AP (Asesmen Pasien)

Standar No Elemen Penilaian Surveyor Assessment Counselor Assessment Dokumen yang tersedia
urut Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
AP
AP. 1. 1 Kebijakan dan 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 66,58% 1. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/200
prosedur rumah sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan asesmen 2. Kebijakan Asesmen Informasi
sakit menegaskan panduan belum asesmen panduan belum dibuat informasi yang Pasien
asesmen informasi dibuat informasi yang harus diperoleh 3. Panduan Asesmen Pasien RS
yang harus harus diperoleh dari pasien rawat 4. Panduan Identifikasi Informasi
diperoleh dari dari pasien inap Dokumentasi Untuk Asesmen
pasien rawat inap. rawat inap 5. Pedoman Pelayanan Rekam
2 Kebijakan dan 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat Medis RS
6. Form Pengkajian Keperawatan di
prosedur rumah sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan asesmen
Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
sakit menegaskan panduan belum asesmen panduan belum dibuat informasi yang
7. Form Pengkajian Awal
asesmen informasi dibuat informasi yang harus diperoleh Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
yang harus harus diperoleh dari pasien rawat
diperoleh dari dari pasien jalan
pasien rawat jalan. rawat jalan
3 Kebijakan rumah 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat
sakit sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang
mengidentifikasi panduan belum tentang panduan belum dibuat informasi yang
tentang informasi dibuat informasi yang harus
yang harus harus didokumentasika
didokumentasi didokumentasik n untuk asesmen
untuk asesmen. an untuk
asesmen
AP. 1.1. 1 Isi minimal 10 10 1. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
asesmen 2. Kebijakan Asesmen Pasien
ditetapkan oleh 3. Panduan Asesmen Pasien RS
setiap disiplin 4. Form Rekam Medis Asesmen
klinis yang Awal per disiplin klinis
melakukan 5. Pedoman Pelayanan Rekam
asesmen dan Medis RS
merinci elemen
yang dibutuhkan
 AP (Asesmen Pasien)

pada riwayat
penyakit dan
pemeriksaan fisik
(lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP
1).

2 Hanya mereka 10 10
yang kompeten
sesuai perizinan,
undang-undang
dan peraturan
yang berlaku dan
sertifikasi dapat
melakukan
asesmen.
3 Isi minimal dari 10 10
asesmen pasien
rawat inap
ditetapkan dalam
kebijakan (lihat
juga AP.1.2, EP 1).
4 Isi minimal dari 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat
asesmen pasien sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang
rawat jalan panduan belum tentang isi panduan belum dibuat isi minimal
ditetapkan dalam dibuat minimal asesmen pasien
kebijakan. asesmen pasien rawat jalan
rawat jalan
AP. 1.2. 1 Semua pasien 10 10 1. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
rawat inap dan 2. Kebijakan Asesmen Pasien
rawat jalan 3. Panduan Asesmen Pasien
mendapat 4. SPO Asesmen Awal Gawat
assessmen awal Darurat
yang termasuk 5. SPO Asesmen Awal Pasien
Rawat Inap
 AP (Asesmen Pasien)

riwayat kesehatan 6. SPO Asesmen Awal Pasien

dan pemeriksaan Rawat Jalan
fisik sesuai dengan 7. Form Pengkajian Keperawatan di
ketentuan yang Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
ditetapkan dalam 8. Form Pengkajian Awal
kebijakan rumah Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
sakit (lihat juga 9. Form Triase dan Asesmen Gawat
AP.1.1, EP 3) Darurat RM 4.0
2 Setiap pasien 10 10
mendapat
asesmen
psikologis awal
yang sesuai
dengan
kebutuhannya.
3 Setiap pasien 10 10
mendapat
asesmen sosial
dan ekonomis
awal sesuai
kebutuhannya.
4 Asesmen awal 10 10
menghasilkan
suatu diagnosis
awal.
AP. 1.3. 1 Kebutuhan medis 10 10 1. UU 29 2004 Tentang Praktik
pasien ditetapkan Kedokteran
melalui asesmen 2. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
awal. Riwayat 3. SK Kebijakan Asesmen Pasien
kesehatan 4. Panduan Asesmen Pasien
terdokumentasi, 5. SPO Asesmen Awal Gawat
juga pemeriksaan Darurat
6. SPO Asesmen Awal Pasien
fisik dan asesmen
Rawat Inap
lain yang
 AP (Asesmen Pasien)

dilaksanakan 7. SPO Asesmen Awal Pasien

berdasarkan Rawat Jalan
kebutuhan pasien 8. Form Rekam Medis Asesmen
yang Awal per disiplin klinis
teridentifikasi. 9. Form Pengkajian Keperawatan di
Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
10. Form Pengkajian Awal
2 Kebutuhan 10 10
Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
keperawatan
pasien ditetapkan 11. Form Triase dan Asesmen Gawat
melalui asesmen Darurat RM 4.0
keperawatan yang
didokumentasi,
asesmen medis,
dan asesmen lain
yang dilaksanakan
berdasarkan
kebutuhan pasien.
3 Kebutuhan medis 10 10
yang
teridentifikasi
dicatat dalam
rekam medis.
4 Kebutuhan 10 10
keperawatan yang
teridentifikasi
dicatat dalam
rekam medis.
5 Kebijakan dan 10 Kebijakan dan SPO agar dibuat 10 Kebijakan dan SPO agar dibuat
prosedur sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan praktek
mendukung panduan belum praktek yang panduan belum dibuat yang konsisten di
praktik yang dibuat konsisten di semua bidang
konsisten dalam semua bidang
semua bidang.
 AP (Asesmen Pasien)

AP. 1 Untuk pasien 10 10 1. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008

1.3.1. gawat darurat, 2. Kebijakan Asesmen Pasien
asesmen medis 3. Form Triase dan Asesmen Gawat
berdasarkan Darurat RM 4.0
kebutuhan dan
4. Form Pengkajian Keperawatan di
kondisinya. Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
2 Untuk pasien 10 10
gawat darurat,
asesmen 5. Form Pengkajian Awal
keperawatan Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
berdasarkan
kebutuhan dan
kondisinya.
3 Apabila operasi 10 10
dilakukan, maka
sedikitnya ada
catatan ringkas
dan diagnosis pra-
operasi dicatat
sebelum tindakan.
AP. 1.4. 1 Kerangka waktu 5 kebijakan kerangka agar dibuat 5 kebijakan kerangka agar dibuat 1. PMK 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008
yang benar untuk waktu panduan waktu menyelesaikan panduan 2. Kebijakan Asesmen Pasien
melaksanakan menyelesaikan kerangka waktu asesmen belum dibuat kerangka waktu 3. Panduan Asesmen Pasien
asesmen harus asesmen belum untuk panduan menurut untuk
4. SPO Kerangka Waktu
ditetapkan untuk dibuat panduan melaksanakan jenisnya melaksanakan Penyelesaian Asesmen Pasien
semua jenis dan menurut jenisnya asesmen asesmen menurut
5. SPO Asesmen Ulang
tempat pelayanan. menurut jenisnya
jenisnya 6. Form Pengkajian Keperawatan di
2 Asesmen 10 10 Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
diselesaikan dalam 7. Form Pengkajian Awal
kerangka waktu Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
yang ditetapkan
rumah sakit.
 AP (Asesmen Pasien)

3 Temuan dari 5 Temuan asesmen Agar dibuat 5 Temuan asesmen dari Agar dibuat
semua asesmen dari luar rumah ketentuan luar rumah sakit telah ketentuan kapan
diluar rumah sakit sakit telah kapan asesmen diverifikasi namun asesmen dari luar
harus dinilai ulang diverifikasi namun dari luar harus belum jelas kapan harus diulang
dan diverifikasi belum jelas kapan diulang waktu asesmen
pada saat pasien waktu asesmen tersebut harus diulang
masuk rawat inap tersebut harus
(lihat juga diulang
AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau
mengulang
bagian-bagian dari
asesmen medis
yang sudah lebih
dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP
1).
AP. 1 Asesmen awal 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 1. Form Triase dan Asesmen Gawat
1.4.1. medis sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang Darurat RM 4.0
dilaksanakan panduan belum tentang panduan belum dibuat pelaksanaan 2. Form Pengkajian Keperawatan di
dalam 24 jam dibuat pelaksanaan asesmen medis Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
pertama sejak asesmen medis dalam waktu 24 3. Form Pengkajian Awal
rawat inap atau dalam waktu 24 jam pertama Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
lebih dini/cepat jam pertama pasien dirawat
sesuai kondisi pasien dirawat inap
pasien atau inap
kebijakan rumah
sakit.
2 Asesmen awal 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat
keperawatan sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang
dilaksanakan panduan belum tentang panduan belum dibuat pelaksanaan
dalam 24 jam dibuat pelaksanaan asesmen
pertama sejak asesmen keperawatan
rawat inap atau keperawatan dalam waktu 24
 AP (Asesmen Pasien)

lebih cepat sesuai dalam waktu 24 jam pertama

kondisi pasien jam pertama pasien dirawat
atau kebijakan pasien dirawat inap
rumah sakit. inap

3 Asesmen awal 10 10
medis yang
dilakukan sebelum
pasien di rawat
inap, atau
sebelum tindakan
pada rawat jalan
di rumah sakit,
tidak boleh lebih
dari 30 hari, atau
riwayat medis
telah diperbaharui
dan pemeriksaan
fisik telah diulangi.
4 Untuk asesmen 10 10
kurang dari 30
hari, setiap
perubahan kondisi
pasien yang
signifikan, sejak
asesmen dicatat
dalam rekam
medis pasien pada
saat masuk rawat
inap.
 AP (Asesmen Pasien)

