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Acta Psiquitr Psicol Am Lat.

2016; 62(3): 195-206

revisin
Abordajes educativos y teraputicos sobre las dificultades en la
comunicacin de nios con signos clnicos de autismo
MeLisa Corredera, JuLieta de Battista

MeLisa Corredera el autismo es considerado en la actualidad como un trastorno del neu-


Licenciada en psicomotricidad. rodesarrollo que se gesta y manifiesta en la infancia, y se caracteriza
Facultad de Medicina,
por dificultades en la interaccin social, problemas en la comunicacin
universidad nacional del sur.
Baha Blanca, y patrones de comportamiento, intereses y actividades, restringidos y
provincia de Buenos aires, repetitivos. se despliega aqu una revisin bibliogrfica sobre los dis-
r. argentina. tintos tratamientos que en la actualidad atienden las dificultades en la
comunicacin de los nios con este padecimiento, basndonos en
JuLieta de Battista dos ejes conceptuales: las modalidades de abordaje y los marcos te-
doctora en psicopatologa. ricos subyacentes. por un lado, se delimitan dos modalidades diferen-
instituto de investigaciones tes de abordaje de acuerdo a la finalidad que persiguen las prcticas:
en psicologa, universidad
nacional de La plata,
las modalidades educativas y las modalidades teraputicas. por
Consejo nacional de otro lado, se presentan las mismas prcticas de acuerdo al marco te-
investigaciones Cientficas y rico que las sustentan: las prcticas ligadas a la teora cognitivo-con-
tcnicas (unLp-ConiCet). ductual y aquellas basadas en el psicoanlisis, el cual introduce la
Buenos aires, importancia del sujeto y los lazos sociales. el inters de este artculo
r. argentina. radica en el anlisis de los aportes y las limitaciones de cada uno de
los abordajes expuestos, dando cuenta de los alcances que los distin-
tos enfoques tericos han logrado sobre este cuadro diagnstico.

Palabras claves: trastornos del lenguaje y habla Comunicacin no


verbal desarrollo psicosocial relaciones paciente-terapeuta
tGd.

Educational and Therapeutic Approaches to Communication


Difficulties in Children with Clinical Signs of Autism
autism is considered today a neurological development disorder
which appears in early infancy and is characterized by social interac-
tion difficulties, communication problems and reduced and repetitive
behavioral patterns, interests and activities. this paper presents a bib-
liographic review about the different treatments that currently deal with
communication difficulties in children with this disorder, on a two-axis
conceptual basis: approaching modalities and underlying theoretical
perspectives. on the one hand, two different ways of approach are
defined according to the objectives pursued in practice: the educative
and the therapeutic modalities. on the other hand, the same practices
according to the theoretical framework that support them are present-
ed: those related to the cognitive behavioral theory and those based
on psychoanalysis which introduces the importance of the subject and
social ties. the objective of this article is to analyze the contributions
and limitations of each of the different theoretical approaches here
CorrespondenCia
presented, detailing the scope they have achieved regarding the
Lic. Melisa Corredera.
Zelarrayn 1379, B8000CeZ.
aforementioned diagnosis.
Baha Blanca. provincia de
Buenos aires, r. argentina; Keywords: speech and language nonverbal communication
melicorredera@gmail.com psychosocial development professional patient relations pdd.
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Introduccin del diagnstico. en este sentido, en uno de los


el autismo es una temtica de suma relevancia, documentos presentados ante el senado de la
especialmente en la actualidad de nuestro pas nacin,3 expresaron que el nio es un sujeto
y a partir de los planteos y cuestionamientos en constitucin y que cualquier diagnstico en
que tuvieron lugar con el proyecto y su pos- esta etapa debera ser presuntivo, por lo cual se
terior sancin de la Ley nacional a mediados de deber evaluar en cada caso la singularidad, la
noviembre de 2014 para el abordaje integral historia subjetiva, y la diversidad de las distintas
e interdisciplinario de las personas que presen- organizaciones familiares con las caractersti-
tan trastornos del espectro autista (tea). esta cas de los sectores socio-culturales a las que
ley (n 27.043) que pretende garantizar el trata- pertenezca el nio en cuestin. adems, desta-
miento y la inclusin social de las personas que caron que las problemticas de salud en la
presentan dicho cuadro, propone la aplicacin infancia ya se encuentran respaldadas en la
de un protocolo nacional de prevencin y legislacin existente tanto por la Convencin
deteccin temprana de los tea, con el objeti- internacional de los derechos del nio (art.24)
vo de establecer parmetros uniformes que como por la Ley nacional 26.061 de proteccin
posibiliten la identificacin temprana en nios a integral de derechos de nios, nias y
partir de los 18 meses de edad. se plantea as adolescentes (arts. 14 y 15) es obligacin del
la necesidad de que ese protocolo se lleve a estado atender de modo integral cualquier pro-
cabo en las visitas de la vacunacin obligatoria blema de salud que pueda en un futuro configu-
correspondiente al calendario anual del rar patologas, por lo cual consideraron un
Ministerio de salud o del Control del nio sano exceso el hecho de que se sancionen leyes por
a travs de un cuestionario sobre el desarrollo cada patologa trastorno o padecimiento en par-
comunicativo y social.1 adems, establece que ticular.
tanto las organizaciones de seguridad social,
las entidades de medicina prepaga y las obras entendemos que estos debates y cuestiona-
sociales como los servicios mdico asistencia- mientos surgen de las distintas concepciones
les debern otorgar las prestaciones necesa- que subyacen en los intentos por comprender
rias para la deteccin temprana y tratamiento al autismo. de ah la importancia de realizar
de los nios con este padecimiento.2 una revisin sobre las concepciones pregnan-
tes sobre el tema y las modalidades de trata-
Frente a la sancin de sta Ley, numerosas miento que proponen.
asociaciones de profesionales de la salud
mental como el Foro de instituciones de Frente a este debate, es un riesgo caer en defi-
profesionales en salud Mental de la Ciudad niciones autsticas del autismo, al decir de
autnoma de Buenos aires, el Forum infancias, rodulfo [22]. posicionarnos desde una postura
la asociacin psicoanaltica argentina o la que deje de lado los aspectos que otras pers-
asociacin argentina de psiquiatra y pectivas toman en cuenta, es negar el comple-
psicologa de la infancia y la adolescencia, jo entramado que constituye este cuadro clnico
entre otras plantearon cuestionamientos en ya que todo reduccionismo contribuye a gene-
relacin a su espritu haciendo hincapi en los rar fatalmente su opuesto [22]. este es el
artculos relacionados con las formas de aplica- punto de partida desde donde intentamos com-
cin del protocolo de deteccin precoz, advir- prender y abordar el autismo, evitando reprodu-
tiendo sobre los riesgos del etiquetamiento y la cir la dualidad entre el cuerpo y la psiquis, la
estigmatizacin derivados del uso inapropiado rajadura entre lo corporal y lo anmico [22].

