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REGISTRO DE CLIENTE Fecha de generacin

Persona Natural
20/11/2017
Datos Personales
Tipo de Persona Natural: Cdula de Identidad: R.I.F.: Sexo:
NATURAL V-21426173 V-21426173-8 FEMENINO
Primer Apellido: Segundo Apellido:
BELISARIO RODRIGUEZ
Nombre(s): Estado Civil: Pas de Nacimiento:
DIANA CAROLINA SOLTERO VENEZUELA
Fecha de Nacimiento: Pas de Residencia: Pas de Nacionalidad: Direccin de Correo Electrnico:
21/10/1992 VENEZUELA VENEZUELA dcbr2013@hotmail.com
Direccin de Habitacin
Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:
ARAGUA VILLA DE CURA MUNICIPIO ZAMORA PARROQUIA CAPITAL ZAMORA
Urbanizacin o Sector: Avenida y/o Calle: Edificio o Casa: Piso:
SECTOR CENTRO AVENIDA LISANDRO HERNANDEZ CASA BORGES NIVEL 0
Apto: Zona Postal: Telfono de Habitacin: Telfono de Celular:
22 2126 244-386-02-74 412-340-51-82
Datos de Empleo
Nivel de Instruccin: Trabaja (Si/ No): Condicin Laboral: Ocupacin/Cargo: Profesin/Oficio:
UNIVERSITARIO SI EMPLEADO ECONOMISTA ECONOMISTA
Actividad Econmica: Sub-Actividad Econmica:
SERVICIOS COMUNALES, SOCIALES Y PERSONALES SERVICIOS SOCIALES Y OTROS SERVICIOS COMUNALES CONEXOS
Actividad Especfica: Sub-Actividad Especfica:
SERVICIOS DE ASOCIACIONES COMERCIALES, PROFESIONALES Y LABORALES ACTIVIDADES DE ASOCIACIONES EMPRESARIALES Y DE EMPLEADORES - ASOCIACIONES COMER
Direccin de Oficina o Direccin de Empleo
Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:
DISTRITO CAPITAL CARACAS MUNICIPIO LIBERTADOR PARROQUIA SUCRE
Urbanizacin o Sector: Avenida y/o Calle: Edificio o Casa: Piso:
SECTOR BOLEITA AVENIDA FRENACISCO DE MIRANDA EDIFICIO CENTRO SEGURO LA PA PISO 6
Apto: Zona Postal: Nombre de la Empresa para la cual trabaja: Telfono de Oficina:
OF 6 1010 INVERSIONES SABENPE 212-312-58-47
Lugar de recepcin de su correspondencia y tarjeta de crdito (si posee): HAB. OFIC.
Referencias Bancarias
Nombre del Banco Nmero de Cuenta/ Tarjeta Cifras Promedio Antigedad de la cuenta
N/A
N/A
N/A
Referencias Personales/Comerciales
Nombre y Apellido/Nombre del Comercio Cdula de Identidad/ RIF Nmero de Telfono Antigedad de la relacin
LLINOIS LEON V-4397069 0244-386-02-74 10 AOS
JUAN CARLOS BORGES V-14437024 0244-386-02-74 10 AOS
N/A
Entrevista Poltica Conozca a su Cliente
Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta: Motivos por los cuales solicita los servicios de la institucin:
AHORROS PERSONALES BUEN SERVICIO
Uso que dar a la cuenta: Monto del Salario Mensual: Otros Ingresos Mensuales:
PERSONAL 450.000,00 0,00
Perfil de la Cuenta
Transacciones Mensuales Cantidad Monto
Depsitos 51 O MS
MS DE 65000
Retiros 51 O MS
MS DE 65000
Operaciones Electrnicas
(Retiros Cajeros Electrnicos, Compras Puntos de Venta y Transferencias) 51 O MS MS DE 65000
Promedio Mensual
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la Repblica: Listado de pases donde enviar o recibir transferencias regularmente:
SI NO CHILE,PERU

