COSTOS Y GESTIN EN

ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA
Alejandro Gonzlez Escudero.
alejandro@alejandrogonzalez.com.ar

Dentro del Seminario de la Dra. Norma Iacomucci

GRUPO CORPORACIN MDICA DE SAN MARTN

24 de julio de 2006.
Buenos Aires, Argentina.

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 1

DE MEDICINA PREPAGA
PARTICULARIDADES DE LA
ACTIVIDAD:
Para el afiliado es un seguro:
Paga una cuota (prima) para cubrir riesgos
que en algunos casos podra alcanzar una
magnitud imposible de afrontar por l.

Para la prepaga:
Debera planearse la actividad como una
compaa de seguros pero se maneja como
prestacin de servicios.

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 2

DE MEDICINA PREPAGA
Los servicios de salud como
mercado:
Imperfecciones que tiene este mercado:
Riesgo moral: Los afiliados pueden no tomar
precauciones porque existe la cobertura.
Asimetra en la informacin: del oferente y del
afiliado. El oferente conoce cuestiones que no
revela al afiliado al tiempo de su incorporacin y
ste tiene dificultades para averiguarla por otro
lado.
El afiliado puede ocultar problemas al momento de
incorporarse que el oferente no detecta.

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 3

DE MEDICINA PREPAGA
Los servicios de salud como
mercado (cont.):
Problema del tercer pagador: el prestador del
servicio cobra a la prepaga, trata de cobrar lo
mximo posible.
El afiliado paga una cuota fija y busca tomar la
mayor cantidad de servicios.
Prestador y afiliado tienen inters
concordante frente a la prepaga.
Seleccin adversa:
El menor precio es percibido a veces como baja
calidad.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 4
DE MEDICINA PREPAGA
Los servicios de salud como
mercado (cont.):
Excesiva diferenciacin de servicios:
Dificulta la comparacin.
Intervencin del estado:
En mercados de competencia perfecta, debera
evitar monopolios y asegurar transparencia de la
informacin que brindan los participantes.
Tratndose de salud, podra agregarse otros
requisitos tcnicos y de calidad.
Puede introducir factores exgenos para incidir
sobre variables como precio y cobertura de
servicios.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 5
DE MEDICINA PREPAGA
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA:
Bastante maduro para prepagas.
Los servicios de salud estn claramente
segmentados por nivel de ingresos de afiliados.
El modelo de solidaridad se aplica mnimamente
Tanto en casos de obras sociales como grupos
corporativos.
Hay barreras que dificultan movimientos.
Usuarios conocedores y exigentes. Argentina es
el pas latinoamericano que ms gasta en salud.
El pblico perdi capacidad de compra con la
devaluacin.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 6
DE MEDICINA PREPAGA
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont): Fuerte incremento de costos por:
Insumos con valores internacionales.
Aumento de precios internos.
Incremento general de costos mdicos por el
avance de la ciencia y de la tecnologa.
Aumento de las expectativas de vida.
Presiones del gobierno para:
Incrementar servicios.
Impedir aumento de precios de las cuotas.
Favorecer a afiliados que plantean reclamos.
El gobierno participa en la actividad y a la vez
controla.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 7
DE MEDICINA PREPAGA
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont.)
Estrategias de diferenciacin: En el caso de
las prepagas de mayor precio.
Estrategias de reduccin de costos:
En todos los casos, tanto de precios altos
como de menores precios.
Integracin vertical.
Capitacin.
Economa de escala.
Copagos.
Grupos corporativos
Auditora
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 8
DE MEDICINA PREPAGA
LA SALUD EN EL MUNDO
OCCIDENTAL.
Para comprender mejor el funcionamiento
de la salud en el pas, miramos qu ocurre
en pases de Amrica y de Europa ms
representativos, comparando:
Porcentaje del Producto Bruto Interno que
los pases destinan a salud.
Sumas que se destinan a salud en esos
pases.
Mediciones en u$s nominales y en u$s
internacionales: u$s corregidos por poder
de compra enCOSTOS
24/07/2006
cada pas.
Y GESTION EN ENTIDADES 9
DE MEDICINA PREPAGA
 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

United States
Germany

France

24/07/2006
Canada

Uruguay
Netherlands

Portugal
Belgium

Israel
Argentina

Italy
United Kingdom

Spain
Colombia
Brazil
(fte. OMS 2003)