1 Cfr. Foro de instituciones de profesionales en salud de un modo general el autismo se ha definido


Mental de la ciudad de Buenos aires [internet] 2013. como una peculiar estructuracin del aparato
[citado el 14 de julio de 2016] disponible en: psquico, un trastorno psico-neuro-biolgico,
http://www.forosaludmental.com.ar/novedades2013/posi que se gesta y manifiesta en la infancia y se
cion-ante-el-proyecto-de-ley-trastorno-espectro-austi- caracteriza especialmente por las dificultades
ta.pdf
2 Cfr. Comisin nacional asesora para la integracin de
en la interaccin social, en el desarrollo y esta-
las personas con discapacidad (Conadis) [internet] blecimiento de la comunicacin (verbal y no
[citado el 14 de julio de 2016] disponible en:
http://www.conadis.gob.ar/autismo/. 3 Ibd. nota 1.

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verbal), en la estructuracin del pensamiento cripcin sobre el cuadro clnico del autismo a
simblico y del juego. en este cuadro clnico se partir del seguimiento y la observacin de 8
hacen evidentes las manifestaciones corpora- varones y 3 nias. en los aos siguientes a esta
les con caractersticas extraas, como estereo- publicacin, Kanner continu profundizando en
tipias y patrones de comportamiento repetitivos la delimitacin de este trastorno, al cual le asig-
e intereses restringidos, donde los aspectos n la denominacin de autismo infantil pre-
intersubjetivos en las primeras etapas de la vida coz y lo caracteriz a partir de la presencia de
se encuentran ntimamente vinculados en su los siguientes criterios: aislamiento profundo
formacin. Basndonos en el respeto por la para el contacto con las personas; deseo obse-
individualidad, nos interesa la denominacin de sivo de preservar la estabilidad de los espacios
signos clnicos de autismo, ya que si bien exis- y la disposicin de los objetos; relacin intensa
ten caractersticas similares entre los nios con con los objetos de tipo invariante; conservacin
severos bloqueos en el desarrollo, considera- de una fisonoma inteligente y pensativa; y alte-
mos que la subjetividad siempre se encuentra racin en la comunicacin verbal manifestada
en proceso en movimiento y hablar de nio por mutismo o por un tipo de lenguaje despro-
autista implicara cerrarlo en categorizaciones visto de intencin comunicativa. Kanner relacio-
que obturan la oportunidad de preguntarse, naba la sintomatologa autstica de los nios
cuestionarse y crear nuevas intervenciones, estudiados con las caractersticas y estilos de
limitando a su vez las posibilidades en el des- sus progenitores, dando cuenta de la importan-
pliegue de la subjetividad. se intenta as, sos- cia de los factores socio-afectivos en este cua-
tener la mirada y la escucha en la individuali- dro.
dad de cada sujeto para no caer en simplifica-
ciones ni recitados de caractersticas sinto- Luego de sus postulaciones autores como
matolgicas. Consecuente con esta perspecti- Hans asperger (quien introdujo el concepto de
va, este artculo se propone realizar una revi- psicopata autista, denominada ms tarde como
sin de los tratamientos que actualmente se sndrome de asperger), Bruno Bettelheim y sus
aplican, privilegiando el aspecto de las dificulta- conceptualizaciones sobre la implicancia de los
des en la comunicacin. primeros vnculos entre los padres y el beb en
el desarrollo de cuadros autsticos o Frances
La revisin bibliogrfica sobre los distintos tustin y sus teorizaciones sobre el estado, las
mtodos y modelos de tratamiento que en la barreras y el encapsulamiento autista, entre
actualidad abordan las dificultades en el des- otros, plantearon desde distintas perspectivas
arrollo de la comunicacin en nios con este la temtica del autismo atribuyendo su etiologa
padecimiento, da cuenta de aquellos espacios a diferentes factores.
ridos entre las distintas disciplinas que an no
han podido dar respuesta a la complejidad de en la actualidad se encuentra altamente difun-
este trastorno. dida la clasificacin del Manual de diagnstico
y estadstica de la asociacin psiquitrica
Autismo y comunicacin americana en su quinta edicin (dsM V) [3]; en
La definicin del autismo ha ido transformndo- l se define con el trmino espectro a la
se a lo largo del tiempo, en funcin de la pers- amplia gama de signos, sntomas, habilidades
pectiva terica desde la cual se lo ha estudiado, y niveles de deterioro o discapacidad que pue-
pero tambin se encuentra altamente influen- den presentar los nios con este trastorno y
ciada por los aspectos socio-histricos y cultu- que va desde un deterioro leve causado por sus
rales propios del contexto de esos estudios y sntomas, hasta condiciones de un nivel funcio-
por la diversidad de concepciones en relacin a nal gravemente discapacitante. La clasificacin
la constitucin del hombre y el cuerpo, las de trastorno del espectro autista (tea) del dsM
nociones sobre el ser y el hacer, las ideas sobre V, se utiliza frecuentemente para incluir a los
el aprendizaje y la educacin, la comprensin nios que presentan algunos o varios de los cri-
de la sintomatologa y la enfermedad. terios all enunciados. esta amplia categora de
lmites poco precisos es una novedad, ya que el
La primera investigacin sistemtica de este Manual en su edicin anterior (dsM iV) inclua
padecimiento fue realizada por el psiquiatra a los nios con stas caractersticas dentro de
infantil Leo Kanner [16], quien brind una des- los trastornos generalizados del desarrollo.

