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les

prparations en prothse fixe

principes et applications cliniques

Shillingburg / Jacobi / Brackett

avec la collaboration de :
James C. KESSLER, Robert T. PROBST
Frank J. WIEBELT, Jack E. WILLOUGHBY

Traduit en franais par Francine LIGER

ditions cdp
Les prparations
en prothse fixe
Principes et applications cliniques

Herbert T. SHILLINGBURG, Jr., D.D.S., F.A.C.D.

Professeur David Ross Boyd et Professeur Responsable

Richard JACOBI, D.D.S.

Professeur Associ

Susan E. BRACKETT, D.D.S.

Assistant

Dpartement de Prothse Fixe

Traduit en franais par :
cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma
Francine LIGER, D.S.O. Oklahoma City, Oklahoma

Prface de Christian KNELLESEN

ditions cdp
77, rue de Richelieu - 75002 Paris
Collaborateurs

James C. Kessler Professeur

Dpartement de Prothse Fixe
cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma

Robert T. Probst, D.D.S., Ph. D. Dpartement de Biomatriaux Dentaires

cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma

Frank J. Wiebelt, D.D.S. Professeur

Dpartement de Prothse Adjointe
cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma

Jack E. Willoughby, D.D.S. Assistant

Dpartement de Prothse Fixe
cole Dentaire de l'Universit d'Oklahoma
 Prface

L'volution des technologies, l'apparition de nouveaux matriaux, la rvision des

concepts thrapeutiques, la recherche mme de l'originalit, qui ont caractris cette
dernire dcennie, ont peu peu relgu au second plan certains aspects de la
pothse, telles les prparations ou les empreintes.
Or, malgr ces volutions, ou peut-tre mme cause de ces changements, non
seulement la prparation de l'organe dentaire en vue de recevoir un artifice prothtique
est, et reste, un acte fondamental et indispensable, mais la ncessit d'en revoir les
principes afin de les appliquer aux technologies nouvelles est constante et toujours
actuelle.
Mme si les thmes essentiels abords dans les grandes manifestations scientifiques
se sont loigns de ce sujet, chacun admet aujourd'hui que la permanence de
l'occlusion, la sant du parodonte marginal, l'intgration esthtique dpendent, peu
ou prou, du premier acte de la chane prothtique : la prparation de la dent.
L'auteur principal de cet ouvrage s'est depuis longtemps intress aux prparations :
ds 7574, /'/ publiait Prparations for cast gold restorations . Quelques annes plus
tard. les Bases fondamentales de prothse fixe reprenaient quelques aspects
concernant les prparations sous la forme si vivante de schmas d'aprs documents
photographiques. Il manquait un ouvrage plus dtaill, plus illustr et actualis : voici
donc runi en un seul livre tout ce que l'on doit connatre sur le sujet. Il prsente
les caractristiques des ouvrages prcdents : prcision du texte, qualit des illustrations,
progression logique du raisonnement. Mme une certaine dextrit clinique semble
pouvoir tre acquise sa simple lecture.
On peut certes discuter de certaines formes de contour, ou de l'usage de tel
instrument plutt que de tel autre. Mais on ne peut nier l'intrt de ce recueil
d'informations, et le praticien averti notera la justesse de nombre de dtails de
pratique quotidienne.
Quant la traduction en franais, nulle n'tait mieux habilite que Francine Liger
pour entreprendre ce travail. Connaissant parfaitement le mode de pense de l'auteur
pour avoir dj traduit les Bases fondamentales... , spcialise en prothse fixe
elle-mme, Francine Liger a su adapter avec rigueur et prcision la terminologie
anglo-saxonne, souvent floue, et rendre la lecture de ce livre tout fait passionnante.
Il existait une lacune essentielle dans la littrature odontologique prothtique : elle
est maintenant comble.

Christian Knellesen
Remerciements
Les auteurs expriment leur gratitude au
Dr William E. Brown, Doyen de l'Univer-
sit dont dpend l'cole Dentaire d'Okla-
homa, pour avoir su crer cette atmos-
phre ncessaire la ralisation d'un tel
projet. Nous tenons remercier gale-
ment les Rgents de cette mme Univer-
sit d'avoir bien voulu concder au Dr Shil-
ling b u rg ce cong sabbatique sans lequel
il n'et pas t possible de mener bien
un tel travail.
Nous pchons tous par orgueil et trop
souvent, considrons le monde tel que
nous l'avons fait. Il faut se souvenir
que nous tenons une partie de notre
savoir de l'exprience des autres, et que
nos prdcesseurs sont des matres
penser, l'origine des progrs de la
Profession. Nous sommes ainsi redeva-
bles aux Drs Rex Ingraham, Henry Tanner,
Guy Ho, et feu Harold Eissman, de l'Uni-
versit de Californie du Sud, pour nous
avoir communiqu ce got toujours
rechercher l'excellence du travail. Nous
8
avons galement une dette envers le
Dr Donald E. Smith, souvent cit dans cet
ouvrage. Ses principes, la base des
concepts directeurs des prparations, sont
largement dfendus tout au long des
chapitres. Nos remerciements vont gale-
ment aux Drs Robert Dewhirst, Donald
Fisher et Sumiya Hobo, collgues et amis
depuis de nombreuses annes, n'hsitant
pas faire partager leur savoir et leur
enthousiasme.
Enfin, nous tenons exprimer toute
notre estime M. William Wade de la
firme Brasseler, U.S.A., pour la disponi-
bilit dont il a fait preuve lorsque son
aide et les informations concernant les
instruments rotatifs taient ncessaires.
Merci, galement, M. Robert Vaccaro
de Syntex Dental Products et M. Lonnie
Graybill de Union Broach Company pour
avoir bien voulu nous donner toutes
les informations ncessaires concernant
la granulomtrie des instruments dia-
mants.
Introduction
L'laboration prothtique fait appel, pour
l'essentiel, des lments mtalliques
et cramiques. En raison de leur solidit
et de leur configuration, les couronnes
coules permettent, non seulement la
reconstruction unitaire de dents dla-
bres, mais aussi le remplacement par
des lments de prothse fixe de dents
manquantes, ce qui n'est pas possible
par un autre moyen thrapeutique. Les
couronnes en cramique peuvent tre si
semblables aux dents intactes, que mme
un expert peut avoir des difficults les
distinguer les unes des autres. Les cons-
tructions prothtiques coules bien faites
et prserves grce une maintenance
rigoureuse peuvent durer 30 ou 40 ans v 2 .
Malheureusement, ce n'est que rarement
le cas.
Un diagnostic prcis et un plan de
traitement rflchi sont le point de dpart
de la voie menant la russite des
reconstructions prothtiques scelles,
qu'elles soient mtalliques, cramiques
ou cramo-mtalliques. La meilleure
option thrapeutique est vidente si les
indications du matriau utiliser et de
la forme de contour de la prparation
vont de pair avec les exigences du patient,
en ces temps de fisco-dentisterie
dans laquelle les quotas journaliers de
production ont une place prpondrante,
il est bon de se souvenir que les besoins
du patient passent avant ceux du praticien.
Le soin qui doit tre port la prpa-
ration de la dent est souvent perdu de
vue face aux tergiversations accompa-
gnant l'laboration du plan de traitement,
la thrapeutique parodontale, le choix des
matriaux et des techniques utilises
pour les empreintes, l'occlusion, le scel-
lement et les exigences esthtiques. Trop
forte est la tendance considrer la
prparation comme une tape banale,
technique et sans importance. Aprs tout,
elle sera recouverte et personne ne la
verra. Un ergonomiste alla mme jusqu'
prtendre pouvoir entraner des chimpan-
zs raliser toute prparation destine
une couronne coule (il s'agissait sans
doute des mmes chimpanzs que ceux
utiliss par la N.A.S.A. pour procder aux
vols simuls ?).
La ralisation de la prparation de la
dent est une phase du traitement proth-
tique beaucoup plus importante que cela,
mais beaucoup de praticiens n'en ralisent
pas la valeur. Elle doit tre conduite avec
adresse et attention. En effet, tout ce
qui suit cette tape : vitalit pulpaire,
sant parodontale, rsultat esthtique
satisfaisant, rapports occlusaux non trau-
matognes, protection de la substance
dentaire rsiduelle et longvit de la
reconstruction elle-mme en dpend. Le
Dr Lloyd Miller rsume cette opinion : la
qualit des prparations... est le reflet de
l'adresse, de l'attention et du jugement
du praticien 3 .
Les prparations n'ont pas toujours
bnfici de tels gards. Elles ont t
d'autant mieux considres que les pro-
grs technologiques ont rendu l'ajustage
des reconstructions de plus en plus prcis.
Introduction
L'volution des procds de fabrication
des artifices prothtiques a t contem-
poraine de formes de contour des prpa-
rations plus complexes et de prothses
plus sophistiques, dont les moyens d'an-
crage sont par l mme plus sollicits.
Bien que Fauchard utilist ds 1746 4
une dent pivot dont le tenon, plac
dans la racine assurait la rtention, c'est
la couronne en or de Ber, apparue en
1849 et brevete en 1873 qui permit la
reconstruction de la dent en la coiffant
entirement 5 . Il s'agissait d'une coquille
en or, dont les formes cuspidiennes
avaient t estampes et qui tait remplie
de soudure. En 1883, Mathesson modifia
ceci en une couronne laissant une face
de la dent visible, puis suivirent les
vraies couronnes recouvrement par-
tiel telles les hmi-couronnes en forme
de bonnet vertical de Benett en 1885.
Plus tard, ce concept fut repris par Car-
michael qui dcrivit la couronne 3/4 en
1901 6.
Les premires couronnes 3/4 n'taient
pas coules. Elles taient ralises en
coulant de la soudure dans la cavit
ralise dans la dent tapisse d'une feuille
d'or estampe. Des cavaliers en fil de
fer taient adapts aux rainures. Les
inlays taient labors de manire identi-
que : la cavit tait garnie d'une feuille
d'or applique sur le fond et les parois
et le moule ainsi form tait empli de
soudure fondue. L'apport par Taggart 7
en 1907 de la technique de coule cire
perdue la dentisterie permit une adap-
tation des reconstructions intra- et extra-
coronaires nettement plus prcise.
En mme temps que les reconstruc-
tions mtalliques devenaient plus rpan-
dues, l'effort se portait sur la volont de
satisfaire la fois les exigences esthti-
ques et fonctionnelles. Une tape majeure
10
fut franchie en 1886 grce Land 8 qui
encouragea le dveloppement de la cou-
ronne jacket en porcelaine.
Ces progrs technologiques rendirent
ncessaires les modifications des prpa-
rations, afin de tirer avantage des qualits
du matriau et des nouvelles formes de
contour des prparations qu'ils autori-
saient. Dans les 100 dernires annes,
beaucoup de dentistes ont contribu
tablir les formes de contour des prpa-
rations et les protocoles qui sont exposs
dans cet ouvrage. Certaines furent
essayes puis abandonnes pour tre
remises au got du jour, apparaissant
comme des nouveauts lorsque les
moyens mis la disposition des praticiens
permettaient leur exploitation.
Aussi souvent que cela a t possible,
nous avons essay d'identifier les auteurs
d'une ide, mme si traditionnellement,
ils ne sont pas associs son dvelop-
pement. Malheureusement, nous avons
quelquefois chou dans cette recherche
de paternit. Mais nous tenons rendre
hommage ces praticiens dont le souci
tait d'amliorer la qualit de l'Odontolo-
gie Restauratrice et que nous n'avons
pas pu identifier.
Plus que l'ingniosit des praticiens,
les limites imposes par la technologie
ont toujours brid l'volution de l'Odonto-
logie Restauratrice. Le concept de prpa-
rations prconis par G. V. Black en 1891 9
fut rgi par la mdiocrit de l'instrumen-
tation de l'poque, peu rapide et vite
mousse. Les instruments diamants et
en carbure de tungstne ne sont apparus
qu'un demi-sicle plus tard et leur effica-
cit ne devint relle qu'avec l'arrive de
contre-angles la vitesse singulirement
augmente.
Ces progrs n'ont pas supprim la
ncessit de l'adresse et du savoir des

praticiens. Au contraire, ces deux qualits
n'en sont devenues que plus apprciables.
L'application des progrs technologiques
par un oprateur habile, favorise la rali-
sation d'un travail de meilleure qualit.
Mais, entre les mains d'un dentiste qui
ne les matrise pas, ces moyens qu'offre
le progrs ne peuvent qu'tre l'origine
de dommages regrettables.
Par cet ouvrage, nous voulons donner
au lecteur la possibilit de mieux appr-
Bibliographie
I Smith, D. E. Fixed bridgework in the various
phases of dental practice. J. South. Calif. Dent.
Assoc. 9:13, 1942.
: Stibbs, G. D. Individual intracoronal cast restora-
tons. Oper. Dent. 10:138, 1985.
L Miller, L. A clinician's interprtation of tooth
prparations and the design of mtal substructures
for metal-ceramic restorations. pp. 173-206 In J.
V McLean (d.) Dental Ceramics: Proceedings of
the 1 st International Symposium on Ceramics. Chi-
cago: Quintessence Publishing Co., 1983.
L Lovel, R. W. The restoration of teeth by crowning.
Dent. Pract. 1:336, 1951.
Introduction
hender la normalisation des prparations
dentaires. Nous esprons avoir prouv
aux nophytes qu'ils pouvaient pratiquer
leur profession avec autant de savoir-faire
que leurs matres. Ce recueil fournit
l'tudiant des informations dtailles
autant sur les formes de contour de
prparations peu utilises que sur celles
servant de bases la Dentisterie Restau-
ratrice.
5. Talbot, E. S. Gold crowns. Dent. Cosmos 22:463,
1880.
6. Carmichael, J. P. Attachment for inlay and bridge-
work. Dent. Rev. 15:82, 1901.
7. Taggart, W. H. A new and accurate method of
making gold inlays. Dent. Cosmos 49:1117, 1907.
8. Land, C. H. A new System of restoring badly de-
cayed teeth by means of an enamelled coating. In-
dependent Pract. 7:407, 1886.
9. Sigurjons, H. Extension for prvention: Historical
development and current status of G. V. Black's
concept. Oper. Dent. 8:57, 1983.
11
 Tableau 1-2 Epaisseur de l'mail et de la dentine des dents mandibulaires (mm) (1)

J.A.C.
Face occlusale Mi-hauteur coronaire Jonction amlo-cmentaire

MATERIAUX Bord incisif V Cent L M F D M F D L

Incisive
Email 0,9 0,6 0,9 0,7 0,6
Dentine 3,7 1,1 1,1 1,2 0,9 1,5 2,3 1,5 2,4

Canine
Email 1,0 0,6 0,8 0,8 0,6
Dentine 3,6 2,0 2,0 2,1 1,7 2,1 2,8 2,2 2,9

Premire prmolaire Cuspide Sillon Cuspide

Email 1,3 1,2 1,1 1,0 1,2 1,0 1,1
Dentine 3,2 2,0 3,0 2,1 2,5 2,1 2,8

Deuxime prmolaire Cuspide Sillon Cuspide

Email 1,6 1,3 1,6 1,1 1,3 1,1 1,2
Dentine 3,4 2,7 3,8 2,2 2,6 2,2 2,5

MV DV D Centre ML DL

Premire molaire Cuspide Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

mail 2,0 1,8 1,9 0,5 1,9 1,8 1,2 1,5 1,3 1,3
Dentine 3,8 3,3 3,7 3,3 2,5 2,8 2,7 2,6

Deuxime molaire Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

mail 2,0 1,9 0,5 1,8 1,8 1,4 1,6 1,5 1,5
Dentine 3,6 3,6 3,3 3,6 2,5 3,0 2,8 2,6

(1) D'aprs H. T. Shillingburg et C. S. Grce, paisseurs de l'mail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.
Biomcanique des prparations
Rtention et stabilisation
Une reconstruction prothtique n'a de
sens que si elle est immobilise sur la
dent concerne. Sa rtention et sa stabi-
lisation doivent tre suffisantes pour rsis-
ter aux efforts que la fonction lui impose
et qui tendent la dplacer. Il est possible
d'avoir une notion de l'intensit des forces
occlusales en notant le degr d'abrasion
dentaire, le degr de mobilit des dents
antagonistes, l'paisseur du soutien
osseux et le volume des muscles masti-
cateurs. Contrairement aux croyances
estudiantines, un moyen d'ancrage de
prothse fixe requiert une rtention et
une stabilisation suprieures celles
d'une reconstruction unitaire.
C'est peut-tre par la gomtrie de la
prparation que le praticien sait si le
scellement de la reconstruction sera fiable
ou pas. Il est responsable de ce facteur
de rtention et de stabilisation, et c'est
certainement cet impratif qu'il peut le
mieux matriser. La morphologie de la
prparation dtermine l'orientation des
interfaces dent-reconstruction par rapport
aux forces auxquelles elles sont soumises.
Il est possible ainsi de savoir si le ciment
de scellement sera soumis la traction,
au cisaillement ou la compression.
Les ciments de scellement sont trs
rsistants la compression, moins au
cisaillement et peu la traction. Pour le
ciment l'oxyphosphate de zinc, par
exemple, les chiffres donns sont respec-
tivement de 14 000 psi, 7 900 psi et
1 300 psi 12. Ce sont la faible rsistance
la traction et les proprits adhsives
du ciment de scellement qui sont respon-
sables de la difficult dsinsrer l'l- sauf si l'intensit de la contrainte est
ment prothtique (fig. 1-1, A).
La tenue du ciment de scellement est
due essentiellement aux digitations de
ciment dans les irrgularits des surfaces
16
mettre en contact. Le ciment de scel-
lement l'oxyphosphate de zinc n'adhre
pas plus un matriau qu' l'autre, si
bien que la rsistance la traction qu'il
oppose, mme modeste, ne s'exerce pas
lors de leur sparation. Utiliss propos,
les ciments au polycarboxylate et au verre
ionomre montrent une adhsion relle,
mais leur rsistance la traction est faible
compare leur rsistance la compres-
sion. Les rcentes techniques de collage-
mordanage du mtal l'mail avec des
rsines montrent, dans des conditions
optimales, des rsistances la traction
de 2 270 13 2 500 psi 14. Ces valeurs
sont cependant encore trop basses pour
permettre d'ignorer la rtention et la
stabilisation dues la gomtrie des
formes de contour.
Les enclaves de ciment dans les irr-
gularits de surface entravent le mouve-
ment aux interfaces ciment-dent et
ciment-mtal de faon plus efficace si la
contrainte exerce est parallle au feuil
de ciment (fig. 1-1, B) que si elle lui est
perpendiculaire. La rsistance au cisaille-
ment est en effet plus grande que la
rsistance la traction. Toute force obli-
que s'exerant sur la reconstruction a
une composante parallle et une autre
perpendiculaire la surface du joint (fig. 1-
1, C). Par consquent, le ciment est sou-
mis une combinaison de cisaillement
et de compression et la rsistance qu'il
y oppose est meilleure que si les contrain-
tes taient uniquement dues au cisaille-
ment ou la traction. Une compression
perpendiculaire au support dentaire ne
provoque pas de dplacement de la
reconstruction par rapport ce support,
suffisamment forte pour craser le ciment
ou dformer les structures en prsence
(fig. 1-1, D). Cette ventualit ne se ren-
contre que rarement lors de la fonction.
 Biomcanique des prparations

Fig. 1-1 La direction de la force s'appliquant une partie d'une reconstruction dtermine le type
de contrainte laquelle le feuil de ciment est soumis. Une force tendant sparer la reconstruction
de la prparation est l'origine de traction sur le ciment (A) ; parallle l'interface, elle provoque
le cisaillement du ciment (B). Une force oblique la dent est responsable la fois de cisaillement
et de compression (C). Orthogonale, elle provoque la compression du ciment (D).

La rtention et la stabilisation d'une obliques, horizontales, ou direction api-

prparation peuvent tre augmentes en
lui donnant une forme telle que le plus
grand nombre de ses faces soit soumis
la compression et au cisaillement sans
l'action de forces qui tendent dloger
l'lment prothtique.
Dans la pratique, rtention et stabilisa-
tion sont troitement lies et souvent
indissociables. La rtention s'oppose la
dsinsertion de la reconstruction selon
son axe d'insertion ou celui de la prpa-
ration. Le ciment est soumis la traction
et au cisaillement. La stabilisation emp-
che sa mobilisation sous l'effet de forces
cale. Le feuil de ciment, alors soumis
essentiellement la compression, doit
rsister galement des efforts de trac-
tion et de cisaillement.
La rtention
La mastication d'aliments collants impose
aux reconstructions des forces parallles
leurs axes d'insertion. Une contrainte
direction apicale exerce en tout point
de la prothse est ressentie par la recons-
truction moyen d'ancrage, comme une
traction l'extrmit d'un bras de levier..

17
Biomcanique des prparations
100
80
60
40
20
5 10 15
Fig. 1-2 Rapport entre dpouille et rtention : si l'angle de la dpouille s'accentue, la rtention
diminue (d'aprs Jorgensen 15).
Lors de la prparation, l'oprateur a la
responsabilit de quatre facteurs :
1) dpouille de la prparation,
2) surface dveloppe du feuil de
ciment,
3) surface de ciment soumise au cisail-
lement, et
4) tat de surface de la prparation.
Dpouille et rtention
La capacit d'un ciment de scellement
rsister aux forces qui s'exercent sur lui
dpend, en grande partie, de la direction
de ces forces par rapport la surface
sur laquelle elles s'appliquent. La conclu-
sion cela pourrait tre que la rtention
de la prparation est d'autant plus grande
18
20 25 30 35 40 45 50
DPOUILLE
que ses parois s'approchent d'une direc-
tion analogue. Jorgensen 15 en apporta la
preuve exprimentale : la rtention dimi-
nue lorsque la mise de dpouille
augmente (fig. 1-2). En thorie, la prpa-
ration la plus rtentive a des parois
parallles. Cependant, viter les contre-
dpouilles et assurer la mise en place
complte de la reconstruction imposent
un certain degr de convergence des
parois de la prparation. Les valeurs opti-
males de l'angle sont comprises entre 2
et 6,5 18~23. Elles correspondent l'incli-
naison de 3 donne par les fraises
coniques chaque surface axiale, cavitaire
ou priphrique. Ainsi, la dpouille est
de 6 (fig. 1-3).

fig. 1-3 La prparation a une dpouille optimale
de 6 si l'inclinaison de chaque paroi axiale est
de 3 par rapport l'axe d'insertion.
L'tude de prparations coronaires pri-
phriques ralises par les tudiants
revle une dpouille moyenne de 13
29- 14-26. Les parois des M.P.U. que Eames
et coll. ont pris au hasard dans les
laboratoires sont convergentes selon un
angle voisin de 20 2 7 . Kent et ses associs
ont fait une tude de la dpouille de
preparations faites par des praticiens
expriments. Selon la localisation de la
dent et son accessibilit la vue, la mise
de dpouille est responsable d'un angle
de convergence compris entre 86 et
266. La dpouille au niveau des rainures
et des sillons est moins marque. Dans
cette tude, la valeur moyenne de l'angle
de dpouille est de l'ordre de 147 28 .
Biomcanique des prparations
Cliniquement, une dpouille ou une
convergence globale de 16 est souhaite
et permet une rtention satisfaisante 29~30.
Trop souvent, la mise de dpouille est
trop marque. viter un tel excs assure
une meilleure rtention la prparation.
Surface dveloppe
Il est vident que plus grande est la
surface de ciment de scellement entre
la reconctruction et la prparation, meil-
leure est la rtention. Par consquent,
plus la surface dveloppe de la prpara-
tion est tendue, meilleure est la rtention
de la reconstruction 16-31-33. Cette surface
dveloppe est fonction de la taille de
la dent, de l'importance du recouvrement
par l'lment prothtique et des moyens
de rtention, tels que rainures et botes
places dans la prparation.
Surface soumise au cisaillement
La surface dveloppe d'une prparation
est un facteur de rtention considrer,
mais lorsque les contraintes sont parall-
les l'aide d'insertion, la rtention d'une
reconstruction tient plus la surface de
ciment de scellement soumise au cisail-
lement qu' la traction. La rduction du
risque d'chec potentiel passe par la
diminution des contraintes de traction 34.
La rsistance au cisaillement du ciment
est d'autant mieux exploite que les
parois opposes de la prparation, c'est--
dire deux faces dans des plans diffrents,
ont une direction proche l'une de l'autre,
et de l'axe d'insertion. Il peut s'agir de
parois internes, comme les faces vestibu-
laire et linguale d'une bote proximale de
la prparation pour inlay (fig. 1-4), ou
externes, comme les parois axiales d'une
prparation pour couronne coule (fig. 1-
5). S'il y a combinaison entre une rtention
dite interne et une rtention dite
19
Biomcanique des prparations

Fig. 1-4 La rtention d'un inlay (A) est interne.

Elle rsulte de l'adaptation prcise de la recons-
truction deux ou plusieurs parois lgrement
divergentes (flche B).

Fig. 1-5 La rtention d'une couronne (A) est

essentiellement externe. Elle est due la proxi-
A B mit de l'intrados avec les parois opposes de
la prparation.

Fig. 1-6 Rduire le nombre d'axes d'insertion

augmente la rtention. Il est multiple pour une
couronne devant s'insrer sur un tronc de cne
de dpouille excessive (A). Les rainures latrales
A B parallles le limitent (B) et augmentent la rten-
tion de la couronne.

Fig. 1-7 L'axe d'insertion d'une couronne

cramo-mtallique est trs prcis et la rtention
de la reconstruction excellente (A). Cependant,
si une des quatre parois axiales n'est pas
A B
concerne par la prparation (B), plus nombreux
sont les axes d'insertion potentiels de l'lment
prothtique et sa rtention affaiblie.

20

Fig. 1-8 Si une face de la dent n'est pas recouverte par la prparation, des moyens de rtention
tels que rainures (A), botes (B), ou puits dentinaires sont ajouts la prparation.
externe des parois opposes, la mobi-
lisation de la reconstruction sollicite la
rsistance au cisaillement du ciment pla-
qu contre ces parois.
La surface de ciment de scellement
soumise aux efforts de cisaillement est
d'autant plus tendue que le nombre
d'axes d'insertion (et donc de dsinser-
tion) est limit 35. La majorit des surfaces
de la prparation doit tre quasiment
parallle l'axe d'insertion de la recons-
truction. Le nombre d'axes d'insertion est
d'autant plus grand que la dpouille est
marque (fig. 1-6, A). Un lment proth-
tique sur une telle prparation est soumis
a un trop grand nombre de sollicitations
fonctionnelles. La tenue en sera meilleure
si des moyens de rtention sont ajouts
a la prparation. Seule une force unidirec-
tionnelle peut alors mobiliser la recons-
truction sans mettre l'preuve la rsis-
tance la compression du ciment (fig. 1-
6, B). Les moyens de rtention amliorent
la tenue de l'lment prothtique mme
si la contrainte laquelle il est soumis
est parallle son axe d'insertion. Non
seulement ils largissent la surface du
film de ciment, mais aussi modifient la
caractristique des contraintes auxquelles
elle est soumise : ce sont essentiellement
Biomcanique des prparations
des efforts de cisaillement pur. La com-
posante de traction en est exclue. La
rtention d'une prparation pour couronne
coule est excellente car l'association des
directions des faces msiale, distale, ves-
tibulaire et linguale limite le nombre d'axes
d'insertion (fig. 1-7, A). Si la prparation
n'intresse pas la face vestibulaire, la
dsinsertion de la couronne correspon-
dante peut se faire en direction linguale,
incisive, ou intermdiaire entre ces deux
extrmes (fig. 1-7, B). Les moyens de
rtention, rainures, botes ou puits denti-
naires se substituent la face axiale
manquante (fig. 1-8) 36. Ils jouent un rle
important dans les prparations des dents
trs dlabres.
La substitution d'une rainure une
paroi axiale inexistante est d'autant plus
efficace que la paroi linguale de la rainure
est nette et perpendiculaire aux surfaces
adjacentes (fig. 1-9, A). Dans un cas con-
traire, sous un effort direction linguale,
les nervures mtalliques dans l'intrados
de la prothse glissent le long des plans
inclins que font les parois linguales de la
rainure, endommageant les parois vestibu-
laires et les bords mtalliques (fig. 1-9, B).
La hauteur de la prparation est un
facteur de rtention important : plus une
21
Biomcanique des prparations

Fig. 1-9 Les parois linguales des rainures s'opposent d'autant mieux aux forces vestibulo-linguales
qu'elles leur sont perpendiculaires (A). Cependant, les parois de rainures en forme de V se
comportent comme des plans inclins le long desquels la reconstruction peut glisser et se dformer
(B).

Fig. 1-10 Tous les autres facteurs tant cons-
tants, plus la surface de ciment de scellement
est tendue, meilleure est la rtention. Par
consquent, la rtention d'une reconstruction
est meilleure sur une prparation haute (A) que
sur une plus courte et de mme diamtre (B).
A une hauteur double, correspond une surface
sensiblement double de la surface des parois
axiales.
Fig. 1-11 De deux prparations de mmes hau-
teur et dpouille, la rtention de la plus large
(A) est meilleure que celle de la plus troite
(B). En doublant la valeur du diamtre de la
prparation, la surface de ciment des parois
axiales soumises des efforts de cisaillement
est double, alors que sur la surface occlusale,
le ciment est soumis un effort de traction 4
fois plus grand.