AP. 1.5. 1 Temuan pada 5 Belum semua RM Lengkapi 5 Belum semua RM Lengkapi 1. Pedoman Pelayanan Rekam
asesmen dicatat terisi lengkap pengisian RM terisi lengkap pengisian RM Medis
dalam rekam 2. Panduan Asesmen Pasien
medis pasien (lihat 3. SPO Catatan Perkembangan
juga MKI.1.9.1, EP Pelayanan Terintegrasi
1). 4. SPO Kerangka Waktu
2 Mereka yang 5 Pengisian RM Lengkapi 5 Pengisian RM belum Lengkapi Penyelesaian Asesmen Pasien
memberi belum seluruhnya pengisian RM seluruhnya lengkap pengisian RM
5. Form Triase dan Asesmen Gawat
pelayanan kepada lengkap Darurat RM 4.0
pasien dapat
6. Form Pengkajian Keperawatan di
menemukan dan
Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
mencari kembali
hasil asesmen di 7. Form Pengkajian Awal
Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
rekam medis
pasien atau di
lokasi tertentu 8. Form Catatan Perkembangan
yang lain yang Pelayanan Terintegrasi RM 6.0
mudah diakses
dan terstandar
(lihat juga MKI.1.7,
EP 2).
3 Asesmen medis 5 Masih ada asesmen Lengkapi 5 Masih ada asesmen Lengkapi
dicatat dalam awal yang lebih asesmen dalam awal yang lebih dari asesmen dalam
rekam medis dari 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
pasien dalam
waktu 24 jam
setelah pasien di
rawat inap.
4 Asesmen 5 Belum semua RM Lakukan 5 Belum semua RM Lakukan
keperawatan terisi lengkap pengisian RM terisi lengkap dalam pengisian RM
dicatat dalam dalam 24 jam lengkap dalam 24 jam lengkap dalam 24
rekam medis 24 jam jam
pasien dalam
waktu 24 jam
 AP (Asesmen Pasien)

setelah pasien
dirawat inap.

AP. 1 Kepada pasien 10 10 1. SPO Asesmen Pra Bedah

1.5.1. yang direncanakan 2. Form Penilaian Pra Sedasi dan
operasi, Anestesi RM 14.1 a
dilaksanakan 3. Form Catatan Anestesi Lokal/
asesmen medis Sedasi Ringan RM 14.1 b
sebelum operasi 4. Form Catatan Perkembangan
(lihat juga PAB.7, Pelayanan Terintegrasi RM 6.0
EP 1 dan 2).
2 Asesmen medis 10 10
pasien bedah
dicatat sebelum
operasi.
AP. 1.6. 1 Staf yang 5 kriteria identifikasi agar dibuat 5 kriteria identifikasi agar dibuat 1. Kebijakan Asesmen Pasien
kompeten sudah ada panduan kriteria sudah ada kebijjakan panduan kriteria 2. Panduan Asesmen Pasien RS
(qualified) kebijjakan tetapi pasien yang tetapi belum secara pasien yang 3. Pedoman Pelayanan Instalasi Gizi
mengembangkan belum secara rinci memerlukan rinci dibuat panduan memerlukan
4. SK Kewenangan Klinis Dokter
kriteria untuk dibuat panduan asesmen asesmen
mengidentifikasi nutrisional nutrisional 5. SK Kewenangan Klinis Perawat
pasien yang 6. SK Kewenangan Klinis Bidan
memerlukan 7. SK Kewenangan Klinis Ahli Gizi
asesmen 8. SPO Asesmen Gizi
nutrisional lebih 9. SPO Monev rawat inap
lanjut.
10. SPO Skrining rawat inap
2 Pasien diskrining 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat
untuk risiko sudah ada tetapi panduan kriteria sudah ada tetapi panduan kriteria 11. SPO Tata Laksana Melakukan
Terapi Asuhan Gizi Pada Pasien
nutrisional sebagai panduan kriteria pasien yang panduan kriteria pasien yang
Rawat Inap
bagian dari masalah nutrisi memerlukan masalah nutrisi belum memerlukan
asesmen awal. belum dibuat asesmen dibuat asesmen 12. SPO Tata Laksana Pengkajian
Gizi Pada Proses Asuhan Gizi
nutrisional nutrisional
 AP (Asesmen Pasien)

3 Pasien dengan 5 asesmen gizi telah agar dibuat 5 asesmen gizi telah agar dibuat Bagi Pasien
risiko masalah dilakukan tetapi rincian kriteria dilakukan tetapi rincian kriteria 13. SPO Tatalaksana Skrining Gizi
nutrisional belum berdasarkan masalah nutrisi belum berdasarkan masalah nutrisi Pada Proses Asuhan Gizi Rawat
menurut kriteria kriteria pasien kriteria pasien Inap
akan mendapat 14. Form Pengkajian Keperawatan di
asesmen gizi. Instalasi Rawat Jalan RM 5.1
4 Staf yang 5 kriteria identifikasi agar dibuat 5 kriteria identifikasi agar dibuat 15. Form Pengkajian Awal
kompeten sudah dibuat panduan kriteria sudah dibuat panduan kriteria Keperawatan Rawat Inap RM 5.0
mengembangkan kebijjakan tetapi pasien yang kebijjakan tetapi pasien yang 16. Form Catatan Perkembangan
kriteria untuk belum secara rinci memerlukan belum secara rinci memerlukan Pelayanan Terintegrasi RM 6.0
mengidentifikasi dibuat panduan asesmen dibuat panduan asesmen
17. Form Asuhan Gizi RM 19.0
pasien yang nutrisional nutrisional
memerlukan 18. Form Monitoring dan Evaluasi
Gizi RM 19.1
asesmen
fungsional lebih 19. Form pengkajian risiko jatuh
lanjut (lihat juga
Sasaran
Keselamatan
Pasien VI, EP 1,
terkait asesmen
risiko jatuh).
5 Pasien disaring 5 asesmen gizi telah agar dibuat 5 asesmen gizi telah agar dibuat
untuk menilai dilakukan tetapi rincian kriteria dilakukan tetapi rincian kriteria
kebutuhan belum berdasarkan masalah nutrisi belum berdasarkan masalah nutrisi
asesmen kriteria pasien kriteria pasien
fungsional lebih
lanjut sebagai
bagian dari
asesmen awal
(lihat juga Sasaran
Keselamatan
Pasien VI, EP 2).
 AP (Asesmen Pasien)

6 Pasien yang 5 kriteria masalah agar dibuat 5 kriteria masalah agar dibuat
memerlukan nutrisi sudah ada panduan kriteria nutrisi sudah ada panduan kriteria
asesmen dalam kebijakan pasien yang dalam kebijakan tetapi pasien yang
fungsional sesuai tetapi belum memerlukan belum dibuatkan memerlukan
kriteria dikonsul dibuatkan panduan asesmen panduan asesmen
untuk asesmen nutrisional nutrisional
tersebut.
AP. 1.7. 1 Pasien di skrining 10 10 1. Kebijakan Asesmen Pasien
untuk rasa sakit 2. Panduan Manajemen Nyeri
(lihat juga PP.6, EP 3. SPO. Asesmen Nyeri
1).
4. SPO. Manajemen Nyeri
2 Apabila 5 Asesmen nyeri Lakukan 5 Asesmen nyeri belum Lakukan
diidentifikasi ada belum menjadi penatalaksanaa menjadi pehatian penatalaksanaan 5. Form Rekam Medis Asesmen
Ulang Nyeri RM 17.0
rasa sakit pada pehatian n dari asesmen seluruhnya. Masih ada dari asesmen
asesmen awal, seluruhnya. Masih yang didapat asesmen yang perlu yang didapat
pasien dirujuk ada asesmen yang penatalaksanaan
atau rumah sakit perlu namun belum
melakukan penatalaksanaan diberikan
asesmen lebih namun belum
mendalam, sesuai diberikan
dengan umur
pasien, dan
pengukuran
intensitas dan
kualitas nyeri
seperti karakter,
kekerapan/frekue
nsi, lokasi dan
lamanya.
3 Asesmen dicatat 5 asesmen awal Perhatikan 5 asesmen awal belum Perhatikan
sedemikian belum seluruhnya asesmen awal seluruhnya menjadi asesmen awal
sehingga menjadi panduan dan lanjutkan panduan asesmen dan lanjutkan
memfasilitasi asesmen ulang asesmen sesuai ulang berikutnya asesmen sesuai
asesmen ulangan berikutnya asesmen asesmen
 AP (Asesmen Pasien)

yang teratur dan sebelumnya. sebelumnya.

tindak lanjut
sesuai kriteria
yang
dikembangkan
oleh rumah sakit
dan kebutuhan
pasien.
AP. 1.8. 1 Rumah Sakit 5 Asesmen Lakukan 5 Asesmen tambahan Lakukan asesmen 1. Kebijakan Asesmen Pasien
menetapkan tambahan belum asesmen belum ditetapkan tambahan lebih 2. Panduan Asesmen Pasien
kriteria tertulis ditetapkan secara tambahan lebih secara mendalam mendalam 3. SPO Asesmen Awal Untuk
tentang asesmen mendalam mendalam Populasi Tertentu
tambahan, khusus 4. SPO Asesmen Pasien Terminal
atau lebih
5. SPO Asesmen Awal Pasien
mendalam perlu
Paliatif
dilaksanakan
2 Proses asesmen 10 10 6. SPO Restrain
untuk populasi
pasien dengan
kebutuhan
khususnya
dimodifikasi
secara tepat
sehingga
mencerminkan
kebutuhan pasien
AP. 1.9. 1 Pasien yang akan 10 10 1. Kebijakan Asesmen Pasien
meninggal dan 2. Panduan Pasien Tahap Terminal
keluarganya 3. SPO Asesmen Pasien Dengan
dilakukan asesmen Keadaan Terminal
dan asesmen 4. SPO Pasien Dengan Keadaan
ulang untuk Terminal
elemen a s/d i
5. Form Asesmen Awal dan Ulang
dalam Maksud
 AP (Asesmen Pasien)

dan Tujuan sesuai Pasien Terminal

kebutuhan mereka
yang diidentifikasi.