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algunos autores han destacado que la utiliza- como un trastorno grave en los procesos de sub-
cin de este Manual para arribar a los diagns- jetivacin, en los cuales influyen fuertemente las
ticos contiene varios riesgos: la modalidad cla- formas en que el nio llega al mundo, cmo se
sificatoria que incorpora la nocin de espectro apropia de los cuidados que el medio le ofrece y
autista ha hecho mucho ms laxa la inclusin cmo es, a su vez, alojado por su familia.
de chicos bajo ese diagnstico dando lugar a la
posibilidad que se generen excesos clasificato- apoyndonos en las postulaciones de Cecchi,
rios y se diagnostiquen con tea nios con difi- Vasen, ajuriaguerra y Calzetta, comprendere-
cultades graves pero no necesariamente autis- mos al nio que presenta signos clnicos de
tas.4 adems, focalizar la mirada para el pre- autismo como un sujeto con severos bloqueos
suntivo diagnstico slo en el registro aislado en el proceso de constitucin de su aparato ps-
de las manifestaciones del nio, puede provo- quico, en el desarrollo de su subjetivacin y por
car que los profesionales pierdan de vista cmo lo tanto en la construccin de su unidad corpo-
opera el entramado familiar, social e histrico ral, que se evidencian en las manifestaciones
ya que si hay un psiquismo en constitucin no corporales, entre ellas las de comunicacin.
se pueden plantear cuadros fijos, lo que no
implicara coagular el movimiento, sino pensar en el desarrollo de la comunicacin en nios
qu conflictivas estn en juego, tanto intrasub- que presentan signos clnicos de autismo son
jetivas como intersubjetivas, y qu se repite, en caractersticos, dentro del aspecto verbal, el
una historia que excede al nio mismo [15]. mutismo o la ecolalia; en aquellos que han
adquirido el habla, las producciones sonoras
para orlievsky5 sea la etiologa de origen genti- suelen ser estereotipadas, aparece la inversin
co, orgnico o emocional, el diagnstico del nio pronominal (el nio habla de s mismo en segun-
con autismo se hace sobre la base de la obser- da o tercera persona o mediante su nombre pro-
vacin de las manifestaciones de su conducta, la pio), generalmente comprenden el lenguaje en
ausencia o el uso particular del lenguaje, el ais- forma literal y pueden brindar respuestas apren-
lamiento social que pueda dar la impresin de didas de memoria. es caracterstica la
estar frente a un sujeto con una particular estruc- disprosodia entonacin extraa en la voz, a
turacin psquica. Cecchi [12] ha establecido una veces como lenguaje en neutro, un tono alto y
particular diferencia entre los signos autistas y el montono y adems una gran dificultad para
sndrome autista. define a los primeros expresar sentimientos y compartir intereses as
aislamiento, desapego, bizarras, estereoti- como la falta de coherencia en el discurso por lo
pias, auto agresiones, rocking o balanceo, nega- que el lenguaje desarrollado pareciera no tener
tivismo, trastornos del lenguaje tales como un valor comunicacional. en relacin a los
mutismo o ecolalia como manifestaciones que aspectos no verbales se observan inicialmente
se pueden observar de manera aislada en cual- escaso o nulo contacto de la mirada, dificultades
quier psicosis, incluso, en ciertas neurosis; mien- en la codificacin de los gestos y mmicas de los
tras que el sndrome autista se identifica cuando otros (y por lo tanto en la imitacin y construc-
se observan varios o todos estos signos. Cada cin de los gestos y mmicas que reflejen esta-
uno de los signos, a su vez, puede presentar dis- dos de nimo y emociones) as como en la utili-
tintos niveles de severidad en cada nio y su zacin de gestos decticos y seas de uso con-
combinacin determina diversos grados de vencional. en muchas ocasiones el nio se limi-
autismo [12]. Juan Vasen [25] afirma que el ta a llevar la mano del adulto hacia lo que desea,
autismo no puede ser tratado solo como un tras- como si no tratara con otro ser humano sino con
torno neurobiolgico, e invita a comprenderlo un cuerpo-objeto que le permite alcanzar su
objetivo. en consecuencia, las relaciones de
4 Ver Vasen J. desafos en la infancia [exposicin en el reciprocidad, los intercambios entre el nio y el
senado de la nacin argentina como parte de las consul- ambiente se ven gravemente afectados.
tas previas a la proclamacin de una ley sobre autismo]
Buenos aires. 2013. (Cfr. http://juanvasen.com.ar/des-
desde la perspectiva cognitiva-conductual se
afios-en-la-infancia/)
5 Cfr. perspectivas clnicas en el abordaje del autismo y atribuyen estas dificultades en el desarrollo de
otros trastornos profundos del desarrollo, clase n 20 en la comunicacin a posibles trastornos en el pro-
el seminario de psicoanlisis con nios, dictado en cesamiento cerebral central, as como tambin
psicoMundo (cfr. http://www.edupsi.com/psa-ninos.htm). a la afectacin de las vas sensoriales o motrices

