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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la agudizacin de

la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
M. Valle Falcones, R. Malo de Molina Ruiz y P. Ussetti Gil
Servicio Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- EPOC La EPOC se caracteriza por una obstruccin bronquial secundaria a una respuesta inflamatoria a la
- Exacerbacin exposicin, principalmente, del humo de tabaco. Es una enfermedad crnica y progresiva que llega
- Broncodilatadores a ser al final de su historia natural muy incapacitante. Dentro de esta progresin, existen periodos
en los que aumenta la sintomatologa ms all de la variabilidad diaria, definida como exacerbacio-
- Corticoides
nes que empeoran el pronstico de la enfermedad. De forma individualizada en cada paciente, es-
- Antibiticos tas exacerbaciones deben ser tratadas de forma temprana y en el lugar adecuado, de manera que
permitan un mejor control de las mismas, mejorando con ello el pronstico de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- COPD
Guidelines for COPD exacerbation
- Exacerbation
- Bronchodilators Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by chronic bronchial obstruction
- Corticosteroids secondary to airways inflammation. The exposure to tobacco smokes is the major cause of COPD.
COPD is a chronic, progressive and very disabling disorder. Exacerbations are periodical acute
- Antibiotics
worsening of symptoms, beyond day-to-day variability, impairing prognosis. In order to improve the
prognosis, the therapy of COPD exacerbations must be customized for each individual patient, ini-
tiated as soon as possible and administered in adequate facilities.

Introduccin
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) pueden presentar un empeoramiento clnico agudo
que precise un cambio en su medicacin habitual. Estas va-
riaciones de sintomatologa definidas como agudizacin de
la EPOC (AEPOC) empeoran el pronstico de la enferme-
dad y, en algunos pacientes, llegan a ser muy repetidas, sobre
todo al final de la historia natural de la enfermedad. En los
tratamientos actuales de la EPOC estable, uno de los objeti-
vos fundamentales es disminuir el nmero de agudizaciones,
pero una vez que se desencadena la agudizacin requiere una
valoracin y tratamiento especfico.
Definicin
La AEPOC viene definida por un aumento agudo y mante-
nido de los sntomas respiratorios ms all de su variacin
diaria1. Suele acompaarse de un empeoramiento agudo de
los sntomas respiratorios del paciente como aumento de la
disnea, tos, incremento del volumen o cambios en el color
del esputo (criterios de Anthonisen).
Diagnstico
El diagnstico de la AEPOC consta de tres partes que enu-
meramos a continuacin.

Medicine. 2014;11(65):3901-7 3901

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1 antibitico previo), con enfermedad muy grave o con sospe-

Diagnstico diferencial y pruebas complementarias
cha de infeccin bronquial crnica.
Diagnstico diferencial Otras causas son la inhalacin de humo, polvos orgnicos
Neumona o inorgnicos, contaminacin medioambiental, tabaco.
Neumotrax En ms de un tercio de las agudizaciones no se conoce la
Derrame pleural causa.
Traumatismo torcico
Insuficiencia cardiaca
Arritmia cardiaca
Cardiopata isqumica
Tratamiento
Tromboembolismo pulmonar
Obstruccin de la va area superior Estimacin de gravedad
Pruebas complementarias
Antes de iniciar el tratamiento debemos conocer la gravedad.
Hemograma y bioqumica: anemia
Radiografa de trax: neumona, neumotrax, derrame pleural, traumatismo torcico,
obstruccin de la va area superior
Leve
Electrocardiograma: arritmia cardiaca, cardiopata isqumica
Paciente con cambio de la sintomatologa habitual sin signos
Probabilidad clnica, dmero D y angio-TC de trax: embolia pulmonar
de gravedad o mala respuesta al tratamiento que no cumple
Ecocardiograma: insuficiencia cardiaca
criterios del resto.