2 Temuan dalam 10 10
asesmen
mengarahkan
pelayanan yang
diberikan (lihat
juga AP.2, EP 2)
3 Temuan dalam 5 Belum semua Lakukan 5 Belum semua temuan Lakukan
asesmen temuan dalam pendokumentas dalam asesmen pendokumentasia
didokumentasikan asesmen ian hasil didokumentasikan n hasil asesmen
dalam rekam didokumentasikan asesmen dalam RM seluruhnya dalam
medis pasien dalam RM seluruhnya RM
dalam RM
AP.1.10. 1 Bila teridentifikasi 5 Penilaian asesmen Lakukan 5 Penilaian asesmen Lakukan 1. Kebijakan Asesmen Pasien
kebutuhan khusus belum pendokumentas khusus belum pendokumentasia 2. Kebijakan Akses Ke Pelayanan
tambahan terdokumentasi ian asesmen terdokumentasi secara n asesmen khusus dan Kontinuitas Pelayanan
asesmen khusus, secara lengkap khusus secara lengkap secara lengkap 3. SPO Transfer Pasien ke Rumah
pasien dirujuk lengkap Sakit lain
didalam atau 4. SPO Pendampingan Transfer
keluar rumah sakit Pasien
(lihat juga APK.3,
5. Form Transfer Pasien Intra RS
EP 1) RM 18.1 a
2 Asesmen khusus 5 Belum seluruh Catat seluruh 5 Belum seluruh Catat seluruh
6. Form Pindah Rumah Sakit RM
yang dilakukan asesmen khusus asesmen khusus asesmen khusus asesmen khusus
9.5
didalam rumah dicatat dalam RM dalam RM dicatat dalam RM dalam RM
sakit dilengkapi
dan dicatat dalam
rekam medis
pasien
 AP (Asesmen Pasien)

AP.1.11. 1 Ada proses untuk 10 10 1. Kebijakan Akses Ke Pelayanan

identifikasi pasien dan Kontinuitas Pelayanan
yang rencana 2. Panduan Discharge Planning
pemulangannya 3. SPO Discharge Planning
kritis (discharge)
(lihat juga APK.3,
4. Form Rekam Medis Discharge
EP 2)
Planning RM 11.0 e
2 Rencana 10 10
pemulangan bagi
pasien seperti ini
dimulai segera
setelah pasien
diterima sebagai
pasien rawat inap
(lihat juga APK 3,
EP 4).
AP.2. 1 Pasien dilakukan 5 Pelaksanaan Lakukan 5 Pelaksanaan asesmen Lakukan asesmen 1. Kebijakan Efek Samping Obat
asesmen ulang asesmen ulang asesmen ulang ulang belum ulang dengan 2. SPO Monitoring Efek Samping
untuk belum seluruhnya dengan menilai seluruhnya menilai secara Obat/Alergi
menentukan mempertimbangka secara mempertimbangkan menyeluruh 3. Form Monitoring Efek Samping
respons mereka n hal pendukung menyeluruh hal pendukung secara Obat/ Alergi obat
terhadap secara lengkap lengkap 4. Form Rekam Medis Catatan
pengobatan (lihat Perkembangan Pasien
juga PAB.5.3, EP 1 Terintegrasi
dan 2; PAB.7.3, EP
1 dan 2; MPO.7,
EP 1; dan PP.5, EP
3).
2 Pasien dilakukan 5 Pelaksanaan Lakukan 5 Pelaksanaan asesmen Lakukan asesmen
asesmen ulang asesmen ulang asesmen ulang ulang belum ulang dengan
untuk belum seluruhnya dengan menilai seluruhnya menilai secara
perencanaan mempertimbangka secara mempertimbangkan menyeluruh
pengobatan n hal pendukung menyeluruh hal pendukung secara
lanjutan atau secara lengkap lengkap
 AP (Asesmen Pasien)

pemulangan
pasien (lihat juga
APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2;
PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9, EP
2).
3 Pasien dilakukan 5 Pelaksanaan Lakukan 5 Pelaksanaan asesmen Lakukan asesmen
asesmen ulang asesmen ulang asesmen ulang ulang belum ulang dengan
dalam interval belum seluruhnya dengan menilai seluruhnya menilai secara
sesuai dengan mempertimbangka secara mempertimbangkan menyeluruh
kondisi pasien dan n hal pendukung menyeluruh hal pendukung secara
bilamana terjadi secara lengkap lengkap
perubahan yang
signifikan pada
kondisi mereka,
rencana asuhan,
kebutuhan
individual atau
sesuai kebijakan
dan prosedur
rumah sakit (lihat
juga PAB.3, EP 1
dan PAB.5.3, EP 1)
4 Dokter melakukan 10 10
asesmen ulang
sekurang-
kurangnya setiap
hari, termasuk
akhir minggu,
selama fase akut
dari perawatan
dan
pengobatannya.
 AP (Asesmen Pasien)

5 Untuk pasien 10 10
nonakut,
kebijakan rumah
sakit menetapkan
keadaan, dan tipe
pasien atau
populasi pasien,
dimana asesmen
oleh dokter bisa
kurang dari sekali
sehari dan
menetapkan
interval minimum
untuk jadwal
asesmen ulang
bagi kasus seperti
ini.
6 Asesmen ulang 5 Pendokumentasian Lengkapi 5 Pendokumentasian Lengkapi
didokumentasikan asesmen ulang pendokumentas asesmen ulang belum pendokumentasia
dalam rekam belum lengkap ian asesmen lengkap seluruhnya n asesmen ulang
medis pasien. seluruhnya ulang
AP.3. 1 Petugas yang 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 1. Kebijakan Asesmen Pasien
kompeten yang sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang 2. KMK 369/ MENKES/ SK/
melakukan panduan belum tentang petugas panduan belum dibuat petugas yang III/2007
asesmen pasien dibuat yang berkompeten 3. KMK 370/ MENKES/ SK/
dan asesmen berkompeten membuat III/2007
ulang ditetapkan membuat asesmen 4. KMK 371/ MENKES/ SK/
oleh rumah sakit. asesmen III/2007
2 Hanya mereka 5 Petugas yang Lengkapi 5 Petugas yang Lengkapi
5. KMK 373/ MENKES/ SK/
yang diizinkan melakukan persyaratan melakukan asesmen di persyaratan III/2007
dengan lisensi, asesmen di sebagi pemberi antaranya ada yang sebagi pemberi
6. KMK 374/ MENKES/ SK/
sesuai undang- antaranya ada yang asesmen belum memiliki Surat asesmen
III/2007
undang dan belum memiliki Ijin Praktek
peraturan yang Surat Ijin Praktek 7. KMK 375/ MENKES/ SK/
 AP (Asesmen Pasien)

berlaku, atau III/2007

sertifikasi, yang 8. KMK 376/ MENKES/ SK/
dapat melakukan III/2007
asesmen. 9. KMK 377/ MENKES/ SK/
3 Asesmen gawat 10 10 III/2007
darurat 10. KMK 378/ MENKES/ SK/
dilaksanakan oleh III/2007
petugas yang 11. Kompetensi Perawat Gigi
kompeten. 12. SK Kewenangan Klinis Dokter
4 Asesmen 10 10 13. SK Kewenangan Klinis Perawat
keperawatan 14. SK Kewenangan Klinis Bidan
dilaksanakan oleh
15. SK Kewenangan Klinis Ahli Gizi
mereka yang
kompeten. 16. SK Kewenangan Klinis Apoteker
5 Mereka yang 5 Belum semua yang Lengkapi 5 Belum semua yang Lengkapi 17. SK Kewenangan Klinis
kompeten berkompeten kewenangan berkompeten memiliki kewenangan Fisioterapis
melaksanakan memiliki surat ijin petugas yang surat ijin praktek yang petugas yang
asesmen dan praktek yang berkompeten berlaku berkompeten
asesmen ulang berlaku
terhadap pasien,
dan tanggung
jawabnya
ditetapkan secara
tertulis (lihat juga
KPS.1.1, EP 1 dan 2
dan KPS.10, EP 1).
AP.4. 1 Data dan 5 Analisa yang agar analisa 5 Analisa yang dilakukan agar analisa 1. SPO Catatan Perkembangan
informasi asesmen dilakukan tidak dilakukan secara tidak terintegrasi dilakukan secara Pasien Terintegrasi
pasien dianalisis terintegrasi terintegrasi terintegrasi 2. Form Rekam Medis Catatan
dan diintegrasikan Perkembangan Pasien
(lihat juga PP.1, EP Terintegrasi RM 6.0
1).
 AP (Asesmen Pasien)

2 Mereka yang 5 Belum semua yang Libatkan seluruh 5 Belum semua yang Libatkan seluruh
bertanggung bertanggungjawab pemberi bertanggungjawab pemberi
jawab atas diikutsertakan pelayanan yang diikutsertakan dalam pelayanan yang
pelayanan pasien dalam proses bertanggungjaw proses bertanggungjawa
diikutsertakan ab b
dalam proses.
AP.4.1. 1 Kebutuhan pasien 5 sklala prioritas agar disusun 5 sklala prioritas belum agar disusun skala 1. SPO Pemberian Edukasi Pasien
disusun skala belum disusun skala prioritas disusun prioritas berdasar dan Keluarga
prioritasnya berdasar hasil hasil asesmen 2. Form Rekam Medis Pemberian
berdasarkan hasil asesmen Edukasi Pasien dan Keluarga
asesmen. Terintegrasi RM 2.3 a
2 Pasien dan 10 10
keluarga diberi
informasi tentang
hasil dari proses
asesmen dan
setiap diagnosis
yang telah
ditetapkan apabila
diperlukan (lihat
juga HPK.2.1, EP
1).
3 Pasien dan 10 10
keluarganya diberi
informasi tentang
rencana pelayanan
dan pengobatan
dan diikutsertakan
dalam keputusan
tentang prioritas
kebutuhan yang
perlu dipenuhi
(lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan
 AP (Asesmen Pasien)

APK.1.2, EP 5).