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perifricas y se propone, como principal progra- cuida de l, generando una variedad de gestos
ma de tratamiento, modos alternativos de y seales de intercambio para ser decodifica-
adquisicin del lenguaje, como los sistemas de dos por el adulto y as dar respuestas que
comunicacin aumentativos y alternativos sern inicialmente de carcter tnico-postura-
(Caa). [2] les. de la calidad de esos intercambios y del
placer/displacer que de ellos se desprenda, el
desde otra perspectiva, el psicoanlisis entien- nio comenzar a inscribirse en la comunica-
de que el tratamiento del autismo no puede cin. esa carga afectiva (base primaria de todo
reducirse a modelos de adiestramiento de la el dinamismo de la persona) representa el vn-
conducta, ni a simplificar la complejidad del culo que se arma entre el nio y el adulto y el
habla y del lenguaje humano a ejercicios de surgimiento del deseo de comunicar. este
comunicacin [13], ya que sta se encuentra aspecto suele ser relegado en los abordajes de
ntimamente relacionada con las interacciones la comunicacin que tienden a reducirla a sus
que tienen lugar en los primeros tiempos de aspectos verbales.
vida del nio con las figuras significativas de su
entorno y con la constitucin subjetiva. en con- a continuacin proponemos una revisin de las
sonancia con esta lnea se sita la perspectiva diferentes alternativas que abordan particular-
de la psicomotricidad y su comprensin sobre mente las dificultades de la comunicacin que
la comunicacin. se presentan en los nios con signos clnicos
de autismo. entendemos que la perspectiva a
La psicomotricidad se basa en una concepcin partir de la cual se comprende, describe y defi-
integral del sujeto y tiene como objeto de estu- ne al autismo, ubica a cada abordaje poniendo
dio el cuerpo en sus manifestaciones [7]. sus el acento en el trabajo de algunos aspectos en
orgenes estn relacionados con los trabajos particular y dejando de lado otros.
de ernest dupr y su denominacin de la
debilidad motriz, las teorizaciones de Henri Abordajes educativos y teraputicos
Wallon sobre la importancia del desarrollo
emocional vinculado con el desarrollo tnico- es clave considerar la humanizacin de un nio como
un proceso de apropiacin y no solamente de expre-
postural, los postulados de Julin de sin de su potencialidad gentica. el lenguaje humano
ajuriaguerra sobre los trastornos psicomoto- no est en los genes. Los bebes humanos nacen pro-
res, y los aportes del psicoanlisis sobre la gramados para ser reprogramados. esa es su poten-
temprana infancia. todo ello converge en una cialidad maravillosa y su fragilidad consecuente [15].
transdisciplina que, para comprender el fen-
meno comunicacinal, se sita en el circuito de proponemos establecer una primera distincin
maduracin y en la evolucin epigentica de entre los distintos abordajes del autismo, enten-
un proceso sumamente complejo en el que el diendo que algunos se encuadran en una pers-
otro y el medio se encuentran ntimamente pectiva exclusivamente educativa y otros en un
relacionados. se parte de la premisa que el trabajo teraputico. esta primera distincin
acceso al lenguaje verbal requiere necesaria- marca una clara diferenciacin de abordaje que
mente el pase previo por los medios de comu- se sustenta en concepciones divergentes sobre
nicacin ms primitivos y su asimilacin y la causa de este malestar.
superacin en forma progresiva [5]. si bien la
comunicacin se define como un fenmeno Los abordajes educativos se llevan a cabo
complejo que incluye todos los procesos en los generalmente en: a) escuelas especiales o ins-
cuales la conducta consciente o inconsciente tituciones educativas dedicadas a nios que
de un ser humano acta como estmulo en presentan dificultades en su desarrollo; b) en el
forma intencional o no de la conducta de otro hogar, involucrando a los padres y familiares
u otros seres humanos [21], para la psicomotri- ms cercanos en la aplicacin de la metodolo-
cidad es una necesidad absoluta que tiene ori- ga de enseanza de patrones de comunicacin
gen en los primeros tiempos de vida del nio y a travs de diversas vas. el nio aqu es abor-
surge a partir de la calidad de las interacciones dado como un alumno y el adulto es quien le
entre este y su medio. Los inicios de la comu- ensear los modos de comunicacin eficaces
nicacin se gestan a partir del contacto entre el para desempearse e intercambiar con el
cuerpo del nio y el cuerpo del adulto que medio y los otros.

