PRESENTACION DEL CASO:

ECTOSCOPA
Estado de gravedad aparente:
Edad aparente:
Signo(s) destacado(s):

ANAMNESIS
FILIACIN
Nombre:

Edad: 54 aos

Sexo: femenino

Raza: mestiza

Estado civil:

Ocupacin:

Grado de instruccin:

Religin:

Lugar de nacimiento: Lima

Procedencia: Chiclayo
 Fecha de ingreso: 01 de abril del 2014

BASE DE DATOS
Tiempo de enfermedad: 12 meses
Sntomas principales: Poliartritis simtrica, fiebre
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

RELATO CRONOLGICO
Paciente present hace aproximadamente 1 ao poliartralgias de moderada a severa
intensidad predominantemente en manos de manera simtrica y regin cervical, se
asocio a rigidez matutina que duraba aproximadamente entre 30 a 45 minutos para
desaparecer, que limitaba sus quehaceres de ama de casa, niega alopecia, niega rash
malar, familiares optan en aplicarle compresas fras en las zonas dolorosas, sin
presentar alivio; por lo que acudi a centro de salud de su locala, donde le
diagnostican reumatismo, prescribindole analgsicos por va oral no refiriendo
nombre, ni dosis; pero las ingiere de manera irregular; paciente mejoro pero de
manera parcial, dos semanas despus presenta intensificacin del dolor sobretodo en
manos, adems se asoci sensacin de calor en ambas manos, rodillas y tobillos; por
lo que es evaluado por medico particular quien le prescribe analgsicos va
intramuscular (no refiere nombre, ni dosis) con mejora parcial y le recomend que lo
evaluara un reumatlogo, la cual no se pudo efectivizar hasta el da de hoy.
En el transcurrir de los ltimos 6 meses las poliartralgias persistan con mejora parcial
al utilizar la medicacin recomendada previamente.
En el transcurrir de los ltimos 5 meses, la paciente presenta deformidad en manos
sobre todo los dedos con desviacin de los mismo que le impeda realizar sus
actividades manuales, refera cervicalgia de severa intensidad que imposibilitaba el
movilizar su cabeza, adems de dolo tipo opresivo en ambas articulaciones
temporomandibulares que episdicamente le dificultaba abrir la boca; la paciente era
muy negativa en acudir a chequearse en un centro hospitalario para ser evaluada
nuevamente.
Hace 10 das la paciente refiere alza trmica predominantemente de predominio
vespertina, no asociado a escafrios, adems refera polaquiuria, nicturia y dolor
lumbar opresivo de moderada intensidad localizado en fosa lumbar izquierda no
irradiado, adems se intensifico la intensidad del dolor articular. Al no presentar
mejora, hijo de la paciente lleva a la paciente al servicio de Emergencias del Hospital
Las Mercedes.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminuido

Sed: Conservada

Orina: Conservada en el volumen

Deposiciones: una vez por da de caracteres normales.

Sueo: Conservado

Estado Basal: Independiente

ANTECEDENTES
A. PERSONALES
Generales
Residencias anteriores: Vivi en Lima por 5 aos. Luego se traslada con su
familia a Chiclayo, por motivo de trabajo de padres. Niega viajes en el
ultimo ao.
Aspecto socioeconmico: Vive en casa de material noble, propia, donde
reside con su pareja. La casa tiene dos habitaciones y cuenta con servicios
bsicos ( luz, agua y desage).
Fisiolgicos: Nada en especial.
Hbitos: Alimentacin variada rica en carbohidratos.
Tabaquismo: Niega.
Alcohol: Niega.
Niega el consumo de drogas ilcitas.
Consumo eventual de analgsicos por enfermedad actual.
Patolgicos:
Niega diabetes mellitus 2, Hipertensin Arterial, TBC, EPOC, hepatitis
convulsiones.
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Contacto TBC: Niega.
Alergia a medicamentos: Niega.
 Transfusiones sanguneas: Niega.
B. FAMILIARES
Aparentemente sano
C. REVISIN ANAMNSICA DE APARATOS Y SISTEMAS
Generales: Disminucin en el peso aproximadamente 8 kg hace 1 ao.
Cabeza: No traumatismos craneales, cefalea opresiva hace 9 meses
asociada a cervicalgia.
Ojos: No ictericia, no disminucin de la visin, no dolor ocular, no lesiones.
Odos: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vrtigo.
Nariz: No epistaxis, no rinorrea.
Boca: No lesiones orales, no gingivorragia, no halitosis.
Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfona
Cuello: Dolor cervical al movimiento de la cabeza hace 12 meses
Locomotor: Dolor en manos, rodillas y tobillos persistentes los ltimos 12
meses