22

prparation est longue, meilleure est sa
rtention 31-32-37 L'augmentation de sa sur-
face dveloppe est, en partie, responsa-
ble de cette amlioration (fig. 1-10). De
plus, elle est soumise des contraintes
de cisaillement plutt que de traction.
La rtention d'une prparation de grand
diamtre (donc de primtre important)
est meilleure que celle d'une prparation
de mme longueur mais plus troite
fig. 1-11) 3T as
tat de surface de la prparation
L'adhsion des ciments de scellement
est due essentiellement leur encastre-
ment dans les irrgularits de surface
microscopiques des pices joindre. La
prparation ne doit donc pas tre trop
polie. 0ilo et Jorgensen ont trouv que
la rtention d'lments couls scells dent pilier et qu'il y a flexion de ses
avec du ciment l'oxyphosphate de zinc
sur des M.P.U. exprimentaux de 10 de
dpouille est deux fois suprieure si les
irrgularits de surface ont 40 |jm plutt
que 10 (jm de profondeur 17 . Dans son
exprimentation, Smith, lui, ne trouve
aucune diffrence quand la dpouille des
prparations est de 14 et que la rugosit
de surface varie de 1 24 30.
La stabilisation
la stabilisation d'une reconstruction
prothtique empche sa mobilisation sous
l'effet de forces obliques, diriges vers
l'apex ou horizontales. Si le feuil de
ciment est interrompu par le glissement
ou l'inclinaison de la reconstruction sur
a prparation sur une distance suprieure
a 1 mm, la percolation des fluides, la
dissolution du ciment de scellement et
la reprise des caries sont invitables. La
rsistance au glissement et la bascule
de la reconstruction sont des proccupa-
tions que doit avoir le praticien lors de
Biomcanique des prparations
la prparation. Pour viter ces mouve-
ments, des parois sont leves dans la
prparation. La stabilisation est d'autant
meilleure que ces parois ont une direction
proche de la perpendiculaire aux contrain-
tes. Le ciment est alors comprim 40, et
sa rupture est plus souvent due au cisail-
lement qu' la compression 41 .
Bras de levier et stabilisation
Les contraintes fonctionnelles les plus
puissantes sont direction apicale. Par
l'intermdiaire du bras de levier, elles
sont l'origine de traction et de cisaille-
ment sur le film de ciment. Le systme
de levier est certainement le responsable
essentiel du descellement des reconstruc-
tions. Il se manifeste lorsque la ligne
d'action d'une force est extrieure la
structures. Par souci de simplicit, les
structures prises en considration dans
les exemples qui vont suivre sont consi-
dres comme rigides.
La couronne ne bascule pas si la force
traverse la reconstruction (fig. 1-12, A). Le
bord est en contact avec la prparation
sur toute sa priphrie et l'effet de torque
tend plaquer la reconstruction sur la
prparation. Mais l'effet nocif de l'effet
de torque se manifeste si la force verticale
s'applique sur une table occlusale large,
la contrainte s'exerant en dehors de la
surface dtermine par les bords cervi-
caux (fig. 1-12, S). C'est le cas si les
dents sont mobiles, ou s'il s'agit de
supports d'un bridge cantilever. La direc-
tion d'une force applique une couronne
scelle peut tre extrieure la dent
support (fig. 1-13). La rotation est alors
centre sur le point du bord prothtique
le plus proche de la ligne d'action de la
force. L'intensit de l'effet de torque est
gal au produit de l'intensit de la force
par le bras de levier, c'est--dire la distance
23
Biomcanique des prparations

Fig. 1-12 Une force dont la direction passe

l'intrieur de la surface dtermine par les bords
prothtiques n'engendre pas d'effet de bascule
secondaire (A). Si la force est extrieure cette
surface, un effet de torque se produit, respon-
sable de la bascule ou de la rotation de la
couronne autour du centre de rotation (B).

Fig. 1-13 En P,, l'arc de rotation est tangent

la surface de la prparation et le ciment n'y
est soumis qu'au cisaillement. En P2, comme
en tout point occlusal P,, il existe une
composante de compression d'autant plus
grande que le point d'application est loign du
bord. En P3, et en tous les points apicaux au
point tangentiel, les contraintes ont une compo-
sante de traction. La rsistance mcanique n'est
due qu'aux points occlusaux ce point tangentiel.

24

Fig. 1-14 La ligne qui relie les points tangentiels
de tous les arcs de rotation autour d'un axe
est appele ligne tangentielle. A l'intrieur de
cette ligne (rouge), la surface est dite aire de
statibilisation . Elle s'oppose la bascule de
la reconstruction autour de l'axe de rotation
(d'aprs Hegdahl et Silness42). La stabilisation
de la reconstruction est bonne si la ligne tangen-
tielle se trouve dans la moiti infrieure de la
prparation.
entre la direction de cette force et le
centre de rotation. Il y a quilibre si l'effet
de torque est compens par l'ensemble
des rsistances la traction, au cisaille-
ment et la compression du ciment de
scellement. Mcaniquement, l'intensit
de ces rsistances est d'autant plus effi-
cace qu'elles se manifestent distance
du centre de rotation. Le point tangentiel
est l'intersection entre la perpendiculaire
du film de scellement en un point et le
film de ciment sur la paroi oppose. En
ce point, l'arc de rotation est tangent
la surface de la prparation et le ciment
la scellement n'est soumis qu' un effort
de cisaillement. Tous les points occlusaux
a ce point tangentiel sont soumis la
fois au cisaillement et la compression,
et cette dernire est d'autant plus intense
que le point considr est loign du
pont tangentiel. Un point proche de la
surface occlusale contribue plus la
stabilisation de la reconstruction qu'un de
ses homologues proches du point tangen-
tiel L'avantage mcanique d'un bras de
levier plus long n'est pas seul responsable
car. plus le point est occlusal, plus l'angle
que fait la force avec la paroi est aigu.
le film de ciment le long d'une ligne
Biomcanique des prparations
joignant les points tangentiels de tous
les arcs autour de l'axe de rotation est
soumis des efforts de cisaillement pur
par toute force perpendiculaire l'axe de
rotation (fig. 1-14). La surface dtermine
par cette ligne est appele aire de
stabilisation par Hegdahl et Silness 42.
A l'intrieur de cette aire de stabilisa-
tion , le matriau de scellement est
soumis autant la compression qu'au
cisaillement, alors que tous les autres
points de la prparation supportent des
efforts de traction et ne contribuent que
peu la stabilisation de la reconstruction.
Hauteur de prparation et stabilisation
Elle a un rle important jouer dans la
stabilisation. Plus courte est la prparation,
plus faible est la stabilisation (fig. 1-15).
La capacit d'une reconstruction rsister
son basculement dpend de la prpa-
ration sous-jacente, mais aussi de l'am-
pleur de l'effet de torque laquelle elle
est soumise. Si deux couronnes de hau-
teurs diffrentes, places sur deux prpa-
rations de mme longueur, sont soumises
des forces identiques, la couronne la
plus haute est plus fragile car le bras de
25
Biomcanique des prparations

Fig. 1-15 La diminution de la hauteur d'une

prparation de dpouille en rduit l' aire de
stabilisation de faon disproportionne. Une
couronne aux parois axiales relativement hautes
peut rsister une force de bascule importante
(A). La prparation 6 prsente des parois dont
la hauteur est suprieure la moiti de celles
de A. Poutant, son aire de stabilisation est
infrieure la moiti de celle de A. La couronne
de B ne rsisterait pas une force gale
celle laquelle rsisterait A (B).

Fig. 1-16 Une reconstruction courte sur une

prparation courte est moins sensible une
contrainte qui provoquerait la bascule d'une
reconstruction haute sur la mme prparation.
La stabilisation de la prparation A est suffisante
pour rsister la bascule de la reconstruction.
Mais, sur une prparation identique, une couron-
ne 6 soumise une foce de mme intensit
ne rsistera pas la contraine car B est plus
haute.

Fig. 1-17 La longueur du bras de levier de

premier genre est la plus courte distance entre
la direction de la force et le bord le plus proche.
Sur une couronne peu haute, le bras de levier
est court et donc, la force tendant faire
basculer la reconstruction (A) est faible. Sur une
couronne grande hauteur (B), la mme force
provoquera un effet de torque plus intense car
sa direction est plus loigne du point de rotation.

26
 Biomcanique des prparations

Fg. 1-18 Si le diamtre de la reconstruction est plus petit, la ligne tangentielle de cette prparation
troite passe plus bas sur la paroi oppose l'axe de rotation, entranant une grande aire de
stabilisation (A). La prparation A est plus large que 6, mais sa hauteur et sa conicit sont les
mmes En raison d'un rayon de rotation plus long, son aire de stabilisation est moins tendue
que celle de la prparation plus importante.

levier de la force qui s'exerce sur elle
est plus grand (fig. 1-16 et 1-17).
si une reconstruction grande hauteur
coronaire doit tre place sur une prpa-
ration faible hauteur clinique, l'tape
prothtique proprement dite est prcde
de la reconstitution du moignon dont la
rtention est assure par des tenons
dentinaires. Ces techniques sont dvelop-
pes dans le chapitre 16.
stabilisation et largeur de la prparation
la rtention d'une prparation massive
est meilleure que celle d'une prparation
plus troite, mais de mme longueur.
dans certains cas, la stabilisation d'une
couronne place sur une prparation
troite est meilleure que celle d'un l-
ment prothtique destin une prpara-
tion plus large. En effet, si la prparation
est troite le rayon de la rotation qu'ef-
fectuerait la couronne est plus court. La
ligne tangentielle est plus basse et l'aire
de stabilisation plus tendue (fig. 1-18).
A cet avantage, vient s'opposer le fait
que le bras de levier est plus court et
la surface de la paroi axiale moins tendue.
La stabilisation d'une prparation courte
et massive est amliore par l'adjonction
de rainures (fig. 1-19). La distance entre
le centre de rotation et la rainure est
faible. L'arc de rotation est tangent la
surface de stabilisation qu'offre la paroi

27
Biomcanique des prparations

Fig. 1-19 La faible stabilisation d'une prparation courte et trapue (A) peut tre augmente par
l'adjonction de rainures verticales (B). Latralement (C) il est flagrant que l'arc de rayon r2 est
bloqu par les parois de la rainure. Au contraire, l'arc de rayon r, ne rencontre que peu ou pas
de rsistance de la paroi axiale loigne.

Fig. 1-20 L' aire de stabilisation diminue lorsque la conicit de la prparation augmente. Celle
d'un cylindre est forme par l'intgralit des parois axiales (A). La mise de dpouille idale
correspond une aire de stabilisation quelque peu infrieure la moiti de l'ensemble form
par les faces axiales (B). Une prparation la conicit trop marque (20) ne prsente qu'une
petite aire de stabilisation proche de la face occlusale (C).

28
 Biomcanique des prparations

Tableau 1-3 Dimensions des prparations et dpouille maximale (1)

Diamtre de la prparation (mm)

Hauteur de la
prparation
(mm) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Degrs

2 1 6 1 2 1 0 8 7 6 6 5 5 4 4 4
3 24 18 14 12 10 9 8 7- 7 6 6 5
4 33 24 19 16 14 12 11 10 9 8 8 7
5 33* 31 24 20 17 15 13 12 11 10 9 9
6 28* 37 29 24 21 18 16 14 13 12 11 10
7 24* 32* 35 28 24 21 19 17 15 14 13 12
8 21* 28* 35* 33 28 24 21 19 17 16 15 14
9 19* 25* 31* 37* 31 27 24 22 20 18 17 15
10 17* 23* 28* 33* 35 31 27 24 22 20 18 17

Les calculs supposent que la prparation est symtrique, aux parois axiales droites (p. 18) et que l' aire de stabilisation
80% de la hauteur de la prparation.
dpouille maximale de la prparation hauteur et diamtre donns.

de la rainure en un point plus bas que
CELUI correspondant un rayon plus long
sur une surface axiale loigne. Une
surface importante de la paroi de la
rainure fait un angle aigu avec l'arc de
rotation facteur amliorant la stabilisation.
Dpouille e et stabilisation
L'aire de stabilisation d'une prpara-
tion cylindrique couvre la moiti de la
surface axiale (fig. 1-20, A). Si la conicit
des parois augmente, la ligne tangentielle
s'approche de la face occlusale et l' aire
de stabilisation diminue (fig. 1-20, B et
C) Plus la conicit d'une prparation
augmente, moindre est sa stabilisation.
L'exces de dpouille d'une prparation
courte peut aboutir la suppression de
la stabilisation.
La mise de dpouille excessive d'une
prparation haute et troite ne compromet
pas sa stabilisation. A l'inverse, la stabi-
lisation d'une prparation courte et trapue
est d'autant meilleure que les parois sont
proches de directions parallles. La coni-
cit autorise d'une prparation est direc-
tement proportionnelle au rapport hauteur/
largeur. Par exemple, l'efficacit de l' aire
de stabilisation d'une prparation dont
fa hauteur est gafe a (a (argeur est
double de celle d'une prparation dont
la hauteur est la moiti de la largeur
(fig. 1-21). La mise de dpouille maximale
des prparations en fonction de leur
hauteur et de leur largeur est donne
par le tableau 1-3.
Les formules utilises pour calculer la
conicit des prparations et dterminer
la hauteur du point tangentiel et de la
prparation sont :
T= arc sin (2 r/w),
r= (w sin T)/2, et
h - [ w tan (90 - 7/2)] 12.
T= conicit de la prparation en degr
r = hauteur du point tangentiel en mm
w= largeur de la prparation en mm
h = hauteur de la prparation en mm.

29
Biomcanique des prparations
Rotation autour d'un axe vertical
Les exemples prcdents ne prennent
en considration que des mouvements
de bascule et de rotation de la reconstruc-
tion prothtique autour d'un axe horizon-
tal. Pourtant, la rotation autour d'un axe
vertical est galement possible. Lors-
qu'une couronne est soumise une force
horizontale excentre, le mouvement de
torque est centr autant autour d'un axe
vertical que d'un axe horizontal (fig. 1-22).
Une couronne 3/4 dont la prparation est
faite sans rainure proximale, rsiste peu
un dplacement rotatif (fig. 1-23, A). Les
rainures, responsables d'une surface per-
30
Fig. 1-21 L'inclinaison des parois d'une prpa-
ration devant participer de manire effective
la stabilisation dpend du rapport longueur/lar-
geur. Si ce rapport est gal 1 (A) et l'inclinaison
des parois de 15, la stabilisation est bonne. Si
le rapport est 1/2 (B), l'inclinaison peut aller
jusqu' 7 sans compromettre srieusement la
stabilisation. La stabilisation est considre
comme satisfaisante si l' aire de stabilisation
couvre au moins la moiti de la paroi axiale.
pendiculaire la rotation, bloquent la
reconstruction sur la prparation (fig. 1-
23, B).
Une couronne coule scelle sur une
prparation cylindrique peut tre soumise
des contraintes provoquant une rotation
suffisante pour provoquer la rupture du
ciment de scellement avant qu'une rsis-
tance la compression n'intervienne
(fig. 1-24, A). Les lments gomtriques
des prparations, telles que rainures et
ailettes (fig. 1-24, B), amliorent la stabili-
sation en entravant toute rotation autour
d'un axe vertical.

fig. 1-23 Une prparation pour couronne
rcouvrennent partiel ne prsentant pas de rainu-
res (A) n'offre que peu de rsistance une
rotation autour d'un axe. Lorsque les rainures
sont ajoutes, leur paroi linguale engendre une
rsistance qui bloque la rotation potentielle.
Biomcanique des prparations
Fig. 1-22 La composante horizontale d'une
force occlusale peut provoquer la rotation de la
couronne dans un plan horizontal.
Fig. 1-24 La symtrie d'une prparation pour
couronne coule permet la rotation de la recons-
truction autour de la prparation (A). Des ailettes
perpendiculaires l'arc de rotation (B) amliorent
la stabilisation.
31
Biomcanique des prparations

Fig. 1-25 La direction idale de l'axe d'insertion

d'une couronne recouvrement partiel pour
dent cuspide est parallle au grand axe de la
dent.

Fig. 1-26 Rendre l'axe d'insertion d'une couronne

couronne 3/4 pour dent antrieure parallle au grand axe
de la dent provoque la visibilit de grands
grands volumes
volur mtalliques disgracieux (A). Il vaut mieux
c la face vestibulaire (B). Non seulement l'effet
choisir un axe d'insertion parallle aux 2/3 incisifs de
disgracieux du mtal en est rduit, mais les rainurainures sont plus longues et plus rtentives.

Axe d'insertion pulpaires des dents supports, ni sur les

La direction de l'axe d'insertion d'une
reconstruction doit tre fixe avant la
prparation de la dent, en tenant compte
des principes noncs prcdemment.
Cette recommandation est particulire-
ment prcieuse si les prparations sont
celles de moyens d'ancrage d'un bridge
car les axes d'insertion, multiples, doivent
tre rendus parallles. La direction retenue
pour l'insertion de la prothse ne doit
provoquer qu'une rduction minimale de
substance dentaire et permettre l'ajustage
prcis des bords prothtiques sur les
limites des prparations. Ce trajet d'inser-
tion ne doit empiter ni sur les chambres
dents adjacentes.
L'axe d'insertion des couronnes recou-
vrement total ou partiel s'adressant aux
dents cuspides est, en gnral, parallle
au grand axe des dents (fig. 1-25). Cepen-
dant, s'il s'agit de dents antrieures,
procder ainsi sera responsable de la
visibilit de mtal sur la face vestibulaire
de la dent, inconvnient souvent reproch
aux couronnes 3/4 (fig. 1-26, A). De plus,
la substance dentaire incisive alors affai-
blie pourrait se fracturer. L'axe d'insertion
d'une couronne 3/4 sur une dent ant-
rieure doit tre parallle aux 2/3 incisifs
de la face vestibulaire (fig. 1-26, B), et

32
 Biomcanique des prparations

Rg. 1-27 Le trajet de l'axe d'insertion d'une couronne coule sur une dent en normo-position
est parallle au grand axe de la dent (A). Une dent verse oblige considrer les choses
autrement (B). Si l'axe d'insertion sur une dent verse est parallle au grand axe de la dent, la
couronne ne pourra pas tre place cause des bombs des dents adjacentes qui entravent le
trajet de l'insertion (C). Le trajet de l'insertion sur de telles dents est perpendiculaire au plan
d'occlusion (D).

aucun reflet mtallique n'est ainsi appa- ble, dont l'axe d'insertion est parallle au
rent Enfin, cette inclinaison permet aux grand axe de la dent, bnficie d'une
r a i n u r e s proximales d'tre plus longues, prennit durable (fig. 1-27, A). Cepen-
augmentant donc la rtention et la stabi- dant, si la dent est verse (fig. 1-27, B),
lisation de la reconstruction. les faces proximales des dents adjacentes
Classiquement, il est admis qu'une la prparation empchent l'insertion de
couronnee coule de morphologie accepta-la reconstruction (fig. 1-27, C). Le choix

33
Biomcanique des prparations

Fig. 1-28 Une dent a migr dans

l'espace laiss vacant par une carie
non soigne sur la face proximale
de la dent adjacente (A). Un axe
d'insertion vertical obligerait la
suppression importante de subs-
tante dentaire aux dpens de la
face proximale intacte (B). Une des
solutions au problme pos l peut
tre une lgre inclinaison msiale
de l'axe d'insertion et une rduction
minime des deux faces proximales
adjacentes la prparation (C). Une
version plus marque de la dent
distale ne peut tre corrige que
par l'orthodontiste.

34

fig. 1-29 En vision monoculaire, plac 30 cm
de la prparation, l'oprateur peut voir toutes
les faces axiales de la prparation dont la
convergence de 6 correspond une mise de
dpouille idale.
se porte alors sur une direction de l'axe
d'insertion perpendiculaire au plan d'occlu-
son (fig. 1-27, D).
La perte prolonge d'un contact proxi-
mal s'accompagne de la version de la
dent collatrale dans l'espace laiss
vacant (fig. 1-28, A). L'insertion d'une cou-
ronne paralllement au grand axe de la
dent est impossible, mme si la face
distale de la dent adjacente est grossi-
rement modifie (fig. 1-28, B). La distance
entre les dents bordant la prparation
doit tre suprieure au diamtre msio-
distal de la prparation au niveau de la
limite cervicale. Un compromis acceptable
Biomcanique des prparations
Fig. 1-30 La vision binoculaire ne permet jamais
d'apprcier la mise de dpouille d'une prpara-
tion, certaines contre-dpouilles n'tant alors
pas apparentes.
consiste rduire lgrement le volume
des faces proximales des dents adjacen-
tes la prparation, l'inclinaison de l'axe
d'insertion de la couronne permettant
ainsi sa mise en place (fig. 1-28, Q. Si la
rduction des faces proximales, des dents
adjacentes la prparation doit tre sup-
rieure la moiti de l'paisseur de l'mail,
ou si l'espace ne suffit pas l'amnage-
ment d'embrasures au volume suffisant,
le recours l'orthodontie pour dplacer
et redresser les dents est invitable.
Toute contre-dpouille ou angulation
ngative des parois, doit tre limine.
Le contrle visuel d'une prparation est
35
Biomcanique des prparations
monoculaire, 30 cm ou 12 inches de la
prparation (fig. 1-29). Si la mise de
dpouille est satisfaisante, le regard peut
aller jusqu'aux limites de la prparation.
En vision binoculaire, m m e une contre-
dpouille de 8 peut passer inaperue
(fig. 1-30).
L'apprciation d'une prparation en
vision directe est parfois difficile et oblige
l'utilisation d'un miroir de bouche (fig. 1-
31). L'intgralit de la limite cervicale doit
tre accessible au regard. La vrification
36
Fig. 1-31 Lorsque la vision directe
n'est. pas possible, le miroir de
bouche est utilis. Il y a contre-
dpouille si l'intgralit de la limite
de la prparation ne peut tre
contrle.
Fig. 1-32 Le contrle des prpara-
tions pour moyens d'ancrage de
bridge oblige d'abord centrer une
prparation dans le miroir, puis en
faisant pivoter ce miroir autour d'un
point d'appui, sans en changer la
direction, centrer la seconde pr-
paration. L'intgralit des limites
de cette prparation doit tre visi-
ble. Si l'inclinaison du miroir doit
tre modifie pour parvenir ce
rsultat, les axes d'insertion des
prparations ne sont pas compati-
bles et des modifications doivent
tre apportes.
du paralllisme des prparations de
moyens d'ancrage d'un bridge se fait en
deux temps : une premire prparation
est centre dans le miroir. Puis, en faisant
pivoter le miroir autour du point d'appui,
sans en changer l'inclinaison, la seconde
prparation est centre et critique (fig. 1-
32). Devoir incliner le miroir pour apprcier
toutes les lignes de finition est rvlateur
de l'cart de direction des axes d'insertion
des prparations.
 Biomcanique des prparations

Fig.1-33 L'espace que fait une dent verse avec l'antagoniste est parfois suffisant au niveau
des cuspides msiales dont la rduction est superflue. Une rduction de la face occlusale uniforme
serait l'origine d'un espace trop important avec l'antagoniste et d'une diminution excessive de
la paroi msiale de la prparation (A). La suppression de la substance dentaire doit tre limite
a ce qui est indispensable (B). Dans certains cas, elle n'est mme pas ncessaire.

Prennit de la reconstruction 1) rduction de la face occlusale ;

L'lment prothtique doit tre suffisam-
ment rigide pour empcher la dformation
et la fracture du film de ciment 43 . La
rduction de la dent est destine mna-
ger l'paisseur au matriau, en permettant
a la reconstruction d'avoir une morpholo-
gie normale. La prennit de la reconstruc-
tion est fonction de trois caractristiques
de la prparation :
2) rduction axiale ;
3) amnagement des volumes destins
aux lments de renforcement.
Rduction occlusale
Si la reconstruction doit rtablir une occlu-
sion idale, la prparation sous-jacente
doit tre suffisamment rduite pour que
le matriau de reconstruction, en pais-

37
Biomcanique des prparations

Fig. 1-34 La rduction de la face occlusale suit la direction des plans inclins de la dent (A). Si
la face occlusale de la prparation est plate, l'paisseur de matriau de la reconstruction peut
s'avrer insuffisante en regard de ce qu'taient les sillons et les fosses de la dent prpare (B).
Une mise plat de la face occulsale mutile sans raison, de faon excessive, la dentine couvrant
les cornes pulpaires, et provoquant une rduction de la hauteur des parois de la prparation, en
diminue la rtention (C).

seur suffisante, ne soit ni perfor ni l'augmentation des contraintes, et gne-

dform. L'paisseur de la rduction de
la face occlusale dpend du matriau
choisi. Pour une couronne en or, elle est
de 1,5 mm sur les cuspides d'appui et
de 1 mm sur les cuspides guides. Un
matriau plus dur ncessite une rduction
moins importante. S'il s'agit d'une cou-
ronne cramo-mtallique, les mesures
donnes doivent tre majores de
0,5 mm.
L'paisseur de la rduction occlusale
dpend de l'espace qu'elle doit mnager
au matriau de reconstruction. Par exem-
ple, si une dent est verse, certaines
cuspides ne sont plus en contact avec
les antagonistes et leur rduction ne
s'avre pas devoir tre aussi importante
que ne devrait l'tre celle d'une dent en
normo-position (fig. 1-33).
La rduction occlusale reflte la mor-
phologie de l'lment prothtique auquel
la prparation est destine 44 . Elle suit
l'inclinaison des pans et des versants des
cuspides antagonistes, vestibulaires et
linguales (fig. 1-34, A). Les angles vifs
entre les pans inclins sont viter sur
la prparation. Ils y provoqueraient
raient la mise en place complte de la
reconstruction. Ils doivent tre arrondis,
les sillons au centre de la face occlusale
peu profonds 45 et donc l'angulation des
plans inclins peu marque 46.
Si elle est ncessaire, l'quilibration
occlusale de l'arcade antagoniste doit
prcder la prparation. Les cuspides trop
courtes ou manquantes sont reconsti-
tues par une laboration en cire de faon
ce que la rduction occlusale de la
prparation oppose soit apprcie par
rapport ce modle de diagnostic.
La surface occlusale de la prparation
ne doit pas tre plate 21 . Si, de plus, la
rduction est insuffisante, l'paisseur du
matriau de la reconstruction le sera
galement au niveau des sillons et la
perforation est craindre (fig. 1-34, B).
Vouloir viter ce type de dboire en
rduisant la hauteur de la prparation est
responsable d'une mutilation excessive
de substance dentaire, et de la diminution
de la hauteur des faces axiales. Manques
de rtention et de stabilisation en dcou-
lent (fig. 1-34, Q.

38
 Biomcanique des prparations

Fig. 1-35 Un chanfrein des versants externes des cuspides d'appui parallle aux pans cuspidiens
opposs permet une paisseur satisfaisante de la reconstruction ce niveau sans entraner le
Sacrifice superflu de substance dentaire (A). Si le chanfrein des versants externes n'est pas ralis,
la reconstruction sera trop fine (B). S'il est palli cette absence par une mise de dpouille trop
marque de la face palatine, la rtention en ptira (C). Souvent, le prothsiste confront cette
absence de chanfrein est amen donner l'lment prothtique une morphologie globuleuse
(D).La surocclusion de la reconstruction oblige une rduction occlusale de la dent oppose.