AP.5. 1 Pelayanan 10 10 1. Pedoman Praktik Laboratorium

laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes,
harus memenuhi 2008
standar, nasional, 2. Kebijakan Laboratorium Rumah
undang-undang Sakit Umum Bina Kasih
dan peraturan. 3. Pedoman Pelayanan
2 Pelayanan 10 10 Laboratorium
4. SPO Pelayanan Laboratorium
laboratorium yang
5. Kebijakan Pelayanan
adekuat, teratur Laboratorium di Luar RSU Bina
dan nyaman Kasih
tersedia untuk 6. SPO. Preparasi Spesimen
memenuhi Rujukan
kebutuhan 7. SPO. Pemeriksaan Laboratorium
3 Pelayanan 10 10 yang dirujuk
laboratorium 8. SPO. Pelacakan Spesimen
untuk gawat 9. Sertifikat Laboratorium
darurat tersedia, Laboratorium Thamrin
termasuk diluar 10. Sertifikat Mutu
jam kerja. Spotchem SE 1520
4 Pelayanan 10 10 Electrolyte Analyzer Arkray
laboratorium Hematology Analyser
diluar rumah sakit BCC-3000B Dirui
dipilih Microlab LX300
berdasarkan Aution Eleven AE-4020
reputasi yang baik Arkray
dan yang 11. MoU Antara RSU Bina Kasih
memenuhi Dengan Laboratorium Klinik
 AP (Asesmen Pasien)

undang-undang Thamrin No. 008/IKS/X/2016

dan peraturan. 12. MoU Antara RSU Bina Kasih
Dengan Laboratorium Patologi
Anatomi Nova Medan No.
02/VI/2012
5 Pasien diberi tahu 10 10
bila ada hubungan
antara dokter yang
merujuk dengan
pelayanan
laboratorium
diluar rumah sakit
(lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
AP.5. 1. 1 Ada program 0 sudah ada program agar dibuat 0 sudah ada program agar dibuat 1. KMK 432 th 2007 ttg Pedoman
keselamatan/kea dan kebijakan panduan dan kebijakan risiko panduan tentang Manajemen K3 di Rumah Sakit
manan risiko tetapi belum tentang risiko tetapi belum lengkap risiko yang 2. KMK 1087/ Menkes/ SK/
laboratorium yang lengkap dan belum yang potensial dan belum ada potensial di VIII/2010
mengatur risiko ada panduannya di laboratorium panduannya laboratorium 3. Pedoman Praktik Laboratorium
keselamatan yang Kesehatan yang Benar, Depkes,
potensial di 2008
4. Kebijakan ttg K3 RSU Bina
laboratorium dan
Kasih
di area lain yang
5. Kebijakan Pelayanan
mendapat Laboratorium
pelayanan 6. Pedoman K3RS
laboratorium (lihat 7. Panduan K3 Laboratorium RSU
juga MFK.4 dan Bina Kasih
MFK.5).
 AP (Asesmen Pasien)

2 Program ini adalah 0 Belum dibuat Buat laporan 0 Belum dibuat laporan Buat laporan KTD, 8. Program K3RS RSU Bina Kasih
bagian dari laporan KTD, KTD, insiden KTD, Insiden insiden 9. Program K3 laboratorium RSU
program Insiden keselamatan keselamatan pasien keselamatan Bina Kasih
manajemen keselamatan pasien pasien 10. Evaluasi program K3 RSU Bina
keselamatan / pasien Kasih
keamanan rumah 11. Laporan Kecelakaan Kerja th
sakit dan 2016
12. Panduan Bahan dan Limbah
melaporkan ke
Berbahaya Beracun (B3) RSU
struktural
Bina Kasih
manjemen 13. Panduan Pengelolaan limbah
keselamatan padat medis RSU Bina Kasih
tersebut, 14. Program Bahan dan Limbah
sekurang- Berbahaya Beracun (B3) RSU
kurangnya Bina Kasih
setahun sekali 15. Program Kesehatan Lingkungan
atau bila terjadi RSU Bina Kasih
insiden 16. Daftar B3 dan MSDS
keselamatan (lihat 17. SPO Pembuangan Bahan
juga MFK.4, EP 2). Berbahaya di Laboratorium
3 Ada kebijakan dan 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 5 Kebijakan dan SPO agar dibuat 18. SPO Penanganan Tumpahan B3
prosedur tertulis sudah ada tetapi panduan sudah ada tetapi panduan tentang 19. Identifikasi risiko laboratorium
tentang panduan belum tentang panduan belum dibuat penanganan dan RSU Bina Kasih
penanganan dan dibuat penanganan pembuangan 20. Panduan APD
21. Panduan Pencegahan Penularan
pembuangan dan bahan berbahaya
Penyakit melalui Paparan darah
bahan berbahaya pembuangan
RSU Bina Kasih
(lihat juga MFK.5, bahan 22. Panduan Cuci Tangan RSU Bina
EP 2). berbahaya Kasih
4 Identifikasi risiko 5 proses dilakukan agar dibuat 5 proses dilakukan agar dibuat 23. SPO Penanganan Tumpahan B3
keselamatan berdasar kebijakan panduan berdasar kebijakan panduan tentang 24. SPO Keselamatan dan Keamanan
dijabarkan melalui dan spo yang sudah tentang proses dan spo yang sudah proses identifikasi Kerja Laboratorium
proses yang ada tetapi panduan identifikasi ada tetapi panduan risiko 25. SPO Standar Penanggulangan
spesifik dan atau belum dibuat risiko belum dibuat keselamatan Tumpahan Bahan Berbahaya
peralatan untuk keselamatan Beracun ( B3)
mengurangi risiko 26. Orientasi pegawai baru RSU Bina
 AP (Asesmen Pasien)

keselamatan (lihat Kasih

juga MFK. 5, EP 5). 27. Sertifikat Pelatihan K3
28. Program Diklat MFK
29. Sertifikat pelatihan alat baru.

5 Staf laboratorium 5 orientasi yang agar disusun 5 orientasi yang agar disusun
diberikan orientasi dilakukan belum program dilakukan belum program kegiatan
untuk prosedur terprogram kegiatan terprogram orientasi untuk
dan praktik orientasi untuk prosedur dan
keselamatan/kea prosedur dan praktek
manan kerja (lihat praktek keselamatan
juga MFK.11, EP 1; keselamatan kerja
TKP.5.4, EP 1 dan kerja
2; TKP.6.1, EP 1).
6 Staf laboratorium 5 pelatihan dan agar disusun 5 pelatihan dan agar disusun
mendapat pendidikan untuk program pendidikan untuk program
pelatihan- prosedur baru pendidikan atau prosedur baru sudah pendidikan atau
pendidikan untuk sudah dilakukan pelatihan untuk dilakukan tetapi untuk pelatihan untuk
prosedur baru dan tetapi untuk bahan bahan bahan berbahaya baru bahan berbahaya
penggunaan berbahaya baru berbahaya baru belum terprogram baru
bahan berbahaya belum terprogram
yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3
dan 4).
AP.5. 2. 1 Para petugas yang 5 petugas yang agar dibuat 5 petugas yang agar dibuat jadual 1. KMK 370 th 2007 ttg Standar
melaksanakan tes melakukan jadual petugas melakukan petugas supervisi Profesi Ahli Teknologi
dan mereka yang pemeriksaan dan supervisi pemeriksaan dan pemeriksaan Laboratorium kesehatan
mengarahkan atau penanggung jawab pemeriksaan penanggung jawab 2. Permenkes 42 th 2015 ttg Izin
mensupervisi tes harian sudah ada harian sudah ada dan Penyelenggaraan Ahli
ditetapkan. tetapi siapa yang tetapi siapa yang Teknologi Laboratorium Medik
supervisi supervisi pemeriksaan 1. Kebijakan laboratoium RSU Bina
Kasih (terkait petugas
pemeriksaan belum belum ditentukan
laboratorium)
ditentukan
 AP (Asesmen Pasien)