Diagnstico diferencial con otras causas que Moderada

pueden cursar con la misma sintomatologa
Se debe realizar una historia clnica detallada que refleje el
empeoramiento de los sntomas previos o la aparicin de nue-
vos que nos hagan sospechar el inicio de una agudizacin. Jun-
to a esto se realizarn las pruebas complementarias que nos
puedan ayudar al diagnstico de la agudizacin o a descartar
otras etiologas que cursan con sntomas parecidos (tabla 1).
Determinar la gravedad de la agudizacin
de la EPOC
Definida por la obstruccin con un volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo (FEV1) basal menor del 50%, con
comorbilidad asociada no grave y 2 o ms agudizaciones en
el ltimo ao (ninguna agudizacin grave).
Grave
Con disnea 3-4 de la escala MRC, cianosis de nueva apari-
cin, utilizacin de musculatura accesoria, edemas perifri-
cos de nueva aparicin, SatO2 menor del 90% o PaO2 menor
de 60 mm Hg, acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-
7,35), comorbilidad significativa grave y complicaciones aso-
ciadas.

La gravedad de la agudizacin de-

termina el lugar en el que debe ser TABLA 2
Criterios de gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
valorada y tratada: ambulatorio,
hospitalario o Unidad de Cuidados Lugar Gravedad Criterios
Intensivos (UCI). Para determinar Ambulatorio Agudizacin leve Ningn criterio de los siguientes
la gravedad utilizaremos criterios Ambulatorio Agudizacin moderada FEV1 basal < 50%
clnicos, funcionales y hemodin- Servicio de Urgencias (si mala Comorbilidad asociada no grave
micos (tabla 2)2. respuesta al tratamiento en rgimen
ambulatorio) 2 o ms agudizaciones en el ultimo ao (ninguna
grave)
Servicio de Urgencias Agudizacin grave Disnea 3-4 de la escala mRC
(uno y ninguno
Identificar la causa Unidad de cuidados intermedios de amenaza vital) Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas perifricos de nueva aparicin
La causa ms frecuente es la infec-
SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg**
ciosa de tipo bacteriano (Haemo-
Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
philus influenzae, Streptococcus pneu- Comorbilidad significativa grave
moniae y Moraxella catarrhalis)3,4, Complicaciones (neumotrax, neumona, arritmias,
seguida de la vrica. insuficiencia cardiaca, etc.)
La realizacin del cultivo de es- UCI Muy grave o amenaza Parada respiratoria
vital (uno de los
puto solo est indicada en aquellos Unidad de cuidados intermedios siguientes criterios) Disminucin del nivel de conciencia
pacientes con presencia de factores Inestabilidad hemodinmica

de riesgo de infeccin por micro- Acidosis respiratoria (pH < 7,30)

organismos multirresistentes (obs-
truccin bronquial grave con agu-
dizaciones frecuentes o tratamiento
*Valoracin por la UCI si criterios de EPOC muy grave o: disnea grave que no responde al tratamiento inicial, hipoxemia grave que
no responde al tratamiento. (PaO2 < 40), hipercapnia o acidosis respiratoria (pH < 7,20) a pesar de ventilacin mecnica no invasiva
(VMNI), necesidad de ventilacin mecnica invasiva.
**Sin FIO2 sobreaadida o la FIO2 de la oxigenoterapia basal del paciente en fase estable.
Modificada de Grupo de trabajo GESEPOC2.

3902 Medicine. 2014;11(65):3901-7

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Paciente con EPOC y empeoramiento clnico

Aumento de la disnea, tos o expectoracin y/o aparicin de nueva sintomatologa

Historia clnica y exploracin fsica

Es una agudizacin de la EPOC?
Analtica, radiografa de trax y ECG

S No

Cul es la Valoracin clnica, Tratar la causa

gravedad? hemodinmica y gasomtrica

Leve* Moderada* Grave* Muy grave*

Tratamiento ambulatorio
Tratamiento
hospitalario
Algoritmo 2
Leve Moderada*
Corticoides sistmicos
Prednisona 0,5 mg/kg/da por va
oral (mximo de 40 mg/da) o
equivalentes

+
Tratamiento broncodilatador de corta accin
Salbutamol 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o
Terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h)
+
Bromuro de ipatropio, de 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h)

Reevaluacin 24-48 h Reevaluacin 24-48 h

Indicacin de antibioterapia
Cumple 2 de los 3 criterios de Anthosinen
Buena Mala Buena Mala Esputo purulento
Infeccin vrica previa
Elegir antibitico segn gravedad (tabla 6)
Completar tratamiento
(5-7 das)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Tratamiento de la EPOC leve y moderada.