Chanfrein du versant externe
des cuspides d'appui
Le chanfrein du versant externe des
cuspides d'appui est partie intgrante de
la rduction occlusale. Il est indispensable
a la prennit de la reconstruction. Les
angles de la face occlusale, siges de
contraintes excessives, sont ainsi arron-
dis 47. Il en est de mme des angles des
cuspides guides, non fonctionnelles.
Le chanfrein du versant externe des
cuspides d'appui est vestibulaire l'arcade
mandibulaire et lingual l'arcade maxillai-
re. Il est parallle aux versants cuspidiens
opposs (fig. 1-35, A). Un chanfrein insuf-
fisamment marqu sera responsable

39
Biomcanique des prparations
d'une trop faible paisseur de la maquette
en cire la rendant fragile ce niveau
(fig. 1-35, B). Au contraire, s'il est excessif,
et la conicit de la prparation trop mar-
que, il est l'origine d'une rtention
insuffisante de la reconstruction (fig. 1-
35 Q. Compenser l'absence de chanfrein
du versant externe en majorant l'paisseur
du matriau ce niveau engendre des
contacts occlusaux prmaturs (fig. 1-
35, D).
Si l'articul est invers , les cuspides
d'appui sont linguales l'arcade mandibu-
laire, vestibulaires l'arcade maxillaire
(fig. 1-36) et le chanfrein du versant
externe se fait aux dpens de ces cuspi-
des. L'analyse des rapports occlusaux
pralable la prparation est essentielle.
Rduction axiale
Une rduction axiale bien conduite est
une autre exigence laquelle doit satis-
faire la prparation d'une dent recons-
truire pour pouvoir prtendre la ralisa-
tion d'un lment prothtique la pren-
nit certaine. Si cette rduction des faces
axiales le permet, l'paisseur correspon-
dante du matriau sera suffisante sans
obliger une morphologie aux contours
40
Fig. 1-36 En cas d'inversion d'articul , le
chanfrein du versant externe concerne les cus-
pides vestibulaires des dents maxillaires et les
cuspides linguales des dents mandibulaires.
excessifs (fig. 1-37,-4). Au contraire, une
rduction insuffisante obligera une pais-
seur de matriau fine et fragile (fig. 1-
37, B), d'laboration dlicate, dont la mise
en revtement sera difficile et la coule
prilleuse. Il est logique de penser qu'une
rduction axiale insuffisante est la raison
essentielle d'une morphologie en surcon-
tour de l'lment prothtique (fig. 1-
37, Q 4852 . Perel 53 lui impute la respon-
sabilit de l'inflammation gingivale.
Poutres de renforcement
La prennit des bords d'une couronne
coule mtallique est relativement facile
assurer en raison de la grande rsistance
la traction des alliages utiliss. Les
parois axiales de la reconstruction se
soutiennent l'une l'autre comme le font
les cerceaux placs autour d'un tonneau.
Cependant, dans le cas de couronne
recouvrement partiel, la cohsion priph-
rique est inexistante. Les bords de la
reconstruction peuvent se dformer
durant l'laboration, le scellement et
surtout sous l'action des forces occlu-
sales. Des lments de renforcement
ajouts la reconstruction vitent ces
dboires 54"55.
 Biomcanique des prparations

Fig. 1-37 La rduction axiale doit permettre un volume de matriau suffisant sans gner l'laboration
d'une morphologie coronaire normale (A). Insuffisante, elle peut obliger des parois mtalliques
trop fines, donc fragiles (B). Le plus souvent, elle est l'origine d'un surcontour de l'lment
prothtique dont les consquences nfastes ne sont plus prouver (C).

fg. 1-38 Les couronnes recouvrement partiel
sont renforces par une trave mtallique msio-
distale plus paisse qui va d'une rainure ou
d'une bote proximale l'autre.
Fig. 1-39 Les cannelures occlusales aux dpens
des versants internes des cuspides guides (ves-
tibulaires) des dents maxillaires et les paule-
ments creuss dans les versants externes des
cuspides d'appuis (vestibulaires) des dents man-
dibulaires mnagent l'espace ncessaire aux
poutres mtalliques de renforcement de la face
occlusale des couronnes 3/4 classiques pour
dents cuspides.
41
Biomcanique des prparations
C'est le rle jou par la tranche occlu-
sale joignant les botes proximales d'une
prparation d'un onlay msio-occluso-dis-
tal (M.O.D.) (fig. 1-38). Dans une couron-
ne 3/4, une rainure mtallique va d'une
bote proximale l'autre jouant le rle
d'une vote 56~57. Cette rainure mtallique
prend la forme d'une cannelure sur les
42
dents maxillaires et d'un paulement
occlusal sur les dents mandibulaires
(fig. 1-39). La cannelure occlusale est suf-
fisante sur les cuspides guides. L'paule-
ment est plac sur les cuspides d'appui
pour en protger les bords sous l'impact
des forces occlusales.
Chapitre 1
Biomcanique des prparations
La fornne de contour d'une prparation
destine recevoir une couronne mtal-
lique ou cramo-mtallique doit satisfaire
aux exigences de cinq principes :
1. conomie de substance dentaire ;
2. Rtention et stabilisation de la
reconstruction ;
3. Prennit de la reconstruction ;
4. Prcision des limites de la prpara-
5. Maintien de la sant parodontale.
Parfois, la satisfaction d'une exigence
passe par un compromis concernant une
ou plusieurs autres. Par exemple, de la
substance dentaire saine doit tre sacri-
fie pour obtenir une forme de contour
plus rtentive, pour crer l'espace nces-
saire au matriau et la prennit de
l'ensemble dento-prothtique, pour satis-
faire aux exigences esthtiques et pour
permettre l'ajustage cervical prcis de la
reconstruction. Chaque situation clinique
est objet d'un examen trs attentif.
Economie de substance dentaire
La suppression excessive de substance
dentaireire peut avoir beaucoup de cons-
quences nfastes. Elle peut tre l'origine
d'une diminution regrettable de la rten-
tion et de la rsistance. La proximit de
la chambre pulpaire lors de la prparation
peut provoquer une hypersensibilit ther-
mique une inflammation et parfois mme
une ncrose pulpaire. Les tableaux 1-1 et
1-2 donnent les paisseurs moyennes
d'mail et de dentine des dents mandibu-
laires et maxillaires. Ces chiffres servent
de rfrence et guident l'ampleur de la
rduction et de la profondeur d'une pr-
paration.
L'indication abusive de ralisation d'une
couronne cramo-mtallique passe outre
ce principe d'conomie de substance.
Une couronne recouvrement partiel
serait un choix de loin prfrable. Long-
temps, la couronne priphrique a bn-
fici d'un prjug qui en faisait l'lment
prothtique le plus rtentif et la stabi-
lisation la plus sre 1. Plusieurs tudes
sont venues, ces dernires annes, appor-
ter la contradiction 2"4 et la prfrence
porte aux prparations coronaires pri-
phriques est certainement due la faci-
lit d'excution de cette forme de
contour 5-7 . La dcision d'avoir recours
aux couronnes ne doit tre prise que si
le recouvrement partiel, envisag, s'est
rvl inadquat en raison d'une rtention
insuffisante ou d'exigences d'ordre esth-
tique incontournables 811 .
viter un retrait excessif de substance
dentaire n'est pas la seule faon de la
prserver. L'lment prothtique doit ren-
forcer et protger l'mail rsiduel et la
dentine mme si cela oblige au sacrifice
de petites quantits de matriau dentaire
sur la face occlusale pour protger les
cuspides sous-jacentes.
13
Tableau 1-1 Epaisseur de l'mail et de la dentine des dents maxillaires (mm) (1)
J.A.C.
Face occlusale Mi-hauteur coronaire Jonction amlo-cmentaire

MATRIAUX Bord incisif V Cent L M M

Incisive centrale
mail 0,9 0,7 1,0 0,7 0,7
Dentine 3,4 1,6 1,4 1,6 1,0 2,2 2,5 2,3 3,1

Incisive latrale
mail 0,9 0,8 1,0 0,6 0,7
Dentine 3,3 1,2 1,1 1,2 0,9 1,8 2,2 1,7 2,4

Canine
mail 1,1 0,7 0,8 0,8 0,7
Dentine 4,4 1,8 2,0 2,2 2,0 2,0 2,7 2,2 2,9

Premire prmolaire Cuspide Sillon Cuspide

mail 1,5 1,3 1,8 1,2 1,3 1,3 ' 1,4
Dentine 3,0 3,1 3,3 2,2 2,6 2,2 2,7

Deuxime prmolaire Cuspide Sillon Cuspide

mail 1,7 1,3 1,7 1,1 1,3 1,1 1,4
Dentine 3,3 3,2 3,4 2,0 2,2 1,9 2,3

MV DV Centre ML DL

Premire molaire Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

mail 1.8 1,9 0,6 1,9 1,9 1,3 1,5 1,4 1,6
Dentine 3.9 4,0 2,5 2,8 2,6 2,8

Deuxime molaire Cuspide Cuspide Fosse Cuspide Cuspide

mail 2,0 1,9 0,5 2,1 1,9 1,3 1,4 1,3 1,6
Dentine 3,8 4,4 2,6 2,9 2,6 3,0

(1) D'aprs H. T. Shillingburg et C. S. Grce, paisseurs de l'mail et de la dentine, J. South. Calif. Dent. Assoc, 41 : 33, 1973.
Chapitre 2
Limites des prparations et parodonte
Les bords prothtiques sont satisfaisants
a condition que :
1) leur adaptation aux limites de la
prparation soit aussi prcise que possi-
ble, et ceci pour rduire l'paisseur du
joint de ciment ;
2) leur rsistance soit suffisante et
supporte les forces de mastication ;
3) leur situation permette, le plus sou-
vent possible, leur finition et leur contrle
: visuel
,e par le praticien, d'une p a r t , e t
l'entretien de cette rgion par le patient,
d'autre part.
l'adaptation rigoureuse des bords aux
limites de la prparation oblige rendre
cette dernire de dpouille. Toute contre-
dpouille ou irrgularit d'une paroi axiale
ampecherait la mise en place complte
de l'element prothtique ou provoquerait
sa dformation lors de son insertion. Un
tat de surface mal poli au niveau des
limtes de la prparation serait responsable
d'une adaptation mdiocre avec les
bords 1"2. Par consquent, la surface de
tout vasement et chanfrein doit tre
finie, polie et les disques grain fin et
les fraises sont particulirement adapts
a cette mission 3 .
Historiquement, le recours aux chan-
freins tait justifi par la ncessit de
compenser la contraction de solidification
des alliages utiliss pour les reconstruc-
tions mtalliques c o u l e s 4 .
l'adaptation est meilleure si le profil
du bord mtallique fait un angle aigu
plutot qu'un angle droit 2 " 3 " 5-12 . Il incombe
aux limites de prparations de permettre
une telle gomtrie du bord qui lui corres-
pondra.
M m e la couronne la mieux labore
est espace de la prparation de plusieurs
microns (fig. 2-1). Si la surface adjacente
la limite de la prparation est perpen-
diculaire l'axe d'insertion, c o m m e c'est
le cas d'un paulement, le hiatus marginal
d est aussi important que le dfaut
d'enfoncement D de la couronne. Cepen-
dant, si l'intrados du bord mtallique fait
un angle infrieur 90 avec la direction
de l'axe d'insertion, c o m m e c'est le cas
lorsque la limite cervicale est un chanfrein
ou un cong, d est plus petit que D. La
plus petite distance entre la reconstruction
et la surface dentaire, d, dpend de D,
en fonction du sinus de l'angle m ou du
cosinus de l'angle p, angle f o r m par le
chanfrein et l'axe d'insertion ( p = 1 8 0
- m):
d= D sin m
ou d = D cos p.
Si m dcrot, son sinus galement (tableau
2) et la distance d diminue 8. Plus l'angle
form par le prparation au niveau de la
ligne de finition est obtus, plus l'angle
du bord prothtique est aigu et la valeur
d diminue. La diminution de d ne devient
significative que si l'angle form par le
bord prothtique est suffisamment aigu
(fig. 2-2). Un angle compris entre 30 et
45 prsente un m a x i m u m de qualits 2"13.
S'il est plus aigu, le bord devient fragile.
45
Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-1 Un chanfrein permet une adaptation plus prcise du bord de la reconstruction la
prparation. L'insuffisance d'enfoncement D de la couronne (A) se retrouve au niveau du hiatus
marginal d (B). Cependant, en prsence d'un chanfrein, donc d'un bord mtallique aigu, l'cart
avec la prparation d est moindre que D. Il est fonction du sinus de l'angle aigu que fait le bord
de la reconstruction, ou du cosinus de l'angle obtus que fait la prparation.

Tableau 2-1 Sinus et cosinus de diffrents angles

,

Angle (degrs)
Fonction 0 15 30 45 60 75 90

Sinus 0 0,259 0,500 0,707 0,866 0,966 1,000

Cosinus 1,000 0,966 0,866 0,707 0,500 0,259

46
 Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-2 Le dfaut d'enfoncement tant constant, plus l'angle form par la surface prpare de
la limite et l'axe d'insertion de la reconstruction est aigu, plus petit est le hiatus marginal. La
valeur du hiatus correspondant certaines valeurs prcises d'angle est donne en fonction du
dfaut d'enfoncement. Si l'angle est infrieur 25, le bord correspondant, trop fin, est fragile.

47
Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-3 Les impacts auxquels est soumis l'mail proximal un chanfrein, ne sont pas
dommageables ( gauche). Si aucun chanfrein n'est ralis, les prismes d'mail non soutenus
risquent de se fracturer ( droite).

Fig. 2-4 Si un chanfrein n'est pas plac la limite vestibulaire de la prparation, les prismes
d'mail non soutenus peuvent se fracturer (A). Les forces occlusales peuvent dformer le bord
mtallique, trs fin, et provoquer la fracture de l'mail sous-jacent (B). Un simple chanfrein renforce
le bord mtallique (C). Un contre-chanfrein est envisageable si les exigences esthtiques le
permettent (D). Si la surface occlusale est peu incline, l'angle cavo-superficiel est parfois si obtus
qu'un chanfrein est superflu (E). D'aprs Ingraham.

48

Certains alliages permettent le brunissage
des bords sur la prparation et l'amlio-
ration de leur ajustage 1 c m .
Mac Lean et Wilson rfutent la sup-
riorit des chanfreins comme limites d'une
prparation pour couronne cramo-mtal-
lique. Pour eux, l'angle du bord doit tre
compris entre 10 et 20 pour avoir les
qualits qu'ils lui supposent 15 . Les chan-
freins amliorent l'adaptation marginale,
mais, mme si leur longueur est faible,
ils sous-entendent une extension sous-
gingivale inacceptable pour une couronne
cramo-mtallique. Pascoe impute aux
coules surdimensionnes avec chan-
freins une plus mdiocre adaptation que
s'il s'agit d'paulement 16 . Pardo met en
vidence des diffrences significatives
d'adaptation de coules susmentionnes
prsentant des chanfreins. (Du vernis
d'espacement recouvre le M.P.U. mais
ne figure pas au niveau des limites) 17.
pour Gavelis et coll. le scellement est
de meilleure qualit si le bord prothtique
a une forme de lame de couteau, et un
paulement permet une mise en place
plus prcise que n'importe quelle autre
limite de prparation 18.
la rsistance et la rigidit d'un bord
obligent la proximit d'un volume mtal-
liuque suffisant. Ainsi sont justifis une
cannelure occlusale, un paulement, un
isthme, une rainure verticale, une bote
ou un paulement gingival. Le renfort fait
partie intgrante d'un bord prothtique
correspondant un cong.
Chanfreins occlusaux
Une distance suprieure ou gale 1 mm
doit toujours sparer le bord de la recons-
truction du contact occlusal. Les risques
de dformation de ce bord et de fracture
de l'mail contigu sont rduits 19. Sur la
Limites des prparations et parodonte
face occlusale, l'angle cavo-superficiel de
la prparation doit tre chanfrein. En
effet, face un bord angle droit, la
substance dentaire fragile se fracturerait
facilement. Le bord mtallique aigu et
l'angle obtus de l'mail correspondant
supportent mieux les impacts occlusaux
que ne le ferait l'mail laiss angle
droit (fig. 2-3).
Le chanfrein, utilis comme ligne de
finition des prparations pour onlays
M.O.D. l'arcade maxillaire et couronnes
recouvrement partiel allie la fois la
protection de la dent, le renforcement de
l'lment prothtique et la possibilit de
finition du bord (fig. 2-4). Il permet d'avoir
un angle aigu jouxtant un renfort mtal-
lique. Mme un faible volume mtallique
supplmentaire tel que le chanfrein de
l'angle que fait le plan inclin de la cuspide
suffit amliorer la rigidit de la fine
extension mtallique recouvrant cette cus-
pide. La dmonstration peut en tre don-
ne avec une pile de feuilles de papier
plies. La pile peut tre maintenue hori-
zontale si elle est tenue l'extrmit du
pli ; sinon, elle flchit sous son propre
poids.
Les vasements
Les vasements sont les limites verticales
des prparations pour inlays, onlays et
couronnes recouvrement partiel. Les
bords aigus mtalliques qui lui correspon-
dent s'tendent jusqu'aux zones accessi-
bles leur finition et leur entretien.
L'vasement diffre du chanfrein, car
c'est un plan lgrement inclin vers l'axe
d'insertion (fig. 2-5, A) qui ne suit pas le
contour de la dent. Au contraire, le chan-
frein suit le contour de la dent et est
rserv aux limites plus ou moins perpen-
diculaires l'axe d'insertion de la recons-
49
Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-5 L'vasement est une surface plane faisant un angle aigu avec la partie non prpare
de la dent (A). Chanfreiner les limites verticales de la prparation est l'origine de contre-dpouilles
regrettables (B).

Fig. 2-6 Les directions de deux vasements

vestibulaires convergent en une ligne lgrement
vestibulaire l'axe d'insertion et trs au-dessus
de la face occlusale. Les vasements linguaux
convergent eux en une ligne linguale l'axe
d'insertion. En vue occlusale, les traits pais
sont dans le prolongement des vasements.

50
 Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-7 L'vasement est fait autant aux dpens des parois de la bote ou de la rainure que de
la surface externe de la dent (A). Des vasements mutilant de faon excessive la substance
dentaire interne seront presque parallles avec les murs de la bote (B). Les bords seront
insuffisamment aigus, et trop peu tendus. Des vasement trop tendus aux dpens de la surface
externe de la dent sont l'origine de bords trop fins (C), fragiles, certainement trop tendus et
de contre-dpouille au niveau gingival.

truction. Plac sur une limite verticale, le cervicale et va en s'largissant vers la

chanfrein provoque invitablement une
contre-dpouille en raison de la convexit
de la couronne dentaire (fig. 2-5, B).
Sur les faces msiales, facilement
accessibles au regard, la limite de l'va-
sement est fixe par son accessibilit
la sonde. Ailleurs, elle est plus vestibule
ou linguale. Les directions des vase-
ments vestibulaires d'une prparation doi-
vent converger en un point de la face
vestibulaire, et les vasements linguaux
en un point de la face linguale (fig. 2-6).
l'vasement est troit dans sa partie
face occlusale. Il est ralis autant aux
dpens de la face axiale externe de la
dent que de la paroi de la bote ou de
la rainure (fig. 2-7, A). Si la mutilation de
la paroi axiale de la bote ou de la rainure
est excessive, le bord mtallique sera
trop pais et difficilement accessible
(fig. 2-7, B). Si, au contraire, l'vasement
est ralis essentiellement aux dpens
de la surface externe de la dent, le bord
mtallique sera trop fin et fragile (fig.
2-7, Q.

51
Limites des prparations et parodonte
Fig. 2-8 Si l'axe d'insertion s'carte du grand axe de la dent, une limite simple est indique sur
la paroi axiale vers laquelle la dent est bascule. Un paulement ou un cong provoquerait un
retrait excessif de substance dentaire, rendant l'mail trs fragile au niveau de la limite.
Les limites cervicales
Les plus frquentes sont la limite simple,
l'paulement, l'paulement chanfrein et
le cong. La limite simple tait trs
populaire avant que n'apparaissent l'instru-
mentation grande vitesse et les mat-
riaux empreinte prcis. Elle reste de
rigueur si la dent est verse et que la
surface vestibulaire fait un angle suprieur
15 avec l'axe d'insertion de la recons-
truction (fig. 2-8). Non seulement la limite
simple est prcise, mais elle provoque
moins de destruction de substance den-
taire que ne le ferait un paulement ou
un cong, et ne laisse pas sur la face
incline un ressaut d'mail volumineux
et non soutenu.
La surface de prparation d'une limite
simple est pratiquement parallle l'axe
d'insertion et la qualit du scellement
d'une reconstruction dont le bord la
forme d'une lame de couteau est la
meilleure 18. Pourtant, la limite simple est
rarement recommande, car il est aussi
52
difficile de la contrler sur la prparation
que sur le modle positif unitaire (M.P.U.).
L'ajustage est prcis, mais le bord mtal-
lique est fragile 20. Le plus souvent, ce
type de limite, correspond un surcontour
de la reconstruction 21~22.
A l'oppos, l'paulement est une limite
facilement lisible qui permet une pais-
seur de matriau satisfaisante (fig. 2-9).
Mais, il est exclu dans ce cas de donner
un bord prothtique mtallique un profil
aigu. Enfin, le recouvrement insuffisant
de l'intgralit de la surface de l'paule-
ment empche la protection de substance
dentaire fragile. Cette forme de limite
cervicale n'est conseille qu'aux couron-
nes en cramique.
L'paulement chanfrein est particuli-
rement recommand si les parois axiales
de la prparation sont trs courtes. La
partie critique de la surface axiale, en
rapport avec la limite de la prparation,
peut tre rendue parallle l'axe d'inser-
tion (fig. 2-10). La rtention s'en trouve
 Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-9 L'paulement est la limite souhaite si le bord prothetique en regard est en cramique.
Les fractures d'un bord aigu en cramique sont frquentes.

Fig. 2-10 L'paulement chanfrein utilis lorsque les parois axiales sont courtes donne la
prparation rtention et stabilisation. Un bord mtallique aigu lui correspond.

53
Limites des prparations et parodonte
Fig. 2-11 En gnral, la limite en forme de cong est retenue pour les prparations mtalliques
coules, et satisfait aux exigences prcdemment exposes. Elle permet un bord prothtique aigu
proche d'un volume important de mtal et diminue les contraintes l'intrieur du feuil de ciment
de scellement.
amliore et la rduction que sous-entend
l'paulement n'oblige pas au surcontour
de l'lment prothtique 23. Un chanfrein
de 0,3 0,5 mm donne la limite un
profil obtus auquel viendra s'adapter un
bord mtallique aigu. L'paulement chan-
frein est la limite cervicale des prpara-
tions pour couronnes cramo-mtalliques
(C.C.M.) lorsque la visibilit d'un petit
collier mtallique n'est pas rdhibitoire.
Il est fait appel ce type de limite
cervicale si l'paulement est le rsultat
de la suppression d'une carie ou d'une
obturation prexistante.
Le cong est considr comme la
limite cervicale de choix de la plupart
des reconstructions coules (fig. 2-
1 1 ( 2o,21,24,29 H r e n d possible un bord
mtallique aigu dont la finesse est com-
patible avec la rsistance. Le ciment de
scellement est soumis moins de con-
traintes dans l'arrondi de la concavit du
cong que dans l'angle interne d'un pau-
lement 30,31 .
54
Des fraises diamantes et en carbure
de tungstne ont le profil adapt cette
forme de limite 2 2 3 2 . Les instruments en
facilitent la ralisation, et la lecture sur
la prparation et sur le M.P.U.
Maintien de la sant
parodontale
Les principes rgissant la situation des
limites des prparations ont t noncs
prcdemment. Mais le maintien de la
sant parodontale est l'exigence essen-
tielle retenir. La tradition veut que les
limites cervicales soient sous-gingivales.
L'origine de cette conception errone est
une croyance qui veut qu'au sulcus gin-
gival corresponde une bande de substance
dentaire exempte de carie. En 1891,
G V. Black pose comme postulat qu' au-
cune atteinte de la dent n'est possible
au niveau des bords prothtiques s'ils
sont recouverts de gencive saine 33. En

toute logique la limite cervicale tait donc
situe juste au-del de la crte gingiva-
l e 2 6 3 4 , la moiti de la profondeur du
sulcus 39 , Ou dans certains cas proximit
de l'attache gingivo-dentaire 36 .
Cependant, de nombreux cliniciens et
chercheurs ont observ une relation entre
des bords sous-gingivaux, l'inflammation
et les parodontopathies 3 7 4 4 .
Larato trouva de l'inflammation gingivale
autour de 8 3 % des 219 couronnes
limites cervicales sous-gingivales, et seu-
lement de 21 % des 327 couronnes aux
limites sus- et para-gingivales 49 . Dans une
tude suivante, il mit en vidence des
poches parodontales dont la profondeur
tait 0,7 mm plus importante qu'autour
de dents non reconstruites 46 . Le mca-
nisme de destruction du parodonte en
rapport avec des limites sous-gingivales
apparat c o m m e tant en relation directe
avec la rtention de la plaque dentaire
et l'irritation qu'elle p r o v o q u e 4 7 . Lang
observa une augmentation du nombre de
bactrie G" dans le sulcus o sigeaient
des limites cervicales sous-gingivales. Il
y a donc alors dsquilibre de la balance
cologique de ce m i c r o c o s m e 4 8 .
Moins tonnantes, plusieurs tudes ont
prouv que plus le bord prothtique tait
enfoui dans le sulcus gingival, plus vio-
lente tait la rponse i n f l a m m a t o i r e 4 9 5 2 .
Comparant l'inflammation de la gencive
linguale en regard de 385 dents reconstrui-
-es avec celle des collatrales intactes,
silness mit en vidence une inflammation
sevre autour des bords prothtiques
sous-gingivaux, et moindre si la limite
cervicale de la prparation tait au niveau
de la crte gingivale 5 3 . Ces rsultats
divergent quelque peu de ceux de Mar-
cum pour qui l'inflammation gingivale est
moindre si le bord est paragingival que
s'il est sous- ou sus-gingival 5 4 .
Richter et Ueno ne trouvrent pas de
Limites des prparations et parodonte
diffrence d'intensit de la rponse gingi-
vale aux bords prothtiques, qu'ils soient
s o u s - o u sus-gingivaux. Pour eux, la situa-
tion du bord est moins importante que
son ajustage et sa finition. Quoi qu'il en
soit, ils prconisent la situation sus-gingi-
vale des bords prothtiques 5 5 . Koth a
bas ses rsultats sur l'tude d'un chan-
tillon slectionn, l'hygine dentaire
rigoureuse et rpondant aux convocations
aux sances de contrle. Il ne rapporte
pas de relation entre la situation de la
limite cervicale et l'inflammation gingivale
en regard 56 . Ces tudes ne rfutent pas
l'vidente relation entre la situation de la
limite cervicale et l'inflammation gingivale.
Elles montrent que la discussion n'a que
peu de raison d'tre si un praticien adroit
et habile dcide de placer une reconstruc-
tion aux bords bien adapts dans la
bouche d'un patient bien motiv et coo-
prant.
Il faut se souvenir qu'il est difficile
d'apprcier la valeur d'un bord prothtique
sous-gingival. Pour Christensen, l'cart
entre le bord sous-gingival et la prpara-
tion peut tre de 120 u.m m m e si le
praticien est e x p r i m e n t 5 7 . tudiant
225 bilans radio de bouche complte,
Bjorn et coll. reconnaissent que 83 %
des limites proximales de reconstruction
mtalliques et 74 % de C.C.M. sont dfec-
tueuses. Soixante-huit pour cent des
dfauts observs sous les lments
mtalliques sont suprieurs 0,2 m m ,
alors que 57 % de ceux mis en vidence
sous les C.C.M. excdent 0,3 mm 58 .
Les vidences nonces prcdem-
ment rendent inacceptable la perptuation
de la routine qui veut que les limites
cervicales soient sous-gingivales. Aussi
souvent que possible, elles doivent tre
sus-gingivales 5 9 ' 6 7 . Cependant, la limite
sous-gingivale est souvent invitable. Pour
Scholer, c'est le cas une fois sur deux,
55
Limites des prparations et parodonte
Fig. 2-12 L'espace biologique est la distance entre la crte de l'os alvolaire et l'attache
pithliale. Normalement, elle est d'environ 2 mm et comporte l'attache pithliale et conjonctive.
en dpit du dsir de faire autrement 5 .
Les raisons lgitimes pour justifier
la limite sous-gingivale existent. Ce
sont les caries patentes 27 ' 32 ' **65'67'69,
la rtention 2 7 ' 3 2 ' 4 4 ' 6 5 ' 6 7 ' 7 0 , l'esthti-
que ' ** 59 ' 65 ' 67 ' 69 ' 71 , les fractures radicu-
27
laires sous-gingivales 45 ' 65 , et la sensibilit
radiculaire 3 2 6 7 .
Le bord cervical d'une couronne doit
tre distant d'au moins 2 mm de la crte
alvolaire. Sinon, la rsorption osseuse
se dclenchera 72. La hauteur normale de
l'attachement pithlio-conjonctif est
d'environ 2 mm (fig. 2-12) 73 . Il y aura
inflammation si le bord prothtique fait
intrusion dans l'espace biologique
(fig. 2-13) et il y aura rsorption de l'os
jusqu' ce que cette distance soit recou-
vre (fig. 2-14). Il peut en rsulter une po-
56
che parodontale proximale ou infra-osseuse
impossible maintenir en bonne sant.
Si les bords doivent tre placs au
niveau ou prs de la crte alvolaire, la
chirurgie parodontale permet le maintien
d'une morphologie correcte. Mais, la chi-
rurgie elle-mme ne doit pas causer une
perte excessive d'attache gingivale et du
support osseux des dents adjacentes.
L'gression force est une autre
option qui peut tre retenue 72 . Toutes
les solutions envisageables sont respon-
sables d'un rapport couronne/racine peu
favorable. Si la reconstruction d'une dent
prsentant des lsions sous-gingivales
met en danger la sant des dents adja-
centes, il peut tre prfrable d'extraire
la dent malade et de la remplacer par
un bridge.
 Limites des prparations et parodonte

Fig. 2-13 Si le bord de la reconstruction est plac l'intrieur de cet espace biologique ,
l'inflammation et l'activit ostoclasique sont stimules.

fig. 2-14 La rsorption osseuse continuera jusqu' ce que la crte alvolaire soit 2 mm du
bord prothtique. La meilleure ventualit est que l'attachement pithlial et conjonctif se placent
d'eux-mmes un niveau plus apical. Mais une inflammation chronique et la formation d'une
poche sont vraisemblables.

