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  • 7.10.1.d.bukti Umpan Balik

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    PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
    Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
    SELOMERTO WONOSOBO 56361

    BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

    Wonosobo, 2013
    Keterangan ( diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )
    Nama penderita :...........................................................................
    Umur :...........................................................................
    Alamat :...........................................................................
    Pekerjaan :...........................................................................
    Diagnosis :...........................................................................
    Therapi :...........................................................................
    ............................................................................
    ............................................................................
    Dokter yang menerima rujukan

    (........................................)

    1. Perlu kontrol kembali :..........................................


    2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
    3. Konsultasi selesai :..........................................

    Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi

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