2 Ada staf yang 5 rkk petugas yang agar rkk 5 rkk petugas yang agar rkk 2. Pedoman Pengorganisasian
kompeten dan melakukan tes diletakkan juga melakukan tes tidak diletakkan juga di Laboratorium
cukup tidak ditemukan di di tempat ditemukan di tempat tempat pelayanan 3. Pedoman Pelayanan laboratorium
berpengalaman tempat pelayanan pelayanan pelayanan (Daftar nama petugas yang boleh
melaksanakan tes melakukan tes)
(lihat juga KPS.4, 4. SK Struktur Instalasi
EP 1). Laboratorium
5. SIP, STR dan Ijazah petugas
3 Ada staf yang 5 rkk staf tidak agar rkk 5 rkk staf tidak agar rkk
laboratorium
kompeten dan ditemukan di diletakkan juga ditemukan di tempat diletakkan juga di 6. RKK Petugas Laboratorium
cukup tempat pelayanan di tempat pelayanan tempat pelayanan 7. MoU
berpengalaman pelayanan 8. SPK dan RKK
melakukan 9. Standar ketenagaan dan pola
interpretasi hasil ketenagaan ( copy dari pedoman
tes (lihat juga pelayanan laboratorium
KPS.4, EP 1). 10. SK Penanggung Jawab Lab
4 Tersedia jumlah 5 jumlah staf sudah agar rkk 5 jumlah staf sudah agar rkk 11. SIP, STR dan Ijazah PJ
staf yang adekuat mencukupi tetapi diletakkan juga mencukupi tetapi rkk diletakkan juga di Laboratorium
untuk memenuhi rkk tidak di tempat tidak ditemukan di tempat pelayanan 12. RKK
kebutuhan pasien. ditemukan di pelayanan tempat pelayanan
tempat pelayanan
5 Staf supervisor 5 staf memiliki agar dibuat 5 staf memiliki agar dibuat jadual
kompeten kompeten tetapi jadual petugas kompeten tetapi petugas supervisi
(qualified) dan belum ada jadual supervisi belum ada jadual pemeriksaan
berpengalaman. supervisor pemeriksaan supervisor
AP.5. 3. 1 Rumah sakit 5 ketetapan waktu agar dibuat 5 ketetapan waktu agar dibuat 1. Kebijakan Pelayanan
menetapkan sudah ada dalam panduan sudah ada dalam panduan tentang Laboratorium
waktu yang kebiijakan tetapi tentang waktu kebiijakan tetapi waktu pelaporan 2. Pedoman pelayanan laboratorium
diharapkan untuk belum dibuat pelaporan yang belum dibuat yang diharapkan 3. Contoh hasil laboratorium
laporan hasil panduannya diharapkan panduannya 4. SPO Waktu Pemeriksaan (TAT
pemeriksaan. IGD, TAT ICU, TAT Kamar
 AP (Asesmen Pasien)

2 Ketepatan waktu 5 belum dilakukan agar dilakukan 5 belum dilakukan agar dilakukan Operasi)
melaporkan hasil pengukuran pengukuran pengukuran ketepatan pengukuran 5. SPO Turn Around Time
pemeriksaan yang ketepatan waktu ketepatan waktu melaporkan ketepatan waktu 6. SPO Penyerahan Hasil
urgen / gawat melaporkan hasil waktu hasil semua melaporkan Laboratorium
darurat diukur. semua melaporkan pemeriksaan yang terhadap semua
pemeriksaan yang terhadap semua urgen pemeriksaan yang 7. SPO Pembuatan Hasil
urgen pemeriksaan urgen Pemeriksaan Laboratorium
8. Contoh Hasil laboratorium RSU
yang urgen
Bina Kasih
3 Hasil laboratorium 10 10
dilaporkan dalam
kerangka waktu
guna memenuhi
kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7,
EP 1).
AP.5. 1 Metode 5 pelaporan belum agar 5 pelaporan belum agar 1. Kebijakan Pelayanan
3.1. kolaboratif menggunakan disosialisasikan menggunakan metode disosialisasikan Laboratorium
digunakan untuk metode kolaborasi pentingnya kolaborasi pentingnya 2. Pedoman Pelayanan
mengembangkan metode metode Laboratorium
prosedur untuk kolaborasi kolaborasi dalam 3. Kebijakan Penetapan Nilai
pelaporan hasil dalam pelaporan hasil Ambang Kritis di Laboratorium
yang kritis dari pelaporan hasil yang kritis RSU Bina Kasih
4. SPO pelaporan nilai kritis
pemeriksaan yang kritis
5. SPO Waktu Pelaporan Hasil yang
diagnostik
Masuk Nilai Kritis
2 Prosedur ini 10 10 6. Nilai Kritis Laboratorium
menetapkan nilai 7. Buku Evaluasi nilai kritis
ambang kritis laboratorium RSU Bina Kasih
untuk setiap tes
3 Prosedur 5 Prosedur ada tetapi Sosialisasikan 5 Prosedur ada tetapi Sosialisasikan
menetapkan oleh belum prosedur yang belum disosialisasikan prosedur yang
siapa dan kepada disosialisasikan ada ada
siapa hasil yang
kritis dari
pemeriksaan
 AP (Asesmen Pasien)

diagnostik harus
dilaporkan

4 Prosedur 5 Prosedur ada tetapi Sosialisasikan 5 Prosedur ada tetapi Sosialisasikan

menetapkan apa belum prosedur yang belum disosialisasikan prosedur yang
yang dicatat disosialisasikan ada ada
didalam rekam
medis pasien
5 Proses dimonitor 5 Monitoring proses Lakukan proses 5 Monitoring proses Lakukan proses
agar pemenuhan belum dilakukan monitoring belum dilakukan monitoring secara
ketentuan dan sepenuhnya secara lengkap sepenuhnya lengkap
dimodifikasi
berdasarkan hasil
monitoring
AP.5. 4. 1 Ada program 10 10 1. Pedoman Operasional dan
pengelolaan Pemeliharaan Peralatan
peralatan Kesehatan
laboratorium dan 2. Program pengelolaan peralatan
bukti pelaksanaan laboratorium RSU Bina Kasih
(lihat juga MFK.8, 3. Inventaris alat medis
EP 1). laboratorium RSU Bina Kasih
4. SPO pengadaan peralatan
2 Program termasuk 0 Program tidak Masukkan 0 Program tidak Masukkan seleksi
laboratorium RSU Bina Kasih
proses seleksi dan termasuk seleksi seleksi dan termasuk seleksi dan dan pengadaan
5. SPO Troubleshooting Alat
pengadaan alat. dan pengadaan alat pengadaan alat pengadaan alat alat dalam 6. SPO Kalibrasi Alat-alat
dalam program program Laboratorium
3 Program termasuk 5 Pelaksanaaannya Lakukan proses 5 Pelaksanaaannya Lakukan proses 7. Jadwal maintenance alat medis
proses belum inventarisasi belum terdokumentasi inventarisasi alat 8. Jadwal kalibrasi alat
inventarisasi alat terdokumentasi alat dan dan laboratorium
(lihat juga MFK.8, dokumentasikan dokumentasikan 9. Realisasi pemeliharaan
EP 2). 1. Realisasi kalibrasi
4 Program termasuk 5 Pelaksanaan Lakukan 5 Pelaksanaan inspeksi Lakukan program 2. Sertifikat kalibrasi
inspeksi dan alat inspeksi alat dan program dan alat dan pengetesan dan 3. Surat keterangan kalibrasi
pengetesan (lihat pengetesan tidak dokumentasikan tidak ada dokumentasi dokumentasikan
juga MFK.8, EP 3) . ada dokumentasi pelaksanaannya
 AP (Asesmen Pasien)

pelaksanaannya

5 Program termasuk 5 Dalam program Dokumentasika 5 Dalam program Dokumentasikan

kalibrasi dan termasuk kaliberasi n bukti termasuk kaliberasi bukti kaliberasi
pemeliharaan alat dan pemeliharaan kaliberasi dan dan pemeliharaan alat dan pemeliharaan
(lihat juga MFK.8, alat namun pemeliharaan namun alat
EP 4) . pelaksanaannya alat pelaksanaannya tidak
tidak terdokumentasi
terdokumentasi
6 Program termasuk 5 Program tindak Lakukan 5 Program tindak lanjut Lakukan
monitoring dan lanjut dan monitoring dan dan monitoring belum monitoring dan
tindak lanjut (lihat monitoring belum dokumentasikan terdokumentasi dokumentasikan
juga MFK.8, EP 5) . terdokumentasi pelaksanaaanya
pelaksanaaanya
7 Semua tes, 5 Dokumentasi Lakukan 5 Dokumentasi kurang Lakukan
pemeliharaan dan kurang adekuat dokumentasi adekuat dokumentasi
kalibrasi alat yang adekuat yang adekuat
didokumentasi
secara adekuat
(lihat juga
MFK.8.1, EP 1)
AP.5. 5. 1 Ditetapkan 5 Penentapan reagen Lakukan 5 Penentapan reagen Lakukan 1. Kebijakan Pelayanan
reagensia esensial dan pelaksanaan di penetapan dan pelaksanaan di penetapan Laboratorium
dan bahan lain lapangan belum reagen yang lapangan belum sesuai reagen yang 2. Daftar Reagnesia
(lihat juga MFK.5, sesuai sesuai dengan sesuai dengan 3. MoU Pembelian Reagensia
EP 1). kondisi di kondisi di dengan PT. Anugrah Rezeki
lapangan lapangan Bersama Indonesia
2 Reagensia esensial 5 Proses yang Buat 5 Proses yang Buat 4. SPO Pengelolaan Reagen
dan bahan lain menyatakan dokumentasi menyatakan reagen dokumentasi
5. SPO. Penggunaan Reagen dan
tersedia, dan ada reagen tersedia tentang reagen tersedia atau tidak tentang reagen Alat Habis Pakai
proses untuk atau tidak kurang esensial yng kurang tertata esensial yng
6. Panduan Pengelolaan Reagensia
menyatakan kapan tertata harus ada dan harus ada dan
reagen tidak kapan kapan dinyatakan 7. Contoh MSDS reagen lab
tersedia. dinyatakan tidak tidak ada 8. Penetapan reagen esensial dan
 AP (Asesmen Pasien)

ada bahan lain yang selalu harus ada

9. Kebijakan farmasi tentang
pelabelan obat2 dan bahan
kimia yang digunakan
menyiapkan obat
3 Semua reagensia 5 Penandaan pada Lakukan 5 Penandaan pada Lakukan 10. SPO Pelabelan Reagen
disimpan dan kemasan reagen penandaan kemasan reagen masih penandaan pada
didistribusi sesuai masih minim pada reagen minim reagen secara
pedoman dari secara jelas jelas
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya (lihat
juga MFK.5, EP 2).
4 Laboratorium 5 Pedoman belum Lakukan 5 Pedoman belum Lakukan
telah memiliki disosialisasikan sosialisasi disosialisasikan sosialisasi
pedoman tertulis pedoman pedoman
dan mengikutinya
untuk
mengevaluasi
semua reagensia
agar memberikan
hasil yang akurat
dan presisi.
5 Semua reagensia 5 Pelabelan belum Lakukan 5 Pelabelan belum Lakukan
dan larutan diberi lengkap seluruhnya pelabelan lengkap seluruhnya pelabelan secara
label secara secara lengkap lengkap
lengkap dan
akurat (lihat juga
MFK.5, EP 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur 5 Prosedur belum Lakukan 5 Prosedur belum Lakukan 1. Pedoman Pelayanan
memandu disosialisasikan sosialisasi disosialisasikan secara sosialisasi Laboratorium
permintaan secara menyeluruh prosedur pada menyeluruh prosedur pada 2. SPO. Permintaan Pelayanan
pemeriksaan. seluruh petugas seluruh petugas Pemeriksaan Laboratorium
lab lab 3. SPO Pengisian Formulir
 AP (Asesmen Pasien)