Czech Republic
Finland

Paraguay

DE MEDICINA PREPAGA
Ireland
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
Bolivia
Poland

Mexico
GASTO TOTAL EN SALUD EN % DE PBI

Chile

Venezuela
Peru
10
 GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Belgium

United Kingdom

Israel
Portugal

Brazil
France
Ireland

Canada

Finland

Spain

Mexico
Poland

Chile

Colombia
Peru

Bolivia
Germany

Italy
Netherlands

Paraguay
Czech Republic

Uruguay
USA

ARGENTINA

Venezuela
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 11
DE MEDICINA PREPAGA
 GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S INTERNAC. (fuente OMS 2003)
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Belgium

United Kingdom

Israel

Portugal

Brazil
Canada

France

Ireland

Finland

Spain

Poland
Chile

Mexico
Colombia

Peru
Venezuela
Bolivia
Germany

Netherlands

Italy

Czech Republic

Uruguay

Paraguay
USA

ARGENTINA

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 12

DE MEDICINA PREPAGA
 RELACION % PBI VS. GASTO SALUD

16
USA
14

12
Uruguay Argentina
% P B I A S ALU D

10

0
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
GASTO SALUD

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 13

DE MEDICINA PREPAGA
 RELACION RENTA VS. GASTO SALUD PER CAPITA EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)

60.000

R E N TA E N U $S N OMIN ALE S
50.000

40.000

30.000 USA

20.000

10.000

0
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
GASTO SALUD

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 14

DE MEDICINA PREPAGA
 RELACION RENTA A U$S INTERNAC. VS. GASTO SALUD (per capita)

60.000

50.000
R EN TA A U $S IN TER N AC

40.000

USA
30.000

20.000

Argentina
10.000

0
0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
GASTO SALUD

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 15

DE MEDICINA PREPAGA
La salud en el mundo

Argentina tiene niveles de gasto en salud

entre los ms altos para latinoamrica.
El gasto en salud crece cuando aumenta la
renta de un pas, es decir, tiene elasticidad
ingreso.
Al menos hasta cierto nivel de ingresos, las
personas estn dispuestas a destinar una
mayor parte de su renta por una salud
mejor.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 16
DE MEDICINA PREPAGA
DISTRIBUCIN DEL GASTO POR TIPO DE
FINANCIADOR (fuente OMS 2003)
%GASTO %OTROS
SEGURIDAD %GASTO %PAGOS GASTOS
Country SOCIAL PUBLICO PRIVADOS %PREPAGAS PRIVADOS CONTROL
Argentina 27,60 21,00 28,58 19,63 3,19 100
Belgium 59,40 7,80 21,84 1,97 8,99 100
Bolivia 41,60 22,40 28,55 3,82 3,64 100
Brazil 0,00 45,30 35,12 19,58 0,00 100
C anada 1,47 68,43 14,93 12,73 2,44 100
C hile 15,66 33,14 23,65 27,55 0,00 100
C olombia 55,51 28,59 7,50 8,40 0,00 100
C zech Republic 76,86 13,14 8,39 0,25 1,36 100
Finland 16,45 60,05 19,08 2,40 2,02 100
France 73,78 2,52 10,00 12,68 1,02 100
Germany 68,35 9,85 10,44 8,76 2,59 100
Ireland 0,63 78,27 13,06 6,25 1,79 100
Israel 42,22 25,98 28,33 0,00 3,47 100
Italy 0,15 74,95 20,74 0,95 3,21 100
Mexico 31,04 15,36 50,49 3,11 0,00 100
Netherlands 58,03 4,37 7,82 17,18 12,60 100
Paraguay 12,54 18,96 51,10 8,01 9,38 100
Peru 20,48 27,82 40,84 9,10 1,76 100
Poland 60,11 9,79 26,43 0,00 3,67 100
Portugal 4,53 65,17 29,00 1,30 0,00 100
Spain 4,99 66,31 23,53 4,28 0,89 100
United Kingdom 0,00 85,70 10,97 3,33 0,00 100
United States 12,67 31,93 13,46 36,51 5,43 100
Uruguay 13,19 14,01 18,20 54,60 0,00 100
Venezuela 11,16 33,14 53,19 2,51 0,00 100
resalta>50% resalta>50% resalta>30% resalta>15%