57
Limites des prparations et parodonte
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Chapitre 3
Instrumentation
les progrs technologiques de l'instru-
mentation : amlioration des pices
main, dveloppement des sources d'ner-
gie, volution des matriaux abrasifs et
des instruments coupants ont influenc,
en partie, le mode de prparation des
dents pour lments prophtiques mtal-
liques couls. Le premier moteur pied
fut celui de la machine coudre de Singer
et Howes que Morrison s'employa
vulgariser1. Durant les quarante premi-
res annes du sicle, l'adaptation des
moteurs lectriques utiliss comme
source d'nergie a t le progrs majeur
dont ont bnfici les quipements den-
---res.
Des changements significatifs sont
contemporains de la priode de la
deuxime guerre mondiale : utilisation
d'instruments coupants diamants en
Allemagne dans les dernires annes
1930, et apparition de fraises en carbure
de tungstne en 1947 1. L'augmentation
de la vitesse de rotation des tours
corde vers 1950 et l'apparition des
moteurs air comprim marquent une
tape essentielle dans le monde de la
dentisterie Conservatrice.
Auparavant, les instruments tournaient
en gnral 12 000 tours/minute. Dans
ce contexte, la prparation des dents
tait laborieuse pour le praticien et parti-
culirement dsagrable au patient. Les
pointes montes de gros diamtre, les
moues et les disques ayant une vitesse
linaire plus grande taient mis contri-
bution pour liminer d'importants volumes
de substance dentaire. Les formes de
contour des prparations taient le reflet
de ces instruments : slices, limites sim-
ples et vasements trop larges taient
monnaie courante. Les inlays et onlays
taient placs dans les cavits dj exis-
tantes et servaient de moyens d'ancrage
de bridges.
Des pices main et contre-angles de
vitesse de rotation suprieure 100 000
tours/minute, rendant efficaces des frai-
ses plus fines, ont permis la conception
et la ralisation de formes de contour
plus sophistiques. Ce progrs a facilit
l'limination de substance dentaire saine
et, malheureusement quelques dentistes
ont trouv l le moyen d'augmenter leur
rentabilit, au lieu de mettre profit cette
volution pour raliser des prparations
peu mutilantes et de meilleure qualit.
Le succs des prparations aux for-
mes de contour dlabrantes ne s'est pas
fait attendre longtemps.
Le spray
L'instrumentation grande vitesse provo-
que une augmentation regrettable de la
temprature de la dent durant sa prpa-
ration. L'chauffement de la dentine est
trois fois plus important si aucun refroidis-
sement ne vient temprer les effets des
grandes vitesses dont sont animes les
fraises 2. Les variations thermiques peu-
61
Instrumentation
vent provoquer l'inflammation du com-
plexe pulpaire 3, voire sa ncrose 4.
Pour Brown et coll., la dentine 0,5 mm
d'une fraise dont l'action scante n'est
pas accompagne d'un spray est porte
245 F (118 C) 5 et l'affirmation de Zach
selon laquelle une augmentation de la
temprature de 20 F peut entraner la
mort pulpaire dans 60 % des cas n'en
est que plus crdible 6. Mme si la dent
est dvitalise, travailler sans spray est
viter, car les chocs thermiques provo-
quent des microfractures de l'mail, res-
ponsables dans le futur de la dtrioration
marginale des dents reconstruites 5.
L'air utilis comme seul moyen de
refroissement est nfaste la pulpe 7 et
ne peut donc pas remplacer le spray. La
dshydratation de la dentine frachement
cruante majore les dommages pulpai-
res 8 en provoquant le dplacement des
odontoblastes. L'utilisation du spray doit
tre systmatique lors de la ralisation
d'une prparation avec des instruments
anims de grandes vitesses 9"18.
Le recours au spray ne garantit pas,
lui seul, le maintien de l'intgrit pulpaire.
Faible et mal dirig, il n'vite pas les
brlures localises de la dentine 4 . Un
petit orifice par lequel l'eau est expulse
une vitesse plus grande en facilite la
pntration au tourbillon qui entoure l'ex-
trmit de l'instrument 18 .
Le spray amliore l'efficacit de l'instru-
ment rotatif grande vitesse en le dbar-
rassant des dbris qui s'incrustent dans
le relief de la fraise. Pour Eames et coll.,
plus la pression exerce sur l'instrument
est forte, plus le courant d'eau doit tre
important. Par exemple, si la pression
atteint 150 g, l'efficacit de coupe est
amliore si le dbit de l'eau passe de
3 21 ml/mn. Une pression plus lgre
(50 g) est d'autant plus efficace que le
dbit d'eau est suprieur 7 ml/mn.
62
Le dbutant hsite souvent se servir
du spray, prtendant qu'il le gne pour
voir ce qu'il fait. Il s'agit certainement l
d'une habitude prise l'cole dentaire
lors des exercices sur des dents sches.
En ralit, le spray amliore la visibilit
en diminuant les traces de sang et les
dbris. En vision indirecte, le miroir est
recouvert d'un film de dtergent sur
lequel l'eau se dpose en faible paisseur,
sans gner la vue.
Une aspiration efficace et une position
adquate du fauteuil permettent d'viter
les remarques du patient qui serait gn
par l'arrive de l'eau. Une petite quantit
de liquide dans la bouche est srement
un moins grand dsagrment que l'odeur
de cochon grill qui accompagne
rchauffement de la dentine.
Matriel
Les instruments rotatifs les plus souvent
utiliss sont classs en trois catgories
en fonction de leur utilisation : les fraises
diamantes, les fraises en carbure de
tungstne et les forets (fig. 3-1). Les
fraises diamantes abrasent et usent la
surface dentaire et s'avrent tre les plus
efficaces pour jouer ce rle 20. Les fraises
en carbure de tungstne sont des minia-
tures d'instruments coupants dont les
flancs, pourvus de lames cisaillant la
substance dentaire, sont les parties les
plus efficaces. Les forets sont coupants
l'extrmit et permettent la ralisation
de puits dentinaires de petit diamtre.
Ce sont les instruments rotatifs les moins
souvent utiliss.
La panoplie instrumentale pour raliser
les prparations pour couronnes coules
et cramo-mtalliques est peu fournie.
Le dbutant doit apprendre travailler
avec un petit nombre de fraises. La mise
en place, l'essai et le changement inutiles

Fig. 3-1 Trois sortes de fraises utilises pour
la ralisation des prparations (de gauche
droite) : fraise diamante, fraise en carbure de
tungstne, foret.
d'instruments font perdre un temps consi-
drable. Peu expriment, l'oprateur
ttonne avant de trouver le bon
instrument alors qu'il a plutt besoin
d'apprendre matriser celui qui est dj
sur le contre-angle.
Fraises diamantes
De petits clats de diamant, de formes
diverses et prsentant des angles vifs
sont electrodposs sur les flancs d'un
instrument en acier auxquels ils adhrent
grce une base en nickel ou en chrome.
Le profil de l'extrmit de la fraise diaman-
te est fonction de sa finalit 21 . Chaque
clat coupe une infime quantit de subs-
tance dentaire. La taille, la forme et le
grain en sont variables et leur rle est
surtout de supprimer l'mail dentaire ou
de couper dans le matriau cramique.
pour Eames et coll., les fraises diaman-
tes sont deux trois fois plus efficaces
que celles en carbure de tungstne 19.
le revtement est fait de une trois
couches d'clats de diamant, et l'instru-
ment est d'autant plus efficace que la
rpartition des particules est rgulire 22.
leur contact intime avec la matrice est
indispensable.
Instrumentation
La classification des fraises diamantes
est fonction de leur taille et de leur forme,
mais aussi du grain du revtement dia-
mant. La dimension relle des grains
varie, pour une mme appellation, d'un
fabricant l'autre. Aux tats-Unis, ceux
qu'utilisent quatre grandes firmes sont
compars la fois au U.S. Mesh-Standard
et la table d'quivalence des mesures
(tableau 3-1).
Chaque utilisateur peut prfrer une
forme et une taille bien prcises d'instru-
ments diamants. Mais la trousse de
base est simple : des fraises coniques
bout rond, des fraises coniques bout
plat, des fraises coniques longues et
courtes, et de petites roues diamantes
(fig. 3-2). Les fraises cong et les fraises
flammes diamantes sont souvent cou-
ples avec leurs homologues de mme
profil en carbure de tungstne (fig. 3-3).
Les dimensions de ces instruments sont
donnes dans le tableau 3-2.
Nombreux sont les fabricants de cer-
tains instruments de taille et de forme
bien dfinies. Certains ne sont fabriqus
que par une seule maison. L'abandon de
fraises dont l'utilisation est clairement
dfinie ne doit s'envisager qu'aprs un
examen minutieux des ventuelles rem-
63
CD Tableau 3-1 Granulomtrie des fraises diamantees.

Granulocit

Brasseler (1) Densco (2) Star(3) Union Broach (4)

Grain U.S. std. mesh |iim U.S. std. mesh Hm U.S. std.mesh ".m U.S. std. mesh u.m

Trs fin 15-30 320-400 38-45 325-400 38-45 X X

Fin 24-40 230-270 53-63 200-230 63-75 270 53
Moyen 120-200 75-125 100-170 90-150 140-170 90-106 140 106
Gros 100-140 100-150 100-120 125-150 100-120 125-150 120-130 115-125
Trs gros 80-120 125-180 60-80 180-250 X X X X

(1) Brasseler USA inc, Savannah, Ga. (3) Syntex Dental Products, Valley Forge, Pa.
(2) Teledyne Densco, Denver, Colo. (4) Union Broach Corp., New York.

Tableau 3-2 Dimensions des fraises coniques non surtailles.

Extrmit Base Longueur Obliquit

Fraise
diamtre (mm) diamtre (mm) coupante (mm) (degrs)

169 0,54 0,9 4,2 2,5

169L 0,50 0,9 5,2 2,0
170 0,56 1,0 4,2 3,0
170L 0,58 1,0 6,0 2,0
171 0,76 1,2 4,2 3,0
171L 0,78 1,2 6,0 2,0
172 1,14 1,6 4,4 3,0
172L 1,18 1,6 6,0 2,0
H375-012(1)(2) 0,8 1,2 7,0 3,0
H375-014(1)(2) 0,8 1,4 8,0 2,0
7702-010(1) 0,7 1,0 5,2 2,0
7713-012(1) 0,8 1,2 5,2 2,0
7204-014(1) 0,6 1,4 9,0 2,5
7205-016(1) 0,7 1,6 9,0 3,0
(1) Fraise finir 12 lames. (2) Extrmit lisse.

Fig. 3-2 Ces cinq formes de fraises diamantes
sont utilises couramment lors des prparations
pour lments mtalliques et cramiques (de
gauche droite) : fraise diamante conique
bout rond (856-016) *, fraise diamante conique
bout plat (847-016) *, fraise diamante conique
longue (30006-012)*, fraise diamante conique
courte (852-012)*, et petite roue diamante
909-040) *.
plaantes menant la conviction qu'elles
sont interchangeables.
Les fraises petit diamtre et extr-
mit fine doivent tre utilises avec pr-
caution. Pour viter leur dtrioration ou
le dcollement trop rapide des particules
diamantes, certains fabricants ont
recours un grain plus fin du revtement
la o le diamtre de l'instrument est le
plus faible. La vitesse linaire tant fonc-
tion de ce diamtre, elle est moins impor-
tante ce niveau et l'efficacit de l'ins-
trument s'en ressent. La logique voudrait
qu'on pallie cet inconvnient par une
pression plus marque sur la fraise. La
base et les particules abrasives vont se
decoller, rendant obligatoire la constat-
---- d'inutilit de l'instrument 23 .
brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.
Instrumentation
Fig. 3-3 La notion de couples de fraises fut
d'abord dveloppe par Lustig dans la srie
RCB 36, base sur l'utilisation successive d'une
fraise diamante, puis d'une fraise en carbure
de tungstne finir, de taille et de forme
identiques. La fraise cong (877-010) * et son
homologue en carbure de tungstne (282-010) *,
gauche, font partie du coffret RCB. A droite,
couple de fraises flammes : diamante grains
fins (862-010) * et finir (H 48 L-010).
Les fraises en carbure de tungstne
Ce sont les instruments les mieux adapts
la ralisation prcise de certains l-
ments des prparations et au polissage
des surfaces, que ce soit dans la dentine
ou l'mail. Il est donc logique d'y avoir
recours pour la finition des limites des
prparations. Par ailleurs, elles permettent
la section des alliages. La suppression
de substance dentaire saine peut tre
ralise aussi bien par les fraises diaman-
tes que par leurs homologues en carbure
de tungstne.
Le mtal dont est faite la tte de la
fraise en carbure de tungstne est d
au frittage, ou au moulage sous vide et
chaud de poudres de carbure de tungs-
tne et de cobalt 20 . La tige de carbure
* Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.
65
Instrumentation

Fig. 3-4 Une cheville en carbure de tungstne

(A, gauche) est runie par soudure une tige
en acier (A, droite). L'extrmit en carbure
de tungstne est usine (B) et raccourcie (C)
pour former le support de la future fraise *.

Fig. 3-5 Le passage de ce support en carbure

de tungstne dans diffrentes machines conduit
l'laboration de sa forme dfinitive (de gauche
droite) : diminution de la largeur, tape pra-
lable la finition de la tte, finition de la tte,
tape pralable la finition du col de fraise et
finition de la tte coupante : ralisation des
lames *.

Fig. 3-6 Radiographies du support en carbure

de tungstne et de la tige en acier avant soudure
( gauche), aprs soudure (deuxime gauche),
aprs tape pralable la finition de la tte
(deuxime droite) et aprs aiguisage des lames
( droite). Les fragments de carbure de tungstne
apparaissent blancs et denses sur les radiogra-
phies. A un tel grossissement, aucune lacune
n'est visible dans la zone de solidarisation du
support en carbure de tungstne avec la tige
en acier * (radiographies dues M m e Beverly
Dye d'Oklahoma City).

* chantillons aimablement mis notre disposition

par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

66

Fig. 3-7 La tte de la fraise tant labore
dans sa forme dfinitive (A), le diamtre de la
tige est rduit (B) et l'ensemble est sectionn
sa longueur dfinitive (Cj*. Dans cet exemple,
il s'agit d'une fraise dont la fixation sera assure
par friction.
de tungstne est coupe en petits cylin-
dres et chacun est fix aux tiges en acier
par soudure ou brasure pour former les
gabarits (fig. 3-4). La tte en carbure de
tungstne est usine avec des disques
diamants de grand diamtre pour lui
donner sa forme dfinitive (fig. 3-5). La
fixation de la tte de la fraise est sre
(fig. 3-6) et rares sont les ruptures de
l'instrument ce niveau. La tige de la
fraise est raccourcie, cruante et son
diamtre est rduit pour en faire une
fraise pour pice main, pour contre-angle
poussoir ou friction (fig. 3-7).
La plupart des fraises prsentent 6 ou
parfois 8 lames. Les fraises finir ont
en gnral 12 lames, parfois 20 et mme
jusqu' 40. Le fil de chaque lame est la
ligne de rencontre de deux surfaces, la
surface tranchante et le dos de la lame.
Le volume de mtal se trouvant en
contact avec le fil de la lame dpend de
\l'angle de dgagement, angle form par
le dos de la lame et la direction de la
surface couper. La valeur de l'angle de
dgagement dpend du diamtre de la
fraise. Pour chaque fraise, il existe une
Echantillons mis aimablement notre disposition
par Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.
Instrumentation
valeur optimale de cet angle : plus le
diamtre de la fraise est grand, plus
l'angle doit tre ferm 24 et la fraise est
d'autant plus efficace que l'angle de
dgagement est faible. Cependant, s'il
est trop aigu, le dos de la lame frotte
sur la surface couper, provoque rchauf-
fement et la diminution du pouvoir de
coupe de la fraise.
L'angle tranchant de la fraise est dter-
min par la face de la fraise et le rayon
joignant le fil de la lame l'axe de la
fraise 25. La fraise est d'autant plus effi-
cace que l'angle tranchant est positif,
donc le bord de la lame aigu. Malheureu-
sement, s'il est positif, le bord de la lame
est fragile. En gnral, l'angle tranchant
est ngatif ou radial et la base des lames
paisse. La fraise est un peu moins
efficace, mais le volume de mtal cons-
quent dont est faite la lame la rend moins
fragile.
La lame est dispose en spirale la
surface de la tte de la fraise et spare
de part et d'autre des lames voisines par
des entre-dents. La spirale des lames,
ou l'angle de l'hlice qu'elles forment,
affectent les caractristiques de la fraise.
Si l'angle de l'hlice est important, la
surface de la prparation est plus lisse,
67
Instrumentation

Fig. 3-8 La tte coupante d'une fraise classique est compose de 6 lames (ou dents) spares
par des entre-dents (sillons d'chappement). Chaque lame prsente trois faces : la surface tranchante,
la surface de dgagement et le dos. Les deux dernires peuvent n'en constituer qu'une arrondie.
L'angle tranchant est celui que fait la face tranchante et le rayon passant par le tranchant de la
lame. L'angle entre le dos de la lame et la surface couper est l'angle de dgagement (C). Ces
deux composantes angulaires dterminent l'acuit du bord de la lame.

et le frottement ou la vibration de la mtalliques ne sont pas surtailles. En

fraise sur la dent sont quasi inexistants 24.
De plus, le carbure de tungstne n'est
pas caill et les dbris n'encrassent pas
les entre-dents de la fraise 26.
Si la fraise est surtaille, ou taille
transversale, le fil de la lame est inter-
rompu par des encoches. Son efficacit
est suprieure celle des fraises qui ne
le sont pas 27. Il est souvent fait abstrac-
tion de cette affirmation, et les fraises
conseilles pour les prparations desti-
nes recevoir des lments prothtiques
effet, la fraise surtaille est accuse de
laisser des encoches profondes et des
stries perpendiculaires l'axe d'insertion
de la reconstruction 28,29 .
Le coffret standard contient plusieurs
fraises en carbure de tungstne au profil
caractristique : au moins deux fraises
coniques, une longue et une de longueur
normale, et une fraise boule n 4 avec
friction (fig. 3-10). Une fraise boule n 6,
monte sur contre-angle petite vitesse
permet l'excision d'une carie profonde.

68
 Instrumentation

Fig. 3-9 L'angle tranchant peut tre (A) positif. La surface tranchante est en arrire du rayon,
^'efficacit de la fraise n'en est que meilleure, mais le fil de la lame s'mousse rapidement au
:ontact de l'mail. L'angle tranchant peut tre radial ou neutre (B) : la surface tranchante a la
imme direction que le rayon. L'angle tranchant peut tre ngatif (C) : la surface tranchante est en
avant du rayon. Le volume de mtal prcdant le fil de la lame est plus important et la longvit
e la fraise en est amliore. La plupart des angles tranchants sont neutres ou ngatifs.

La dentine saine est identifie sans qui-
voque, car la rsistance qu'elle oppose
la fraise est plus grande que celle de
la dentine ramollie.
Les fraises coniques sont trs utiles
pour les prparations en vue de recons-
tructions mtalliques et cramiques. Elles
permettent la mise en place des rainures,
des botes, la ralisation des tranches
occlusales et le polissage des parois
axiales verticales. Les fraises convention-
nelles non surtailles de la srie 170 ne
sont pas toujours assez longues pour cela
et leur extrmit, petite et fine, peut tre
l'origine d'un paulement la surface
irrgulire au pied de la paroi. De nom-
breuses fraises finir coniques sont d'une
longueur et d'un diamtre plus importants,
et plus adapts cette mission. Les plus
frquemment utilises sont montres sur
la figure 3-11, le tableau 3-3 en donnant
les dimensions.
Le coffret standard contient une fraise
cne renverse 34, une boule 1/2 et un
foret de 0,6 mm (0.24 inch) de diamtre
(fig. 3-12).

69
Instrumentation

Fig. 3-10 Ces fraises en carbure de tungstne

font partie de la trousse de base ncessaire
la prparation des dents pour lments mtalli-
ques et cramiques. De gauche droite : fraises
169 L, 170, 171, 957, boules 4 et 6.

Fig. 3-11 Certaines fraises fissures coniques

sont plus ou moins interchangeables : frai-
ses 169 L, 170, 171, 713-012 et 375-014. Les
instruments les plus fins sont particulirement
efficaces pour baucher les rainures ou accentuer
les angles des botes. Les plus volumineux
permettent la rgularisation et la finition des
parois axiales.

Tableau 3-3 Dimensions des fraises diamantees et des duos fraises diamantes/fraises finir.

Extrmit Base Longueur Convergence

Obliquit
diamtre diamtre coupante de l'extrmit
(degrs)
(mm) (mm) (mm) (degrs)

Diamante conique
bout rond 1,0 1,6 8,0 2,0
Diamante conique
bout plat 1,0 1,6 8,0 2,0
Diamante conique longue 0,5 1,2 9,0 3,0
Diamante conique courte 0,5 1,2 6,0 3,5
Petite roue diamante 4,0 1,4 0
A cong diamante --- 1,0 6,0 0 60
A cong finir 1,0 6,0 0 60
Flamme diamante 1,0 8,0 0 12
Flamme finir 1,0 8,0 0 12

70

Fig. 3-12 Autres instruments rotatifs utiliss
pour la prparation des dents : fraise 34, 1/2
et foret de 0,6 mm de diamtre (0.024 inch).
Les forets
Le foret est en acier. Seule son extrmit
est scante s'il est insr dans la dent
selon la direction de son mandrin. Une
double cannelure s'enroule en spirale
serre autour de la tige (fig. 3-13) et
permet l'limination des copeaux de den-
tine. Le foret permet de creuser des
puits de petit diamtre, uniformes et aux
parois parallles destins recevoir des
tenons. Ces cavits n'tant pas de
dpouille, leur paralllisme est impratif.
Le diamtre du foret est lgrement
suprieur celui du tenon afin de mnager
la place au ciment de scellement. La
partie travaillante du foret fait 3 5 mm
de long. Au contraire, si le puits est
destin recevoir un tenon filet (type
vis) assurant la rtention du matriau de
reconstitution, composite ou amalgame,
le diamtre du foret est infrieur celui
de la vis et une bute en limite l'enfon-
cement plus de 2 mm (fig. 3-14).
Les forets ne doivent pas tre utiliss
comme des fraises classiques: ils ne
coupent pas l'mail et drapent sur les
surfaces inclines. Un petit avant-trou est
Instrumentation
fait avec une fraise boule 1/2 sur le
plancher horizontal d'une niche pour gui-
der le foret dans la direction choisie pour
le puits.
L'avant-trou est approfondi avec le foret
mont sur un contre-angle poussoir et
tournant faible vitesse. Les copeaux
sont limins et la temprature reste
acceptable. Les contre-angles grande
vitesse ne sont jamais utiliss pour le
forage des puits dentinaires : leur refroi-
dissement est quasi impossible et le
risque de fracture du foret dans le puits
est trop grand.
La rotation du foret ne doit jamais tre
arrte tant que l'instrument est encore
l'intrieur du puits. Il peut y rester
bloqu, s'y fracturer et il est impossible
de sortir un morceau de foret d'un puits
dentinaire. Si la rotation du foret a cess
lors du forage du puits, l'instrument entier
reste bloqu et la seule faon de le
dsinsrer est de le dsolidariser du
contre-angle et de le dvisser en le tenant
entre le pouce et l'index. La contrainte
est moins importante qu'avec l'instrument
rotatif.
71
Instrumentation

Fig. 3-13 Extrmit d'un foret de 0,6 mm de
diamtre : extrmit coupante (CT)et cannelures
hlicodales (HF).
Fig. 3-14 Le foret de 0,6 mm de diamtre (
gauche), utilis pour la ralisation de puits
dentinaires parallles destins recevoir des
tenons solidaires de l'intrados de la reconstruc-
tion, a une extrmit coupante, longue de
5 mm *. Le foret Kodex ( droite) a un diamtre
de 0,5 m m . Il est destin la mise en place
des puits dans lesquels sont placs des tenons
auto-taraudants Minim * * , assurant la rtention
des reconstitutions en amalgame et en compo-
sites. Leur enfoncement est limit par un collier
plac 2 mm de l'extrmit coupante.

Fig. 3-15 Un couple de fraises flammes diaman-

tes au centre (862-010)* et finir droite
(H 48-010) * en carbure de tungstne ( gauche)
est issu de supports de forme identique.

Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

* Whaledent International, New York.

72

Le duo fraise diamante-fraise
en carbure de tungstne
Les fraises diamantes sont plus efficaces
que les fraises en carbure de tungstne
pour supprimer la substance, mais laissent
une surface rugueuse et des limites de
prparation irrgulires 3(K34. Les secondes
permettent une meilleure finition des limi-
tes, une prcision plus grande mais leur
action scante est plus lente. Pour tirer
avantage de ces deux sortes d'instru-
ments, ils sont utiliss successivement :
la fraise diamantee pour la suppression
de quantits importantes de substance
dentaire et la fraise en carbure de tungs-
tne pour la finition de la prparation et
la ralisation des rainures, botes, tran-
ches occlusales, etc.
Lustig a mis au point des trousses
dans lesquelles les instruments diamants
et en carbure de tungstne ont une taille
et une forme i d e n t i q u e s 3 5 3 6 . Ces instru-
----s sont fabriqus partir de supports
identiques (fig. 3-15) et le profil de la
prparation reflte celui des fraises dia-
mantes puis en carbure de tungstne
utilises successivement.
Le role de l'tat de surface des prpa-
-----ns dans la rtention des lments
prothetiques a t discut dans le chapi-
tre 1. Les irrgularits de surface peuvent
etre d'un grand secours, mais il faut en
peser le pour et le contre : l'empreinte
est plus prcise si la surface de la
prparation est lisse 3 7 . Si elle ne l'est
pas la dsinsertion de l'empreinte peut
s'accompagner de sa dformation et de
la perte des dtails lors de la coule du
M.P.U. Plus grave encore, la mise en
place prcise de la reconstruction peut
s'avrer impossible 3 8 . Les stries laisses
par les fraises en carbure de tungstne
2um ou diamantes de grains fin
(10um) amliorent la rtention de la
paration sans affecter la prcision de
Instrumentation
l'empreinte et de la chane technologique
qui s u i t 3 9 .
Quelle que soit l'attention porte une
prparation priphrique excute avec
une fraise cong diamantee, l'tat de
surface final sera mdiocre. L'examen
minutieux de la limite cervicale rvle la
prsence d'irrgularits difficiles repro-
duire au niveau du bord prothtique (fig. 3-
16 a et b). La finition est ralise ultrieu-
rement avec une fraise cong en carbure
de tungstne 12 lames. La surface est
ainsi rendue plus lisse et les imperfections
inhrentes la fraise diamantee sont
minimises (fig. 3-17 a et b). Scharer met
en vidence, par examen au M.E.B., que
la qualit et l'tat de surface de la limite
cervicale sont essentielles ceux du bord
de la reconstruction 40 .
Comparant les rsultats obtenus avec
des fraises 12 et 40 lames et une
fraise diamantee grain extra fin,
Barkmeier et coll. ont donn leur prf-
rence une fraise fissure cylindrique en
carbure de tungstne, estimant qu'elle
permettait l'obtention du chanfrein le plus
lisse et le plus prcis 30 . La surface d'un
chanfrein ralis avec une fraise conique
non surtaille (fig. 3-18 a et b) est nette-
ment plus lisse et la limite plus nette
que si une fraise flamme diamantee est
utilise seule (fig. 3-19).
Le chanfrein cervical est trac avec
l'extrmit de l'instrument, plutt qu'avec
les flancs. Une fraise conique endomma-
gerait le chanfrein, la dent adjacente et
les tissus gingivaux. La fraise f l a m m e
diamantee est responsable de stries hori-
zontales la surface du chanfrein (fig. 3-
20). La finition avec une fraise flamme
en carbure de tungstne * assure une
qualit suprieure de la limite de la
prparation (fig. 3-21).
Les chanfreins cervicaux peuvent tre
* N H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.
73
 Instrumentation

Fig. 3-16 a et b Mise en vidence au M.E.B. de l'tat de surface grossier d'une paroi axiale de
la limite d'un chanfrein aprs son trac avec une fraise cong diamante.

Fig. 3-16 b x 700.

Fig. 3-16 a x 35.

Fig. 3-17 a et b Vues au M.E.B. des mmes paroi et limite aprs polissage avec une fraise
cong en carbure de tungstne.

Fig. 3-17 a x 35.

Fig. 3-17 b x 700.

74
 Instrumentation

Fig. 3-18 a et b Un chanfrein occlusal ralis avec une fraise diamantee prsente un tat de
surface irrgulier.

R g . 3-18 a x 35. Fig. 3-18 b x 700.

Fig. 3-19 a et b Un chanfrein occlusal ralis avec une fraise 170 en carbure de tungstne
prsente un tat de surface plus lisse.

ig.3-19 a x 35. Fig. 3-19 b x 700

75
Instrumentation
Fig. 3-20 Chanfrein cervical ralis avec une
fraise flamme diamante (x 35).
Fig. 3-22 Si l'action de la fraise flamme diaman-
te est suivie de celle de son homologue en
carbure de tungstne, l'tat de surface est plus
lisse (x 35).
76
Fig. 3-21 Les chanfreins cervicaux sont plus
lisses s'ils sont raliss avec des fraises cong
en carbure de tungstne qu'avec des fraises
diamantes, mais leur surface est mouvemente
(x35).
Fig. 3-23 Le chanfrein est plus lisse s'il est
trac avec une fraise finir 40 lames qu'avec
une fraise 6 ou 12 lames (x 35).

Fig. 3-24 tat de surface inacceptable d'une
limite cervicale ralise avec un ciseau mail
x35).
realiss avec la pointe d'autres instru-
ments mais le rsultat est fonction de
l'exprience du praticien. La fraise cong
finir peut tre l'origine d'encoches
dans le chanfrein et la ligne dfinition,
car elle ne peut pas prendre appui sur
une paroi axiale plus haute qui la guiderait
(fig. 3-22). L'extrmit de la fraise 40
lames cruante la surface du chanfrein
(fig. 3-23). Quant aux ciseaux mail,
avec lesquels le plancher des cavits pour
amalgame est ralis, ils sont responsa-
bles d'un chanfrein irrgulier et dont l'tat
de surface laisse dsirer (fig. 3-24).
L'tat de surface d'un paulement d
une fraise conique dont seule l'extrmit
est diamante ne permet pas l'excution
d'un bord prothtique l'ajustage satisfai-
sant (fig. 3-25). La finition des paule-
ments revient aux fraises jacket et
au ciseau mail (fig. 3-26).
Instrumentation
Fig. 3-25 L'usage exclusif d'une fraise diaman-
te conique bout plat ne permet qu'un pau-
lement la surface trs mouvemente (x 35).
Les disques en papier abrasif permet-
tent la finition tout fait acceptable des
vasements proximaux 41~43. Cependant,
une pression trop forte provoque une
augmentation de temprature de la dent
et leur efficacit est d'autant meilleure
que leur renouvellement est frquent. Il
est prudent de rserver leur usage aux
rgions buccales d'accs facile et les
prcautions sont de rigueur. Si le grain
du disque abrasif est trop gros, la surface
de l'vasement est raye. Enfin, un disque
us risque d'arrondir les limites de l'va-
sement (fig. 3-27).
La fraise flamme diamante aux flancs
rectilignes est prfre celle qui est
convexe. Elle permet une meilleure jonc-
tion des vasements verticaux au chan-
frein cervical. La limite est continue d'une
surface de la prparation l'autre. Mais
les surfaces cruantes de l'vasement
77
 Instrumentation

Fig. 3-26 L'tat de surface est amlior par le Fig. 3-27 Evasement proximal ralis avec un
passage d'une fraise jacket ou d'un ciseau disque abrasif grain moyen suivi d'un disque
mail aiguis (x 40). gros grain. La limite cervicale est arrondie
(x 35).

Fig. 3-28 Evasement ralis avec une fraise Fig. 3-29 Finition de l'vasement avec une
flamme diamante. La continuit avec le chan- fraise 12 lames en carbure de tungstne aprs
frein cervical est bonne, mais des rayures hori- passage de la fraise diamante (x 25).
zontales sont visibles sur la surface (x 25).

