DIPLOMADO DE DESARROLLO DE HABILIDADES PROFESIONALES PARA EL MANEJO DEL

SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

HOJA DE EVOLUCIN PACIENTE 1

HISTORIA CLNICA
PRIMERA CONSULTA

NOMBRE Hilda Lazcano Guajardo FECHA DE CONSULTA 30/01/2016

DIRECCIN (CALLE Y
Azahares 1502
NMERO)
COLONIA Santa Mara CDIGO POSTAL 67190
CIUDAD Guadalupe DELEGACIN Nuevo Len
TELFONOS 88806514 LUGAR DE NACIMIENTO Monterrey, N.L.
CORREO ELECTRNICO Hilda__lazcano@gmail.com GNERO M F
FECHA DE NACIMIENTO DA 11 MES 04 AO 73 EDAD 43 ESTADO CIVIL Casada
ESCOLARIDAD Secundaria OCUPACIN Ama de casa

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre y abuelo paterno con antecedente de DM2, finada por complicaciones propias de la enfermedad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Hiperglicemia de 120mg/dl, Estreimiento crnico.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Sobrepeso desde los 13 aos de edad, sin tratamiento mdico o nutricional. Obesidad desde los 18 aos de edad. Estreimiento
desde los 12 aos, con mltiples tratamientos farmacolgicos y fibra (Plantago), sin remisin completa.
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

MOTIVO DE CONSULTA

Prdida de peso y control de la glicemia.

PADECIMIENTO ACTUAL

Obesidad grado1

SIGNOS VITALES
TA 110
mm/Hg TEMPERATURA 36.7 C
(sentado) /70
FRECUENCIA FRECUENCIA
87 lmp 16 rpm
CARDIACA RESPIRATORIA
ANTROPOMETRA
82.
PESO KG TALLA 160 cm IMC 32.22 Kg/m
5

CINTURA 97 cm CADERA 113 cm ICC .87

39.
GRASA % GRASA VICERAL 7 MASA MAGRA 27.5 %
5
DISTRIBUCI
EDAD
51 AOS N DE TEJIDO ANDROIDE GINECOIDE X
METABLICA
ADIPOSO
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR Sin datos patolgicos

RESPIRATORIO Sin datos patolgicos

DIGESTIVO Estreimiento ya comentado.

URINARIO Sin datos patolgicos

ENDCRINO Sin datos patolgicos

SISTEMA NERVIOSO Sin datos patolgicos

SISTEMA HEMATOPYICO Sin datos patolgicos

RGANOS DE LOS
Sin datos patolgicos
SENTIDOS

PSIQUITRICOS Se siente con ms animo

DERMATOLGICOS Sin datos patolgicos

SISTEMA MSCULO-
Sin datos patolgicos
ESQUELTICO

EXPLORACIN FSICA

CABEZA Normo cfalo

CUELLO Trquea central, mvil, ganglios no palpables

TRAX Campos pulmonares limpios, con adecuada ventilacin, movimientos adecuados.

ABDMEN Distensin abdominal, refiriendo dolor leve a la palpacin en epigastrio y fosa iliaca izquierda.

GENITALES Sin alteracin presente

Varices en moderada cantidad de color violeta en regin posterior de muslos y ligeras

EXTREMIDADES
telangiectasias rojas y violetas en ambas piernas.
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

LABORATORIO Y
Glucosa 120 mg/dl, Triglicridos 130 mg/dl.
GABINETE

DIAGNSTICO DEFINITIVO

DIAGNSTICO Obesidad grado 1

PRONSTICO Bueno

TRATAMIENTO
TIPO FRECUENCIA INTENSIDAD TIEMPO
PLAN DE EJERCICIO 3 a 5 veces por
Aerbico Intermedio 30 a 60 mins
semana

PLAN NUTRICIONAL 1200 Kcal/da

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (va de administracin y posologa)

PREESCRIPCIN Fentermina 30mg, tomar 1 cada 24 horas, 1 hora antes del desayuno.

COPREESCRIPCIN Plantago Psyllum, diluir 2 cucharadas en1 vaso de agua 1 vez al da por 30 das.