2 Prosedur 10 10 Permintaan Laboratorium

memandu 4. Panduan identifikasi pasien
pengambilan dan 5. SPO. Identifikasi Pasien
identifikasi 6. SPO. Informed Consent
spesimen. 7. SPO. Permintaan Laboratorium
3 Prosedur 10 10 Cito
memandu 8. SPO. Pengambilan Darah dari
ruang Rawat Inap
pengiriman,
9. SPO. Pengambilan Darah dari
penyimpanan dan ruang Rawat Jalan
pengawetan 10. SPO. Pengambilan sampel
spesimen. darah vena
4 Prosedur 10 10 11. SPO. Pengambilan darah
memandu 12. SPO. Pengambilan darah
penerimaan dan kapiler
tracking spesimen. 13. SPO. Pengambilan Spesimen
5 Prosedur 5 Prosedur belum Lakukan 5 Prosedur belum Lakukan prosedur Faeces
dilaksanakan. dilaksanakan prosedur dilaksanakan sepenuhnya 14. SPO. Pengambilan Spesimen
sepenuhnya sepenuhnya sepenuhnya Sekret Endocervic
6 Prosedur 5 Prosedur belum Lakukan 5 Prosedur belum Lakukan prosedur 15. SPO. Pengambilan Spesimen
diperhatikan dilaksanakan prosedur dilaksanakan sepenuhnya Sekret Uretra
untuk sepenuhnya sepenuhnya sepenuhnya 16. SPO. Pengambilan sputum
17. SPO. Pengambilan Spesimen
pemeriksaan
Swab
dilakukan di
18. SPO. Pengambilan Spesimen
laboratorium di Urine
luar rumah sakit. 19. SPO Penerimaan Spesimen
20. SPO. Pelacakan Specimen
21. SPO Penolakan Spesimen
Laboratorium
22. SPO. Pemeriksaan
Laboratorium yang Di rujuk
23. SPO. Pengawetan Spesime
24. SPO. Penyimpanan Spesimen di
Laboratorium
25. SPO. Pemeriksaan
 AP (Asesmen Pasien)

Laboratorium yang Di rujuk

26. SPO. Pengawetan Spesimen
27. SPO. Penyimpanan Spesimen di
Laboratorium
28. Bukti di lapangan
AP.5. 7. 1 Laboratorium 10 10 1. Kebijakan laboratorium
telah menetapkan 2. Daftar nilai normal
nilai/rentang nilai laboratorium (diambil dari
rujukan untuk pedoman pelayanan lab)
setiap 3. SPO Penetapan Nilai Normal
pemeriksaan yang 4. SPO Penyimpanan Hasil
dilaksanakan. Laboratorium dari Luar Rumah
Sakit
2 Rentang-nilai 10 10
5. Contoh hasil laboratorium
rujukan ini harus
6. Contoh hasil lab pemeriksaan
disertakan dalam dirujuk
catatan klinis 7. Kebijakan laboratorium
pada waktu hasil 8. Contoh revisi rentang nilai
pemeriksaan terakhir
dilaporkan.
3 Rentang-nilai 10 10
dilengkapi bila
pemeriksaan
dilaksanakan
laboratorium luar.
4 Rentang-nilai 5 Nilai belum Lakukan 5 Nilai belum Lakukan
sesuai dengan disesuaikan secara penyesuaian disesuaikan secara penyesuaian
geografi dan geografi dan geografi dan
demografi rumah demografi demografi
sakit.
5 Rentang-nilai 0 tidak ada revisi lakukan revisi 0 tidak ada revisi lakukan revisi
dievaluasi dan berkala berkala berkala berkala
direvisi berkala
seperlunya.
 AP (Asesmen Pasien)

AP.5. 8. 1 Pelayanan 10 10 1. Pedoman Pengorganisasian

laboratorium klinis Pelayanan Laboratorium (uraian
dan laboratorium tugas PJ Laboratorium)
lain di seluruh 2. SK & RKK PJ Laboratorium
rumah sakit, ada 3. MoU dan SPK, RKK dr. Sp.PK
dalam pengarahan
dan pengawasan
dari satu orang
atau lebih yang
kompeten (lihat
juga TPK.5, EP 1).
2 Tanggung jawab 10 10
untuk
mengembangkan,
menerapkan, dan
menjaga
terlaksananya
(maintaining)
kebijakan dan
prosedur,
ditetapkan dan
dilaksanakan.
3 Tanggung jawab 5 Pengawasan Lakukan 5 Pengawasan Lakukan
pengawasan administrasi belum pengawasan administrasi belum pengawasan
administrasi dilaksanakan administrasi dilaksanakan administrasi
ditetapkan dan sepenuhnya sepenuhnya
dilaksanakan.
4 Tanggung jawab 5 Program kontrol Lakukan 5 Program kontrol mutu Lakukan program
untuk menjaga mutu belum program kontrol belum seluruhnya kontrol mutu
terlaksananya seluruhnya mutu dilaksanakan menyeluruh
program kontrol dilaksanakan menyeluruh
mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
 AP (Asesmen Pasien)

5 Tanggung jawab 5 Tidak ada proses Lakukan proses 5 Tidak ada proses Lakukan proses
untuk rekomendasi lab dalam rekomendasi lab dalam
merekomendasi rujukan menetapkan lab rujukan menetapkan lab
laboratorium rujukan rujukan
rujukan ditetapkan
dan dilaksanakan
(lihat juga TPK.3.3,
EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
6 Tanggung jawab 0 Belum dilakukan Lakukan review 0 Belum dilakukan Lakukan review
untuk memonitor review review
dan mereview
semua pelayanan
laboratorium di
dalam dan diluar
laboratorium
ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat
juga TPK.3.3, EP 1
dan 3, dan
TKP.3.3.1, EP 1).
AP.5. 9. 1 Ada program 0 Belum ada program Lakukan 0 Belum ada program Lakukan program 1. Pedoman Pelayanan
kontrol mutu kontrol mutu yang program kontrol kontrol mutu yang kontrol mutu Laboratorium RSU Bina Kasih
untuk dilaksanakan mutu dilaksanakan secara berkesinambunga 2. Kerangka acuan program
laboratorium klinis secara teratur berkesinambun teratur n laboratorium RSU Bina Kasih
gan 3. Program Pemantapan Mutu
2 Program termasuk 0 Tidak ada proses Lakukan proses 0 Tidak ada proses Lakukan proses Internal (PMI) RSU Bina Kasih
validasi metode validasi metode tes validasi metode validasi metode tes validasi metode (Program Kontrol Mutu)
4. Kerangka acuan program
tes tes tes
Laboratorium RSU Bina Kasih
3 Program termasuk 0 Belum ada bukti Lakukan 0 Belum ada bukti Lakukan 5. Program Pemantapan Mutu
surveilens harian surveilans surveilans surveilans surveilans Internal (PMI) RSU Bina Kasih
atas hasil tes 6. SPO Pemantapan Mutu Internal
4 Program termasuk 0 Belum ada bukti Lakukan koreksi 0 Belum ada bukti Lakukan koreksi 7. Bukti pelaksanaan Program
koreksi cepat koreksi cepat cepat dan koreksi cepat cepat dan (contoh hasil control alat)
 AP (Asesmen Pasien)

untuk kekurangan dokumentasikan dokumentasikan 8. Form pemantauan indikator

mutu laboratorium
9. Sertifikat Mutu
5 Program termasuk 0 Belum ada Lakukan 0 Belum ada Lakukan
dokumentasi hasil dokumentasi hasil dokumentasi dokumentasi hasil dan dokumentasi hasil Spotchem SE 1520
dan tindakan dan tindakan hasil dan tindakan koreksi dan tindakan Electrolyte Analyzer Arkray
koreksi koreksi tindakan Hematology Analyser
6 Elemen-elemen 0 belum seluruhnya Tetapkan 0 belum seluruhnya Tetapkan seluruh BCC-3000B Dirui
program a) s/d e) ditetapkan dalam seluruh elemen ditetapkan dalam elemen program Microlab LX300
tersebut diatas maksud dan tujuan program dan maksud dan tujuan dan dilaksanakan Aution Eleven AE-4020 Arkray
ditetapkan dalam serta belum dilaksanakan serta belum
Maksud dan dilaksanakan dilaksanakan
Tujuan dan
dilaksanakan.
AP.5. 1 Laboratorium ikut 5 Belum semua lakukan 5 Belum semua lakukan program 1. Program Pemantapan Mutu
9.1. serta dalam pelayanan lab program tes pelayanan lab tes keahlian Eksternal (PME) RSU Bina
program tes diikutsertakan keahlian untuk diikutsertakan dalam untuk semua Kasih
keahlian, atau dalam program tes semua program tes keahlian pelayanan lab 2. Hasil PME 2 tahun terakhir
alternatifnya keahlian pelayanan lab 3. Sertifikat keikutsertaan PME
untuk semua
pelayanan dan tes
laboratorium
spesialistik.
2 Catatan kumulatif 0 Pencatatan belum Lakukan 0 Pencatatan belum Lakukan
dari keikutsertaan dilaksanakan pencatatan dilaksanakan pencatatan
dipelihara.
AP.5.10. 1 Frekuensi dan tipe 0 RS belum Lakukan 0 RS belum menetapkan Lakukan 1. Kebijakan laboratorium RSU
data kontrol mutu menetapkan penetapannya penetapannya Bina Kasih
dari laboratorium 2. Pedoman Pengorganisasian
luar ditetapkan Pelayanan Laboratorium (uraian
oleh rumah sakit tugas PJ Laboratorium)
 AP (Asesmen Pasien)