Razones para no aportar algn dato: Cuentas u otros productos que posee en la Institucin:
NINGUNA 1

Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta


EL CLIENTE declara que ha ledo, entiende y acepta obligarse a todas y cada de las estipulaciones previstas en el Documento de CONDICIONES GENERALES DE LOS SERVICIOS DE CUENTA, el cual ha ledo y sern aplicables a cada producto o servicio
que obtenga de EL BANCO, ahora o en el futuro, de conformidad con lo aqu establecido. Dichos trminos y condiciones sern aplicables al activar cualquiera de los servicios bancarios ofrecidos por EL BANCO y mientras perdure la prestacin del servicio o
vigencia del producto de que se trate, rigiendo as, el manejo de todas las cuentas identificadas en el mismo, que contrate EL CLIENTE y declara que son ciertas las informaciones generales de EL CLIENTE suministradas a EL BANCO, las cuales sirvieron de
base para la prestacin de los servicios correspondientes.

Declaracin de Origen de Fondos


De conformidad con la normativa legal vigente a la Resolucin 119-10 relativa a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia: Declaro (amos) bajo fe de juramento que los fondos colocados en Banesco Banco Universal C.A. son de procedencia lcita y de mi (nuestro) propio peculio.

Para Uso Exclusivo del Banco

Firma del cliente Por el Banco

V-21426173
Nmero de cdula de identidad del cliente Nmero de Firma del Funcionario

Rif J-07013380-5 Cod. Solicitud: 2142617343361


SOLICITUD DE TARJETA DE DEBITO
Agencia: Fecha:
VILLA DE CURA (0434) 20/11/2017
Apellidos y Nombres / Razn Social: Nmero de cdula de identidad / Rif:
BELISARIO RODRIGUEZ, DIANA CAROLINA V-21426173
Cuentas Asociadas
(Indique los Nmeros de las Cuentas que desea asociar) Nmero de Tarjeta de Servicio:

Nmero Asociado Nmero de Cuenta Nmero Asociado Nmero de Cuenta


1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Pago de Servicios
Cdigos de Cdigos de
Nmeros de telefonos CANTV a domiciliar: Nmeros de telefonos CANTV a domiciliar:
rea rea

Quien suscribe, suficientemente identificado en el presente formulario de solicitud de Tarjeta de Dbito declaro estar en conocimiento que: La expedicin, aceptacin y
utilizacin de la Tarjeta de Dbito emitida por Banesco Banco Universa, C.A., se rige por las Condiciones Generales que regulan su emisin y uso, debidamente
registradas ante el Registro Mercantil Quinto del Distrito Capital en fecha 26 de agosto de 2011, bajo el N 11, Tomo 262-A, las cuales declaro conocer y aceptar en
todo su alcance y contenido, por cuanto me fueron entregadas previamente, asimismo, se encuentran a disposicin de publico en la pagina Web www.banesco.com. En
tal sentido, las suscrib en seal de conformidad. Adicionalmente, he recibido el folleto explicativo correspondiente, en consecuencia, conozco las bondades y beneficios
del instrumento, por los tanto doy formal acuse de recibo.

En caso de extravi, robo, retencin de su Tarjeta en un cajero automtico o si su clave de identidad personal es de conocimiento de terceros, llame inmediatamente al
0500-BANC024 (0500-2262624) o al (58-212) 5011111.

Firma(s) Autorizada(s) Firma del Cliente

Rif J-07013380-5
DECLARACIN JURADA
No Poseo Cuenta en Ninguna Institucin Bancaria

Yo, DIANA CAROLINA BELISARIO RODRIGUEZ, portador(a) de la Cdula de Identidad Nro. V-21426173,
declaro bajo Fe de juramento que NO POSEO CUENTA EN NINGUNA OTRA INSTITUCIN BANCARIA y
que los fondos que depositar en Banesco Banco Universal son de origen y destino lcito, por lo tanto no
provienen de ninguna de las actividades contempladas en la "Ley Orgnica de Drogas" y dems leyes Penales
Vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela.