Muy grave
Paciente en situacin de parada respiratoria, disminucin del
nivel de conciencia, inestabilidad hemodinmica y acidosis
respiratoria (pH menor de 7,30).
Seleccin del medio donde tratar al paciente
Segn el grado de gravedad del paciente se decidir el lugar
donde tratar al paciente y cmo tratarlo (tabla 2).
Casos leves y moderados
El tratamiento podra iniciarse de forma ambulatoria con
reevaluacin de respuesta al tratamiento en 24-48 horas se-
gn la evolucin del paciente (fig. 1). Tambin pueden ser
valorados en un Servicio de Urgencias hospitalarios, aun-
que esta opcin sera ms adecuada para pacientes con mala
respuesta al tratamiento ambulatorio.

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Agudizacin de la EPOC

Moderada Grave Muy grave

Uno de los siguientes y ninguno de muy grave Uno de los siguientes criterios
Disnea MRC 3-4 Disminucin del nivel de conciencia
Cianosis, utilizacin de musculatura accesoria Inestabilidad hemodinmica
o edemas perifricos de nueva aparicin Acidosis respiratoria (pH < 7,30-7,35)
SatO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg
Acidosis respiratoria moderada (pH < 7,30-7,35)

Necesita soporte ventilatorio?

No S

1. Tratamiento broncodilatador de corta accin UCI o UCRI

a) Inhalado Valorar indicacin IOT o VNMI
Salbutamol 400-600 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) o Iniciar tratamiento con broncodilatadores
Terbutalina 500-1.000 g/4-6 h (1-2 inhalaciones/6 h) de corta accin cada 4 horas,
+ corticoterapia sistmica y antibioterapia
Bromuro de ipatropio, de 80-120 g/4-6 h (4-6 inhalaciones/4-6 h) Tratar complicaciones

b) Nebulizado (disminucin del nivel de conciencia o mala

colaboracin, taquipneico)
Salbutamol 2,5-5 mg/4-6 h (0,5-1 ml de sal 0,5%) cada 4-6 h)
+
Bromuro de ipatropio: 0,5-1 mg cada 4-6 h

2. Aadir al tratamiento broncodilatador corticoides sistmicos:

Prednisona 0,5 mh/kg/d12-24 h por IV o equivalentes

3. Aadir antibioterapia en grave o muy grave y moderada segn

indicacin de antibioterapia (tabla 6 del texto)

Evaluacin a las 12-24 horas

Favorable Mala evolucin

Criterios de alta hospitalaria (tabla 5) Criterios de ingreso hospitalario (tabla 4)

Estabilidad clnica y hemodinmica Mala respuesta al tratamiento recibido
Ausencia de insuficiencia respiratoria aguda Dificultad para realizar el tratamiento y control ambulatorio
o crnica agudizada Comorbilidad o complicaciones asociadas mal controladas
Disnea < 4 Dudas en el diagnstico
No dudas diagnsticas Cualquiera de los siguientes:
Posibilidad de seguimiento y tratamiento ambulatorio Encefalopata o signos de fracaso ventilatoria
Cor pulmonale descompensado
Insuficiencia respiratoria y/o acidosis respiratoria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Tratamiento de la EPOC grave y muy grave.

IOT: intubacin orotraqueal; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva.