2 Staf yang 0 kontrol mutu dari laksanakan 0 kontrol mutu dari laksanakan 3. Sertifikat Mutu Laboratorium
kompeten sumber luar belum kontrol mutu sumber luar belum kontrol mutu lab Klinik Thamrin
bertanggungjawab dilaksanakan lab dari luar RS dilaksanakan dari luar RS
atas kontrol mutu
laboratorium atau
seorang yang
kompeten
ditunjuk untuk
mereview hasil
kontrol mutu dari
sumber luar
rumah sakit
3 Staf yang 0 kontrol mutu masih laksanakan 0 kontrol mutu masih laksanakan konrol
bertanggungjawab minim konrol mutu minim mutu dan
atau orang dokumentasinya dan dokumentasinya dokumentasikan
kompeten yang dokumentasikan bukti
ditunjuk bukti pelaksanaanya
melakukan pelaksanaanya
langkah-langkah
atas dasar hasil
kontrol mutu
4 Laporan tahunan 0 laporan kontrol laksanakan 0 laporan kontrol mutu laksanakan
data kontrol mutu mutu belum ada kontrol mutu belum ada kontrol mutu dan
dari laboratorium dan dokumentasikan,
luar rumah sakit dokumentasikan serta jadikan
diserahkan kepada , serta jadikan dasar pimpinan
pimpinan untuk dasar pimpinan dalam
digunakan dalam dalam pembaharuan
memfasilitasi pembaharuan kontrak
manajemen kontrak
kontrak dan
pembaharuan
kontrak.
 AP (Asesmen Pasien)

AP.5.11. 1 Daftar nama ahli 10 10 1. SK Penetapan Ahli

untuk diagnostik laboratorium
spesialistik
dijaga/dipertahan
kan
2 Ahli dalam bidang 10 10
diagnostik
spesialistik
dihubungi bila
diperlukan.
AP.6. 1 Pelayanan 10 10 1. KMK 1014 tentang Standar
radiologi dan Pelayanan Radiologi
diagnostik imajing 2. KMK 375 tentang Standar
memenuhi standar Profesi Radiografer
nasional, undang- 3. UU no 44 tahun 2009 tentang
undang dan Rumah Sakit
peraturan yang 4. UU no 36 tahun 2009 tentang
kesehatan
berlaku.
5. UU no 33 tahun 2007 tentang
2 Ada pelayanan 10 10
Keselamatan Radiasi
radiologi dan 6. Kebijakan Pelayanan Radiologi
diagnostik imajing 7. Pedoman Pelayanan Radiologi
yang adekuat, 8. SPO Permintaan Pemeriksaan
teratur, dan Pelayanan Radiologi
nyaman untuk 9. Daftar Pelayanan Radiologi
memenuhi
kebutuhan pasien.
3 Ada pelayanan 10 10
radiologi dan
diagnostik imajing
untuk gawat
darurat diluar jam
kerja.
 AP (Asesmen Pasien)

AP.6. 1. 1 Pelayanan diluar 10 10 1. Kebijakan Pelayanan Radiologi

rumah sakit dipilih 2. SPO Pelayanan Radiologi Pasien
berdasarkan Rujukan Luar
rekomendasi 3. MOU Radiologi Rujukan
direktur dan 4. Kebijakan Pelayanan Radiologi
memiliki rekam
jejak kinerja yang
baik tentang
tepat-waktu dan
memenuhi
undang-undang
dan peraturan
yang berlaku.
2 Pasien diberi tahu 10 10
tentang hubungan
dokter yang
merujuk dan
pelayanan diluar
rumah sakit
tersebut untuk
pelayanan
radiologi dan
diagnostik imajing
(lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
AP.6. 2. 1 Ada program 10 10 1. KMK 432/ Menkes/SK/XII/2008
keamanan radiasi 2. Program Proteksi dan
yang mengatur Keselamatan Radiasi
risiko keamanan 3. Program K3RS
dan antisipasi 4. Kebijakan Pelayanan Radiologi
bahaya yang bisa
5. SPO Identifikasi Resiko
terjadi di dalam
Keselamatan
atau di luar unit
kerja (lihat juga 6. SPO Penanganan Bahan Infeksi
 AP (Asesmen Pasien)

MFK.4 dan 7. SPO Pembuangan B3 di

MFK.5). Radiologi
8. SPO Penggunaan APD
9. SPO Identifikasi Resiko
Keselamatan
2 Program 10 10 10. SPO Penggunaan MSCT
keamanan 11. Sertifikat Pelatihan tentang
merupakan bagian Keselamatan kerja ( Penggunaan
dari program APAR , Pelatihan Keselamatan
pengelolaan Kerja )
keamanan rumah
sakit, melapor
kepada bagian
keamanan rumah
sakit sekurang-
kurangnya sekali
setahun dan bila
ada kejadian (lihat
juga MFK.4, EP 2)
3 Kebijakan dan 10 10
prosedur tertulis
yang mengatur
dan memenuhi
standar terkait,
undang-undang
dan peraturan
yang berlaku.
4 Kebijakan dan 10 10
prosedur tertulis
yang mengatur
penanganan dan
pembuangan
bahan infeksius
dan berbahaya
 AP (Asesmen Pasien)

(lihat juga MFK.5,

EP 2 dan 4).

5 Risiko keamanan 10 10
radiasi yang
diidentifikasi
diimbangi dengan
prosedur atau
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko (seperti
apron timah,
badge radiasi dan
yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
6 Staf radiologi dan 10 10
diagnostik imajing
diberi orientasi
tentang prosedur
dan praktek
keselamatan (lihat
juga MFK.11, EP 1,
dan TKP.5.4, EP 1
dan 2).
7 Staf radiologi dan 10 10
diagnostik imajing
mendapat
pendidikan untuk
prosedur baru dan
bahan berbahaya
(lihat juga KPS.8,
EP 3 dan 4).
 AP (Asesmen Pasien)

AP.6. 3. 1 Ada penetapan 10 10 1. Daftar SDM Pelayanan radiologi

staf yang 2. Kredensial Radiografer
melakukan 3. Kredensial Dokter spesialis
pemeriksaan Radiologi
diagnostik dan
4. SK Pengangkatan Kepala Instalasi
imajing, atau yang Radiologi
mengarahkan atau
5. Pola Ketenagaan Pelayanan
yang
radiologi (Pedoman Pelayanan
mensupervisi. Radiologi )
2 Staf yang 10 10
6. SK Struktur Organisasi Instalasi
kompeten dan
Radiologi
pengalaman yang
memadai
melaksanakan
pemeriksaan
diagnostik dan
imajing (lihat juga
KPS.4, EP 1).
3 Staf yang 10 10
kompeten dan
pengalaman yang
memadai
menginterpretasi
hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4,
EP 1).
4 Staf yang 10 10
kompeten yang
memadai,
memverifikasi dan
membuat laporan
hasil pemeriksaan
 AP (Asesmen Pasien)

5 Tersedia staf 0 staf yang tersedia Lakukan 0 staf yang tersedia Lakukan
dalam jumlah yang sangat minim penugasan di sangat minim sehingga penugasan di bid
adekuat untuk sehingga beban bid radiologi beban kerja menjadi radiologi dengan
memenuhi kerja menjadi besar dengan besar menambah
kebutuhan pasien menambah personil yang
(lihat juga TKP.5.2, personil yang kometen
EP 3 dan KPS.6, EP kometen
3)
6 Staf supervisor 10 10
yang kompeten
dan
berpengalaman
yang memadai.
AP.6. 4. 1 Rumah sakit 5 Pada pelaporan Lakukan 5 Pada pelaporan hasil Lakukan 1. Kebijakan Pelayanan Radiologi
menetapkan hasil tidak penetapan tidak menetapkan penetapan 2. Bukti Pelaksanaan Pemeriksaan
tentang harapan menetapkan harapan saat harapan harapan saat CITO
waktu pelaporan harapan pelaporan pelaporan ( Buku Pemeriksaan CITO )
hasil pemeriksaan. 3. Laporan Quality Control
2 Ketepatan waktu 10 10 Pemeriksaan CITO )
pelaporan hasil
4. SPO Pelaporan Hasil Radiologi
pemeriksaan kasus
/ cito di ukur.
3 Hasil pemeriksaan 10 10
radiologi dan
diagnostik imajing
dilaporkan dalam
kerangka waktu
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
(lihat juga PAB.7,
EP 1).
AP.6. 5. 1 Ada program 10 10 1. Program Pengelolaan Peralatan
pengelolaan Radiologi
peralatan radiologi 2. Program Pengelolaan Peralatan
 AP (Asesmen Pasien)

dan diagnostik Radiologi

imajing dan 3. SPO Pemeliharaan Peralatan
dilaksanakan (lihat Radiologi
juga MFK.8, EP 1) 4. Dokumen
2 Program termasuk 10 10 Daftar Inventaris Peralatan
pemilihan dan Radiologi
pengadaan Bukti perawatan Harian
peralatan peralatan radiologi - buku
3 Program termasuk 10 10 perawatan
inventarisasi Kalibrasi , maintenance , Uji
peralatan (lihat Kesesuaian dan Perijinan
juga MFK.8, EP 2) Peralatan
4 Program termasuk 10 10
inspeksi dan
testing peralatan
(lihat juga MFK.8,
EP 3)
5 Program termasuk 10 10
kalibrasi dan
perawatan
peralatan (lihat
juga MFK.8, EP 4)
6 Program termasuk 10 10
monitoring dan
tindak lanjut (lihat
juga MFK.8, EP 5)
7 Ada dokumentasi 5 Dokumentasi tidak Lengkpi 5 Dokumentasi tidak Lengkpi
yang adekuat lengkap dokumentasi lengkap dokumentasi
untuk semua
testing, perawatan
dan kalibrasi
peralatan (lihat
juga MFK.8.1, EP
1)
 AP (Asesmen Pasien)

