Consentimiento Informado Infanto Adolescente

CSMC Coyhaique

______ de __________ de 20____

Yo, ____________________________________________ Rut _____________________________________

Adulto responsable de ___________________________________________ Rut ______________________
Parentesco o relacin______________________________________________________________________
domiciliado en ___________________________________________________ de la comuna de
______________________.

Declaro
Se me ha sealado que el tratamiento ser individualizado y se realizar por parte de un equipo
profesional y tcnico multidisciplinario quienes supervisaran el caso permanentemente.
Declaro tambin conocer que las atenciones en el centro se encuentran sujetas en su carcter de
gratuidad o distintos tipos de copago (FONASA, ISAPRE, Otros) las cuales se realizaran con un enfoque
individual, familiar, social y comunitaria, debiendo participar activamente de cada una de estas reas.

Adems, declaro mediante este conocer mis DERECHOS en cuanto:

- Ser tratado(a) con respeto y dignidad sin importar mi condicin tnica, nacionalidad, opcin religiosa,
sexual y poltica.
- Recibir una adecuada atencin y tratamiento de acuerdo a las normas tcnicas establecidas por el
Ministerio de Salud.
- A que mi diagnstico y del tratamiento ser informado a mis padres, adultos responsable o tutor
legal.
- Que mis antecedentes personales, ficha y historia clnica se mantenga en reserva, a menos que se
constate alguna situacin que atente a mis derechos o sea solicitado mediante va judicial.
- Cuando exista obligacin judicial o corra riesgo mi vida o la vida o integridad de alguna persona, ser
notificada a quien(es) corresponda.
- A que mis padres, institucin en la que me encuentro a cargo o de mi persona pueda pedir
informacin acerca de mi evolucin y tratamiento.
- No ser objeto de pruebas clnicas ni tratamientos experimentales sin mi consentimiento
- A dejar reclamos, felicitaciones o sugerencias por escrito en la OIRS del establecimiento.

Asimismo, tomo conocimiento de mis DEBERES en cuanto a:

- Asistir a las citaciones acordada por los profesionales tratantes, tanto a sesiones individuales como
grupales en conjunto con mi padre, madre, adulto responsable y/o tutor legal.
- Entregar toda la informacin que se me solicite de manera clara, precisa y veraz.
- Ser puntual a la hora de citacin.
- De no asistir a la citacin debo llamar o avisar personalmente o telefnicamente con anticipacin,
para que el cupo se asignado a otro usuario.
 - YO, ADULTO RESPONSABLE O INSTITUCION debemos informar al equipo tratante en caso de
encontrarme en tratamiento de salud mental en forma paralela en el sistema pblico o privado.
- El equipo profesional durante el proceso de tratamiento podr llevar a cabo acciones de seguimiento
de los casos clnicos a travs de contacto telefnico al usuario, familiares, establecimiento
educacional o visitas domiciliarias si es pertinente para el tratamiento.
- Informar si hay problemas en la entrega de frmacos al centro de salud.
- Se responsable de la administracin de frmacos de forma correcta y seguir indicaciones entregadas
por el equipo tratante.

De acuerdo a lo anteriormente ledo:

Me comprometo a cumplir con los derechos y deberes relativos al tratamiento y con todo lo que se
requiera y este a mi alcance para recibir una atencin integral.

Acepto

Rechazo

*Al rechazar el tratamiento, estara vulnerando el derecho del nio o adolescente, de acuerdo a la
Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio, en su artculo N 24: Los nios tienen derecho a
disfrutar del ms alto nivel posible de salud y tener acceso a servicios mdicos y de rehabilitacin, con especial
nfasis en aquellos relacionados con la atencin primaria de salud, los cuidados preventivos y la disminucin
de la mortalidad infantil. Es obligacin del Estado tomar las medidas necesarias, orientadas a la abolicin de
las prcticas tradicionales perjudiciales para la salud del nio.

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Firma Tutor o Responsable Nombre y Firma del Profesional