3904 Medicine. 2014;11(65):3901-7

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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AGUDIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Casos graves o muy graves TABLA 3

Indicacin de soporte ventilatorio
Se recomienda iniciar la valoracin y el tratamiento en un
Servicio de Urgencias con posibilidad de traslado a una uni- Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
dad de cuidados intermedios o UCI en caso de mala evolu- Indicaciones
cin del paciente (fig. 2). Acidosis respiratoria (pH < 7,35) con hipercapnia (PaCO2 > 45) a pesar
La primera medida que hay que realizar segn la intensi- del tratamiento ptimo
Contraindicaciones
dad de la agudizacin va a ser aumentar el tratamiento bron-
Parada respiratoria
codilatador incrementando la dosis y la frecuencia5.
Inestabilidad cardiovascular
Somnolencia excesiva que impida la colaboracin del paciente
En rgimen ambulatorio
Alto riesgo de aspiracin
En este caso, los pacientes presentan una agudizacin leve o
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
moderada. Lo primero es optimizar la broncodilatacin. Se Anomalas orofarngeas
pautarn broncodilatadores de accin corta y rpida (beta- Quemados
agonistas -SABA-: salbutamol o terbutalina y anticolinrgi-
Ventilacin mecnica invasiva (VMI)
cos -SAMA- bromuro de ipratropio) cada 6-8 horas (ver
Absolutas
apartado de frmacos). Los frmacos inhalados pueden ad-
Parada respiratoria
ministrarse utilizando dispositivos presurizados de dosis me-
Fracaso de la VMNI o presencia de criterios de exclusin
dida (pMDI) con cmara de inhalacin o nebulizadores (en
Hipoxemia grave (PaO2 < 40) a pesar del tratamiento correcto
caso de pacientes retenedores crnicos solo si no pueden
Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar del tratamiento
realizar pMDI por frecuencia respiratoria elevada). Se reco- correcto
mienda que los pacientes que tenan previamente tratamien- Disminucin del nivel de conciencia o confusin que no mejora con tratamiento
to broncodilatador de larga accin en su situacin estable Relativas
tambin continen con ellos aadidos a los de corta accin2, Disnea grave con uso de musculatura accesoria
aunque esta medida podra aumentar la aparicin de efectos Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock)
secundarios y se recomienda una vigilancia estrecha. Se ree-
valuar al paciente a las 24-48 horas.
TABLA 4
Buena evolucin. Mantener el tratamiento. El tiempo de Criterios de alta hospitalaria
mantenimiento no est definido y vendr determinado por la
Estabilidad clnica y hemodinmica en las ltimas 24 horas
evolucin favorable del paciente o la aparicin de efectos se-
Ausencia de insuficiencia respiratoria en pacientes que previamente no la tenan
cundarios. o situacin gasomtrica previa a la agudizacin en pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica

Mala evolucin. Aumentar la frecuencia de broncodilatado- Acidosis respiratoria resuelta

Disnea < 4 en la escala mRC
res de corta accin hasta administrarse cada 4 horas y pautar
Posibilidad de tratamiento y seguimiento ambulatorio
un tratamiento corticoideo sistmico. La duracin del trata-
Sin dudas diagnsticas
miento corticoideo (ver apartado de frmacos) en la agudiza-
cin tampoco est bien definida, aunque la tendencia actual
es realizar pautas cortas que no duren ms de 7 das. En estos
pacientes se realizar un seguimiento estrecho y si a las 24 TABLA 5
horas contina con sintomatologa se les derivar al Servicio Criterios de ingreso hospitalario
de Urgencias o al servicio de neumologa. Mala respuesta al tratamiento recibido
Dificultad para realizar el tratamiento y control ambulatorio
En rgimen hospitalario Comorbilidad o complicaciones asociadas mal controladas
Se valorarn en este rgimen los pacientes con agudizaciones Dudas en el diagnstico
graves, muy graves, y aquellas moderadas que no han respon- Cualquiera de los siguientes: encefalopata, signos de fracaso ventilatorio,
dido al tratamiento ambulatorio. cor pulmonale descompensado
Insuficiencia respiratoria y/o acidosis respiratoria