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por otro lado los abordajes de tipo teraputico claras acerca de una tarea deseada o compor-
habitualmente tienen lugar en consultorios o tamiento (por ejemplo, apuntando a un
espacios dedicados a la terapia como hospita- perro) y si el nio responde correctamente,
les de da o centros teraputicos. el terapeuta el comportamiento se ve reforzado con una
apoya su trabajo en el establecimiento de una recompensa (una golosina, aprobaciones ver-
relacin con el paciente (nio) que le permita bales). si el nio no responde a la instruccin,
conocer el origen de sus sntomas. al respecto, el terapeuta le toma de los dedos y apunta en
Valeria tobar, ha comentado la distincin que la direccin del perro (moldeamiento de la con-
Maud Mannoni haca entre los significantes ducta). en repetidas ocasiones se refuerza la
escuela y hospital de da: el significante accin correcta para que el nio la aprenda y
escuela, ubica a la institucin en relacin con luego esta se generalice a otras situaciones.
lo pedaggico con objetivos reeducativos que Los tratamientos basados en aBa son intensi-
obtienen respuestas adaptativas y estereotipa- vos, se trabajan entre 20 a 40 horas a la sema-
das mientras que hospital de da alude a na, en forma individual con el profesional capa-
un abordaje clnico que se sita por principio citado y generalmente en el hogar del nio (de
ms all de lo pedaggico y no persigue finali- manera que los adultos que cuidan de l tam-
dades adaptativas, sino que fomenta la com- bin puedan aprender y aplicar esta metodolo-
prensin de la sintomatologa en trminos de ga).
una dinmica subjetiva.6 [19].
dentro de las metodologas educativas de simi-
Abordajes educativos lar abordaje se encuentra la denominada
uno de los mtodos de tratamiento para nios Treatment and Education of Autistic related
con signos clnicos de autismo es el Applied Communication Handicapped Children (en ade-
Behavior Analysis (aBa), desarrollado por el lante teaCCH) creada a partir de las investiga-
psiclogo ivar Lovaas [19]. esta metodologa, ciones de eric schopler [20], el cual propone
actualmente vigente, persigue mejorar la comu- una enseanza estructurada haciendo uso de
nicacin, el juego, las habilidades sociales, las capacidades visoespaciales del nio para
acadmicas y de autoayuda a partir del molde- propiciar su autonoma en la realizacin de
amiento de la conducta del nio, apoyndose tareas y en el cambio de una tarea a otra. este
principalmente en los reforzamientos positivos mtodo utiliza diferentes tcnicas combinndo-
de conductas preferidas. en su tcnica original las de manera flexible teniendo en cuenta tanto
tambin inclua el uso de estmulos aversivos las individualidades y las habilidades emergen-
como por ejemplo decir enrgicamente: no! tes del nio como sus intereses para motivarlo
o la aplicacin al nio, de descargas elctricas en el aprendizaje y apoyar la iniciativa en la
leves a travs de dispositivos ubicados en sus comunicacin significativa. as, elabora progra-
muecas, con el fin de modificar su conducta. mas individualizados y a partir del material
estos estmulos actualmente abolidos de la visual se indica al nio qu debe hacer con l,
metodologa aBa eran considerados como en qu orden y cundo finaliza la tarea.7 el
castigos o reforzamiento negativos devenidos teaCCH, promueve fuertemente la colabora-
de las experiencias de condicionamiento lleva- cin de los familiares del nio y utiliza las for-
das adelante en el pasado por pavlov, Watson mas del refuerzo positivo.
y skinner.
una de las limitaciones ms marcadas de estas
en aBa se utiliza un proceso sistemtico llama- metodologas de trabajo radica en la vincula-
do Discrete Trial Training (dtt), que es una cin del autismo a un hndicap orgnico y el
tcnica de moldeamiento para llegar a la con- abordaje del nio como alumno o estudiante y
ducta operativa. Cada conducta enseada se no como paciente, entendiendo que necesita de
divide en pasos manejables y cada paso se ayuda para acercarse al logro de las habilida-
refuerza usando tcnicas de modificacin con- des para funcionar en sociedad.
ductual. as cada educador da instrucciones
7Cfr. autismodiario.org [en lnea] el mtodo teaCCH.
6Cfr. Hartmann a. deseo del autista. diario pgina 12. 2011.[citado 15 de julio de 2016]. disponible en
28 de octubre de 2007. disponible en http://www.pagi- h t t p : / / a u t i s m o d i a r i o . o r g / w p -
na12.com.ar/diario/psicologia/9-93460-2007-10-25.html content/uploads/2011/03/resumenteaCCH.pdf.

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aBordaJes eduCatiVos y teraputiCos soBre Las diFiCuLtades en La CoMuniCaCin de nios Con siGnos CLniCos de autisMo 201

el objetivo a largo plazo del teaCCH para el estu- persiguen el intercambio comunicativo a partir
diante con autismo es encajar tan bien como sea de componentes simblicos diferentes a la
posible en nuestra sociedad como adulto. nosotros palabra hablada; se enfocan inicialmente en el
perseguimos este objetivo respetando las diferencias
que el autismo crea en cada estudiante y trabajamos
aspecto no verbal, tomando una modalidad de
con l o su cultura para ensearle las habilidades que soporte grfico o manual. Los saC pretenden
necesita para funcionar en nuestra sociedad [14]. desarrollar las mismas funciones que el cdigo
oral y su aprendizaje debe aplicarse a partir de
al comprender el autismo desde esta perspec- un proceso de enseanza estructurada y expl-
tiva se deja de lado la posibilidad de trabajo cita, tanto para el nio como para su familia.
sobre un encuadre relacional, por lo tanto se existen dos sistemas de signos grficos: a) los
abandona toda ambicin teraputica, desdea sistemas pictogrficos, en los cuales la comuni-
el sufrimiento del nio y refuerza sus falencias cacin se realiza a travs de un conjunto de
en emerger como un sujeto individual [14]. grficos o dibujos lineales e icnicos que pre-
senta un vocabulario limitado; y b) el sistema
otro de los modelos de abordaje teraputico es logo grfico ms cercano a la escritura en
el dir/Floortime, Developmental, Individual el que se utilizan dibujos lineales esquemti-
Difference, Relationship-based Model, un pro- cos, pictogrficos, ideogrficos o arbitrarios; su
grama de intervencin para ayudar a nios con aprendizaje resulta ms complejo por lo que
necesidades especiales y con conductas rela- slo pueden ser utilizados con nios que dis-
cionadas a la sintomatologa autista. Busca que pongan de cierto nivel de comprensin y des-
el nio desarrolle las capacidades para centrar arrollo cognitivo [6].
su atencin y permanecer calmado, relacionar-
se con otros e iniciar y responder a todos los uno de estos saC basado en la utilizacin de
tipos de comunicacin. asimismo, inicindolo pictogramas es el peCs (Picture Exchange
con gestos sociales y emocionales, promueve Communication System). orientado hacia la ini-
su vinculacin en la resolucin de problemas ciacin en la comunicacin, contiene figuras,
compartidos que involucren muchas interaccio- signos y seales que persiguen reflejar las
nes consecutivas. tiene en cuenta las diferen- necesidades o los intereses individuales de los
cias individuales, es decir, las formas nicas y que el nio se puede servir para comunicar a
biolgicas con las cuales cada nio recibe, los otros [1]. el mtodo empieza por ensear al
comprende y responde a las sensaciones tales nio a entregar una imagen de un elemento
como el sonido, el tacto; considera la forma en deseado a un receptor comunicativo, el cual
que planifica y secuencia ideas y acciones y inmediatamente honora el intercambio como
contempla las relaciones de aprendizaje que el una peticin. el sistema contina enseando la
nio sostiene con cuidadores, educadores, discriminacin de las imgenes y a juntarlas
pares, etc. el mtodo dir se vale del para construir una oracin. en las fases ms
Floortime, una tcnica especfica que sigue avanzadas, se ensea a responder a preguntas
los intereses emocionales y naturales del nio, y a comentar acerca de los elementos sobre los
al mismo tiempo que lo desafa a tener logros que se est tratando. Como se expres ante-
cada vez mayores, tales como conversaciones riormente, en esta instancia el sistema requiere
e interacciones en otros lugares. se estructura que el nio cuente con un buen nivel de abs-
en sesiones enfocadas en alentar la iniciativa traccin para la comprensin de los smbolos y
del nio, profundizar sus relaciones personales, su aplicacin; adems, teniendo en cuenta que
alargar la atencin mutua y realizar capacida- en los nios con signos clnicos de autismo, la
des simblicas con juegos y conversaciones intencin comunicativa en general no surge de
simuladas.8 ellos, para la implementacin de este sistema
es necesario el entrenamiento en esas funcio-
dentro de las metodologas educativas se nes mediante el uso de estmulos que resulten
encuentran tambin los sistemas de comunica- satisfactorios para llamar su atencin (golosi-
cin alternativa (saC). estos son conjuntos de nas, alimentos de su agrado u objetos que des-
estrategias estructuradas de comunicacin que pierten su inters) inducindolo a que utilice los
pictogramas bajo condicionamiento.
8 Cfr.the interdisciplinary council on development and
learning: http://www.icdl.com tambin se deben mencionar dispositivos