AP.6. 6. 1 X-ray film, 10 10 1. Daftar Perbekalan Radiologi

reagensia dan 2. SPO Pengadaan Peralatan
semua perbekalan Radiologi
penting ditetapkan 3. SPO Pengelolaan Logistik
(lihat juga MFK.5, Radiologi
EP 1). 4. Form Audit Perbekalan
2 X-ray film, 10 10
( Berupa buku laporan tiap bulan
reagensia dan
valuasi perbekalan )
perbekalan
penting lain 5. SPO Pemberian Label Pada Obat
tersedia.
3 Semua perbekalan 5 Pedoman ada Lakukan 5 Pedoman ada namun Lakukan
di simpan dan namun pelaksanaan pelaksanaan belum pelaksanaan
didistribusi sesuai pelaksanaan belum pedoman sepenuhnya pedoman
dengan pedoman sepenuhnya seluruhnya seluruhnya
(lihat juga MFK.5,
EP 2).
4 Semua perbekalan 5 evaluasi Lakukan 5 evaluasi perbekalan Lakukan evaluasi
dievaluasi secara perbekalan sudah evaluasi sudah dilakukan tetapi periodik
periodik untuk dilakukan tetapi periodik belum dilaksanakan
akurasi dan belum secara periodik
hasilnya. dilaksanakan
secara periodik
5 Semua perbekalan 5 Pelabelan belum lakukan 5 Pelabelan belum lakukan pelabelan
diberi label secara menyeluruhdan pelabelan menyeluruhdan menyeluruh dan
lengkap dan lengkap menyeluruh dan lengkap lengkap
akurat (lihat juga lengkap
MFK.5, EP 7).
AP.6. 7. 1 Pelayanan 10 10 1. SK Pengangkatan Kepala Instalasi
radiologi dan Radiologi
diagnostik Imajing 2. Uraian Tugas dan Wewenang
dibawah pimpinan Penanggung Jawab Radiologi (
seorang atau lebih EP 2 , 3 , 4 , 5 , 6 )
individu yang
 AP (Asesmen Pasien)

kompeten (lihat
juga TKP.5, EP 1).

2 Tanggung jawab 5 Pelaksanaannya Laksanakan 5 Pelaksanaannya belum Laksanakan

untuk belum lengkap kebijakan dan lengkap kebijakan dan
mengembangkan, prosedur secara prosedur secara
melaksanakan, lengkap lengkap
mempertahankan
kebijakan dan
prosedur
ditetapkan dan
dilaksanakan.
3 Tanggung jawab 5 Penetapan sudah Laksanakan 5 Penetapan sudah ada Laksanakan
untuk pengawasan ada namun secara namun pelaksanaanya secara
administrasi pelaksanaanya menyeluruh belum menyeluruh menyeluruh
ditetapkan dan belum menyeluruh
dilaksanakan.
4 Tanggung jawab 5 Program kontrol laksanakan 5 Program kontrol mutu laksanakan
untuk mutu belum seluruh belum seluruhnya seluruh program
mempertahankan seluruhnya program kontrol dilaksanakan kontrol mutu
program kontrol dilaksanakan mutu
mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
5 Tanggung jawab 10 10
untuk
memberikan
rekomendasi
pelayanan
radiologi dan
diagnostik imajing
diluar ditetapkan
dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3,
 AP (Asesmen Pasien)

EP 4).

6 Tanggung jawab 5 review pelayanan Lakukan review 5 review pelayanan Lakukan review
untuk memantau radiologi belum berkala radiologi belum berkala
dan mereview dilakukan dilakukan
semua pelayanan
radiologi dan
pelayanan
diagnostik imajing
ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat
juga TKP.3.3, EP
1).
AP.6. 8. 1 Ada program 5 Program ada Laksanakan 5 Program ada namun Laksanakan 1. Program Kontrol Mutu Radiologi
kontrol mutu namun bukti program kontrol bukti pelaksanaannya program kontrol 2. Bukti Kalibrasi dan Uji
untuk pelayanan pelaksanaannya mutu dan belum lengkap mutu dan Kesesuaian peralatan radiologi
radiologi dan belum lengkap dokumentasikan dokumentasikan 3. Dokumen Pengawasan Harian
diagnostik imajing, bukti bukti Peralatan dan perbekalan
dan dilaksanakan. pelaksanaanya pelaksanaanya Radiologi
2 Program kontrol 5 Validasi metode tes Lakukan validasi 5 Validasi metode tes Lakukan validasi 4. SPO bila terjadi kerusakan alat (
mutu termasuk belum ada metode tes belum ada metode tes radiologi )
validasi metode 5. Dokumen audit perbekelan tiap
tes. bulan
3 Program kontrol 5 Pengawasan harian Lakukan 5 Pengawasan harian Lakukan
6. Monitoring indikator mutu
mutu termasuk dilakukan namun pendokumentas dilakukan namun pendokumentasia pelayanan radiologi
pengawasan dokumentasinya ian kontrol dokumentasinya n kontrol mutu
harian hasil masih belum mutu dan masih belum lengkap dan
pemeriksaan lengkap pengawasannya pengawasannya
imajing.
 AP (Asesmen Pasien)

4 Program kontrol 5 Perbaikan cepat Lakukan 5 Perbaikan cepat Lakukan

mutu termasuk belum perbaikan cepat belum dilaksanakan perbaikan cepat
perbaikan cepat dilaksanakan bila diperlukan secara rutin bila diperlukan
bila ditemukan secara rutin
kekurangan.
5 Program kontrol 5 Bukti Lakukan 5 Bukti pelaksanaannya Lakukan program
mutu termasuk pelaksanaannya program belum ada pengetesan
pengetesan belum ada pengetesan reagensia dan
reagensia dan reagensia dan larutan serta
larutan. larutan serta dokumentasikan
dokumentasikan
6 Program kontrol 5 Bukti dokumentasi Lakukan langkah 5 Bukti dokumentasi Lakukan langkah
mutu termasuk langkah perbaikan perbaikan dan langkah perbaikan perbaikan dan
pendokumentasia yang akan dokumentasikan yang akan ditempuh dokumentasikan
n hasil dan ditempuh belum belum didapatkan
langkah-langkah didapatkan secara secara lengkap
perbaikan. lengkap
AP.6. 9. 1 Frekuensi dan 0 Belum ada kontrol Lakukan kontrol 0 Belum ada kontrol Lakukan kontrol 1. MOU
jenis data kontrol mutu radiologi dari mutu radiologi mutu radiologi dari mutu radiologi di 2. SK Pengangkatan Kepala Instalasi
mutu dari unit pihak luar di luar RS pihak luar luar RS Radiologi
kerja radiologi 3. evaluasi tentang kontrol mutu
diluar rumah sakit untuk pelayanan diluar
ditetapkan oleh rumah sakit
rumah sakit 4. laporan tahunan kontrol mutu
2 Staf yang 0 Belum ada laporan Lakukan kontrol 0 Belum ada laporan Lakukan kontrol tentang pelayanan diluar
kompeten tentang nilai hasil mutu oleh staf tentang nilai hasil mutu oleh staf 5. SPO Kontrol Mutu
bertanggungjawab kontrol mutu yang kompeten kontrol mutu radiologi yang kompeten
atas kontrol mutu radiologi di luar RS dan di luar RS dan
atau individu yang dokumentasikan dokumentasikan
kompeten
ditunjuk untuk
menilai hasil
kontrol mutu unit
radiologi di luar
 AP (Asesmen Pasien)

rumah sakit.

3 Staf yang 0 Tindakan dari hasil Lakukan 0 Tindakan dari hasil Lakukan
bertanggungjawab kontrol mutu tidak dokumntasi kontrol mutu tidak dokumntasi
atau individu yang terdokumentasi setiap tindakan terdokumentasi setiap tindakan
kompeten dari hasil dari hasil kontrol
ditunjuk, kontrol mutu mutu
melakukan
tindakan
berdasarkan hasil
kontrol mutu
4 Laporan tahunan 5 Laporan kontrol Lakukan laporan 5 Laporan kontrol mutu Lakukan laporan
data kontrol mutu mutu belum kontrol mutu belum seluruhnya kontrol mutu dan
dari unit radiologi seluruhnya menjadi dan dijadikan menjadi pertimbangan dijadikan
dluar rumah sakit pertimbangan pertimbangan pimpinan untuk pertimbangan
diserahkan kepada pimpinan untuk pimpinan untuk pembaharuan pimpinan untuk
pimpinan untuk pembaharuan pembaharuan kerjasama pembaharuan
digunakan dalam kerjasama kerjasama kerjasama
membuat
perjanjian
kerjasama atau
pembaharuan
perjanjian.
AP.6.10. 1 Rumah sakit 10 10 1. Daftar Petugas Radiologi + No
memelihara daftar Telp
para ahli dalam 2. SPO untuk menghubungi Dokter
bidang diagnostik Spesialis
spesialistik.
 AP (Asesmen Pasien)

2 Rumah sakit dapat 10 10

menghubungi para
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik bila
perlu.