78

ou du chanfrein et la ligne de dfinition
elle-mme ne sont pas parfaitement lisses
(fig. 3-28).
La limite prcise des chanfreins horizon-
taux et des vasements verticaux est
tablie avec une fraise flamme longue
finir en carbure de tungstne (12 lames) *
(fig. 3-29). Cet instrument de 1 mm de
diamtre est coup dans un bloc de mtal
de mme profil que celui utilis pour la
fraise diamante. Son efficacit est maxi-
* N H 48 L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.
Instrumentation
maie si son passage fait suite au trac
du chanfrein ou de l'vasement par l'ins-
trument diamant. L'ordre inverse serait
l'origine de l'usure prcoce de la fraise
et d'une moindre qualit du rsultat.
L'impasse a t faite sur les disques
diamants grand diamtre. Les auteurs
considrent qu'ils n'ont pas leur raison
d'tre, autant pour les rductions proxima-
les que pour la ralisation des vase-
ments. Ils prsentent un danger certain
pour les patients et rendent faciles la
surextension des prparations.
79
Chapitre 4
Couronnes coules
Depuis plusieurs annes, la couronne fait
office de cheval de bataille en prothse
coule. Elle prsente, en effet de nom-
breuses indications. Prconise lorsque
la perte de substance dentaire est impor-
tante 1~3, elle est dcrite en Dentisterie
Opratoire comme la solution extrme
pour conserver une dentA. Il est trs
souvent fait appel ce type de reconstruc-
tion prothtique si la morphologie coro-
naire de la dent doit tre restaure 1 ' 2 - 4 - 5 .
Toutes les surfaces axiales de l'lment
dentaire sont alors concernes par l'arti-
fice prothtique, et l'analogie avec la
morphologie d'une dent saine est certaine.
On ne peut nier le rle irremplaable
que joue la couronne coule dans l'arsenal
thrapeutique odontologique, mais elle
est certainement trop souvent utilise
sans discernement. Nous devons aux
assurances des statistiques selon lesquel-
les 93 % des reconstructions prothtiques
dentaires mtalliques sont des couron-
nes 6. La popularit dont jouit la coiffe
recouvrement total peut tre attribue,
au moins en partie, sa facilit d'utilisa-
tion7.
Empiriquement, les cliniciens accordent
la couronne coule une rtention 2~4'8"13
et une stabilisation u suprieures aux
autres types de reconstructions. Les tu-
des faites en laboratoire par Lorey et
Meyers 15, Reisbick et Shillingurg 16, et
Potts et coll. 17 l'ont confirm. La coiffe
dont le recouvrement est total est trs
rtentive, et sera mtallique si le souci
esthtique est secondaire.
Les appellations coiffe complte ,
couronne mtallique coule sont utili-
ses indiffremment pour voquer une
reconstruction faite dans sa totalit de
mtal coul. Mais, le dclin des mtaux
prcieux et leur remplacement par d'au-
tres alliages font de l'expression cou-
ronne coule en or un terme gnrique
inappropri.
Supprimer toutes les caractristiques
morphologiques d'une dent est un acte
radical 18 qui ne parviendra en rien
protger la substance dentaire rsiduelle
de la carie. Un lment prothtique doit
englober toutes les faces dcalcifies de
la couronne dentaire, mais c'est une
croyance errone que de vouloir faire
jouer la reconstruction un rle prventif
contre la carie ventuelle de la substance
dentaire rsiduelle. Le recours au recou-
vrement coronaire complet n'augmente
pas la dure de vie de l'lment dentaire
si l'environnement buccal n'est pas stabi-
lis et contrl priodiquement. Aucun
moyen prothtique n'endiguera alors le
processus carieux.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration d'une molaire mandibulaire destine
recevoir une couronne coule est dtail-
le de la figure 4-1 la figure 4-33. Elle
est applicable toute dent cuspide mais
l'arcade maxillaire, les cuspides d'appui
sont palatines.
Des exemples cliniques de couronnes
coules et les prparations correspondan-
tes sont illustrs de la figure 4-34 la
figure 4-37.
83
Couronnes coules
Prparation pour couronne coule
sur dent mandibulaire (fig. 4-1 4-33)
RTENTION DES DIFFRENTES
FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS
PREPARATIONS
Fig. 4-1 Comparaison de la rtention de cinq
formes de contour de prparation frquemment
u t i l i s e s 1 7 ' 1 9 2 0 . La couronne recouvrement
priphrique est plus rtentive que celle
recouvrement partiel.
84
STABILISATION DES DIFFERENTES
FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS
PREPARATIONS
Fig. 4-2 La comparaison de la stabilisation porte
sur les mmes types de prparations qu' la
figure 4-1 17 - 19 ' 20 . La stabilisation d'une couronne
recouvrement total est l aussi suprieure aux
autres.
 Couronnes coules

Fig. 4-3 Rduction de la face occlusale : fraise

diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 4-4 Les sillons d'orientation sont raliss

avec la fraise diamante bout rond et respectent
la direction des artes triangulaires et des sillons.

fig 4-5 La rduction de la face occlusale est

de 1 1,5 mm 21. La profondeur des sillons est
de 1,5 mm sur les cuspides d'appui (linguales
maxillaires et vestibulaires mandibulaires) et de
1 mm sur les cuspides guides, non fonctionnelles
(vestibulaires maxillaires et linguales mandibulai-
res) . Elle est apprcie par rapport au diamtre
de la fraise.

fig. 4-6 Un ciseau mail de 1 1,5 mm de

large permet la vrification prcise de la profon-
deur des sillons.

85
Couronnes coules

Fig. 4-7 La rduction de la face occlusale s'ob-

tient en runissant les sillons successifs. Elle
respecte l'orientation des plans inclins 22, c'est-
-dire qu'elle suit le contour cuspidien23, et
prserve la morphologie gnrale de la face
occlusale 23. En procdant ainsi, toute rduction
excessive est vite.

Fig. 4-8 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond et fraise 171.

Fig. 4-9 La mise en place des sillons d'orienta-

tion prcde la ralisation du chanfrein du versant
externe des cuspides vestibulaires des prmolai-
res et molaires mandibulaires et des cuspides
palatines des dents maxillaires.

Fig. 4-10 La mme fraise diamante est utili-

se. Elle est tenue paralllement la direction
des versants internes de la cuspide antagoniste.
L'paisseur de la rduction est de 1,5 mm et
elle fait un angle de 45 avec la paroi axiale 24.

86
 Couronnes coules

Fig. 4-11 Contrle de l'paisseur de la rduction

de la face occlusale. Une bandelette de cire,
de largeur sensiblement gale la distance
msio-distale de la prparation est place entre
les arcades en occlusion.

Fig. 4-12 Contrle de l'empreinte de la face

occlusale laisse dans la cire. La transparence
au niveau des impacts est compare celle
que laisse les cuspides suffisamment rduites
avec celles difficiles contrler dans la cavit
buccale. Si ces derniers, plus linguaux, sont plus
transparents que ceux en regard des cuspides
suffisamment rduites, la rduction ce niveau
est modifie. Un compas d'paisseur pourrait
permettre ces mesures, mais la cire, matriau
trop plastique, rend l'apprciation difficile avec
cet instrument.

Fig. 4-13 Rduction des faces vestibulaire et

linguale : fraise cong diamante.

fig. 4-14 La fraise cong diamante permet

simultanment la rduction de la face vestibulaire
et la ralisation d'une limite en forme de cong.
limite, ainsi trace est de loin la meilleure
3 15 27
' . Son trac est sans quivoque et facile
enregistrer lors de la prise d'empreinte. La
continuit est assure entre le bord mtallique
de la couronne et la surface dentaire intacte
au-del de la limite. Enfin, le profil du cong
autorise une paisseur mtallique satisfaisante
au niveau du bord de l'lment prothtique 26.
si la limite cervicale doit tre sous-gingivale,
elle est place dans un premier temps en de
du collet gingival, puis sa place dfinitive une
fois la rduction de la face axiale effectue.
Ainsi, l'extrmit de la fraise diamante peut
pntrer dans le sulcus gingival sans entraner
trop de dommages.

87
Couronnes coules

Fig. 4-15 La rduction de la face axiale vestibu-

laire s'tend jusqu'aux embrasures proximales,
sans endommager les dents adjacentes.

Fig. 4-16 La rduction de la face linguale est

ralise avec la mme fraise diamante. L'incli-
naison linguale des molaires mandibulaires oblige
ne raliser qu'un cong moins marqu. Mais,
la limite simple est viter car elle ne permettrait
pas une paisseur suffisante du bord mtallique.
Une rduction trop timide aurait pour cons-
quence un surcontour de la reconstruction26.
L'angle entre la face linguale rduite et la face
vestibulaire intacte est compris entre 25 et

Fig. 4-17 La rduction de la face linguale doit

galement s'tendre jusqu'aux embrasures proxi-
males.

Fig. 4-18 Une vue occlusale de la prparation

ce stade de la rduction met en vidence les
zones intactes autour de chaque point de contact
proximal.

88
 Couronnes coules

Fig. 4-19 Rduction axiale priphrique : fraise

conique courte et fraise cong diamantes.

Fig. 4-20 Une fraise fissure diamante conique,

courte et fine, est plaque dans l'encoche
proximale et va franchir le contact proximal par
un mouvement de haut en bas, sous faible
pression.

Fig. 4-21 Si les dents sont trs serres, l'extr-

mit de la fraise peut s'avrer d'un grand
secours. La fraise peut galement tre tenue
horizontale sur la crte marginale. Prendre garde
ne pas travailler trop longtemps avec l'extrmit
de la fraise car les particules diamantes peuvent
se dtacher de l'instrument.

f g . 4-22 Lorsque le passage de l'instrument

est possible, un mouvement de balayage d'avant
en arrire avec la fraise diamante courte et
fine permet d'obtenir une surface lisse. Attention
ne pas trop incliner la fraise aux dpens de
la prparation dont la dpouille serait alors trop
marque

89
Couronnes coules

Fig. 4-23 Procder de faon analogue sur la

face distale avec la fraise conique, courte et
fine, d'abord par de petits mouvements, qui
deviendront plus amples lorsque l'espace entre
la dent intacte et la prparation adjacente le
permettra.

Fig. 4-24 Puis, la fraise cong diamante

permet le trac sur les faces proximales d'une
limite en forme de cong en mme temps
qu'elle accentue la rduction axiale de ces
mmes faces. Une prparation insuffisante pro-
voquerait l aussi un surcontour de l'lment
prothtique 31.

Fig. 4-25 Souvent, les angles proximaux sont

le sige d'une erreur lors de la prparation.
L'action de la fraise sur les faces vestibulaire
et linguale est ample et l'origine d'une encoche
dans chaque angle proximal. La rduction axiale
de la face contigu la limite cervicale se trouve
insuffisante et induit par consquent un volume
excessif de la couronne ce niveau 2 M 6 .

Fig. 4-26 Le raccord entre les diffrentes faces

axiales doit faire l'objet d'un effort particulier.
La limite cervicale doit tre continue. Mais ceci
ne doit pas conduire ce niveau une mise
de dpouille trop marque.

90
 Couronnes coules

Fig. 4-27 Finition des faces axiales : fraise

cong en carbure de tungstne.

Fig. 4-28 La fraise cong finir assure le

polissage de la limite cervicale, la rendant nette
et prcise.

Fig. 4-29 La finition de la limite cervicale au

niveau des angles proximaux est trs dlicate.
La limite cervicale doit tre l aussi continue
et lisse.

Fig.4-30 Rainure de stabilisation: fraise 171.

91
Couronnes coules

Fig. 4-31 La rainure de stabilisation sur les

faces axiales reflte le profil d'une fraise fissure
conique non surtaille. Le diamtre de la rainure
est gal la moiti de celui de la fraise et son
extrmit gingivale est situe 0,5 mm en de
du cong. Cette rainure aide la mise en place
de la couronne lors de son scellement. Une
seconde rainure peut tre ajoute la prpara-
tion. Si elle n'est pas correctement reproduite
dans l'lment prothtique, elle permettra
l'chappement du ciment de scellement et am-
liorera la qualit de la mise en place de la
couronne 32"33.

Fig. 4-32 Prparation pour couronne coule.

Fig. 4-33 Dtails des lments morphologiques

d'une prparation pour couronne coule et leurs
rles respectifs.

Rduction occlusale
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Chanfrein du versant externe
de la cuspide d'appui
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Rduction des faces axiales

Rtention et stabilisation
Rainure de stabilisation
Rtention et stabilisation

92
Exemples cliniques mandibulaires
et maxillaires (fig. 4-34 4-37)

Fig. 4-34 Sur cette molaire mandibulaire, la

couronne coule sera moyen d'ancrage de brid-
ge. Il s'agit alors d'une prparation classique
exemplaire, ralise aux dpens d'une dent
indemne.

Fig. 4-35 Vue vestibulaire d'une prparation

pour couronne coule sur une molaire maxillaire.

Fig. 4-36 Pralablement, la dent a t recons-

titue avec de l'amalgame. En vue occlusale,
a prparation revt un aspect tout fait classi-
que

Fig. 4-37 Les vues occlusale ( gauche] et

vestibulaire ( droite) du modle en pltre de
la sparation destine une couronne coule
sur une molaire maxillaire objectivent les diff-
rents lments voqus prcdemment. Si l'al-
tration de la dent tait plus tendue, la prpa-
ration-type pourrait tre modifie (voir chapi-
tre 16).

93
Chapitre 5
Couronnes 3/4 sur dents cuspides
de l'arcade maxillaire
La couronne recouvrement partiel est
autant une forme de traitement qu'une
thique thrapeutique. C'est en gnral
un lment prothtique dont la prparation
est avare en destruction de substance
dentaire saine. Elle est guide par la
croyance que cette matire ne doit pas
tre supprime sans raison 1 . Utilise
avec discernement, la couronne recou-
vrement partiel ne sera donc pas envisa-
ge l o elle ne peut remplir son rle.
En plus de cette conomie tissulaire,
la couronne recouvrement partiel permet
le contrle de la mise en place de la
reconstruction, les bords mtalliques tant
accessibles la perception. Les excs
de ciment sont limins aisment lors
du scellement, lui permettant ainsi d'tre
plus prcis. Enfin, les faces gardes
indemnes servent de guides lors de l'la-
boration prothtique et rendent ais le
contrle de la vitalit pulpaire 2.
La majeure partie des bords mtalliques
est sus-gingivale, et cette situation privi-
lgie est un argument supplmentaire
au maintien de la sant gingivale environ-
nante 2"5. Certains cliniciens vitent le
recours la couronne 3/4, prtextant une
etendue des bords prothtiques plus
importante que ne l'est le pourtour cervical
d'une couronne. L'argument est valable,
mais pas toujours pertinent. En effet,
l'augmentation de longueur des bords
est direction essentiellement verticale
et
l'adaptation ce niveau est meilleure que
lorsque la jonction dento-prothtique est
horizontale 6.
La rflexion conduisant au choix d'une
couronne 3/4 est guide par une discipline
intellectuelle. Elle devient un rflexe qui
rejette cette option si elle n'est pas
indique 7. C'est le cas lorsque la destruc-
tion coronaire est volumineuse, lorsqu'une
rtention importante est recherche, ou
lorsque les exigences esthtiques sont
imprieuses.
Les indications de la couronne recou-
vrement partiel sont : face vestibulaire
de la dent intacte a 9 , caries peu nombreu-
ses a 10, hauteur coronaire moyenne ou
importante, hygine satisfaisante 10.
Moins rtentive et d'une stabilisation
moins sre que la couronne recouvre-
ment priphrique 1113 , elle doit tre
rserve aux situations cliniques qui le
permettent. C'est le cas, par exemple,
des moyens d'ancrage de bridges de
petite porte.
Dans une tude faite parmi les ensei-
gnants des coles dentaires, Grosso et
Careno ont rapport des avis contraires
concernant le recours aux couronnes
recouvrement partiel, lorsque les exigen-
ces esthtiques taient particulirement
pointues . Les enseignants de plu-
sieurs rgions des tats-Unis n'envisagent
ces reconstructions que si l'aspect final
n'est pas pris en considration 10. Ce
95
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire
jugement n'est pas unanime, et ne peut
l'tre. Conue avec grande prcaution,
une couronne 3/4 peut s'avrer trs esth-
tique u. Elle est indique pour la recons-
truction d'une molaire maxillaire, l o
les exigences esthtiques sont modres
et raisonnables. Le mtal ne sera pas
totalement invisible, mais ne sera pas
perceptible au cours de la conversation.
Pourtant, le choix qui conduirait la
ralisation d'une couronne 3/4 est rejeter
si le patient tudie ses dents avec un
miroir grossissant et si la vue du moindre
petit liser mtallique provoque chez lui
une crise d'apoplexie.
96
Dans sa forme classique, la couronne
3/4 pour prmolaire ou molaire maxillaires
laisse la face vestibulaire de la dent
intacte. A l'arcade mandibulaire, les cus-
pides d'appui font partie intgrante de la
face vestibulaire. Les modifications dues
cette diffrence justifient l'explication
des prparations pour couronne 3/4 sur
dents cuspides mandibulaires dans un
chapitre spcial (voir le chapitre 6).
La rtention et la stabilisation des cou-
ronnes 3/4 sont placer entre celles des
couronnes coules (plus importantes) et
celles d'autres reconstructions recouvre-
ment partiel (plus faibles) (fig. 5-1 et 5-2).
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Prparation pour couronne 3/4

sur dents cuspidees de l'arcade
maxillaire (fig. 5-1 5-49)

Rg. 5-1 Comparaison de la rtention de trois Fig. 5-2 La comparaison de la stabilisation porte
variantes de la couronne 3/4 et de trois autres sur les mmes six types de prparation 13' 15.
sortes de prparations i3"i5.

97
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-3 Rduction de la face occlusale : fraise

diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 5-4 Un guide de rduction permet au

dbutant l'apprciation aise du volume de subs-
tance dentaire rduit. Une empreinte partielle
du secteur d'arcade concern est prise avec
des matriaux silicone haute viscosit, soit
directement, mettant profit le temps de prise
de l'anesthsie, soit sur un modle lubrifi.

Fig. 5-5 La cl ainsi ralise est coupe en

deux. La moiti distale est place sur les dents
intactes et permet d'en vrifier l'adaptation.

Fig. 5-6 La rduction de la face occlusale com-

mence par la ralisation de sillons d'orientation
creuss avec la fraise diamante conique bout
rond, dans les artes triangulaires et les sillons.
La profondeur de ces sillons est peu prs
1 mm, diamtre de l'extrmit de la fraise
diamante. Au raccord avec la tige, le diamtre
de la fraise est de 1,6 mm, en son milieu il ne
fait plus que 1,3 mm. A la pointe de la cuspide
d'appui, la profondeur du sillon correspond au
diamtre de la fraise diamante. La rduction
de la face occlusale est de 1 1,5 mm 16 - 18 .
Au niveau de la cuspide d'appui, elle est de
1,5 mm .

98
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-7 Les sillons sont visibles sur le bord

vestibulaire, mais pour viter un liser mtallique
l'aspect criticable leur profondeur ne dpasse
pas 0,5 mm ce niveau.

Fig. 5-8 La fraise diamante bout rond est

utilise pour runir les sillons et aboutir la
rduction occlusale. La morphologie est ainsi
prserve 19, les plans inclins cuspidiens sont
reproduits 7~20. Sur les cuspides d'appui, cuspides
linguales maxillaires, l'paisseur de la rduction
est de 1,5 mm ; sur les cuspides guides (vesti-
bulaires l'arcade maxillaire), elle est de 1 mm.
Cette suppression de substance saine est moins
importante sur le bord externe des cuspides
vestibulaires, afin que le liser mtallique lui
correspondant soit moins pais, donc moins
disgracieux 14~21.

fig. 5-9 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond et fraise 171.

Fg. 5-10 La ralisation du chanfrein de la cus-

pide d'appui commence par la mise en place
de 3 5 sillons d'orientation dont la profondeur
est de 1,5 mm. La fraise est incline d'environ
45 par rapport l'axe de la prparation. Les
sillons viennent mourir leur extrmit apicale.

99
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-11 La substance reste indemne entre

les sillons d'orientation est supprime. Le chan-
frein de la cuspide d'appui est ralis. Il va du
sillon central sur une face proximale au sillon
central sur l'autre face proximale. Ainsi, l'espace
est mnag entre le versant externe de la
cuspide d'appui et le versant interne de la
cuspide antagoniste.

Fig. 5-12 Le guide de rduction plac sur la

dent concerne permet d'apprcier l'espace ainsi
mnag par la rduction de la face occlusale.
Il est plus volumineux aux dpens de la cuspide
d'appui et va en diminuant proximit du bord
vestibulaire.

Fig. 5-13 Finition de la face occlusale et du

chanfrein de la cuspide d'appui avec une fraise
171.

Fig. 5-14 Rduction de la face palatine : fraise

cong diamante.

100
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-15 La rduction de la face palatine com-

mence avec la fraise cong diamante. Atten-
tion ne pas trop incliner cette paroi. C'est
une erreur commune 19 , car au niveau des
molaires maxillaires et surtout des prmolaires,
les faces palatines intactes sont inclines en
direction vestibulaire. La rduction du 1/3 occlusal
de la face palatine n'est pas un gros souci, car
le chanfrein de la cuspide d'appui laisse dj
l'espace ncessaire.

Fig. 5-16 Rduction des faces proximales :

fraise conique courte et fraise cong diaman-
tes.

fig. 5-17 La rduction de la face proximale

bordant un dentement se fait dans la continuit
de La face palatine avec la mme fraise cong.

fig. 5-18 La rduction axiale tant ralise, le

cong est trac. L'paisseur de la rduction
axiale est contrle en plaant l'extrmit de la
fraise en rapport avec la limite. A ce niveau, la
rduction a une profondeur d'environ 0,5 mm,
soit la moiti du diamtre de la fraise. Elle
devient plus importante en direction occlusale.
eviter les angles vifs entre les diffrentes sur-
-aces axiales, et les encoches aux dpens du
cong cervical.

101
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-19 Anime d'un mouvement de va-et-

vient vertical, une fraise diamantee conique et
courte permet le passage entre la prparation
et la dent proximale.

Fig. 5-20 Le contact est supprim. La rduction

proximale doit viter la face vestibulaire, surtout
s'il s'agit d'une premire prmolaire maxillaire.
Elle serait l'origine d'extension mtallique
nuisible pour certains, dont les exigences esth-
tiques sont impratives.

Fig. 5-21 Si la rduction de la face proximale

n'est pas assez vestibule, les rainures seront
trop courtes 22. L'extension insuffisante en direc-
tion gingivale de la face oppose l'intermdiaire
peut tre l'origine d'une fracture prmature
du bridge en raison d'une rtention et d'une
stabilisation insuffisante 23. Souvent, la rduction
n'est pas assez tendue au niveau de l'angle
vestibulo-gingival, comme le montre cette ima-
ge 19. Ceci est d une traction de la fraise
en direction occlusale, en mme temps qu'elle
est pousse vestibulairement. La limite de la
prparation doit tre au mme niveau, quel que
soit son niveau vestibulo-lingual. L'angle gingivo-
vestibulaire a t identifi comme le point de
rupture le plus frquent du bord de la cou-
ronne 3/4 24.

Fig. 5-22 Lorsque la fraise conique courte a

laiss un espace suffisant aux dpens de la
face proximale, un instrument plus volumineux,
susceptible de raliser simultanment une limite
en forme de cong et la rduction de la face
axiale est utilis. Il peut tre ncessaire de
recourir d'abord la fraise flamme diamantee
avant d'utiliser la fraise cong. Le corps des
fraises a le mme diamtre, mais la fraise
flamme a une extrmit plus longue et plus
fine qui en facilite l'utilisation l o l'espace est
rduit. La rduction est acheve avec une fraise
cong diamantee qui trace un cong net sur
la face proximale. Attention bien arrondir l'angle
msio-lingual, pour assurer la continuit du chan-
frein et une rduction correcte de l'angle lui-
mme.

102
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-23 Finition des faces axiales : fraise

;ong finir.

fig. 5-24 Passer la fraise cong finir en

carbure de tungstne sur les faces axiales et
le cong. Attention aux angles proximo-linguaux.
Le cong doit y tre net et continu.

Fig. 5-25 Vue occlusale de la prparation quasi

termine avant la ralisation des rainures et
de la cannelure occlusale. Remarquer la faible
extension dans l'angle msio-vestibulaire de
la dent.

Fig 5-26 Rainure proximale : fraise 171.

103
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-27 Le paralllisme et la situation des

rainures sont particulirement importants. Elles
sont dcrites comme formant un hameon
lingual 25 , ou comme tant diriges vers l'angle
lingual oppos de la dent '. Pour T. Jan et coll.,
la rainure doit tre parallle une ligne tangente
la courbe externe de la dent 26 . Plus souvent,
elles sont creuses de faon ce que la fraise
pntre dans la substance dentaire selon une
perpendiculaire la surface externe de l'mail,
l o la rainure doit tre place.

Fig. 5-28 Avant de creuser les rainures, tracer

leur profil sur la face occlusale des prparations
avec un crayon. Elles doivent tre aussi vestibu-
laires que possible, mais ne pas endommager
la face visible de la dent27"29. Sur une dent
cuspide, les rainures sont parallles au grand
axe de la dent'- 1 7 2 7 2 9 3 1 .

Fig. 5-29 Commencer la rainure msiale en

creusant d'abord un gabarit sur la surface occlu-
sale avec la fraise 170. Ce patron doit suivre
prcisment le trac fait au crayon et sa profon-
deur est au plus de 1 mm. La rainure finale
aura la taille de la fraise 171. Les dbutants
utiliseront une fraise plus petite, permettant les
retouches sans agrandir le volume de la rainure.

Fig. 5-30 Prolonger la rainure msiale apicale-

ment. Sa longueur dpend de l'adresse de
l'oprateur et de la confiance qu'il a en lui. Elle
peut tre faite par paliers de 0,5 ou de 2 mm.
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-31 La rainure est finalement tendue

jusqu' sa dimension finale, aussi loin que
possible en direction gingivale, s'arrtant
0,5 mm du cong cervical26. Elle doit tre nette
et prcise '.17.24.26,32 |_es rainures en forme de
V ont t couramment utilises 20 ' 2733 ' 34 . Pour-
tant, elles n'augmentent la rtention que de
68 % et la stabilisation de 57 % par rapport aux
rainures rondes ou concaves 19. La profondeur
des rainures doit tre au moins gale la moiti
du diamtre de la fraise utilise pour les faire.
Un des rles de la rainure est d'viter les
mouvements de bascule linguale de la couron-
ne 35 . Il est donc important que la paroi linguale
soit nette. Pour ne pas lser l'mail vestibulaire,
et viter les ailettes linguales qui ne seraient
pas soutenues, la rainure doit tre perpendiculaire
la face axiale de la prparation.

Fig. 5-32 Les rainures distale et msiale sont

parallles. Le dbutant peut placer une fraise
conique surtaille dans la rainure msiale pour
en visualiser clairement la direction. Si la rainure
distale est proximale un dentement, comme
c'est le cas sur cet exemple, il est superflu de
procder par paliers successifs.

fig. 5-33 vasements proximaux. Fraise

tanme diamante et finir.

fig. 5-34 L'vasement proximal est ralis

partir de la rainure, vers l'extrieur pour en
limiter l'extension vestibulaire. L'action de l'ex-
trmit de la fraise suffit raliser un vasement
peu tendu vers la face vestibulaire. Il doit
cependant pouvoir tre accessible la sonde
sans tre l'origine d'un effet disgracieux du
mtal. Cette limite, variable pour chaque dent,
est place en tenant compte de la priorit
donne l'esthtique. L'vasement est
une surface gomtrique plane,faite aux dpens
de la paroi vestibulaire de la rainure et de la
surface externe de la dent.

105
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-35 L'vasement ralis avec une fraise

flamme diamante est fini avec une fraise
polir de mme profil et de mme diamtre
(1 mm). De petits mouvements sont imprims
la fraise et la pice main. Dplacer la
fraise d'arrire en avant dans une seule direction
arrondirait la limite.

Fig. 5-36 Si des raisons esthtiques obligent

limiter les extensions, l'vasement est ralis
au ciseau mail large (1,5 2 mm).

Fig. 5-37 L o l'accs est facile, l'vasement

est ralis avec un disque abrasif en papier de
verre. Cette faon de faire peut engendrer une
surface plane, mais elle peut aussi mousser
et arrondir la ligne de finition si le disque est
us. Bien carter la lvre et la joue avec les
doigts de la main gauche pour viter de blesser
le patient.

Fig. 5-38 Cannelure occlusale : fraises 171 et

957.
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-39 Commencer la cannelure occlusale

avec l'extrmit de la fraise 171. Il s'agit d'un
rebord ou d'une corniche plate de 1 mm de
large, creus aux dpens du versant lingual de
la cuspide vestibulaire. Elle relie les rainures et
est gale distance de la limite occluso-vestibu-
laire sur toute sa largeur. Son profit est celui
d'un V renvers. Elle joue un rle majeur dans
la rigidit de l'lment coul en reliant les
rainures proximales pour former une agrafe de
renforcement 14 16-18 22- 2 4 6 . 2 8 3 6 .

Fig. 5-40 Le bord de la cannelure est poli avec

une fraise 957, dite jacket , existant ainsi un
profil ventuel en forme de V.

Fig. 5-41 L'angle form par la paroi verticale

de la cannelure et le versant lingual de la cuspide
vestibulaire est mouss avec la fraise 170.

fig 5-42 La mme fraise peut d'ailleurs tre

utilise pour arrondir tous les angles entre les
versants internes de la cuspide vestibulaire et
les vasements proximaux.

107
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-43 Chanfrein vestibulaire : fraise flamme

diamante et fraise 170.

Fig. 5-44 Un chanfrein troit longe le bord

occluso-vestibulaire. Il est perpendiculaire l'axe
d'insertion. Sa largeur ne doit pas excder
0,5 mm. Il doit aller jusqu'aux angles vestibulaires
de chaque vasement proximal, assurant la
continuit du bord externe du chanfrein avec
celui des vasements. Le chanfrein, les deux
vasements proximaux et le cong cervical
forment une ligne de finition continue sans angle
vif.

Fig. 5-45 Le guide de rduction est plac sur

la prparation. L'paisseur de la rduction, sa
forme, la localisation et la dimension relative
des diffrents lments de la prparation comme
le chanfrein vestibulo-occlusal, la cannelure occlu-
sale et le chanfrein de la cuspide d'appui sont
contrls.

Fig. 5-46 Prparation pour couronne 3/4 sur une

prmolaire maxillaire.

108
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-47 Une variante frquente de la couron-

ne 3/4 est due la prsence de caries ou
d'obturations dfectueuses sur les faces proxi-
males. Des botes sont substitues aux rainu-
res 14.17.27.28.31.32.34 la couronne 3/4 est alors
plus rtentive que la forme classique avec deux
rainures 12 ' 15 . Cependant, les botes entranent
beaucoup de destruction de substance dentaire.
Il convient de n'y avoir recours que si les caries
ou obturations ont entran des mutilations impor-
tantes. La bote est aussi utilise dans le cas
de connexions non rigides.

Fig. 5-48 Placer deux rainures sur chaque face

proximale est une alternative moins dlabrante
pour augmenter rtention et stabilisation 38. La
-tention est identique si la prparation prsente
quatre rainures ou deux botes proximales 15.

Fig. 5-49 Dtail des lments morphologiques

d'une prparation pour couronne 3/4 sur une
dent de l'arcade maxillaire et leurs rles respec-
tifs.