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________
Firma del Cliente

V-21426173
_____________________________________
Nmero de cdula de identidad del cliente
CHECK LIST DE APERTURA DE CUENTA
Persona Natural

Cdigo del Check List: No. de Producto:


2142617343361 1118
Apellidos y Nombres / Razn Social: C.I. / RIF:
BELISARIO RODRIGUEZ, DIANA CAROLINA V-21426173
Nombre de la Agencia/Banca: Cdigo de la Agencia/Banca:
VILLA DE CURA (0434) 0434
Formatos
Marque con "X" los Formatos A quien aplica? Caracteristica y Aspectos Importantes
Caractersticas del llenado del formato:
Registro del Cliente Persona
1. Titulares, Cotitulares y firmantes
Natural Debe estar firmado por el cliente, colocar su nmero de cdula de identidad y la huella dactilar del dedo pulgar.

Caractersticas del llenado del formato:


2. Solicitud Tarjeta de Dbito Titulares, Cotitulares y firmantes
Debe estar firmada por el cliente y colocar su nmero de cdula de identidad.

Aspectos importantes:

La firma registrada debe coincidir con la firma de la cdula de identidad.

3. Registro de firma Titulares, Cotitulares y firmantes Caracteristicas del llenado del formato:

Debe estar firmado por cada cliente, dentro del recuadro que indica su nombre y nmero de cdula de identidad.
El cliente debe colocar la huella dactilar del dedo pulgar.

Aspectos importantes:

Slo aplica para los clientes que no tienen cuenta bancaria.


Declaracin Jurada de No Poseer
4. Cuenta en Ninguna Institucin
Caracteristicas del llenado del formato:
Titulares, Cotitulares y firmantes
Bancaria
Debe estar firmada por el cliente, colocar su nmero de cdula de identidad y la huella dactilar del dedo pulgar derecho
e izquierdo.
Debe indicar ciudad y fecha.

Recaudos
Marque con "X" los Recaudos A quien aplica? Caracteristica y Aspectos Importantes
Aspectos importantes:

La nacionalidad indicada en la cdula de identidad debe ser venezolano o extranjero residente/ transeunte.
La edad del cliente debe ser mayor de dieciocho (18) aos, de acuerdo a la fecha de nacimiento expresada en la cdula
de identidad.
La original se requiere para validar la veracidad de la fotocopia.
La fotocopia se requiere para ser archivada en el expediente de la cuenta.
Cdula de identidad La firma registrada en los documentos de apertura debe coincidir con la firma registrada en la cdula de identidad.
1. Titulares, Cotitulares y firmantes
(Original y Copia)
Caracteristicas del recaudo:

Debe estar vigente y legible, en caso de estar vencida solicitar copia del pasaporte, licencia para conducir carnet de
afilicacion a organizaciones gremiales o sociales vigente.
La fotocopia debe ser fiel al documento original presentado (foto, datos y firma)
La fotografa debe estar actualizada y visible.

Aspectos importantes:

Si el cliente es extranjero transeunte le aplica solo la constancia de residencia.


No aplica para pensionados y jubilados.

Recibo de un Servicio (de agua, Caracteristicas del recaudo:


luz, telefona fija o celular) o
2. Titulares, Cotitulares y firmantes
Constancia de Residencia El recibo de servicio debe estar a nombre del Titular, Cotitular y/o Firmante, en caso contrario, es obligatoria la
(Original con sello hmedo) Constancia de Residencia.
El recibo de servcio debe especificar la direccin de residencia del cliente.
La fecha de emisin del recibo debe ser menor a noventa (90) das.
En caso de que el cliente presente Constancia de Residencia, debe ser emitida por: la Jefatura Civil, Junta de
Condominio o Consejo Comunal, y debe poseer el sello hmedo del Organismo correpondiente.