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tecnolgicos como software y programas com- vnculo que se genera entre el nio y quienes
putarizados; en ellos se vuelcan sistemas de interactan con l ya que: si las intervenciones
comunicacin con los pictogramas antes men- slo fueran la aplicacin de la teora seramos
cionados para que el nio construya aquello un conjunto de aplicadores de tcnicas, inge-
que quiere expresar mediante la eleccin y nieros de una subjetividad sin chispa. as las
seleccin de la imagen que representa su teoras se empobrecen y no se realimentan de
deseo o inters Comunicador personal la experiencia a que dan lugar [25].
adaptable (Cpa), pLapHoons, entre otros.
Como fue sealado con anterioridad por
existen entre los saC, algunos que apuntan al Calzetta, el establecimiento de algn tipo de
desarrollo de la lectura y escritura. Calzetta, relacin con el otro a travs del lenguaje opera,
orlievsky, Cerd et al. [9] han abordado el pro- probablemente, como barrera a la impulsividad
blema del lenguaje y su relacin con la comuni- y mediatiza la accin directa. el adulto desem-
cacin y la estructura psquica. para ello reali- pea un papel fundamental en la posibilidad de
zaron un trabajo exploratorio a travs de la ins- provocar en el nio el deseo de comunicarse,
trumentacin crtica de la tcnica de comunica- es un facilitador que a travs de la construccin
cin facilitada (CF) en un grupo de nios y ado- de un vnculo emptico podr modificar paulati-
lescentes que carecan de lenguaje oral o namente alguna de las manifestaciones tpicas
manuscrito en forma espontnea o cuyo len- de la retraccin autstica. [8]
guaje oral era sumamente restringido, ecollico
o bizarro y no utilizable a los fines de la comu- por otro lado, teniendo en cuenta que uno de
nicacin. La CF persigue el incremento de las los rasgos principales que caracteriza a los
capacidades comunicativas del sujeto a partir nios que presentan signos autistas es el aisla-
de la implementacin de la escritura en condi- miento, el evitamiento del contacto con la mira-
ciones determinadas y con el auxilio de una da o con el cuerpo de los otros y el refugio en
computadora u otro recurso tcnico similar. su lo que tustin denomin cascarn autstico
aplicacin demanda para cada caso un vnculo [24], la implementacin de los recursos elabora-
frecuente y sostenido con la persona que lo dos para las metodologas de los saC deber
orienta bajo esta metodologa a lo largo del ser inducida por los especialistas en la tcnica,
tiempo y con una periodicidad mnima de una ya que la intencin comunicativa frecuentemen-
vez por semana. se comienza por proponer al te no surge de los nios con este padecimiento.
sujeto (comunicador) un soporte fsico y emo-
cional por parte del investigador (facilitador). el en este sentido se pierde de vista la compren-
soporte fsico parte, si es necesario, de un sin de la comunicacin como un proceso inter-
grado mximo (sostn de la mano) con el obje- subjetivo de transformacin recproca, alejn-
tivo de que el sujeto pueda superar trastornos dose de la bsqueda y la identificacin de las
de orden prxico (perseveraciones, impulsivi- seales de deseo del nio, para imponer un
dad, iniciar acciones, etc.) y apunta a ir quitan- proceso de modificacin de la conducta.
do esta ayuda, pasando por fases sucesivas en entonces, el sentido de la comunicacin ya no
las que progresivamente se disminuye el con- es bidireccional, sino que el profesional entre-
tacto. nado es quien iniciar al nio en lo que l con-
sidere como prioritario para ser comunicado. en
Creemos que si bien las metodologas de traba- otros trminos, la retroalimentacin de este sis-
jo anteriormente descriptas, encuadradas tema de comunicacin no se da a partir de las
desde la perspectiva cognitivo-conductual, han transformaciones recprocas entre el nio y el
proliferado notablemente en los ltimos aos y adulto sino que se ve motivada por estmulos y
dan cuenta de cambios significativos en la con- refuerzos que implican al nio no como autor
ducta de la mayora de los pacientes entrena- sino como un receptor que reacciona pasiva-
dos estos sistemas comunicativos considera- mente. en esta misma lnea, la implementacin
mos que deben ser aplicadas de manera caute- de alguno de los saC el que requiere del uso
losa y en conjunto con otras intervenciones, de una computadora u otro soporte tecnolgico,
construyendo modelos mixtos (grficos y verba- el adulto, queda afuera de la situacin comuni-
les), para evitar el descuido del desarrollo de la cacional ya que la mirada del nio est puesta
capacidad verbal. no puede dejarse de lado el en la pantalla impidiendo el intercambio de

