volvieron equivalentes los valores de menores de 0-5 aos, los adoles-
centes y los adultos. La nueva norma ministerial del 2016 toma en cuenta esta nueva referencia en
lugar de la correspondiente a la NCHS para 6-18 aos.

En la nueva referencia se recomienda el uso de la desviacin estndar (DE) como medida de disper-
sin en lugar de los percentiles. Se utiliza en rangos (entre +1 y +2 DE) o de modo continuo en pun-
taje z que permite detectar cambios pequeos en la velocidad de crecimiento aunque es complejo
de medir sin ayuda de aplicaciones. Utilizando el referente OMS 2007 aumentar la prevalencia de
sobrepeso, obesidad y bajo peso en relacin a NHCS 2000.

d) Evaluacin de Talla: Se utiliza el indicador talla para la edad (T/E). Es un reflejo del estado
nutricional a largo plazo ya que se altera de forma ms tarda que el peso. Una talla baja
puede ser resultado de la carga gentica familiar. Es til a toda edad. TABLA 3 Y FORMULA
PARA ESTIMACION SEGN TALLA DE PADRES NORMA 0-9 AOS. TABLA 2 NORMA 5-19
aos. Seales de alarma segn la norma del 2016: 1) Velocidad de crecimiento <5 cm ao
entre 5-10 aos en mujeres y 5-1 aos en hombres. 2) descenso en canal por ms de un
control. 3) en <11 aos hombres y <9 aos mujeres un ascenso en canal por aceleracin de
madurez biolgica. 3) Nio con pubertad iniciada con <3 cm en 6 meses. 4) Nio sin puber-
tad iniciada que incrementa menos de 2 cm en 6 meses. 5) Incremento en talla >3,5 cm en
5 meses.
e) Evaluacin de peso: En menores de 6 aos se utilizan las curvas OMS y CDC/NCHS entre 5-
6 aos. Con P/E para menores de 1 ao y P/T entre 1-5 aos. TABLA 4 NORMA 0-9 AOS.
Debe tenerse en cuenta que un cambio de carril es siempre una seal de alerta, tanto en
ascenso como en descenso. Para nios mayores a 5 aos (Segn Norma 2016, se usa el IMC
con DE en formato de puntaje z calculado FORMULA PUNTAJE Z o discontinuo) TABLA 1 DE
 IMC NORMA 5-19 AOS. Una limitante del IMC por edad es que no considera el grado de
desarrollo puberal (edad biolgica) por lo que es recomendable ajustar el valor del IMC en
funcin del grado de desarrollo puberal o estadios de Tanner. (Se justifica evaluar por edad
biolgica en varones 10-15 aos y mujeres 8-14 aos // No se justifica en varones <10 o >16
aos y mujeres 8 y mayores de 15 aos). La norma del 2016 establece como signos de
alarma para cambios en el IMC cuando: 1) Ascenso o descenso del canal de crecimiento, no
deseados, en controles repetidos o 2) Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses o menos.
f) Permetro de Cintura: Estudios nacionales e internacionales muestran que el exceso de
grasa corporal se relaciona con un mayor riesgo biolgico. La obesidad abdominal es el com-
ponente ms prevalente del sndrome metablico. TABLA 3 NORMA 2016. Indice Cin-
tura/Estatura (C/E) que se calcula con la razn entre ambas mediciones en centmetros.
Aunque la evidencia es an insuficiente, se ha reportado que valores mayores a 0,55 se
asocian a mayor riesgo cardiometablico.

Consideraciones especiales en norma: Delgadez constitucional (-1 DE que no varan de canal, sin
patologa subyacente, masa muscular normal y DSM con desarrollo adecuado). Talla baja, si no se
justifica con proyeccin familiar derivar a endocrinlogo. Adolescente con TCA, derivar a salud men-
tal.

Otras mediciones antropomtricas no consideradas en la norma son:

1) Pliegues cutneos: El pliegue del trceps para obesidad generalizada o perifrica. Pliegue
subescapular para obesidad troncular y la relacin entre ambos es un buen indicador de
distribucin de la grasa y se correlaciona con el perfil lipdico.
2) Permetro braquial: Mide riesgo de mortalidad en nios desnutridos de pases no industria-
lizados.

Evaluacin de la composicin corporal

Pese a que la antropometra es un mtodo indirecto para estimar los compartimentos corporales,
asumiendo que existen dos de ellos (masa grasa y masa magra; en esta ltima incluimos el agua,
protenas, esqueleto), existen otros mtodos para ello. (TABLA 21-3 Meneghello).

Indicadores bioqumicos del estado nutricional

Son de gran utilidad para complementar la anamnesis, examen fsico y antropometra. Util adems
tanto en enfermedades que posean deficiencias nutricionales como en las que tengan exceso. Los
dficits siguen una serie de etapas antes de ser evidentes clnicamente pero si en anlisis de labo-
ratorio, detectando mecanismos de compensacin o alteraciones en ciertos sistemas.

a) Indicadores del estado nutricional proteico: Dividiendo las protenas en musculares y visce-
rales:
a. Musculares: Excrecin de creatinina en veinticuatro horas. Se relaciona con la talla.
b. Viscerales: Protenas de sntesis heptica; albumina (t 14 a 21 das), prealbumina
(t 2 a 3 das) y transferrina (t 8 a 10 das). La hipoalbuminemia se ha relacionado
con aumento de morbilidad y mortalidad sobre todo en patologas quirrgicas. En
inflamacin e infeccin no son buen indicador nutricional o del apoyo nutricional. La
prealbumina podra servirnos por su vida media ms corta. En el caso de la albumina
 debemos complementarla con transferrina, ceruloplasmina, protena transporta-
dora de retinol, protena transportadora de tiroxina (Meneghello 6ta edicin)
b) Estado nutricional lipdico: Colesterol srico total, HDL, LDL, TG, fosfolpidos totales y apoli-
poproteinas.
c) Estado nutricional de minerales y oligoelementos:
a. Hierro: Hb, VCM, CHCM, Ferritina srica (indicador ms sensible): cinetica de fierro
se comporta como anemia ferropriva. Adems el Zinc protoporfirina.
b. Selenio: Funcin antioxidante.
c. Zinc: Nivel en suero y orina.
d) Estado nutricional vitamnico

Adems algunos indicadores inmunolgicos pueden dar cuenta del estado nutricional del paciente.
El timo y otros rganos linfoides reaccionan rpidamente frente a dficits nutricionales, dando alte-
raciones funcionales y morfolgicas del sistema inmunitario. El recuento leucocitario es lo ms ac-
cesible en pacientes hospitalizados (<1500 se asocian con deplecin proteica; en lactantes menores
de 3 meses <2500). Fraccin C3 del complemento, IgA, IgG e IgM. Debe tenerse en cuenta que in-
fecciones, traumatismos, QT y tratamientos inmunosupresores alteran los resultados de estas prue-
bas funcionales.