TRATAMIENTOS ACTUALES Plantago Psyllum

NOMBRE Y FIRMA DEL

Dra. Adriana Garca Lazcano
MDICO TRATANTE

COMENTARIOS

La paciente presenta buen apego al plan alimenticio, sin embargo refiere sentir antojos alrededor del medioda, motivo por el
cual comenzamos con medicacin.
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

HOJA DE EVOLUCIN PACIENTE 2

HISTORIA CLNICA
PRIMERA CONSULTA

Marco Antonio Garca

NOMBRE FECHA DE CONSULTA 30/01/2016
Fierro
DIRECCIN (CALLE Y
Azahares 1502
NMERO)
COLONIA Santa Mara CDIGO POSTAL 67190
CIUDAD Guadalupe DELEGACIN Nuevo Len
TELFONOS 88806514 LUGAR DE NACIMIENTO Monterrey, N.L.
CORREO ELECTRNICO Marco__fierro@hotmail.com GNERO M F
FECHA DE NACIMIENTO DA 13 MES 01 AO 78 EDAD 38 ESTADO CIVIL Casado
ESCOLARIDAD Licenciatura OCUPACIN Mdico

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre con DM2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Sobrepeso desde los 21 aos de edad. Obesidad desde los 33 aos de edad. Cuadro depresivo posterior a su divorcio. Refiere
alcoholismo social a razn de 5 a 6 botellas de cerveza cada semana, niega tabaquismo, niega alergias y actualmente no realiza
ninguna actividad fsica.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

Obesidad grado 1

MOTIVO DE CONSULTA

Prdida de peso y creacin de hbitos alimenticios saludables.

PADECIMIENTO ACTUAL

Obesidad grado 1

SIGNOS VITALES
TA 120
mm/Hg TEMPERATURA 36.2 C
(sentado) /70
FRECUENCIA FRECUENCIA
80 lmp 16 rpm
CARDIACA RESPIRATORIA
ANTROPOMETRA

PESO 100 KG TALLA 178 cm IMC 30.64 Kg/m

CINTURA 97 cm CADERA 102 cm ICC .95

GRASA 40 % GRASA VICERAL 8 MASA MAGRA 28.9 %

DISTRIBUCI
EDAD
44 AOS N DE TEJIDO ANDROIDE X GINECOIDE
METABLICA
ADIPOSO
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR Sin datos patolgicos

RESPIRATORIO Sin datos patolgicos

DIGESTIVO Sin datos patolgicos

URINARIO Sin datos patolgicos

ENDCRINO Sin datos patolgicos

SISTEMA NERVIOSO Sin datos patolgicos

SISTEMA HEMATOPYICO Sin datos patolgicos

RGANOS DE LOS
Sin datos patolgicos
SENTIDOS

PSIQUITRICOS Ligera tendencia a estar deprimido

DERMATOLGICOS Sin datos patolgicos

SISTEMA MSCULO- Refiere dolor leve al realizar movimientos de flexin en ambas rodillas, menor al de la consulta
ESQUELTICO anterior

EXPLORACIN FSICA

CABEZA Normocefalo

CUELLO Trquea central, mvil, ganglios no palpables

TRAX Campos pulmonares limpios, con adecuada ventilacin, movimientos adecuados.

ABDMEN Blando depresible, no doloroso, sin masas ni megalias palpables.

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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO

GENITALES Sin alteracin presente

EXTREMIDADES Eutrficas, eumorficas, sin alteracin.

LABORATORIO Y Glucosa 87 mg/dl, Triglicridos 145 mg/dl, Colesterol total 185 mg/dl, LDL Col 96 mg/dl,
GABINETE HDL Col 40 mg/dl.

DIAGNSTICO DEFINITIVO

DIAGNSTICO Obesidad grado 1

PRONSTICO Bueno

TRATAMIENTO
TIPO FRECUENCIA INTENSIDAD TIEMPO
PLAN DE EJERCICIO 3 a 5 veces por
Aerbico Intermedio 30 a 60 mins
semana

PLAN NUTRICIONAL 1200 Kcal/da

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (va de administracin y posologa)

PREESCRIPCIN N/A

COPREESCRIPCIN N/A

TRATAMIENTOS ACTUALES N/A

NOMBRE Y FIRMA DEL

Dra. Adriana Garca Lazcano
MDICO TRATANTE
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SOBREPESO Y LA OBESIDAD
COMPONENTE PRCTICO
COMENTARIOS

Paciente con buen apego al plan alimenticio y ejercicio.