Graves o muy graves. Se debe valorar en estos pacientes la

necesidad de traslado a UCI o de cuidados intermedios (si
existe la posibilidad) para realizar un soporte ventilatorio
adicional (tabla 3). Se administrar tratamiento broncodila-
tador de corta accin nebulizado aadiendo tratamiento de
segunda eleccin con teofilinas en el caso de mala respuesta.
Se pautar un tratamiento corticoideo sistmico intravenoso
y se descartarn otras causas de insuficiencia respiratoria que
pueden coexistir en el paciente con EPOC (tabla 1).
Moderada. Se har una valoracin inicial en el Servicio de
Urgencias. Se realizarn pruebas complementarias para des-
cartar otras etiologas que podran ser causantes de la mala
respuesta ambulatoria al tratamiento.
Se iniciar un tratamiento broncodilatador y corticotera-
pia sistmica intravenosa. Una vez iniciado el tratamien-
to se reevaluar a las 12 horas-24 horas la respuesta para de-
terminar segn la evolucin el alta domiciliaria si es favorable
(tabla 4) o, en caso contrario, el ingreso hospitalario (tabla 5).
En algunos centros existe la posibilidad de hospitalizacin
domiciliaria o programas de alta precoz que permiten com-
pletar el tratamiento en el domicilio de los pacientes dismi-