Rainure proximale
Cong
Rtention et stabilisation
Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
Respect de la sant parodontale
dento-prothtique

Paroi limite
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Respect de la sant parodontale

vasement
Prcision des limites

Chanfrein de la cuspide d'appui

Prennit de l'ensemble
Chanfrein vestibulaire
dento-prothtique
Prcision des limites

Rduction de la face occlusale

Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Cannelure occlusale
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

109
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Exemples cliniques : dents cuspides

maxillaires (fig. 5-50 5-58)

Fig. 5-50 Sur cette premire prmolaire maxil-

laire, la prparation pour couronne 3/4 classique
est destine recevoir un moyen d'ancrage de
bridge. L'extension mtallique msiale est
rduite pour ne pas nuire l'aspect de la
reconstruction.

Fig. 5-51 Cette premire prmolaire maxillaire

tait trop courte. Ne pouvant tre utilise ainsi
comme dent support de bridge, deux rainures
ont t faites sur chaque face proximale. Ces
faces n'taient endommages, ni par la carie,
ni par des obturations et le recours aux botes
tait exclu. A gauche, vue clinique de la prpa-
ration. A droite, modle en pltre correspondant.

Fig. 5-52 Une couronne 3/4 a t place sur

cette premire molaire maxillaire aprs traite-
ment endodontique et reconstitution l'amal-
game ( gauche). La couronne clinique tant
courte, de nombreuses rainures ont augment
la rtention et la stabilisation de la reconstruction.
Le modle en pltre ( droite) permet d'apprcier
les dtails de la prparation.

Fig. 5-53 La fragilit parodontale autour des

deux dents supports de ce bridge remplaant
la seconde prmolaire maxillaire est la raison
retenue pour justifier les modifications des pr-
parations.

110
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-54 Le modle en pltre permet d'appr-

cier les deux botes ralises sur la premire
prmolaire, la bote msiale et les multiples
rainures sur la premire molaire.

Fig. 5-55 Sur la face vestibulaire, la rcession

gingivale autour de chaque dent pilier est visible.
Des couronnes cramo-mtalliques auraient pro-
voqu des mutilations dentaires non justifies.
le choix fut propos la patiente qui trouva la
faible visibilit du mtal qu'entranaient les cou-
ronnes 3/4 tout fait acceptable et son choix
s'arrta sur cette option.

Rg. 5-56 Sur cette premire molaire maxillaire,

la prparation pour couronne 3/4 a t prcde
de soins endodontiques et de la reconstitution
l'amalgame. Vue clinique ( gauche) et sur le
modle en pltre ( droite). Les extensions
mtalliques vestibulaires msiale et distale sont
rduites.

fig. 5-57 Vue vestibulaire de la reconstruction.

Un liser mtallique trs discret est visible. Il
correspond aux extensions proximales et au
chanfrein occlusal, arrondi lors de la finition du
bord occluso-vestibulaire mtallique.

111
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire

Fig. 5-58 Le liser mtallique vestibulaire est

invisible lors de la conversation. L'aspect de la
reconstruction s'accorde parfaitement avec les
exigences esthtiques de ce patient de 26 ans.

112
Chapitre 6
Couronnes 3/4 sur dents cuspides
de l'arcade mandibulaire
La prparation pour couronnes 3/4 sur
prmolaires et molaires mandibulaires est
diffrente de ce qu'elle est l'arcade
maxillaire. Les cuspides d'appui sont les
cuspides vestibulaires. La prparation doit
en tenir compte et en prvoir le recouvre-
ment. Une cuspide non recouverte peut
se fracturer et il y a risque de perforation
de la couronne prs du bord occluso-ves-
tibulaire.
Dans les premires versions de couron-
nes 3/4 sur dents mandibulaires, la face
vestibulaire tait intgralement recouver-
te la face linguale, non fonctionnelle,
restait intacte 1~6. Les inconvnients esth-
tiques d'une face visible entirement
recouverte devinrent inacceptables, et une
nouvelle description de ces prparations
vit le jour.
L'indication de la couronne 3/4 inverse,
avec recouvrement complet de la face
vestibulaire est occasionnelle et rserve
une ou deux situations cliniques : 1)
reconstruction des molaires mandibulaires
trs linguales 7 et 2) celles dont la face
vestibulaire seule est atteinte, la face
linguale tant saine 8 .
La tendance fut de ne pas recouvrir la
face vestibulaire et seules les pointes
cuspidiennes furent coiffes 7'9. La limite
vestibulaire de la prparation peut prendre
la forme d'un cong l a r g e 9 ou d'un
paulement chanfrein 7 8 . L'un ou l'autre
laissent la place un volume suffisant
de matriau mtallique qui renforce le
bord de la couronne 3/4 et relie les rainu-
res. Ce renfort est plac en regard des
versants externes des cuspides vestibulai-
res et rend inutile la cannelure sur les
versants internes de ces m m e s cus-
pides.
Rares sont les couronnes 3/4 sur les
premires prmolaires mandibulaires 10.
Le primtre coronaire de cette dent est
insuffisant pour assurer un moyen d'an-
crage de bridge une rtention et une
stabilisation suffisantes. De plus, sa posi-
tion sur l'arcade est telle que sa recons-
truction par un matriau mtallique pose-
rait des problmes d'ordre esthtique que
la majorit des patients ne veulent pas
affronter.
La couronne 3/4 est rserve la
reconstruction unitaire des secondes pr-
molaires et des molaires mandibulaires.
Elle est aussi utilise c o m m e moyen
d'ancrage de bridge sur ces m m e s dents.
Mais, dans un cas c o m m e dans l'autre,
les proccupations esthtiques du patient
ne doivent pas tre essentielles. S'il y a
version msiale des molaires la couron-
ne 3/4 est tout fait contre-indique. Elle
ne permettra pas de compenser la conicit
excessive des faces msiale et distale,
invitable dans ces situations, sans devoir
interfrer sur la face vestibulaire de la
dent. Par consquent, m m e si la face
vestibulaire de la seconde molaire est
intacte, une couronne 3/4 ne sera que
rarement le moyen d'ancrage retenu pour
un bridge.
115
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire
La chronologie des tapes de la rali-
sation d'une prparation pour couron-
ne 3/4 classique sur une molaire mandi-
bulaire est dtaille de la figure 6-1 la
figure 6-44. Elle est diffrente de celle
prcise au chapitre 5 pour les dents
116
maxillaires, car les cuspides d'appui sont
ici vestibulaires.
Des exemples cliniques de couronnes
3/4 mandibulaires et des prparations
correspondantes sont illustrs de la figu-
re 6-45 la figure 6-65.
Prparation pour couronne 3/4 sur
molaire mandibulaire (fig. 6-1 6-44)
Fig. 6-1 Rduction de la face occlusale : fraise
diamante conique bout rond et fraise 171.
Fig. 6-2 Les sillons d'orientation sont creuss
dans la face occlusale avec la fraise diamante
bout rond. Ils sont placs dans les sillons
principaux et sur le sommet des artes triangu-
laires. Leur profondeur est de 1,5 mm sur les
cuspides vestibulaires, de 1 mm sur les cuspides
linguales.
Fig. 6-3 La substance dentaire intacte subsis-
tant entre les sillons d'orientation est limine.
L'inclinaison des pans cuspidiens est prserve.
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-4 Chanfrein du versant externe des cus-

pides d'appui : fraise diamante conique bout
rond et fraise 171.

Fig. 6-5 Les arcades tant en occlusion, la

limite de la supraclusion des cuspides externes
est trace sur la face vestibulaire de la dent
mandibulaire.

g. 6-6 La limite de la prparation tiendra

ompte de ce patron.

Fig. 6-7 Des sillons d'orientation de 1,5 mm

de profondeur sont tracs sur le versant externe
des cuspides vestibulaires en suivant grossire-
ment la ligne trace prcdemment. Sur les
molaires, il n'est pas utile de suivre le trac
ondul. En revanche, il doit tre reproduit avec
prcision sur les prmolaires. La quantit de
mtal visible sur la face vestibulaire est alors
minime. Si le recouvrement vestibulaire suit le
dessin de la pointe cuspidienne, le contour de
la substance dentaire intacte s'intgre dans
l'ensemble de l'arcade.

117
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-8 Achever le chanfrein de la cuspide

d'appui en supprimant la substance dentaire qui
persiste entre les sillons avec une fraise diaman-
te conique bout rond.

Fig. 6-9 Polissage du chanfrein avec une frai-

se 171. La rduction occlusale reproduit la mor-
phologie cuspidienne 2' " 12: sans angles vifs qui
empcheraient la mise en place complte de
la reconstruction lors du scellement.

Fig. 6-10 En vue msiale, l'paisseur uniforme

de la rduction occlusale peut tre apprcie
lors de l'occlusion avec les dents antagonistes.

Fig. 6-11 paulement vestibulaire : fraises 171

et 957.

118
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-12 L'paulement vestibulaire est ralis

avec la fraise 171 selon le trac prcdemment
fait sur la face vestibulaire.

Fig. 6-13 II est poli avec la fraise 957 dont le

diamtre, 1 mm, sert de rfrence pour la largeur
de l'paulement.

Fig. 6-14 Sur une premire prmolaire mandi-

bulaire, les exigences esthtiques obligent des
extensions proximales trs restreintes et la
petite taille de la dent ne permet pas de faire
un paulement vestibulaire. La limite vestibulaire
est un cong large.

fig. 6-15 Rduction de la face linguale : fraise

cong diamante.

119
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-16 La rduction linguale axiale est rali-

se avec une fraise diamante cong anime
d'un mouvement msio-distal. Elle est tenue
parallle l'axe d'insertion retenu pour la prpa-
ration. La rduction axiale ne concerne, dans
un premier temps, que le bomb de la face
linguale. Si le dbutant, impatient, essaie de
tracer simultanment le cong cervical, il pla-
quera la fraise sur la face linguale de la dent
et la fraise prendra une direction divergente de
l'axe d'insertion. La contre-dpouille est invi-
table.

Fig. 6-17 largir la rduction linguale jusqu'aux

embrasures proximales sans toucher les dents
adjacentes. La profondeur du cong cervical
tmoigne de l'paisseur de la rduction axiale.
Le diamtre de la fraise cong est de 1 mm.
Si le cong correspond la moiti de son
extrmit, la rduction axiale en de du cong
est de 0,5 mm. Elle devient de plus en plus
importante vers la face occlusale.

Fig. 6-18 Rduction des faces proximales :

fraise conique courte et fraise cong diaman-
tes.

Fig. 6-19 Le contact proximal est franchi avec

la fraise conique courte diamante par un mou-
vement de va-et-vient vertical. Ne pas toucher
la dent adjacente, mais viter une dpouille
trop marque de la face proximale de la prpa-
ration.

120
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-20 Achever la rduction de la face proxi-

male en supprimant toute la surface de contact
avec la dent voisine. Ne pas limiter l'extension
vestibulaire de la prparation proximale, qui doit
dpasser le contact d'environ 1 mm. Sinon,
l'empreinte, la finition du bord mtallique et les
soins d'hygine s'avreraient difficiles.

Fig. 6-21 Procder de manire identique sur la

face distale. Surveiller l'inclinaison de la fraise,
car l'accs l'instrument et au regard y est
difficile. En raison d'une ouverture buccale
reduite ce niveau, le dbutant a tendance
trop incliner la fraise, afin de ne pas frler la
face proximale de la dent adjacente. Il est
prfrable de donner la fraise une inclinaison
linguale ou vestibulaire.

fig. 6-22 Si l'accs et la visibilit sont limits,la fr-

aise se flamme diamante est utilise. Son
diamtre est le mme (1 mm) que celui de la
fraise cong et son extrmit est plus longue,
plus fine. Elle permet une rduction axiale plus
importante sans endommager la dent adjacente
au niveau gingival.

fig. 6-23 La rduction axiale des faces proxima-

les est termine avec la fraise cong diamante.
mnageant l'espace ncessaire la reconstruc-
tion elle vite d'avoir leur donner une morpho-
logie trop volumineuse. Le passage de la face
proximale la face linguale n'est pas anguleux,
l'paisseur de la rduction est uniforme. La
limite cervicale en forme de cong doit tre aussi
nette dans les angles msio-lingual et disto-
lingual qu'au milieu de chaque face axiale. le
niveau de ce cong par rapport au liser
gingival est le mme sur toute la priphrie
de la prparation.

121
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-24 Finition des faces axiales : fraise

cong finir.

Fig. 6-25 Finir toutes les faces axiales avec la

fraise cong en carbure de tungstne. La
finition du cong fait l'objet d'une attention toute
particulire.

Fig. 6-26 Rainures proximales : fraise 171.

Fig. 6-27 C'est une bonne initiative pour le

dbutant de tracer au crayon le contour occlusal
des rainures. Leur situation est dtermine avant
que l'instrument ne touche la dent. Cette prcau-
tion n'est pas ncessaire si l'oprateur est
expriment.

122
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-28 Commencer la rainure msiale avec

une fraise 170 sur une hauteur d'environ 1 mm.

Rg. 6-29 L'emplacement de la rainure tant

fix, sa longueur est augmente par paliers
successifs d'environ 1 mm.

Rg. 6-30 La longueur finale de la rainure en

face le fond 0,5 mm de la limite cervicale.

Fig. 6-31 Excution de la seconde rainure. Ra-

liser la rainure distale d'une prparation pour
couronne3/4 sur molaire mandibulaire est une
des difficults majeures de la prparation, son
accs aux instruments et la vue tant particu-
lirement dlicat. Dans cet exemple, une fraise
est place dans la rainure msiale et sert de
guide pour fixer la direction de la rainure distale.
Ce qui est ralisable sur un modle est impos-
sible en clinique. Souvent, la seconde rainure
est trop profonde en direction du centre de la
dent
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulai

Fig. 6-32 Allonger la rainure par petits paliers

successifs.

Fig. 6-33 La longueur des rainures est fixe.

La fraise 171 permet d'en prciser la profondeur
et le profil. Leur volume doit tenir compte des
dimensions de la reconstruction et de la super-
ficie de la face vestibulaire laquelle elles sont
senses se substituer. Tjan et Miller recomman-
dent mme que les rainures d'une telle prpa-
ration sur les molaires soient plus volumineuses
qu'une fraise 171 13. Des petites rainures impr-
cises ne joueraient pas le mme rle.

Fig. 6-34 Les angles vifs de la surface occlusale

sont arrondis avec une fraise 171 ou 170 sur
pice main.

Fig. 6-35 vasement proximal : fraises flam-

mes diamante et finir.
 Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-36 L'vasement proximal est amorc

avec l'extrmit de la fraise flamme diamante.

Fig. 6-37 Lorsque l'espace est suffisant, l'va-

sement est amnag avec la fraise flamme
diamante. L'tendue de l'vasement distal n'est
pas un sujet de proccupation sur les prpara-
tions des molaires mandibulaires. L'vasement
est une surface essentiellement plane, aux limi-
tes bien dfinies, plus large vers la face occlusale
qu'au niveau cervical. L'utilisation du disque en
papier de verre est risque en raison de l'accs
difficile cette rgion de la cavit buccale.

Fig. 6-38 La finition du chanfrein est ralise

avec une fraise flamme finir de diamtre et
de profil identiques la fraise flamme diamante.

Fig. 6-39 Chanfrein de l'paulement vestibu-

laire fraise flamme diamante et fraise 170.

125
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-40 La fraise flamme diamante permet

d'amorcer le trac du chanfrein vestibulaire, et
la fraise 170 en carbure de tungstne lui donne
son angulation dfinitive de 45.

Fig. 6-41 Arrondir les angles chaque extrmit

proximale du chanfrein vestibulaire avec l'vase-
ment proximal. La ligne de finition doit tre
continue de l'un l'autre.

Fig. 6-42 Vue proximale de la prparation. Elle

permet de s'assurer de la continuit du chanfrein
vestibulaire avec l'vasement et le cong cervi-
cal, et d'apprcier l'paisseur de la rduction
occlusale.

Fig. 6-43 Vue occlusale de la prparation ter-

mine.

126
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Chanfrein de la cuspide d'appui Rduction de la face occlusale

Prennit de l'ensemble Prennit de l'ensemble
dento-prothtique dento-prothtique

Epaulement occlusal Rainure proximale

Prennit de l'ensemble Rtention et stabilisation
dento-prothtique Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Paroi axiale
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
Chanfrein vestibulaire dento-prothtique
Prcision des limites Respect de la sant
parodontale

Cong
vasement proximal Prcision des limites
Prcision des limites

Fg. 6-44 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 sur une dent
3e l'arcade mandibulaire et leurs rles respectifs.

127
Couronnes 3/4 sur dents cuspidees de l'arcade mandibulaire

Cas cliniques : dents cuspides mandi-

bulaires (fig. 6-45 6-55)

Fig. 6-45 Prparation pour une couronne 3/4

moyen d'ancrage de bridge sur une deuxime
molaire mandibulaire. Modle en pltre de la
prparation ( droite).

Fig. 6-46 Vue msiale d'une prparation pour

couronne 3/4 : rainure et paulement occlusal.

Fig. 6-47 Couronne 3/4 unitaire sur une pre-

mire molaire mandibulaire. La prparation a t
prcde d'une reconstitution l'amalgame.
L'atteinte carieuse du sillon vestibulaire a t
mise profit pour la mise en place d'une bote
vestibulaire peu volumineuse. Le modle en
pltre de cette prparation permet d'en apprcier
plus facilement les dtails.

Fig. 6-48 Vue vestibulaire de la couronne 3/4

dont la figure 6-47 montre la prparation. La
languette mtallique recouvre la bote vesti-
bulaire prservant le sillon de toute atteinte
carieuse.

128
 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-49 Prparation pour couronne 3/4 moyen

d'ancrage de bridge sur une prmolaire mandi-
bulaire. Vue clinique ( gauche) et modle en
pltre ( droite).

Fig. 6-50 La prparation pour couronne 3/4 sur

cette premire prmolaire mandibulaire a t
modifie : deux rainures sur chaque face proxi-
male amliorent la stabilisation ( gauche) et la
limite vestibulo-occlusale est un cong large.

fig. 6-51 Vue msio-vestibulaire du bridge dont

un des moyens d'ancrage recouvre la prparation
de la figure 6-50.

fig. 6-52 Prparation pour couronne 3/4 unitaire

sur la premire molaire mandibulaire. La limite
vestibulo-occlusale est un cong large et le sillon
vestibulaire le sige d'une bote troite.
Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire

Fig. 6-53 Vue vestibulaire de la couronne 3/4

place sur la prparation de la figure 6-52.

Fig. 6-54 Prparation pour couronne 3/4 inver-

se sur la deuxime molaire mandibulaire. Caries
vestibulaires et face linguale intacte ( gauche).
La bote msiale et les deux rainures distales
sont clairement visibles sur le modle en pltre
( droite).

Fig. 6-55 Vue linguale de la couronne 3/4 inver-

se sur la seconde molaire.

130
Chapitre 7
Couronnes 3/4 sur dents antrieures
Carmichael labora la premire vraie
couronne 3/4 pour dent antrieure. Il pro-
cdait avec de la soudure, du fil et une
feuille mtallique, car les procds de
coule cire perdue n'existaient pas
encore en Dentisterie 1 . La feuille tait
applique sur la prparation et une agrafe
en fil de platine iridie tait ajuste dans
les rainures. De la cire tait coule pour
fixer le crampon la feuille, l'ensemble
tait dsinsr de la prparation et mis
en revtement. De la soudure fondue
tait alors coule sur la feuille mtallique
et permettait l'laboration de la recons-
truction. A partir de ces balbutiements,
la popularit de ce type de couronne 3/4
grandit. Durant de nombreuses annes,
elle fut la seule solution au problme
esthtique que posait le moyen d'ancrage
d'un brigde.
La forme de contour pour couronne 3/4
classique est une descendante directe de
ce type de reconstruction. Il y est fait
appel moins souvent de nos jours. La
couronne vocation esthtique l'a rempla-
ce, car rtention et stabilit de la recons-
truction sont alors plus satisfaisantes.
Une excution mdiocre de la couronne
3/4, l'origine d'un aspect critiquable et
trop souvent responsable de l'apparence
superflue de masse mtallique volumineu-
se, a donn mauvaise rputation cette
reconstruction, autant dans le public que
dans la profession. De plus, la facilit de
ralisation d'une prparation pour cou-
ronne cramo-mtallique (C.C.M.) a sign
l'arrt de mort de la couronne 3/4 sur
dent antrieure. Destin on ne peut plus
funeste !
Les C.C.M. sont un bienfait pour la
dentisterie. Elles peuvent se prvaloir
d'une rsistance, d'une prennit et d'un
potentiel esthtique que les autres l-
ments prothtiques sur dents antrieures
ne peuvent pas revendiquer. Nombreuses
sont les situations cliniques dans lesquel-
les les C.C.M. sont les reconstructions
de choix : caries ou anciennes obturations
qui ont affect les bords vestibulaires et
incisifs, dlabrement excessif de la cou-
ronne, discolorations de l'mail dues
une pathologie gnrale et dents supports
de bridge dont la couronne clinique est
courte. Certaines dents antrieures intac-
tes sont mutiles au nom de l'esthtique,
alors qu'une couronne recouvrement
partiel serait un choix thrapeutique plus
judicieux. Il est particulirement difficile
d'obtenir avec la cramique une appa-
rence et un aspect naturels. Lui donner
un tat de surface naturel est impossible.
Tinker, en 1920, regrettait dj qu'il ne
soit pas tenu compte du souci d'pargne
de substance dentaire. Encore de nos
jours, il est souvent pass outre que
notre seul souci devrait tre la conser-
vation de structure dentaire 2.
L'aspect disgracieux du mtal peut tre
vit si les couronnes 3/4 sont correcte-
ment ralises. Le souci esthtique ne s'en
trouve pas heurt. Cependant, leurs ra-
lisations requirent plus de temps et d'ha-
bilit que celle d'une couronne recouvre-
ment total 4. Par ailleurs, elles ne sont ni
133
Couronnes 3/4 sur dents antrieures
pour toutes les dents, ni pour tous les
patients. La prcision de l'examen clinique
avant le traitement est indispensable la
russite de la thrapeutique. Les couronnes
recouvrement partiel sont des moyens
d'ancrage de choix pour de petits bridges
dont les dents supports sont quasi exemp-
tes d'obturations ou de caries 5 ' 6 .
La morphologie de la couronne dentaire
est un facteur de dcision. Si la dent
antrieure est paisse, au volume vesti-
bulo-lingual consquent, la couronne 3/4
est une forme d'obturation particulire-
ment indique 7 . Des dents minces et
coniques ne sont pas idales lorsqu'il
s'agit de placer les rainures et les puits
dans la prparation. Le paralllisme des
prparations des moyens d'ancrage du
bridge est d'autant plus ais obtenir
que les dents sont en normo-position.
Par ailleurs, l'esthtique de l'ensemble
n'est pas critiquable. La rduction de la
face linguale de dents antrieures en
supraclusion profonde mutile norm-
ment les dents supports et les couron-
nes 3/4 sont contre-indiques dans un tel
contexte clinique. Enfin, le patient doit
faire preuve d'une hygine l'efficacit
irrprochable.
Comme c'est le cas pour son homolo-
gue postrieur, la couronne 3/4 sur dent
antrieure permet une finition des bords
plus prcise qu'une couronne priphri-
que, car le contrle des bords de la
reconstruction se fait de visu 8. Christen-
sen a montr que les praticiens sont plus
stricts dans la vrification de l'adaptation
de bords visibles que dans celle qui ne
peut tre apprcie que par sensation
tactile 9. De plus, l'adaptation des bords
d'une couronne recouvrement partiel
scelle est peu prs acceptable. La
couronne recouvrement total, elle, se
comporte comme une chambre hydrauli-
que ferme durant son scellement 10 . Une
134
couronne 3/4 est ouverte sur la face
vestibulaire. Sa mise en place se fera
sans avoir rsister la pression du
ciment emprisonn entre la reconstruction
et la prparation.
Comme pour toutes les autres prpara-
tions pour lments prothtiques mtalli-
ques, la composante essentielle de la
rtention de la couronne recouvrement
partiel est la prsence dans sa prparation
de surfaces en vis--vis 11 ' 12 . Mais une
couronne 3/4 ne recouvre pas une ou
plusieurs faces de la dent support et elle
est donc moins rtentive qu'une couronne
priphrique 1315 . Des moyens de rten-
tion, tels que tenons, rainures et botes
doivent se substituer la surface laisse
intacte 16. Ils augmentent la surface dve-
loppe de la prparation et amliorent sa
rtention 13.
Dans la forme classique de la prpara-
tion pour couronne 3/4, le moyen de
rtention et de stabilisation le plus souvent
sollicit est une rainure proximale. La
situation des rainures dtermine la direc-
tion de l'axe d'insertion et est garante
de la moindre visibilit des ailettes mtal-
liques 17, dont l'extension doit tre rduite
son minimum 18. L'indication bien pose
d'une couronne 3/4 en fait une reconstruc-
tion peu mutilante pour la dent sous-
jacente et l'esthtique satisfaisante.
La chronologie des tapes de la rali-
sation d'une prparation pour couronne
3/4 sur une canine maxillaire est dtaille
de la figure 7-1 la figure 7-46. Sur une
incisive, la rduction de la surface linguale
en de du cingulum aboutit une surface
lgrement concave. La prparation pour
couronne 3/4 sur dents antrieures man-
dibulaires est semblable celle de leurs
homologues maxillaires.
Des exemples cliniques de couron-
nes 3/4 sur dents antrieures maxillaires
sont donns des figures 7-47 7-55.
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Prparation pour couronne 3/4 sur

canine maxillaire (fig. 7-1 7-46)

Fig. 7-1 Un guide en silicone haute viscosit

est trs utile au dbutant pour apprcier l'ampleur
de la rduction. Il est ralis avant la prparation
de la couronne 3/4. Une quantit de matriau
quivalant une demi-cuillre est modele sur
les faces vestibulaires et linguales de la dent
concerne et des dents adjacentes.

Fig. 7-2 Le guide de rduction est coup en

deux au milieu de la face vestibulaire de la
canine, et permet ainsi d'apprcier la rduction
de la face linguale.

Fig. 7-3 Si la dent est support de moyen

d'ancrage de bridge, le guide en silicone est
une enveloppe priphrique, sectionne horizon-
talement au niveau du milieu de la couronne
clinique.

Fig. 7-4 Rduction de la face linguale : petite

roue diamante.

135
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-5 Les sillons d'orientation (au moins qua-

tre) sont tracs sur la face linguale. Ils servent
de guide la quantit de substance dentaire
qui va tre limine.

Fig. 7-6 Le diamtre de la fraise boule diaman-

te utilise est suprieur celui du mandrin de
la fraise de 1,4 mm. L'enfoncement de la fraise
jusqu'au contact du mandrin avec l'mail sera
ainsi de 0,7 mm environ.

Fig. 7-7 La concavit de la surface linguale de

la prparation au-del du cingulum est obtenue
grce la rduction excute avec la petite
roue diamante. Les deux dpressions palatines
de la canine sont respectes dans la prparation
et les deux concavits sont spares par une
arte. Les surfaces linguales des incisives et
des canines mandibulaires ne prsentent pas
cette double orientation msio-distale. La rduc-
tion de la face linguale respecte la profondeur
des sillons d'orientation et limine toute la
substance dentaire intermdiaire. Ne pas suppri-
mer une quantit excessive de substance den-
taire aux dpens de la paroi verticale au-del
du cingulum.

Fig. 7-8 Rduction du bord : petite roue dia-

mante.
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-9 Sillons d'orientation sur le bord jusqu'

l'angle vestibulo-incisif.

Fig. 7-10 La profondeur des sillons d'orientation

est d'environ 0,7 mm sur toute l'paisseur du
bord.

Fig. 7-11 La rduction du bord, dont la direction

est la mme que celle du bord intact, est
realise avec la petite roue diamante. Elle suit
les deux versants de la pointe canine et est
rectiligne sur le bord des incisives.

fig. 7-12 Rduction de la partie axiale de la

face linguale : fraise cong diamante.

137
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-13 La rduction de cette paroi verticale

avec la fraise cong diamantee s'accompagne
de la mise en place simultane du cong cervical.

Fig. 7-14 Donner la fraise diamantee une

direction parallle au plan ausculateur de la face
incisive, identique celle de l'axe d'insertion.
Le rle de cette paroi linguale verticale, ajout
celui des rainures est essentiel la rtention
de la prparation a ,9"21. Si le cingulum est court,
une limite cervicale en forme d'paulement
chanfrein permettra l'obtention d'une paroi ver-
ticale plus centrale donc plus haute. Si cette
paroi verticale s'avre vraiment insuffisante, un
puits dentinaire peut tre ajout la prpara-
tion 2.4,5,19 Lorey et Meyers ont valu 31 %
l'augmentation de rtention d'une couronne 3/4
sur dent antrieure due un tenon cingulaire 13.
Le tenon cingulaire est au milieu de la distance
entre la surface de la dent et la pulpe. Pour
Lorey et coll. n, et Dilts et coll. 23 la rtention
des tenons dentinaires de 4 mm est la meilleure.

Fig. 7-15 Rduction de la face proximale : fraise

fissure longue et fraise cong diamantes.

Fig. 7-16 La face proximale adjacente l'den-

tement est rduite avec la mme fraise cong
diamantee que celle utilise sur la face linguale.
Le plus souvent, cette rduction proximale va
au-del de l'angle vestibulo-proximal.

138
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-17 La rduction de la face proximale

la dent adjacente est amorce avec la fraise
fissure longue diamante. Ne pas endommager
la dent voisine. Ne pas donner la fraise une
inclinaison excessive vers le centre de la dent.
Ne pas se proccuper de l'tat de surface de
la prparation, ni de la limite cervicale. La finition
de la face axiale interviendra lorsqu'un espace
suffisant sera mnag.

