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ANEXO N 1
FICHA DE POSTULACION
(FORMATO DE HOJA DE VIDA)
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada.
En los siguientes formatos complete la informacin requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la
Contratacin Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.
Verifique que la informacin proporcionada est debidamente llenada para que su inscripcin sea vlida.
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS COMPLETOS TENORIO OSORIO
NOMBRES COMPLETOS Anali Karina
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 41586293
NUMERO DE R.U.C. 10415862933
FECHA DE NACIMIENTO 23 de Marzo 1980
DIRECCIN DE DOMICILIO ACTUAL Av. Andrs Avelino Cceres N 1091
DISTRITO Huancavelica
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO Huancavelica
TELFONO DE CASA (u otro de referencia) 067-451398
Telfono Celular 929032595
Correo electrnico Karto2303@hotmail.com
. .
(Ciudad), (fecha) Firma
2
DOCTORADO
(P.e. VIOLENCIA
DIPLOMADO(S) (P.e. UNMSM) (P.e. DIPLOMADO)
(12/05/2011) (12/11/2011) (15/12/2011) (P.e. 15)
FAMILIAR)
Considerar el que ms se Gestion Publica
ajuste a lo requerido.
SEGUNDA CARRERA
Gerencia de
ESPECIALIZACIN Proyectos- 2014 2015
Administracion
Computacion E
FORMACIN TCNICA
Informatica
OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS, ETC)
DIPLOMA DE FOLIO N
COLEGIO PROFESIONAL FECHA DE EMISION
COLEGIATURA
SI ( ) NO ( ) / /
Ej. Colegio de Abogados de Lima
CONSTANCIA HABILITACION PROFESIONAL VIGENTE HASTA EL FOLIO N
SI ( ) NO ( ) NRO. DE COLEGIATURA:
1
En lo sucesivo, en la columna donde se indica FOLIO N, debe anotar el nmero de folio asignado y en el que se encuentra el/los
documento/s sustentatorio/s.
3
/ /
3.3. CONDICION DEL POSTULANTE (Si lo acredita con la documentacin respectiva indicar el nmero de folio).
GNERO)
2
Cursos deben de tener no menos de 12 horas de capacitacin. Se podrn considerar acciones de capacitacin desde 8 horas, si
son organizadas por el ente rector correspondiente. - Programa de especializacin deben tener no menos de 90 horas de
capacitacin. Los programas de especializacin pueden ser desde 80 horas, si son organizados por el ente rector correspondiente.
Las horas lectivas de las capacitaciones no sern acumulativas para el otorgamiento de puntaje.
Si el documento que adjunta solo indica el nmero de crditos asignados, se calcula 17 horas por crdito. Si solo indica das y no
creditaje, se calcula 2 horas por da. Si indica simultneamente los crditos y las horas, se registrar lo que corresponda en horas.
4
3.5. EXPERIENCIA:
- Segn corresponda, adjuntar la documentacin (constancias, certificados, contratos de trabajo y/o boletas de
pago) de acuerdo a los requisitos exigidos en la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el
periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del ms reciente al ms antiguo).
- Los profesionales de la Salud 3 que hayan realizado el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
segn Ley N 23330, presentar Resolucin que acredite el inicio y la culminacin del mismo.
- El tiempo de experiencia laboral sern contabilizados desde el egreso de la formacin acadmica
correspondiente por lo cual el postulante deber presentar la constancia de egresado en la presente
convocatoria, caso contrario se contabilizar desde la fecha indicada en el documento de la formacin
acadmica que requiera el perfil (diploma de bachiller, diploma de ttulo profesional).
- Para acreditar tiempo de experiencia mediante Resolucin Ministerial por designacin o similar, deber
presentarse tanto la Resolucin de inicio de designacin, como la de cese del mismo.
1.
(P.e. Psiclogo)
2.
1.Banco Agropecuario
1.
2.
1.
2.
3
Artculo 6 El Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud SERUMS ser realizado por los siguientes profesionales de la salud:
Mdicos Cirujanos, Odontlogos, Enfermeras, Obsttricos, Qumico Farmacutico, Nutricionistas, Tecnlogos, Mdicos, Asistentes
Sociales, Bilogos, Psiclogos, Mdicos Veterinarios e Ingenieros Sanitarios. (Reglamento de la Ley N 23330 SERUMS),
4
Si adjunta un documento mayor de una hoja (P. ej. Contrato) registrarlo en una sola fila indicando los nmeros de folios que
correspondan. Ej.: N Folios 15 al 18.
5
1.
2.
1.
2.
1.
3.6. OTROS REQUISITOS: De acuerdo a lo requerido en la convocatoria y slo si logra adjuntar los
documentos que acrediten cualquiera de los requisitos sealados:
1.
2.
1.
2.
3.6.3. OTROS CONOCIMIENTOS: Solo si logra acreditar algn otro conocimiento, de acuerdo a
los requisitos sealados en la convocatoria.
CONOCIMIENTO FOLIO N
1.
2.
3.
Declaro bajo juramento que la informacin que he proporcionado en el presente Formato de Hoja
de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.
. .
(Ciudad), (fecha) Firma
ANEXO N 2
5
Si adjunta un documento mayor de una hoja (P. ej. Contrato) registrarlo en una sola fila indicando los nmeros de folios que
correspondan. Ej.: N Folios 15 al 18.
6
DECLARACIN JURADA
1.1 Que tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley N 26771, Ley que establece la prohibicin de ejercer la facultad de nombramiento y contratacin de personal en el
Sector Pblico en casos de parentesco.
b) Decreto Supremo N 025-2000-PCM, Reglamento de la Ley N 26771, y sus modificatorias.
c) Decreto Supremo N 034-2005-PCM, Dispone otorgamiento de Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo.
1.2 Que he cumplido con revisar la Nomina de Trabajadores del PNCVFS, proporcionado por la entidad en el enlace
www.mimp.gob.pe link Programas Nacionales / Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual, y que he
agotado las dems verificaciones o corroboraciones necesarias.
1.3 En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que. (Indicar SI o NO) tengo parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vnculo conyugal, con trabajador(a) del PNCVFS.
1.4 En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien(es) me une vnculo de
parentesco es (son):
La presente Declaracin Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el Artculo 4-A del Reglamento de la Ley N
26771, incorporado mediante Decreto Supremo N 034-2005-PCM.
Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o
penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier
fiscalizacin posterior que el PNCVFS considere pertinente.
Ciudad,.del 201.
7
____________________________________
Firma Huella dactilar
ANEXO N 3
Por la presente declaro en honor a la verdad que la documentacin presentada es fidedigna, no contiene
enmendaduras (suprimir fechas, nombres, firmas o similares) (aadir fechas nombres, firmas o similares)
que alteren su contenido original.
Declaro conocer que de presentar documentos falsos o adulterados se configurara el delito contra la fe
pblica, falsificacin de documentos y falsedad genrica; prevista y sancionada en el Cdigo Penal, los
cuales son de persecucin pblica, por lo que de tomarse conocimiento de hechos irregulares se
realizarn las denuncias respectivas al rgano competente.
(Lugar).,.de..de
Firma
Nombres y Apellidos:
DNI:
8
ANEXO N 4
NOMBRES Y APELLIDOS
. ..
(Ciudad), (fecha) Firma