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miradas, la construccin y codificacin de ges- nio acceder a una conducta comunicativa.


tos entre ellos, adems de acentuar en algunos proponen un trabajo que promueve la implica-
casos la obsesin por los dispositivos tecnol- cin directa (mas no directiva), la modelacin
gicos. si la implementacin de estas metodolo- de la conducta lingstica en el marco de con-
gas por condicionamiento en la conducta no se textos significativos, la inclusin de los padres
administran de forma crtica y reflexiva, tenien- en la sesin cuando el nio es muy pequeo, la
do en cuenta la individualidad de cada pacien- utilizacin como primeros recursos del
te, se va imposibilitando al nio paulatinamente tacto y el contacto, el establecimiento de tiem-
de experimentar los efectos que sus acciones pos de accin y tiempos de espera para las res-
tienen sobre las personas y el entorno, provo- puestas del nio. Lo anterior permite construir
cando as un repertorio de conductas aprendi- ritmos y secuencias de intercambios, y brindar
das que refuerzan los automatismos tpicos de a los padres un marco referencial que sirva de
este cuadro. otro punto a evaluar sobre estas modelo para conectarse e intercambiar con su
metodologas es su nivel de complejidad. para hijo. Las autoras entienden que las expresiones
que los saC funcionen como estrategias reales espontneas como el llanto, el grito, las
de interaccin, el sistema debe ser conocido vocalizaciones y silabaciones son produccio-
por los interlocutores. esto genera dificultades nes muy ricas para tomarlas y jugar con ellas
para las personas que no pertenecen al mbito a partir de la imitacin, la secuenciacin o la
familiar y educativo del nio, ya que dependen oposicin; esto permitir poco a poco que
de alguien que medie esas interacciones. el nio comience a percibirlas como propias y
diferenciadas del otro y as instalar turnos en el
por ltimo, es necesario analizar la complejidad dilogo: produccin propiaesperaproduccin
que existe en el desarrollo de criterios objetivos del interlocutornueva espera. tambin expli-
que demuestren, sin lugar a dudas, la autono- can la importancia de asignarle significado a las
ma del nio como sujeto comunicador con res- acciones del nio (aunque estas inicialmente
pecto a la induccin probablemente ejercida no surjan de manera intencional) utilizando un
por su facilitador, sobre todo en los casos en lenguaje simplificado y concreto, con perma-
que es necesario utilizar el sostn de la mano. nentes referencias a datos perceptivos, frases
cortas, claras y concisas, para ir instalando
Abordajes teraputicos vivencias en relacin a las personas y a los
desde la perspectiva de las terapias del len- acontecimientos.
guaje, las fonoaudilogas tapella y Cerda refor-
mulan el modelo natural para la enseanza- este tipo de planteo discute la reduccin de la
aprendizaje del lenguaje como teraputica para comunicacin a lo conductual reintroduciendo
el trabajo en el aspecto comunicacional de la importancia del vnculo. en esta misma lnea
nios con caractersticas relacionadas a cua- crtica podran inscribirse las opciones con fines
dros de autismo. ambas afirman que el autismo teraputicos como el psicoanlisis; que, sin
es un desafo para los especialistas en patolo- descartar la incidencia que los factores biolgi-
ga de la comunicacin y mencionan la escasez cos pueden tener sobre la gestacin de este
de recursos teraputicos propios de la discipli- padecimiento, jerarquizan los condicionantes
na debido a que: la evolucin en estos nios contextuales en especial lo vincular enten-
no responde al mito paradigmtico de toda diendo que no son una influencia menor en el
intervencin correctora: el pasaje mediante desarrollo de una conducta, sntoma o cuadro
dicha intervencin al estadio siguiente, segn clnico, ya que supone que la subjetividad se
las formas de evolucin previsibles y la organi- construye a partir de otras subjetividades. si
zacin normal que le aseguraran su adapta- bien el psicoanlisis no tiene su origen en el tra-
cin social [23]. en este sentido afirman que el tamiento del autismo, ha realizado un gran
terapeuta del lenguaje en el tratamiento de un recorrido sobre ste terreno y de ello da cuenta
nio con signos clnicos de autismo, debe tener el amplio cmulo de trabajos e investigaciones
en cuenta que est comprometido no una fun- desde esta perspectiva. identifica al autismo
cin o un sistema, sino una modalidad de vin- como un trastorno asociado a perturbaciones
culacin sujeto-mundo; por ello las intervencio- emocionales, dependientes de las primeras
nes fonoaudiolgicas deberan intentar recu- relaciones vinculares entre el nio y su entorno
perar la red de significaciones que le permita al y propone como mtodo de abordaje la clnica