Aspectos importantes:

El original debe ser utilizado para validar la veracidad de la fotocopia.


Titulares Cotitulares y firmantes La fotocopia se requiere para ser archivada en el expediente de la cuenta.
RIF Personal Independientes (Comerciantes o
3.
(Original y Copia) Profesionales) que tienen Caracteristicas del recaudo:
registrada una firma personal
El Original debe estar vigente y legible.
La copia debe ser fiel del documento original presentado.

Constancia de trabajo:
Aspectos importantes:

Cuando el cliente indique que manejar en la cuenta ingresos superiores a los expresados en la constancia, deber
presentar una certificacin de ingresos original.

Caracteristicas del recaudo:

Si la constancia no es electrnica, debe ser emitida en papel con membrete de la empresa y poseer el sello hmedo,
nmeros de telfonos (fijos) y direccin.
Si la constancia es electrnica debe poseer la firma digitalizada de la persona autorizada por la empresa.
Constancia de Trabajo Titulares, Cotitulares y Firmantes
4. Debe haber sido emitida en un lapso menor a noventa (90) das continuos.
(Original) asalariados
Debe especificar nombre, apellido y cdula del trabajador.
Debe indicar el ingreso mensual o anual, cargo y antigedad en el mismo.

Certificacin de ingresos:
Caracterstica del recaudo:

Debe haber sido emitida en un lapso menor a noventa (90) das continuos.
Debe estar suscrita por un Contador Pblico Colegiado.
Debe estar visada por el Colegio de Contadores Pblicos.
Debe estar firmada por el titular, cotitular y/o firmantes.
Recaudos
Aplica para cada Titular y Firmante (Asalariados e Independientes)

La fecha de emisin de las referencias debe ser menor a noventa (90) das.

Las referencias bancarias debern mantener las siguientes caractersticas:

Original y emitida en papel con membrete del Banco, debe tener sello hmedo, direccin y nmeros de telfonos del
Banco que emiti dicha referencia..
Si la referencia es electrnica debe poseer sello y firma digitalizada de la persona autorizada por la institucin bancaria.
En caso de no mantener relacin con otro banco, deber completar el formato Declaracin Jurada No Poseer Cuenta en
Una (1) Referencia Bancaria o una
Ninguna Institucin Bancaria.
(1) Comercial; y en caso de no
5. Titulares, Cotitulares y Firmantes
poseer ninguna de las anteriores,
Las referencias comerciales debern mantener las siguientes caractersticas:
una (1) Personal
Deben tener el membrete y nmero de R.I.F. de la empresa/comercio que la emite.
Indicar nombre, apellido y nmero de cdula de identidad del cliente.

Las referencias personales debern mantener las siguientes caractersticas

Deben indicar nombres y apellidos completos, nmero de documento de identidad, nmeros telefnicos contacto
(Obligatorio indicar un nmero local/fijo) y copia legible del documento de identidad de la persona que la emite.
No son consideradas referencias personales de familiares que vivan con el cliente.

Revisado por: Cd. Recibido por:

CONSIDERACIONES IMPORTANTES
1. Debe usar bolgrafo de tinta negra para completar todos los datos del formulario y para las firmas de los involucrados.
2. Los formatos no deben tener tachaduras, ni enmendadura, ni lquido corrector, en caso contrario sern devueltos para su nueva elaboracin.
3. Los formatos deben estar firmados por el ejecutivo/promotor/asesor de negocios PYME y Premium y tener el sello de "Firma Verificada"
4. El Check List debe estar contenido en el expediente del cliente.
5- El Check LIst Debe estar firmado por el Sub-Gerente, como evidencia de la verificacin realizada.
6- El Ejecutivo, Promotor, Asesor, deben dejar evidencia escrita en el anexo de registro de cliente de haber realizado la verificacin de datos de los respectivos documentos indicando: nombre y apellido,
cdigo de empleado, fecha de la verificacin.