Medicine. 2014;11(65):3901-7 3905

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
nuyendo los riesgos asociados a la hospitalizacin. Estos pro-
gramas se aprovechan adems para realizar una valoracin de
otros aspectos de la enfermedad diferentes del tratamiento
como son la situacin social o la mejora de la adherencia al
tratamiento con implantacin de programas educacionales.
Frmacos
Broncodilatadores
Los broncodilatadores de accin corta y rpida son:
1. Beta-agonistas: salbutamol y terbutalina.
2. Anticolinrgicos de corta accin: bromuro de ipra-
tropio.
Existen dos formas de administracin, inhalado o nebu-
lizado, que depender de la posibilidad de supervisin del
tratamiento, de la dosis que precise el paciente y de su capa-
cidad para utilizar el dispositivo. Se podr utilizar la medica-
cin de forma nebulizada en los casos donde el nivel de co-
laboracin sea insuficiente, si bien se ha de evitar el uso de
medicacin nebulizada con oxgeno a alto flujo en pacientes
con hipercapnia o acidosis, ya que puede empeorar la hiper-
capnia. Esto se puede solventar si el centro dispone de dispo-
sitivos de aire comprimido para nebulizar.
Las dosis indicadas son las siguientes:
1. MDI: a) beta-agonistas (salbutamol 400-600 g/4-6
horas [4-6 inhalaciones/4-6 horas] y terbutalina 500-1.000
g/4-6 horas [1-2 inhalaciones/6 horas]) y b) anticolinrgi-
cos (bromuro de ipratropio de 80-120 g/4-6 horas [4-6 in-
halaciones/4-6 horas]).
2. Nebulizada: a) beta-agonistas (salbutamol 2,5-5 mg
[0,5-1 ml de sol 0,5%]) y b) bromuro de ipratropio 0,5-1 mg.
Corticoides
Se deber emplear una pauta corta de corticoides sistmicos en
las agudizaciones moderadas, graves o muy graves. La dosis
que se recomienda administrar es de 0,5 mg/kg/da por va oral
(mximo de 40 mg/da) de prednisona o equivalentes hasta ob-
tener la mejora clnica y suspender el tratamiento lo antes
posible (preferiblemente, antes de 7-10 das). La duracin del
tratamiento vendr determinada por la evolucin clnica, ya
que existe escasa evidencia cientfica que determine el tiempo6.
TABLA 6
Antibioterapia segn gravedad
Gravedad de la agudizacin Grmenes
Leve H. influenzae
S. pneunoniae
M. catarrhalis
Moderada o grave y muy grave sin riesgo Leve mas:
de infeccin por Pseudomonas
S. pneumoniae resistente a penicilinas
Enterobacterias
Grave o muy grave con riesgo de infeccin Todos los grmenes previos y Pseudomonas
por Pseudomonas
3906 Medicine. 2014;11(65):3901-7
Se podr utilizar la va parenteral (0,5 mg/kg/24 horas)
en agudizaciones moderadas que no mejoran con la va oral.
En el caso de las agudizaciones graves y muy graves estara
indicada esta va desde el inicio del cuadro. Si la absorcin
gastrointestinal no est alterada y el paciente no est muy
grave la va oral ofrece resultados comparables a la adminis-
tracin intravenosa. La reduccin progresiva de la dosis de
corticoides no ha sido estudiada y carece de sentido cuando
el tiempo de tratamiento es el indicado para esta patologa
(7-10 das).
Otras medidas
Oxgeno
En las agudizaciones que cursen con insuficiencia respirato-
ria se deber administrar oxgeno suplementario siempre de
forma controlada para conseguir una PaO2 mayor de 60 mm
Hg sin provocar acidosis respiratoria. Si el paciente presenta
hipercapnia, en la medida de lo posible se deben administrar
fracciones inspiratorias de oxgeno (FiO2) bajas mediante
mascarillas de tipo Venturi, para conocer la fraccin inspira-
da de oxgeno exacta que recibe el paciente, y evitar abusar
de concentraciones o flujos altos que puedan empeorar la
hipercapnia o producir acidosis respiratoria.
Ventilacin mecnica
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) (tabla 3) se
debe valorar en todo paciente que presente acidosis respira-
toria (pH menor de 7,35) tras una hora desde el inicio del
tratamiento convencional. Si el pH es menor de 7,30, la
VMNI se administrar en la UCI o unidades especializadas.
La VMNI, junto con el tratamiento mdico, disminuye el
fracaso teraputico, la necesidad de intubacin endotraqueal
y la mortalidad. Adems, la VMNI aumenta el pH, reduce la
hipercapnia y la frecuencia respiratoria de forma temprana,
acortando la estancia hospitalaria.
Optimizar el tratamiento de las enfermedades
concomitantes
En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comor-
bilidades como la hipertensin arterial, la cardiopata isqu-
Antibitico de eleccin Alternativas
Amoxicilina-cido clavulnico Cefditoren
Moxifloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino Amoxicilina-cido clavulnico
Levofloxacino Ceftriaxona
Cefotaxima
Ciprofloxacino B-lactamasa con actividad antipseudomona:
Levofloxacino, 500 mg cada 12 horas Ceftazidima
Piperacilina-tazobactam
Imipenem
Meropenem
Cefepima
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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA AGUDIZACIN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
mica, las arritmias, la insuficiencia cardiaca7 (30% de las agu-
dizaciones) o la diabetes. En los pacientes con agudizacin de
la EPOC la descompensacin de las enfermedades asociadas
se ha de tratar igual que un paciente que no tenga agudiza-
cin de EPOC.
Antibioterapia
La administracin de antibiticos no est justificada en todos
los pacientes con agudizacin de la EPOC. La principal cau-
sa de agudizacin suele ser la infecciosa de tipo bacteriano,
pero debemos tener en cuenta que en algunas ocasiones esta
infeccin suele ser vrica o de causa no infecciosa.
Los antibiticos son ms eficaces en las agudizaciones
que cumplen dos de los tres criterios de Anthonisen8, siendo
el cambio en la coloracin del esputo (purulencia) el que me-
jor predice la infeccin bacteriana9.
En los pacientes con necesidad de ventilacin est indi-
cada la antibioterapia, dada la gravedad de la agudizacin, sin
tener en cuenta las caractersticas del esputo o los criterios de
Anthonisen. Tras un proceso vrico se ha descrito cierta sus-
ceptibilidad a la infeccin bacteriana, especialmente en pa-
cientes con colonizacin crnica, por lo que es importante
revisar cultivos de esputo previos, si existen, para ajustar el
espectro antimicrobiano10 (tabla 6).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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