Fig. 7-18 Si la hauteur de la prparation n'est

pas suffisante dans l'angle vestibulo-proximal,
la paroi msiale et la rainure seront trop courtes.
A ceci, deux raisons : la premire-est due la
position trop occlusale de la fraise (l'extrmit
de l'instrument est fine) ainsi place pour viter
de lser la dent adjacente. La seconde est le
bomb de la dent qui en augmente la largeur
au niveau du contact proximal. Si l'oprateur
bloque son attention sur l'uniformit de l'pais-
seur de la rduction en direction du centre de
la paroi axiale (la plus accessible au regard), la
fraise ralisera une slice l o la dent est la
plus paisse. Le diamtre msio-distal tant plus
faible au niveau du collet, l'extension gingivale
de la prparation sera insuffisante.

fig. 7-19 La hauteur de la rduction de l'angle

vestibulo-proximal ne sera suffisante qu'en pla-
ant la fraise suffisamment prs du collet et
dans une situation plus vestibule lors de la
rduction de la face proximale en direction du
centre de la dent.

fig. 7-20 L'extension vestibulaire de la prpara-

tion proximale rompt le point de contact avec
la dent adjacente. L'abord palatin vite une ten-
due vestibulaire trop importante. Seule, la
rduction de la face distale de la canine maxillaire
peut tre vestibule, car en gnral, elle n'est
pas accessible au regard de l'interlocuteur 24 .

139
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-21 L'espace proximal a t mnag avec

la fraise longue diamante conique. Il est alors
possible d'y introduire la fraise flamme diamante
sans lser la face proximale de la prparation,
ni la dent collatrale. Puis, la fraise cong
diamante permet la mise en place de la limite
cervicale proximale.

Fig. 7-22 Finition des faces axiales : fraise

cong.

Fig. 7-23 La fraise cong en carbure de

tungstne aussure un trac rgulier, prcis, et
une surface lisse la limite cervicale.

Fig. 7-24 Rainures proximales : fraises 169 L et

170.

140
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-25 La mise en place des rainures est

facilite par le trac pralable sur la face occlu-
sale. Leur situation est ainsi contrle : les
rainures ne seront pas creuses dans une rgion
critique de la dent, elles ne seront ni trop
vestibules, ni trop linguales par rapport
l'emplacement retenu.

Fig. 7-26 La premire rainure msiale est bau-

che grce au gabarit trac sur la face occlusale.
la fraise 170 permet une profondeur de 1 m m ,
en suivant exactement le trait de crayon. Puis,
la rainure est tablie par paliers successifs
jusqu' avoir la longueur souhaite. La fraise 170
correspond au calibre de la rainure, mais il est
prfrable que le dbutant ne travaille, dans un
premier temps, qu'avec la fraise 169 L. Ainsi,
les rectifications ne provoquent pas un volume
excessif de la rainure. Les rainures n'assurent
une rtention maximale que si elles peuvent
satisfaire plusieurs exigences. Au contraire
des rainures des prparations pour couronne 3/4
sur dents cuspides qur sont parallles au grand
axe de la dent, les rainures pour les couronnes
3/4 sur dents antrieures sont parallles au plan
ausculateur de la couronne (plan limit par la
1/2 et les 2/3 incisifs de la face vestibulai- galement d'viter la mutilation excessive des
re) 2,7, s, 19,25-27 Cette lgre obliquit de la rai- angles vestibulo-incisifs qui rendraient malheu-
nure en augmente la longueur. Elle permet reusement visilble le mtal de la reconstruction.

Amlioration de la rtention (fig. 7-27)

Pour tre efficaces, les rainures doivent
tre prcises, de direction parallle et
leur fond doit en tre net (voir fig. 7-
27) 12 ' 20 . Elles remplacent la paroi vestibu-
aire de la prparation et verrouillent
l'lment prothtique 8. Les parois lingua-
les, nettes et prcises, limitent l'effet de
torque auquel il est soumis 7 ' 1 6 . On les
a compares un hameon lingual 28 .
Elles sont ralises en inclinant la fraise
vers l'angle oppos de la dent. Ces
rainures sont d'autant plus longues que
leur situation est vestibule. Par cons-
quent, leur emplacement sera aussi
dport que possible vers l'extrieur 2 ' 29 .
Enfin, elles sous-entendent qu'un
volume de mtal consquent est contigu
au bord mtallique aigu de la limite
cervicale et sont l'origine d'une meilleure
adaptation marginale.
En prsence de caries ou d'anciennes
obturations 3 ' 8 3 0 , les cavits sont mises
profit pour raliser des botes se subs-
tituant aux rainures. Leur forme troite
et bien dessine amliore galement la
rtention de la prparation 12. Cependant,
la solidit de l'ensemble va de pair avec
l'troitesse des botes, car plus leur paroi
palatine est linguale, plus elle est courte.

141
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-27 La longueur finale de la rainure est

obtenue. Sa direction et son diamtre sont alors
dtermins. La fraise est replace dans la rainure.
Un mouvement linguo-vestibulaire lui est imprim
sans changer l'inclinaison de la turbine.

Fig. 7-28 Plaquer la fraise sur la face proximale

intacte et placer la seconde rainure. L aussi,
les rsultats seront meilleurs s'il est procd
par paliers. Se rfrer souvent l'inclinaison de
la premire rainure. Il est parfois d'un grand
secours, lors d'un exercice, de fixer une fraise
conique dans la premire rainure avec de la
cire. Elle permettra de disposer d'une rfrence
pour la direction de la seconde rainure.

Fig. 7-29 vasements proximaux : fraises flam-

mes diamante et finir.

Fig. 7-30 L'vasement vestibulaire de la rainure

est ralis avec la fraise flamme diamante.
C'est une surface plane, vase vers le bord
incisif. En l'absence de dent collatrale, comme
c'est le cas ici, la fraise est utilise sur toute
sa longueur. Si l'accs la prparation est plus
difficile, la limite gingivale de l'vasement est
trace avec l'extrmit plus fine de la fraise
flamme diamante. Puis, la fraise est insre
entre le bord vestibulaire de la rainure et la
face externe de la dent.

142
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-31 La fraise flamme en carbure de tungs-

tne ne permet pas de rgulariser l'vasement
et d'en prciser les limites. L aussi, l'extrmit
de la fraise peut parfois seule tre utilise.

Fig. 7-32 Sur les dents antrieures, un disque

en papier abrasif peut tre utilis. Il garantit
une surface plane l'vasement. Mais, son
utilisation requiert beaucoup de prcaution sans
laquelle les limites cervicales sont arrondies.

Fig. 7-33 Souvent, la surface des vasements

sur les faces proximales des incisives mandibu-
laires doit tre rduite son minimum. Les
ciseaux mail de 1,5 2 mm de large (en
forme de hachette ou binangle, comme ici) sont
les instruments appropris leur ralisation. Les
critres esthtiques sont moins rigoureux sur
la face distale des canines mandibulaires.

Fig. 7-34 Cannelure occlusale : fraise 171.

143
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-35 La cannelure occlusale, creuse avec

la fraise 171 est une distance uniforme du
bord incisif. Place le plus prs possible du
bord, elle ne doit pas en endommager l'mail.
Un volume de mtal peut ainsi tre plac en
regard. La prcision de l'ajustage du bord mtal-
lique recouvrant l'troit chanfrein occlusal n'en
est que meilleure. Sur une canine, la cannelure
occlusale a la forme d'un V renvers. Sur une
incisive, elle suit le bord de la dent. Certains
oprateurs l'oublient. Pourtant, elle amliore la
prennit de l'ensemble dento-prothtique et la
prcision de la limite 28. De plus, elle renforce
l'lment prothtique l o il est particulirement
fragile et en fait une poutre de rsistance 3 > a 3 M 4 .

Fig. 7-36 Arrondir l'angle entre la paroi verticale

de la cannelure et la rduction du bord incisif
avec une fraise 171. L'paisseur de mtal corres-
pondante est alors plus importante et les angles
vifs qui empcheraient la mise en place complte
de la couronne 3/4 sont limins.

Fig. 7-37 La mme fraise, non surtaille, est

utilise pour arrondir les angles forms par la
rduction incisive et chaque vasement proximal.

Fig. 7-38 La cannelure peut galement tre

ralise avec un ciseau mail dont la largeur
est 1 m m . L'action d'un ciseau binangle est
illustre. Si la finition de la cannelure occlusale
est ncessaire, elle est souvent ralise avec
la fraise 957, dite fraise jacket .

144
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-39 Chanfrein du bord incisif : fraise

flamme diamantee et fraise 170.

Fig. 7-40 La fraise 170, perpendiculaire l'axe

de la prparation, est dplace d'un angle proxi-
Tial l'autre, ralisant un chanfrein d'environ
0,5 mm de large. Les fraises flammes diamantee
et finir permettent d'obtenir le mme rsultat.
Ne pas basculer l'instrument sur la face vestibu-
laire. Le contre-chanfrein ainsi trac serait recou-
vert d'un liser mtallique trs disgracieux.

Fig. 7-41 Arrondir tous les angles de la prpa-

ration avec la fraise 170. La mise en place de
l'lment prothtique en est amliore.

Fig. 7-42 Vue palatine de la prparation.

Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-43 Le guide priphrique de rduction

permet de visualiser l'paisseur de la rduction
palatine mi-hauteur de la prparation.

Fg. 7-44 L'autre guide de rduction permet

de visualiser l'paisseur de la rduction palatine
mdiane.

Fig. 7-45 Variante de la prparation pour cou-

ronne 3/4 sur dent antrieure dont le cingulum
est rduit ou inexistant, ou devant servir de
support de bridge. Un puits dentinaire est for
et le tenon correspondant augmente la rtention
de la reconstruction.

146
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Cong
Prcision des limites

Paroi axiale Rainure proximale

Rtention et stabilisation Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

vasement
Rduction de la face palatine Prennit de l'ensemble
Prennit de l'ensemble dento-prothtique
dento-prothtique Prcision des limites

Cannelure
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Chanfrein du bord incisif

Prcision des limites

Fig. 7-46 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 sur dent
antrieure, et leurs rles respectifs.

147
Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Exemples cliniques : dents antrieures

maxillaires (fig. 7-47 7-55)

Fig. 7-47 Couronnes 3/4 moyens d'ancrage

d'un bridge remplaant une incisive centrale
droite. Le bridge a d tre dpos, 21 ans aprs
son scellement, en raison de la fracture de la
facette de l'lment intermdiaire. Les seules
modifications ont t de retoucher les vase-
ments et les chanfreins qui avaient souffert lors
du descellement de la prothse.

Fig. 7-48 Vue palatine des prparations sur le

modle en pltre.

Fig. 7-49 Vue vestibulaire du bridge scell. Les

extensions mtalliques proximales sont minimes.
Leur finition, particulirement soigne, dirige
vers le bas la rflexion du rayon lumineux sur
le bord mtallique. L'observateur ne peut pas
percevoir de lisers mtalliques brillants 3 . Les
bords incisifs ne se dtachent pas du fond
sombre de la cavit buccale.

Fig. 7-50 Couronnes 3/4 moyen d'ancrage de

bridge sur une canine. Une dent large et un
brige de petite porte justifient une forme de
contour classique de la prparation.
 Couronnes 3/4 sur dents antrieures

Fig. 7-51 Vue linguale de la prparation mettant

en vidence la longueur de la couronne clinique
de la dent et les dtails de la prparation.

Fig. 7-52 Vue vestibulaire du bridge. Faible

apparence du mtal au niveau du bord incisif
et complte absence de visibilit de bords
mtalliques proximaux.

Fig. 7-53 Prparation pour une couronne 3/4

sur une canine maxillaire moyen d'ancrage ant-
rieur d'un bridge remplaant les deux prmolai-
res. Une rainure est place sur chaque face
proximale pour augmenter la rtention. L'exten-
sion proximale de la prparation est rduite.

Fig. 7-54 La vue vestibulaire ne rvle pas

d'aspect disgracieux du bord msial. Lors de la
conversation, le bord mtallique distal est invi-
sible. Le moyen d'ancrage distal est une cou-
ronne 7/8 e .

149
Couronnes 3/4 sur dents antrieures
Prpar par: Saadi . A.

Fig. 7-55 Vues d'une autre prparation pour

couronne 3/4 moyen d'ancrage de bridge sur
une canine maxillaire. Vue occlusale clinique (
gauche). L'extension msiale de la prparation
est trs rduite. Vue distale du modle en pltre
de la prparation ( droite) qui met en vidence
la longueur des rainures et les cannelures occlu-
sales qui relient les rainures msiales aux rainures
distales amliorant ainsi la rigidit du moyen
d'ancrage.
Chapitre 8
Couronnes 3/4 tenons dentinaires
L'onlay tenons dentinaires est reconnu
comme tant la fois esthtique et peu
mutilant1"3. Cette rputation s'appuie sur
le fait que les tenons dentinaires se
substituent aux parois axiales non recou-
vertes, et cette variante de la couronne 3/4
sur dent antrieure peut revendiquer sans
conteste le plus fort pourcentage d'mail
laiss intact.
Les tenons sont responsables d'une
rtention interne car les puits sont fors
dans la dentine. Leur situation dpend
de la morphologie, de la taille des dents
et de l'adresse de l'oprateur. Trop pro-
ches de la chambre pulpaire, ils peuvent
en provoquer l'effraction. Les contre-indi-
cations ce type d'lments prothtiques
sont donc, logiquement, les petites
dents 4, celles dont l'paisseur vestibulo-
linguale est faible 5>6, celles dont la cham-
bre pulpaire est volumineuse 7, et celles
qui sont en malposition.
Si une dent intacte doit servir de support
un bridge concernant la rgion antrieu-
re, une couronne 3/4 tenons dentinaires
est le moyen d'ancrage de choix 8. Rcem-
ment, la popularit des techniques de
collage aprs mordanage (voir chapi-
tre 17) a souvent dam le pion des
formes de contour classiques des prpa-
rations. La couronnes 3/4 tenons denti-
naires recouvre peu la surface proximale
et est une excellente solution au problme
pos par les abrasions svres de la face
linguale8-11 A une certaine priode,
iI tait fait appel elle dans les cas
de fractures de classe IV des incisi-
ves 8,9,12,13_ mais il est plus logique d'en-
visager dans ces cas-l une obturation
en rsine composite colle ou une facette
en cramique.
Le plus souvent, la couronne 3/4
tenons dentinaires est rserve aux inci-
sives centrales et aux canines 14. Pourtant,
elle est tout fait adapte aux incisives
latrales maxillaires dont le volume, suf-
fisant, est compatible avec la mise en
place des puits dentinaires. La limite
cervicale de la prparation de cette recons-
truction vocation esthtique n'est qua-
siment jamais sous-gingivale. Du point de
vue parodontal, on ne peut nier la sup-
riorit de la couronne 3/4 sur n'importe
quelle couronne en cramique 15.
La couronne 3/4 tenons dentinaires
est une ancienne reconstruction prothti-
que qui a beaucoup profit des progrs
technologiques de ces dernires annes.
Litch 16 en 1880 et Gabriel 17 en 1896
ont dcrit des tenons dentinaires insrs
travers le corps de la couronne 3/4, ou
d' ailettes qui s'tendaient partir de
l'intermdiaire du bridge sur les faces
linguales des dents supports. La couronne
tenons dentinaires prsente par Bur-
gess 1 est plus classique : de la soudure
base d'or tait coule sur une matrice
faite d'une feuille applique la priphrie
des tenons 18. Dans une autre variante,
la pit-ledge ( creux dans une corni-
che ), des pertuis de 1 mm de profon-
deur, raliss avec une fraise 560 assu-
raient la rtention de l'lment mtalli-
que 19. Il faut attendre 1960 pour que
153
Couronnes 3/4 tenons dentinaires
ces couronnes 3/4 connaissent la popula-
rit. Les forets rotatifs et les prformes
en plastique permirent au praticien de
forer des puits dentinaires au diamtre
prcis et d'en prendre l'empreinte 20.
La rtention des couronnes 3/4 tenons
dentinaires est due essentiellement aux
tenons et nombreuses ont t les recher-
ches ayant pour objet ce moyen de
rtention. Plus ils sont nombreux 22, longs
et de gros diamtre 2V22 , meilleure est la
rtention de l'ensemble. Il est recom-
mand de placer deux 2 3 quatre 2 2 4 - 2 6
puits dentinaires dans la prparation. Le
plus souvent, il est conseill d'en forer
trois 3'20-26-28.
Le volume de la dent doit tre cons-
quent pour permettre la mise en place
de trois puits dentinaires distants d'au
moins 1 m m 2 5 . (Autrement dit, centr
chacun dans une surface dentinaire d'au
moins 0,5 mm de rayon 10). Les tenons
doivent tre spars de la jonction amlo-
dentinaire par au moins 1,5 mm 2 5 2 8 . Ain-
si, les flures de l'mail et les colorations
opaques dues l'oxydation du mtal sont
vites.
Dans la mesure o les tenons en platine
iridi stris sont plus rtentifs que ceux
ayant une surface lisse 2 1 2 2 ' 2 9 , il semble-
rait judicieux de les utiliser plutt que
des prformes en plastique, pour l'labo-
ration de la maquette en cire et de
l'lment prothtique.
Le diamtre des tenons le plus
souvent prconis est de 0,6 mm
(0,24 in.) 4.10' 20 < 24 ' 30 . Exceptionnellement,
il peut tre de 0,7 mm (0,028 in.)'4' 24<31.
La littrature rapporte des avis diff-
rents au sujet de la longueur des tenons.
Les premiers oprateurs ne disposaient
que de fraises en acier dont la coupe
laissait dsirer. Les puits dentinai-
res taient peu profonds: 1 m m 1 9 3 2 3 3
ou 1,5 m m 3 4 . Par la suite, une profon-
154
deur de 2 3 mm fut conseil-
le 3,4,13,20,24,25,28,31,35-37 Lorey recom-
manda 4 mm 21 et Hughes 3 5 mm 5.
La rtention de l'lment prothtique
augmente avec la longueur des tenons
dentinaires. Il est honteux d'invoquer le
prtexte du manque de longueur des
tenons pour justifier l'chec prothtique.
L'chec est d'autant plus retentissant que
les autres piliers du bridge sont galement
concerns. Les puits dentinaires devien-
nent des portes d'entres aux fluides et
aux micro-organismes buccaux et le pro-
cessus d'infiltration prcde sa dtection.
Par consquent, s'il n'est pas possible
de donner aux puits dentinaires une pro-
fondeur adquate, il vaut mieux arrter
son choix sur un autre type de moyen
d'ancrage.
Les tenons, moyens de rtention de
la couronne 3/4 dcrite ici, ne sont pas
systmatiquement parallles. Ainsi, l'utili-
sation de tenons coniques de diamtre
et de forme identiques ceux de la
fraise 170 a t souvent prconise 1238~
40
. Ils ont t dits cinq fois plus rigides
qu'un tenon cylindrique de 0,55 mm
(0,022 in.) de diamtre 41 . Pour Lorey et
Myers, une couronne 3/4 pit-ledge
avec trois tenons coniques place sur
une canine est aussi rtentive qu'une
couronne 3/4 classique n'ayant qu'un seul
tenon, cingulaire 42. Une prforme en plas-
tique rigide, conique et de la dimension
(volume et longueur) d'une fraise 170
reste dans l'empreinte et sert la coule
du tenon mtallique.
Les puits dentinaires sont trop fins pour
tre reproduits avec prcision par n'im-
porte quel matriau empreinte et une
prforme en plastique 2 a 2 4 ' 4 3 ou un tenon
mtallique 44, de diamtre infrieur celui
du foret, sont insrs dans le puits. La
tte du tenon ou de la prforme est
emprisonne dans le matriau emprein-

te, l'ensemble est dsinsr avec l'em-
preinte, et les puits dentinaires sont repro-
duits ainsi dans le modle en pltre issu
de l'empreinte. Les prformes restent en
gnral dans le modle en pltre lors du
dmoulage. Une unique coule de l'em-
preinte est donc possible. La reproduction
d'un puits dentinaire est une opration
difficile 46 . Si elle ne fait pas l'objet de
tout le soin ncessaire, la qualit de la
reconstruction laissera dsirer.
Parallliser les puits dentinaires peut
galement tre considr comme une
gageure 44 . Le parallliseur* est un dispo-
sitif trs utile dans le cas de multiples
prparations pour moyens d'ancrage. Il
guide avec prcision leur direction et leur
emplacement 25> 28 > 46 ' 47 .
Certaines techniques prconisent le
non-paralllisme dlibr des tenons. Tim-
mermans et Courtade utilisent un guide
de faible longueur pour parallliser les
puits de chaque prparation 48 et ajoutent
ensuite au moins deux puits non parallles
chacune d'elle. Les tenons parallles
en platine iridi sont solidaires de la
maquette en cire, donc de l'lment
mtallique coul. Les tenons non parall-
les sont raliss partir de tenons en
nickel-argent, emprisonns et maintenus
dans la maquette durant la mise en
revtement et la coule. Ils sont dsins-
rs aprs la coule et par ailleurs les
puits non parallles sont largis. Durant
le scellement, des tenons auto-taraudants
sont insrs dans les puits, transfixant
a reconstruction mtallique 49.
La tenue d'une attelle mtallique coule
pour les dents antrieures peut tre assu-
re par des tenons horizontaux, non paral-
* Paramax, Whaledent International, New York,
N. Y.
Couronnes 3/4 tenons dentinaires
lles. Une tige filete transfixe les dents,
et une fraisure est amnage dans la
face vestibulaire pour en bloquer l'extr-
mit externe. La premire description de
ce type d'attelle est due Weissman 50.
Ultrieurement, Courtade la modifia en
ajoutant un tenon cingulaire, court, pour
guider la mise en place 51 .
Des tenons horizontaux parallles peu-
vent assurer la rtention des attelles
parodontales. Les pertuis sont fors
l'aide d'un parallliseur partir de la face
linguale et traversent la couronne dentaire
jusqu' l'mail de la face vestibulaire.
Leur extrmit est coupe au ras de la
surface externe de l'mail 52 .
Une variante de reconstruction tenons
dentinaires mrite notre attention. Une
gaine incluse dans la coule s'adapte
autour du tenon taraudant viss dans la
prparation. Son diamtre est infrieur
de 1 mm celui du tenon 53. La rtention
d'une telle couronne recouvrement par-
tiel est suprieure celle d'une couron-
ne 3/4 tenons faisant partie intgrante
de la reconstruction et scells dans les
puits dentinaires 54. Cependant, la techni-
que est peu utilise de nos jours.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration pour une couronne 3/4 tenons
dentinaires sur une incisive est dtaille
de la figure 8-1 la figure 8-45. La forme
de contour est celle d'une couronne
tenons dentinaires ( pin-ledge ) modi-
fie pour servir de moyen d'ancrage de
bridge. Elle recouvre la face axiale adja-
cente l'espace dent.
Des exemples cliniques de couron-
nes 3/4 tenons dentinaires sont illustrs
de la figure 8-46 la figure 8-51.
155
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Prparation pour couronne 3/4

tenons dentinaires (fig. 8-1 8-45)

Fig. 8-1 a Une quantit de matriau silicone

par condensation, haute viscocit, quivalant
une demi-cuillre est modele sur les faces
vestibulaires et linguales de la dent concerne
et des dents adjacentes.

Fig. 8-1 b Le matriau est plaqu contre les

faces palatines.

Fig. 8-2 Le guide de rduction est spar en

une moiti vestibulaire et une moiti linguale,
coupe elle-mme dans le sens de la longueur
en une moiti cervicale et une moiti occlusale.
Pour en vrifier l'adaptation, la moiti linguo-gin-
givale est plaque sur les faces palatines.

Fig. 8-3 Un autre guide de rduction peut

galement tre ralis en coupant le matriau
silicone au milieu de la dent qui va tre prpare.
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-4 Rduction de la face linguale : petite

roue diamante.

Fig. 8-5 Des sillons d'orientation sont tracs

sur la face linguale avec une fraise boule diaman-
te dont le diamtre n'excde pas 1,4 mm.
L'enfoncement de la fraise jusqu'au contact du
mandrin avec l'mail, comme il est montr ici,
est alors de 0,7 mm environ.

Fig. 8-6 La face linguale rduite en respectant

la profondeur des sillons est concave. viter
une rduction excessive de la paroi verticale de
la face linguale.

Fig. 8-7 Le guide linguo-cervical est remis en

place : il permet d'apprcier l'paisseur et l'uni-
formit de la rduction linguale.

157
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-8 Les renseignements donns par le

guide de rduction globale peuvent tre utiliss
pour effectuer les vrifications sur toute la
hauteur de la face linguale au cours de la
prparation. Deux guides de rduction peuvent
s'avrer trs utiles au dbutant.

Fig. 8-9 Rduction de la partie axiale de la face

linguale : fraise cong diamante.

Fig. 8-10 La rduction de cette paroi axiale

avec la fraise cong diamante s'accompagne
de la mise en place simultane du cong cervical.
Elle va jusqu'au contact proximal avec la dent
adjacente. Le bord prothtique sera donc, dans
l'embrasure linguale, accessible la finition lors
du scellement et son entretien par le patient.
Si le cingulum est trs court, un paulement
chanfrein, plutt qu'un cong cervical, permet
de rapprocher la paroi axiale du centre de la
dent et donc d'en augmenter la hauteur.

Fig. 8-11 Rduction de la face proximale : fraise

fissure longue et fraise cong diamantes.
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-12 La fraise cong diamante passe

de la face palatine sur la face proximale. L'pais-
seur de la rduction de la face proximale va en
diminuant vers la face vestibulaire o la limite
verticale est un vasement. Cet vasement doit >
tre l'objet de beaucoup de prcautions. D'une
tendue trop faible, il ne permettrait qu'une
connexion fragile avec l'intermdiaire de brid-
ge 10, l'aplomb du bord prothtique, rendant
sa finition difficile. Si la prparation n'est pas
destine un moyen d'ancrage de bridge, que
l'embrasure rend difficile l'accs interproximal,
la fraise fissure longue est utilise. Elle mnage
l'espace ncessaire la fraise cong diamante.

Fig. 8-13 Finition des faces axiales fraise

cong.

Fig. 8-14 Polir les faces axiales avec la fraise

a finir.

Fig. 8-15 Rainures proximales : fraises 169 L

et 170.

159
Couronnes 3/4 tenons dentinaires
Moyens de rtention et lments de
stabilisation
La figure 8-16 montre que les premiers
lments de rtention et de stabilisation
tre placs sur les faces axiales le sont
sur la face proximale adjacente l'espace
dent. L'ancienne obturation d'une carie
sigeant sur cette face, oblige substituer
une bote la rainure proximale. La bote
n'a pas de raison d'tre si la face proximale
est intacte.
Kishimoto et coll. ont dmontr que,
sur une prmolaire, deux rainures quiva-
160
laient une bote 55. Sur une dent ant-
rieure, les premires sont certainement
suprieures la seconde. Lorsque la
concavit linguale est dplace en direc-
tion linguo-gingivale, la hauteur de la paroi
axiale, donc la stabilisation de l'ensemble,
est rduite 56. Le recours deux rainures
permet de pouvoir disposer de deux
parois linguales. La rainure vestibulaire
est plus longue que l'autre et amliore
la stabilisation, la rendant meilleure ce
qu'elle serait si elle tait limite la paroi
linguale d'une bote, unique et plus courte.
Fig. 8-16 La rainure vestibulaire est place la
premire avec la fraise 170. Un dbutant peut
prfrer baucher les rainures avec la frai-
se 169 L, pour viter qu'elles soient trop larges.
La fraise 169 L permet le trac de rainures peu
profondes et le contrle de leur situation et de
ieur direction. Elles sont ensuite approfondies
jusqu' ce que leur profondeur soit gale au
diamtre de la fraise 170.
Fig. 8-17 La seconde rainure, plus linguale, est
parallle la premire. Sur l'image, la direction
analogue des deux fraises est mise en vidence.
Si ncessaire, une fraise usage est colle dans
la rainure vestibulaire avec de la cire molle et
permet de contrler facilement la direction de
la seconde rainure.
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-18 Une troisime rainure, beaucoup plus

courte que les deux prcdentes, est place
sur le versant cingulaire oppos. Elle est la
limite vestibulaire de la paroi axiale linguale.

Fig. 8-19 vasements proximaux : fraises flam-

mes diamante et finir.

Fig. 8-20 La fraise flamme diamante est l'ins-

trument le plus adapt la ralisation des
evasements proximaux. L'vasement est plus
large dans sa partie occlusale qu' son extrmit
cervicale, et entrane la suppression quasi totale
de l'extrmit occlusale du mur vestibulaire de
la rainure.

Fig. 8-21 L'vasement des parois de la courte

ainure cingulaire est ralis avec l'extrmit de
a iraise flamme diamante.

161
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-22 a Effectuer la finition des vasements

distaux avec la fraise flamme en carbure de
tungstne. Ne pas mousser la limite de la
prparation.

Fig. 8-22 b Retourner sur les vasements

msiaux.

Fig. 8-23 Si l'accs la prparation est facile,

comme c'est le cas sur la face proximale
adjacente l'espace dent, l'vasement peut
tre ralis avec un disque en papier de verre.
Les prcautions pour ne pas blesser le patient
sont indispensables.

Fig. 8-24 Niches et cannelures: fraise 171.

162
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-25 Placer une corniche, ou fraisure, dans

l'angle incisif oppos la rainure proximale avec
la fraise 171. Le fond de la corniche est suffisam-
ment loign du bord incisif pour pouvoir tre
creus dans la dentine. Une niche est galement
place dans le cingulum. Ces niches servent
de points de dpart aux puits dentinaires et
vitent au foret de draper sur une surface
lisse. Dans l'intrados de la reconstruction, un
volume de mtal plus important comble ce
volume mnag dans la prparation. La tte du
tenon dentinaire est ainsi englobe et la rsis-
tance au cisaillement en est amliore 57.

Fig. 8-26 Une cannelure incisive relie la niche

incisive la rainure vestibulaire de la face
proximale oppose. Elle est creuse avec la
fraise 171.

Fig. 8-27 Vue proximale de la prparation. Le

rebord de la niche est plat, perpendiculaire
l'axe d'insertion de la reconstruction.

Fig. 8-28 Une rainure de raccordement en

forme de V relie les niches incisive et cingulaire.
Le mtal correspondant dans l'intrados renforce
le bord linguo-proximal de l'lment prothtique.

163
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-29 Puits dentinaires : fraise boule 1/2 et

foret de 0,6 mm de diamtre.