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psicoanaltica; en ella distingue, como principa- () la fusin afectiva primaria deja inevitablemente
les herramientas de trabajo e intervencin, el su impronta en la contextura tnica de los msculos,
juego, el dibujo o el trabajo con los padres o expresndose a travs de la funcin postural. tono y
motricidad llevan en s los primeros trazados de las
quienes cumplen esa funcin. Contrariamente a reacciones emocionales y afectivas jugadas en el
lo que podra suponerse, el hecho de que el vnculo con el otro [18].
nio carezca de lenguaje no implica la imposi-
bilidad de ser abordado en un encuadre psico- el psicomotricista asume la tarea de escuchar y
analtico: se trata de encontrar un cdigo observar el discurso multiforme del nio para
comn entre el nio y el terapeuta que permita volverse un mediador de su expresividad y sus
la circulacin de sentido, la posibilidad de anu- manifestaciones, disponerse emocionalmente
dar y enhebrar significantes, de transformar para recibirlo y as ayudarlo a favorecer la din-
en terreno de juegos el peor de los desiertos mica de la comunicacin [4]. en este sentido,
segn Michel Leyris [26]. Como fue sealado uno de los principios fundamentales de la tera-
por Calzetta [11], cuando en esos casos se pro- pia psicomotriz es que el cuerpo del terapeuta
cura llevar adelante un psicoanlisis, las inter- debe ser revelador de lo que el nio no puede
venciones del analista proceden, por lo general, decir, ni escribir, ni dibujar, de los fantasmas
de un intento de comunicacin emptica con el que l expresa inconscientemente en su obrar
nio, por el cual se procura atribuir sentido a [17]. el terapeuta est a disposicin del nio, no
sus extraas manifestaciones conductuales. como objeto pasivo, sino como objeto activo,
esto da cuenta de la bsqueda que el analista pudiendo entrar en resonancia con sus deseos.
realiza en su propio interior, una suerte de iden- se convierte en lo que el nio quiere hacer, res-
tificacin instrumental como va para el encuen- pondiendo tnicamente en todo momento a lo
tro de la palabra que designe el afecto y permi- que ste expresa de sus deseos profundos. a
ta reconocer situaciones vitales. de esa mane- partir de este ajuste permanente a las proposi-
ra se procura que el caos de perseveraciones y ciones del nio, se va dando un sentido al texto
actos sin motivo aparente, se resuelva en el gestual y tnico; aqu radica la dimensin psico-
encuentro de un significado que contribuya al analtica de esta terapia [17].
armado de una historia de s en la que el suje-
to pueda encontrarse. La adaptacin y respuestas del cuerpo del tera-
peuta a las manifestaciones del nio permitir
son claras las dificultades y limitaciones que de forma paulatina, generar movilizacin de los
presenta este abordaje, en la medida en que el puntos de bloqueo en la comunicacin, as
sujeto carece de la palabra o algn equiva- como la apertura de los caractersticos compor-
lente como referencia obligada de las inter- tamientos repetitivos hacia nuevas formas de
pretaciones. Las ocurrencias del analista pue- exploracin y conocimiento de su entorno,
den fcilmente llegar a perder rigor y verificabi- construyendo nuevas matrices de relacin.
lidad en la medida en que se nutren, sin restric-
cin ni contrapeso, de la propia subjetividad de Conclusiones
quien las produce [10]. a partir de la revisin de la literatura sobre los
tratamientos y terapias de abordaje para las
en esta misma lnea terica, la psicomotrici- dificultades en el desarrollo de la comunicacin
dad se ocupa del abordaje de los nios que de nios con signos clnicos de autismo, se
presentan rupturas y perturbaciones graves de reconoce que en la actualidad se encuentran
la expresin y la comunicacin a partir de la jerarquizados aquellos enmarcados dentro del
realizacin de un recorrido histrico. este per- enfoque cognitivo-conductual. Motivados en
mite aproximarse al punto inicial de la cons- fines educativos, proponen un trabajo orientado
truccin del cuerpo y la estructuracin del len- a la adquisicin, por parte del nio, de destre-
guaje ya que, en la organizacin tnica-postu- zas especficas en un contexto planeado y
ral, en el funcionamiento psicomotor y en el estructurado y un abordaje en el contexto fami-
discurso de las manifestaciones corporales, se liar, ofreciendo a las personas del entorno
dejan entrever las marcas que caracterizan el recursos para favorecer el desempeo autno-
dilogo tnico establecido en los primeros mo del nio. en estos programas educativos se
tiempos de vida entre el nio y los responsa- incluyen mtodos que incentivan conductas
bles de su cuidado: positivas y desalientan las negativas para el

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desarrollo de habilidades, buscando generar para luego en forma progresiva, comenzar a


nuevas conductas positivas o reforzar las ya configurar los elementos del lenguaje verbal
adquiridas, as como tambin disminuir las con- como producto de los acuerdos derivados del
ductas que interfieren con el aprendizaje. dilogo tnico.

desde otro enfoque, los tratamientos teraputi- si bien no existe un tratamiento especfico que
cos que fundan sus prcticas en la perspectiva cure el autismo, es importante aclarar que
del psicoanlisis, como la psicomotricidad por cada uno de los mtodos apunta al desarrollo
ejemplo, comprenden al nio como un ser en y trabajo desde diferentes percepciones y con-
constitucin, con iniciativa, singular y resalta la cepciones del nio, apoyndose en distintas
importancia del armado del vnculo teraputico corrientes psicolgicas y educativas. La fami-
como punto de partida para planificar las inter- lia junto con los profesionales debern evaluar
venciones. a diferencia de los enfoques inicial- en funcin de los objetivos que se
mente descriptos, el terapeuta toma y da lugar pretendan alcanzar cul es el tratamiento
a las manifestaciones del nio para jugar con ms ajustado para cada nio, en el que la
ellas, decodificarlas y convertirse en el media- edad, la gravedad de la sintomatologa, la pre-
dor de su expresividad y sus manifestaciones. sencia o no del lenguaje y la disponibilidad de
as, construye un puente de comunicacin, ini- sus figuras significativas, jugarn un papel
cialmente a partir de los intercambios no verba- importante a la hora de optar por una metodo-
les, sino tnico-posturales, desde la distancia, loga de abordaje.

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