EXAMEN FSICO
Funciones vitales
FR 24xmin
PA 120/75 mmHg
FC 110/min
T 38.2 axilar
SaO2 98%
FIO2 21%
Peso
Talla

Aspecto general:
Piel y anexos:
TCSC:
Linfticos:
REGIONAL
Crneo: normocfalo
Ojos: escleras anictrica. Pupilas centrales, isocricas, fotorreactivas. Conjuntivas
rosada
Odos: conducto auditivo externo permeable
Boca: mucosas hmedas, lengua hmeda, dentadura en regular estado de
conservacin, orofaringe sin alteraciones. Amgdalas de caractersticas normales
Cuello: trquea central, glndulas tiroides no palpable. Dolor a la palpacin de
musculatura paravertebral +/+++. No se logra evidenciar el pulso venoso yugular.
No se palpan linfoadenomegalias. No tumoraciones
Trax:
Aproximacin de arcos costales a los huesos iliacos, aproximadamente slo una
distancia de un dedo
Aparato respiratorio:
Inspeccin: no lesiones, no deformidades torcicas. No asimetra
Palpacin: amplexacion conservada. No enfisema subcutneo. Panculo adiposo
abundante
Percusin: no se videncia alteraciones
Auscultacin: murmullo vesicular conservado. No rales.
Aparato cardiovascular:
Inspeccin: Choque de punta no evidenciable
Palpacin: choque de punta en 5 espacio intercostal izquierdo y por fuera de la
lnea medio clavicular izquierda. pulsos radiales carotdeos presentes. Pulsos
pedios, poplteos y tibiales presentes, simtricos y de buena amplitud.
Percusin: rea de matidez cardiaca levemente incrementada
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, taquicardicos. No chasquido de apertura.
No frote. No soplos
Abdomen:
Inspeccin: abdomen simtrico, no circulacin colateral, no telangiectasias. Cicatriz
infraumbilical presente.
Percusin: matidez heptica 10 cm. Espacio de traube libre. No se palpa
esplenomegalia
Palpacin: blando, depresible, no dolor a la palpacin superficial ni profunda
Auscultacin: RHA presentes. No se auscultan soplos

Genitourinario: 1 y 2 Punto renoureteral de lado izquierdo (+), Puo percusin

lumbar (+) lado izquierdo.

Neurolgico: Despierta. Orientada en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales

superiores conservadas. No focalizacin. Pares craneales sin alteraciones. No
alteraciones en la sensibilidad. No signos menngeos

Aparato locomotor: Dolor a la digitopresin en toda la regin cervical, limitacin a la

flexo-extensin-lateralizacin del movimiento activo pasivo de columna cervical, resto
de columna sin alteraciones.
Presenta desviacin cubital de ambas articulaciones metacarpofalangicas, se aprecia
en 1 dedo de ambas manos dedos en Z, dolor a la palpacin en las articulaciones
interfalangicas, dedos de cuello de cisne en 3 y 4 dedo en ,ano derecha; 2 y 4 de
mano izquierda, dedo en ojal en 2 dedo de mano derecha.