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 17

DE MEDICINA PREPAGA
 % DISTRIBUCION DEL GASTO EN ARGENTINA

%GASTO
%OTROS SEGURIDAD
%PREPAGAS GASTOS SOCIAL
20% PRIVADOS 28%
3%

%PAGOS
PRIVADOS %GASTO
28% PUBLICO
21%

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 18

DE MEDICINA PREPAGA
 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Czec h Republic
United Kingdom

24/07/2006
Colombia
Ireland
Germany
Finland
Franc e
Italy
Spain
Canada
Poland
Portugal
Is rael
Belgium
Boliv ia
(fuente OMS 2003)

Netherlands

DE MEDICINA PREPAGA
Chile

COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES A RGENTINA

Peru
Mex ic o
Braz il
% GASTO ESTATAL SOBRE TOTAL SALUD

USA
V enez uela
Paraguay
Uruguay
19
Financiacin de los sistemas de
salud.
Argentina tiene un sistema mixto:
Estado, obras sociales y prepagas.
La participacin de la medicina
prepaga es importante, si se la
compara con otros pases de la regin.

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 20

DE MEDICINA PREPAGA
 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5

Belgium

Italy

24/07/2006
Israel
Uruguay

Czech Republic
Portugal

France

Germany
Spain

Finland

Netherlands
ARGENTINA

Ireland

USA
Poland

United Kingdom

DE MEDICINA PREPAGA
Canada
Mexico
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
MEDICOS CADA 1000 HABITANTES (fte. OMS 2003)

Venezuela

Colombia
Bolivia

Peru

Brazil

Paraguay

Chile
21
 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100

Germany
Czech Republic

24/07/2006
France
Finland
Belgium
Israel
Poland
Netherlands
A RGENTINA
Italy
United Kingdom
Spain
Canada
Portugal
Ireland
USA

DE MEDICINA PREPAGA
Brazil
Chile
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES

Uruguay
Colombia
CAMAS CADA 10.000 HAB. (fuente OMS 2003)

Paraguay
Peru
Bolivia
Mexico
V enezuela
22
Infraestructura y recursos
humanos en salud.
Los recursos disponibles en salud son
superiores a los de otros pases
latinoamericanos.
Tanto en infraestructura volcada a la
medicina, desarrollo cientfico y
cantidad y calidad de mdicos y otros
profesionales de la salud.

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 23

DE MEDICINA PREPAGA
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
INDIVIDUAL HOMBRE 30 AOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
MEDIA 113 199 278
DESVO STD. 54 95 138

MNIMO 38 87 69
CUARTIL 72 136 179
MEDIANA 101 179 248
CUARTIL 139 249 335
MXIMO 392 753 831

Cerrado Cerrado Abierto

Con reintegros
Sin reintegros Sin reintegros de $ 20 a $ 50
Con copagos Sin copagos
Internacin Internacin Internacin
habitacin habitacin habitacin
compartida individual individual

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 24

DE MEDICINA PREPAGA
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
MATRIMONIO CON 2 HIJOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
MEDIA 291 548 778
DESVO STD. 123 231 384
Clculo por persona 73 137 195

MNIMO 89 227 201

CUARTIL 206 365 521
MEDIANA 266 512 701
CUARTIL 354 627 956
MXIMO 1176 1238 2500

Cerrado Cerrado Abierto

Con reintegros
Sin reintegros Sin reintegros de $ 20 a $ 50
Con copagos Sin copagos
Internacin Internacin Internacin
habitacin habitacin habitacin
compartida individual individual

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 25

DE MEDICINA PREPAGA
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
IN D IV ID U A L M A Y O R 70 A O S
P LA N T IP O A P LA N T IP O B P LA N T IP O C
M E D IA 180 324 416
D E S V O S T D . 98 127 164

Increm ento con

respecto a 30 aos 59,81% 62,49% 49,73%
M N IM O 50 95 116
C U AR T IL 112 233 309
M E D IAN A 151 298 425
C U AR T IL 223 410 506
M X IM O 485 550 794

C errado C errado A bierto

C on
reintegros de
S in reintegros S in reintegros $ 20 a $ 50
C on copagos S in copagos
Internacin Internacin Internacin
habitacin habitacin habitacin
com partida indiv idual indiv idual

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 26

DE MEDICINA PREPAGA
Cules son los promedios del gasto en salud
para todo el pas?

PBI PER CPITA AO 2005 (en U$S nominales) 4.991,00

Segn BCRA

% destinado a salud segn OMS 8,90%

Destinado a salud per capita 444,20

Mensual en u$s 37,02

Mensual en $ 111,05

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 27

DE MEDICINA PREPAGA
 Medicina prepaga

EVOLUCIN CUOTA PROMEDIO REAL

(ajustada por ndice precios al consumidor, base dic 1991=100)

140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 28

DE MEDICINA PREPAGA
Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga
Hay una gran dispersin dentro de cada
tipo de servicio. Esto es, una brecha
importante entre los valores menores y
mayores.
Eso prueba que la salud no es un
commodity cuya compra se decida por
precio.
La crisis fren los aumentos por encima del
incremento del ndice al consumidor que
estn originados en incrementos por el
avance de la medicina.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 29
DE MEDICINA PREPAGA
Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga (cont.)

La brecha entre los precios de las prepagas y los

recursos que en promedio en todo el pas se destinan
a salud, no es tan grande como podra esperarse.
El incremento en las cuotas que se le cobran a los
mayores no cubre los mayores costos que aparecen
con la edad.
Por ese motivo, debera crearse reservas por los
afiliados que pagaron precios mayores durante su
poca ms joven para cubrir esos mayores costos, o
Cuidar que se mantenga una estructura etaria en la
masa de afiliados que asegure suficientes socios ms
jvenes para cubrir los costos de los mayores.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 30
DE MEDICINA PREPAGA
COSTOS Y GESTIN EN
ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA, temas 2 reunin.
Estructura de costos, incluyendo
mdicos, administracin, comerciales,
logsticos, infraestructura mdica e
inmuebles.
Estrategias de reduccin de costos.
Utilizacin de indicadores. Control y
evaluacin de performance. Casos.
Perspectivas para el sector.
24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 31
DE MEDICINA PREPAGA
 COSTO TOTAL MDICO:

Costo total mdico = costo ambulatorio + c. Internacin +

c. Farmacia + c. Odontologa

Costo mdico por afiliado = costo total mdico

cantidad de afiliados

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 32

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO AMBULATORIO:

Costo por prestacin = costo ambulatorio

cantidad prestaciones

Costo ambulatorio por afiliado = costo ambulatorio

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = cantidad prestaciones

cantidad afiliados / 1000

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 33

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO INTERNACIN:

Costo internacin por afiliado = costo internacin

cantidad afiliados

Costo internacin por paciente = costo internacin

internado afiliados internados

Tasa afiliados internados = afiliados internados

cantidad afiliados / 1000

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 34

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO INTERNACIN (cont.):
Estada promedio = cantidad das internacin
afiliados internados

Costo das internacin = costo internacin

cantidad das internacin

Tasa das cama / 1000 pacientes = cantidad das internacin

cantidad afiliados / 1000

Promedio das cama = cantidad das internacin

das perodo

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 35

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO FARMACIA GENERAL:

Costo farmacia por afiliado = costo farmacia

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = unidades recetadas

cantidad afiliados / 1000

Costo unidad recetada = costo farmacia

cantidad unidades recetadas

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 36

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO PMPM:

Costo PMPM por afiliado = costo PMPM

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = unidades recetadas

cantidad afiliados / 1000

Costo unidad recetada = costo PMPM

cantidad unidades recetadas

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 37

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO VACUNAS:

Costo vacunas por afiliado = costo vacuna

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = unidades recetadas

cantidad afiliados / 1000

Costo unidad recetada = costo vacuna

cantidad unidades recetadas

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 38

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO ODONTOLOGA:

Costo odontologa por afiliado = costo adontologa

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = unidades recetadas

cantidad afiliados / 1000

Costo unidad recetada = costo odontologa

cantidad unidades recetadas

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 39

DE MEDICINA PREPAGA
COSTO PRTESIS:

Costo prtesis por afiliado = costo prtesis

cantidad afiliados

Tasa uso por 1000 afiliados = unidades recetadas

cantidad afiliados / 1000

Costo unidad recetada = costo prtesis

cantidad unidades recetadas

24/07/2006 COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES 40

DE MEDICINA PREPAGA