Fig. 8-30 L'avant-trou du puits dentinaire est

centr dans la niche avec la fraise boule 1/2.
Il facilite l'action du foret lors de la ralisation
du puits.

Fig. 8-31 Faire un autre avant-trou sur le fond

de la niche cingulaire avec la fraise boule 1/2.

Fig. 8-32 Un foret de 0,6 mm (0,024 in.) de

diamtre doit tre parallelis aux rainures et aux
autres lments verticaux de la prparation dans
le sens vestibulo-lingual.
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-33 S'assurer, ensuite, de la similitude

de direction dans le sens msio-distal, sans faire
varier la direction vestibulo-linguale. Le miroir
de bouche s'avre en gnral ncessaire ce
contrle. Ne forer le puits qu'aprs une nouvelle
vrification de l'orientation vestibulo-linguale du
foret.

Fig. 8-34 Faire tourner le foret avant de le

placer dans l'avant-trou. La profondeur du puits
est de 3 mm ou plus. Pour Dilts et coll. 5 8 , la
longueur idale d'un tenon dentinaire scell est
de 3 4 m m . La rotation du foret ne doit jamais
tre interrompue s'il est encore dans le puits.
Il risquerait de s'y fracturer.

Fig. 8-35 Une prforme en plastique est insre

dans le puits dentinaire et sert de guide lors
du forage des autres puits dentinaires. Contrler
d'abord son paralllisme avec le foret dans le
sens vestibulo-lingual.

Fig. 8-36 Contrler l'orientation du foret dans

le sens msio-distal. Le dbutant peut se faire
aider pour le double contrle de l'orientation du
foret.

165
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-37 La profondeur du tenon cingulaire

minimale du puits dentinaire est de 3 m m .

Fig. 8-38 Chanfrein incisif : fraises flammes dia-

mante et finir.

Fig. 8-39 La fraise flamme diamante permet

de chanfreiner l'angle que fait la paroi verticale
de la cannelure et le bord incisif intact. Le
chanfrein dport vers la face linguale serait
responsable d'un liser mtallique l'aspect
critiquable.

Fig. 8-40 Arrondir l'angle entre l'vasement et

le chanfrein incisif avec la fraise flamme diaman-
te.

166
 Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-41 Polir les angles incisifs avec la fraise

flamme finir. Cette fraise n'est pas suffisam-
ment efficace pour l'utiliser seule, sans action
prealable de la fraise diamante. Son extrmit
est rapidement mousse.

Fig. 8-42 La fraise flamme polir est utilise

pour chanfreiner les angles vifs entre les surfaces
linguale et proximales. Une attention particulire
doit tre porte l'limination des angles vrfs
a l'extrmit incisive des rainures.

fig. 8-43 Le chanfrein du bord de l'arte mar-

ginale jusqu' la niche incisive est prcis avec
la fraise flamme finir.

Fig 8-44 Prparation pour couronne 3/4

tenons dentinaires sur une incisive centrale
maxillaire.

167
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Cong
Prcision des limites Niche et puits dentinaire
Rtention et stabilisation
Paroi axiale
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique Rainure proximale
Prservation de la sant Rtention et stabilisation
parodontale Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Rainures proximales Rduction de la face linguale

Rtention et stabilisation Prennit de l'ensemble
Prennit de l'ensemble dento-prothtique
dento-prothtique

vasement
Prcision des limites Rainure de raccordement
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Cannelure incisive
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique Niche et puits dentinaire
Rtention et stabilisation
Chanfrein incisif
Prcision des limites

Fig. 8-45 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour couronne 3/4 tenons
dentinaires sur dent antrieure, et leurs rles respectifs.

168
Exemples cliniques : couronne 3/4
tenons dentinaires (fig. 8-46 8-51)

Fig. 8-46 Prparation pour couronne 3/4

tenons dentinaires, moyen d'ancrage d'un bridge,
sur une canine maxillaire. Une bote est substi-
tue aux rainures en raison de caries proximales.

Fig. 8-47 Bridge scell sur la prparation de-la

figure 8-46.

Fig. 8-48 Le moyen d'ancrage de ce bridge

est une couronne 3/4 tenons dentinaires. La
cavit due la carie distale, volumineuse, a t
obture l'amalgame. Une rainure, place dans
le matriau d'obturation, est un lment de
stabilisation proximal.

Rg. 8-49 L'examen du modle en pltre de la

prparation peu mutilante de ce moyen d'ancrage
de bridge, permet d'en apprcier les diffrents
lments.

169
 Prpar: Saadi.A
Couronnes 3/4 tenons dentinaires

Fig. 8-50 Prparation pour couronne 3/4

tenons dentinaires sur une incisive centrale
maxillaire volumineuse. (Document du Dr Sumiya
Hobo, Tokyo, Japon.)

Fig. 8-51 Prparation pour couronne 3/4 avec

tenons dentinaires d'une canine maxillaire dans
le but de rtablir les rapports occlusaux au
niveau de cette dent abrase.

170
Chapitre 9
Couronnes 7/8
La couronne 7/8 est une variante de la
couronne recouvrement partiel, fr-
quemment utilise et bon escient sur
les prmolaires et molaires maxillaires et
mandibulaires 1. Elle est indique pour la
reconstruction de dents dont la cuspide
msio-vestibulaire est intacte, mais dont
la cuspide disto-vestibulaire est carie,
dcalcifie ou fracture 2 . Du point de
vue esthtique, cette reconstruction est
tout fait acceptable mme sur une
Drmolaire maxillaire.
L'indication classique en est la recons-
truction d'une premire molaire maxillaire
sur laquelle une obturation distale ou
disto-vestibulaire volumineuse exclut
d'avoir recours la couronne 3/4. La
cuspide disto-vestibulaire, recouverte de
mtal est masque par la msio-vestibu-
laire intacte 3 4 . Cet avantage coupl avec
le fait qu'aucune couronne cramo-mtal-
lique ne peut reproduire l'tat de surface
de l'mail non prpar, fait de cette
reconstruction une excellente thrapeu-
tique.
Une surface tendue de la dent est
recouverte, et la rtention est donc meil-
leure que celle d'une couronne 3/4 5. La
couronne 7/8 peut jouer le rle de moyen
d'ancrage d'un bridge de faible tendue
sur une dent dont la couronne clinique
est trop courte pour assurer une rtention
et une stabilisation suffisantes une
couronne 3/4. Si la porte du bridge est
plus importante (plus d'un intermdiaire),
mais l'augmentation de rtention non
imperative, la couronne 7/8 permet de
rsoudre les problmes d'ordre esthtique
que poserait un lment mtallique telle
une couronne.
A premire vue, la couronne 7/8 parat
tre le rsultat d'lucubrations folklori-
ques. En ralit, la prparation est simple
raliser. Ce n'est qu'une variante prati-
que de la couronne 3/4 classique. L'acces-
sibilit pour placer la limite disto-vestibu-
laire est facile. La finition du bord proth-
tique et le nettoyage en sont aiss.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration d'une molaire maxillaire pour une
couronne 7/8 est dtaille des figures 9-1
9-43.
Des exemples cliniques de couron-
nes 7/8 sur des molaires maxillaires et
mandibulaires sont illustrs par les figu-
res 9-44 9-52.
173
Couronnes 7/8

RTENTION DES DIFFRENTES STABILISATION DES DIFFRENTES

FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS FORMES DE CONTOUR DES PRPARATIONS

PRPARATIONS

Fig. 9-1 Comparaison de la rtention de la Fig. 9-2 Comparaison de la stabilisation de la

couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la cou- couronne 7/8, de la couronne 3/4 et de la cou-
ronne priphrique. ronne priphrique.

174
Fig. 9-3 Rduction de la face occlusale : fraise
diamante bout rond et fraise 171.

Fig. 9-4 Les sillons d'orientation sont raliss

avec la fraise diamante bout rond. Leur
profondeur est de 1,5 mm sur les cuspides
linguales, et de 1 mm sur les vestibulaires. Elles
deviennent moins profondes au fur et mesure
qu'on approche de l'angle msio-vestibulaire.

Fig. 9-5 La vue vestibulaire met en vidence

la diffrence de profondeur des sillons d'orien-
tation. gale au diamtre de la fraise diamante
sur la cuspide distale, elle n'est que la moiti
de ce mme diamtre sur la cuspide msiale.

Fig. 9-6 La rduction de la face occlusale

consiste d'abord en la suppression des lots
rests intacts entre chaque sillon d'orientation,
puis les pans inclins sont polis. L'paisseur de
la rduction est de 1 mm au niveau des cuspides
guide et d'environ 1,5 mm au niveau des cuspi-
des d'appui. Elle reste plus modre sur le bord
vestibulo-occlusal de la cuspide msio-vestibu-
laire.
Couronnes 7/8

Fig. 9-7 Chanfrein du versant externe des cus-

pides d'appui : fraise diamante conique bout
rond et fraise 171.

Fig. 9-8 Sillons d'orientation sur le versant

externe des cuspides linguales avec la fraise
diamante conique bout rond.

Fig. 9-9 La fraise est parallle aux versants

externes des cuspides guides.

Fig. 9-10 Supprimer les lots de dent saine

pour raliser le chanfrein du versant externe
des cuspides d'appui. Il est de plus en plus
troit au fur et mesure qu'il s'loigne de la
rainure mdiane. S'assurer que la rduction en
regard du sillon disto-lingual est suffisante. Trop
faible, elle serait l'origine de difficults de
ralisation de la maquette en cire ce niveau.

176
 Couronnes 7/8

Fig.9-11 Finition de la rduction de la face

occlusale et du chanfrein des versants externes
des cuspides d'appui avec la fraise 171. Une
surface trop rugueuse gnerait la mise en place
complte de la reconstruction.

Fig. 9-12 Rduction axiale des faces vestibu-

laire et linguale : fraise cong diamante.

Fig. 9-13 Rduction axiale de la face linguale

avec une fraise cong diamante. L'extrmit
de la fraise est d'abord place dans une position
sus-gingivale et petit petit est rapproche du
collet. L'extrmit de l'instrument, arrondie, trace
le cong.

Fig. 9-14 Si la prparation doit recevoir un

moyen d'ancrage de bridge, prolonger la rduc-
tion axiale jusqu' l'angle msial avec une fraise
cong diamante. Maintenir la fraise verticale,
parallle l'axe d'insertion de la prparation.
viter de commencer la rduction axiale en
maintenant la fraise plaque entre le bomb de
la couronne. Cela serait l'origine d'une contre-
dpouille.

177
Couronnes 7/8

Fig. 9-15 Rduction de la face vestibulaire de

la cuspide disto-vestibulaire avec la mme fraise
cong diamante. La rduction s'arrte
environ 1 mm en msial du sillon vestibulaire.
Elle s'tend aussi loin que possible dans l'espace
proximal distal, mais sans lser la dent voisine.

Fig. 9-16 Vue occlusale de la prparation. La

rgion du contact distal est intacte ; les rduc-
tions vestibulaire et linguale s'arrtent l o
elles risqueraient de provoquer la lsion de la
dent voisine.

Fig. 9-17 Rduction axiale, fraise conique

courte et fraise cong diamantes.

Fig. 9-18 La substance dentaire proximale res-

tante est supprime avec la fraise conique courte
diamante. La placer dans l'embrasure vestibu-
laire ou linguale, parallle l'axe d'insertion de
la prparation et lui imprimer un mouvement
vertical pour supprimer le contact proximal.

178
 Couronnes 7/8

Fig. 9-19 II peut tre plus facile de procder

en laissant la fraise diamante horizontale et
parallle la surface occlusale de la dent.
Traverser ainsi la crte marginale distale.

Fig. 9-20 L'espace tant suffisant, la fraise

cong diamante passe dans l'espace interproxi-
mal, ralisant simultanment la rduction de la
face distale et le cong cervical.

Fig. 9-21 Le contact entre les molaires est

souvent trs tendu en direction apicale. Il est
parfois utile d'avoir recours la fraise flamme
diamante pour le franchir. Le corps de la fraise
cong ou celui de la fraise flamme diamante
ont le mme diamtre. Mais l'extrmit de la
fraise flamme plus longue et plus fine permet
une approche plus aise de la papille gingivale
interdentaire.

Fig. 9-22 Lorsque l'espace entre la prparation

et la dent adjacente est suffisant, la rduction
de la paroi axiale est termine avec la fraise
cong diamante. Arrondir les angles entre les
faces proximales, linguale et vestibulaire. Trop
souvent, ils restent anguleux et la rduction
insuffisante des angles de la dent est l'origine
de surcontours de la reconstruction 6. Le cong
doit tre lisse et sans discontinuit lorsqu'il
passe d'une surface l'autre.
 Couronnes 7/8

Fig. 9-35 La fraise 171 permet la mise en place

de la cannelure occlusale. Le plateau est perpen-
diculaire l'axe d'insertion, formant un gradin
dans le versant interne de la cuspide msio-ves-
tibulaire. Il correspond un renfort mtallique
du bord prothtique. L'vasement est dans la
continuit des parois linguales des rainures et
l'ensemble joue le rle d'armature de la recons-
truction tel que le dcrit Willey 7.

Fig. 9-36 Arrondir l'angle entre le bord occlusal

de l'vasement et les pans inclins de la cuspide
msio-vestibulaire avec une fraise 171. Suppri-
mer les angles existant entre les vasements
msial et vestibulaire de faon ce qu'il n'y
ait pas d'angles vifs entre la surface occlusale
de la cuspide msio-vestibulaire et les deux
vasements.

Fig. 9-37 Arrondir avec la fraise 170 les angles

vifs de la surface occlusale. Vrifier l'paisseur
de la rduction de la cuspide disto-vestibulaire
pour s'assurer qu'elle est suffisante. Il est
frquent qu'elle ne soit pas assez importante
et donc l'origine de difficults lors de la
ralisation de la maquette en cire.

Fig. 9-38 Finition du chanfrein occlusal : fraise

flamme diamante et fraise 170.

183
Couronnes 7/8

Fig. 9-44 Prparation pour couronne 7/8 sur une

premire molaire maxillaire trs abrase.

Fig. 9-45 Couronne 7/8 aprs scellement.

Fig. 9-46 La linguo-version de la premire

molaire maxillaire rendait la seconde molaire
accessible au regard. Elle a donc t reconstruite
par une couronne 7/8. Vue clinique ( gauche)
et modle en pltre de la prparation ( droite).
Le sillon disto-palatin amliore la stabilisation de
la reconstruction et renforce la rainure correspon-
dante dans la maquette en cire.

Fig. 9-47 Vue clinique d'une couronne 7/8.

186
 Couronnes 7/8

Fig. 9-48 Vue occlusale d'une prparation pour

couronne 7/8 moyen d'ancrage de bridge (
gauche). Les botes msiale et distale rsultent
du retrait du tissu cari et des obturations
prcdentes. Vue vestibulaire de la prparation
( droite).

Fig. 9-49 Vue vestibulaire du bridge dont le

moyen d'ancrage postrieur est une couronne
7/8.

Fig. 9-50 Vue occlusale du mme bridge rem-

plaant les deux prmolaires.

fig. 9-51 Sur cette premire molaire mandibu-

laire, la lsion est essentiellement centrale. La
couronne 7/8, choisie pour reconstruire cette
dent tire profit de la substance dentaire saine
de la face vestibulaire. Raliser dans ce cas
une couronne complte aurait entran beaucoup
oe suppression de matriau sain et aurait oblig
une reconstitution de la dent avant de la
couronner.

187
Couronnes 7/8
Bibliographie
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Chapitre 10
Hmi-couronnes proximales
Une molaire mandibulaire verse qui doit
servir de dent support un bridge pose
au praticien un problme particulirement
complexe. La direction retenue pour l'axe
d'insertion de la reconstruction est, dans
la plupart des cas, plus ou moins la mme
que celle du grand axe de la dent, et
donc, perpendiculaire au plan d'occlusion.
Ainsi, la rsistance aux contraintes occlu-
sales est meilleure et la mise en place
facilite.
Si le moyen d'ancrage du bridge est
destin une dent verse dans l'espace
laiss vacant par l'dentement, il devient
impossible d'en rendre l'axe d'insertion
la fois parallle l'axe gnral de la rotation de 90, la face distale et non les
dent et perpendiculaire au plan d'occlusion
a ce niveau.
Plusieurs solutions ont t proposes
pour venir bout de cette difficult. Il
est fait appel aux thrapeutiques ortho-
dontiques le plus souvent possible. L'axe
d'insertion de la prparation sur une dent
redresse va de pair avec une rten-
tion maximale du moyen d'ancrage. De
plus, la face msiale de la molaire devient
accessible au nettoyage et la suppres-
sion des causes de la pathologie parodon-
tale. Brown fait tat d'une diminution de
a profondeur de la poche msiale de
3,1 mm aprs remise en normo-position
d'une molaire verse 1.
Si le traitement orthodontique n'est pas
ralisable, pour une raison ou une autre,
d'autres solutions sont envisageables. Si
la destruction de la couronne clinique est
de modre svre, le moyen d'ancrage
postrieur du bridge s'adapte sur une
chape mtallique scelle sur la dent ver-
s e 2 3 . Cette approche suppose la mise
en place de deux couronnes, une tles-
cope et une chape mtallique, et donc
une mutilation considrable de substance
dentaire. Cette option n'est pas retenue
si la dent support du bridge est peu
endommage.
L'hmi-couronne proximale impose une
prparation la forme de contour moins
mutilante 4_7 . C'est une variante de la
couronne 3/4 8 1 0 , qui aurait effectu une
faces vestibulaire et linguale restant intac-
te. Cet lment prothtique suppose que
la lsion de la dent est peu importante.
Cependant, deux critres doivent tre
satisfaits :
la face distale doit tre indemne de
carie ;
l'examen clinique ne doit pas rvler
de caries proximales sur l'ensemble de
la denture.
Laisser intacte la face proximale d'une
dent support de bridge prsente des
risques. L'hmi-couronne proximale est
un moyen d'ancrage rserv aux dents
sans antcdents carieux au niveau des
faces proximales. Le risque de caries
venir est donc rduit.
L'hmi-couronne proximale a fait l'objet
d'une description sur les prmolaires man-
189
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-1 Exemple typique : la version msiale d'une molaire mandibulaire, support d'un bridge,
est responsable de l'accentuation de la courbe de Spee (A). La prparation de cette molaire pour
recevoir une couronne coule dont l'axe d'insertion est parallle celui de la prparation antrieure,
sur la prmolaire, est impossible. Si le contexte clinique est favorable, une hmi-couronne proximale,
qui laisse intacte la face distale de la dent est le moyen d'ancrage de choix (B).

dibulaires, utilises c o m m e moyen d'an- ration d'une molaire mandibulaire verse

crage de bridge sur des dents en malpo- pour une hmi-couronne proximale est
sition. Elle permet de rduire l'incidence dtaille de la figure 10-1 la figure 10-39.
disgracieuse du mtal 4 . Des exemples cliniques sont illustrs de
La chronologie des tapes de la prpa- la figure 10-40 la figure 10-48.

190
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-2 Rduction de la face occlusale : fraise

diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 10-3 Mise en place de sillons d'orientation

sur la surface occlusale avec la fraise diamante
conique bout rond.

Fig. 10-4 L'paisseur de la rduction des cus-

pides distales, donc la profondeur des sillons,
sont normales.

Fig. 10-5 Les sillons d'orientation et la rduction

des cuspides msiales ne sont pas aussi pro-
fonds car en raison de la version de la dent,
elles sont en dessous du plan d'occlusion.
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-6 Si la dent antagoniste l'dentement

a gress, la courbe du plan d'occlusion doit
tre rectifie. Les dysharmonies occlusales sont
souvent vites grce la mise en place d'un
lment prothtique recouvrant la surface occlu-
sale de cette dent.

Fig. 10-7 La substance dentaire reste intacte

entre les sillons d'orientation est supprime avec
la fraise diamante conique bout rond. Les
diffrents pans et versants cuspidiens concerns
sont reproduits.

Fig. 10-8 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond et fraise 171.

Fig. 10-9 Le chanfrein du versant externe des

cuspides d'appui commence par la mise en
place de sillons d'orientation. Comme le chanfrein
qui sera ralis ultrieurement, ces sillons sont
plus courts et moins profonds sur la cuspide
msiale que sur la cuspide distale. Leur raison
d'tre est discutable sur les cuspides n'atteignant
pas le plan d'occlusion : la dent antagoniste n'a
pas gress ou a t reconstruite prcdem-
ment.

192
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-10 Supprimer la substance dentaire res-

te intacte entre les sillons d'orientation avec
la fraise diamante conique bout rond.

Fg. 10-11 Rduction de la face msiale : fraise

a cong diamante.

Fig. 10-12 La fraise est tenue parallle au grand

axe de la prmolaire. Elle n'entre en contact
avec la face msiale que sur une petite surface
en dessous de la crte marginale. Vouloir raliser
un cong d'emble fait courir le risque d'une
contre-dpouille de la face msiale.

Fig. 10-13 La rduction de la face msiale se

fait avec la fraise cong diamante dont l'axe
est parallle l'axe d'insertion dfinitif retenu
pour l'hmi-couronne. Le cong cervical finit par
tre trac simultanment la mise de dpouille
de la face msiale.
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-14 Rduction des faces vestibulaire et

linguale : fraise cong diamante.

Fig. 10-15 La rduction de la face vestibulaire

et le cong cervical sont raliss avec la mme
fraise. Ils s'tendent jusqu' 1 mm ou plus de
l'embrasure distale. Trop proches de l'espace
interproximal distal, ils seraient mal enregistrs
dans l'empreinte, la finition des bords mtalliques
correspondants deviendrait difficile et l'hygine
s'avrerait impossible.

Fig. 10-16 Souvent, les molaires verses

msialement sont galement linguales. La fraise
doit tre tenue aussi verticale que possible car
une dpouille trop marque de la face vestibulaire
provoquerait la diminution de la rtention de la
prparation.

Fig. 10-17 La persistance d'un angle au raccor-

dement des faces msiale et vestibulaire est
frquente. Arrondir cet angle par un mouvement
vestibulo-msial de la fraise. S'assurer que le
niveau du cong par rapport au liser gingival
est constant et qu'aucune dnivellation ne peut
tre mise en vidence l'examen de la limite
cervicale en regard de cet angle msio-vestibu-
laire.

194
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-18 Procder de la mme faon sur la

face linguale : marquer le cong avec prcision
et donner la paroi axiale une direction aussi
verticale que possible. Ne pas placer la limite
cervicale linguale de la prparation dans une
situation trop distale, trop proche de l'embrasure.

Rg. 10-19 Finition des faces axiales fraise

cong en carbure de tungstne.

Rg. 10-20 Passer la fraise finir sur les trois

faces axiales de la prparation et prciser le
profil du cong cervical.

Rg. 10-21 Arrondir les angles et procder la

finition de la face occlusale avec la fraise 171.

195
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-22 Procder la finition du chanfrein

des cuspides d'appui avec la mme fraise. Cette
tape de la finition est relgue ce stade de
la prparation, car la mise de dpouille des
faces axiales suppose la suppression d'impor-
tants volumes de substance dentaire. L'oprateur
a ainsi plus de facilit pour le raccorder avec
les autres surfaces occlusale et axiale de la
prparation.

Fig. 10-23 Tranche occlusale et fraisure

fraise 171.

Fig. 10-24 La tranche occlusale permet

l'augmentation du volume et de la rigidit de
l'lment prothtique. Elle en amliore gale-
ment la rtention. La ralisation de ce moyen
de rtention est quasi automatique : elle rpond
la ncessit de supprimer une ancienne obtu-
ration ou une carie du sillon msio-distal.

Fig. 10-25 Une fraisure est creuse dans la

fosse distale avec la fraise 171. Cet lment
supplmentaire de rtention et de stabilisation
correspond un volume plus important de mtal
proximit de la zone critique qu'est le bord
occluso-distal de l'hmi-couronne.

196
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-26 Rainures vestibulaire et linguale :

fraise 171.

Fig. 10-27 Placer la rainure vestibulaire 1 mm

de la limite verticale de la prparation. Elle est
parallle la face msiale et au grand axe de
l'autre moyen d'ancrage, et verticale dans le
sens vestibulo-lingual. Ne pas l'incliner en direc-
tion linguale.

Fig. 10-28 La rainure linguale est parallle

son homologue vestibulaire. Elle ne doit pas
tre trop distale. bauche avec la fraise 170,
la mise en place de la rainure est confirme
avec la fraise 171. Procder en deux temps
permet d'viter de lui donner une largeur exces-
sive.

Fig. 10-29 Cannelure disto-occlusale frai-

se 171.

197
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-30 En forme de V invers, la cannelure

creuse 0,5 1 mm de la limite disto-occlusale
relie la rainure linguale, la fraisure et la rainure
vestibulaire. Cet lment de la prparation cor-
respond une agrafe mtallique, poutre de
renforcement du bord distal de l'lment proth-
tique.

Fig. 10-31 vasements et chanfrein occlusal

fraises flammes diamante et finir.

Fig. 10-32 L'vasement vestibulaire distal est

ralis avec la fraise flamme diamante. Post-
rieure la rainure, c'est une surface plane, plus
large dans sa partie occlusale qu'au niveau
cervical.

Fig. 10-33 L'vasement lingual prsente les

mmes caractristiques que son homologue
vestibulaire. L'extrmit cervicale est dans la
continuit du cong.

198
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-34 Chanfreiner le bord distal de la pr-

paration avec la fraise flamme diamante sans
atteindre l'embrasure interdentaire. Une limite
cervicale peu prcise ce niveau risque de
compromettre le succs du traitement.

Fig. 10-35 Arrondir les angles entre le chanfrein

disto-occlusal et les vasements vestibulaire et
lingual. Des angles vifs seraient responsables
de l'adaptation mdiocre de la reconstruction et
des srieux problmes qui en dcoulent.

Fig. 10-36 Polir les vasements avec la fraise

flamme en carbure de tungstne. La ligne de
finition est ainsi trs nette.

Fig. 10-37 La mme fraise permet la finition

du chanfrein occlusal.

199
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-38 Prparation pour hmi-couronne

proximale sur une seconde molaire mandibulaire
verse.

Fig. 10-39 Dtail des lments morphologiques

d'une prparation pour hmi-couronne proximale
sur une molaire mandibulaire et leurs rles
respectifs.

Fraisure
Rtention et stabilisation Dduction occlusale
Prennit de l'ensemble Prennit de l'ensemble
dento-prothtique dento-prothtique

Tranche
Chanfrein Rtention et stabilisation
Prcision des limites Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Cannelure occlusale
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Rduction des faces axiales
Rtention et stabilisation
Rainure Prennit de l'ensemble
Rtention et stabilisation dento-prothtique
Prennit de l'ensemble Prservation de la sant
dento-prothtique parodontale

Cong
Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

200
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-40 Le moyen d'ancrage postrieur de

ce bridge est une hmi-couronne proximale
place sur la seconde molaire mandibulaire
verse. Le bridge qui doit tre remplac a t
scell quatorze ans auparavant. Il a d tre
coup entre l'hmi-couronne initiale intacte et
l'intermdiaire. Le descellement du bridge est
d la dgradation de l'autre moyen d'ancrage.
Vue occlusale de la prparation ( gauche). Vue
msio-vestibulaire du modle en pltre de la
prparation ( droite).

Fig. 10-41 Vue vestibulaire du bridge.

Fig. 10-42 Vue occluso-linguale permettant

d'apprcier l'extension des bords occlusal et
disto-lingual.

Fig. 10-43 L'hmi-couronne proximale a permis

de compenser la version msiale de la deuxime
molaire. Le moyen d'ancrage antrieur, sur la
P'molaire, est un lment priphrique.

201
Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-44 Cette vue msio-vestibulaire du

modle de la prparation permet d'apprcier la
nettet des deux rainures vestibulaires et de
leurs homologues linguales.

Fig. 10-45 Bridge mtallique scell sur les pr-

parations de la fig. 10-43 et 10-44.

Fig. 10-46 Le moyen d'ancrage antrieur, sur

la prmolaire mandibulaire est une hmi-cou-
ronne proximale. Vue vestibulaire ( gauche) et
vue occlusale ( droite) de la prparation.

Fig. 10-47- Modle en pltre de la prparation

pour hmi-couronne proximale sur la premire
prmolaire.
 Hmi-couronnes proximales

Fig. 10-48 Vues msio vestibulaire ( gauche)

et occlusale du bridge scell. La visibilit du
mtal est moins gnante que ce qu'on aurait
pu penser. Elle est moins importante que s'il
s'agissait d'une couronne 3/4.

203
 Chapitre 11
Inlays
Les origines de l'inlay en mtal coul se
trouvent dans ces reconstructions gros-
sires auxquelles il tait fait souvent
appel avant qu'une technique de coule
prcise ne put s'appliquer la dentisterie.
C'est John Murphy de Londres qu'il
faut attribuer le premier inlay en crami-
que, en 1835 \ En 1880, Ames et Swa-
sery ont recours une technique base
sur le brunissage d'une feuille pour l'la-
boration d'inlay. Aprs avoir adapt une
feuille d'or ou de platine dans la cavit,
ils la dsinsrent, la mettent en revte-
ment, puis coulent de la soudure ou de
or fondus dans le moule ainsi form 2.
Cette technique tait encore en vigueur
dans la premire dcennie du XXe sicle 3.
Le premier inlay mtallique coul est
attribu Philbrook qui en exposa la
technique d'laboration en 1897 la
Socit Dentaire de l'tat de l'Iowa 4 .
C'est Taggart, pourtant, que l'on dit tre
e responsable de l'application de l'an-
cienne technique de coule cire perdue
la Dentisterie, en 1907. Pour lui, l'inlay
l est une obturation honnte : soit il sauve
la dent dans laquelle il est plac, soit il
*
est dans l'appendice du patient 5 . A partir
de cette poque, ce type de reconstruc-
tion a vu sa popularit augmenter grce
la contribution de Lane, Van Horn,
weinstein, Souder, Scheu et Hollenback
qui amliorrent les matriaux et les
techniques d'laboration de la reconstruc-
tion 6.
Mme un de leurs dfenseurs,
Bodecker7, reconnaissait que les prpara-
tions pour inlays ncessitaient une des-
truction importante de substance dentaire.
Au dbut du sicle, ces prparations
taient trs en vogue et leur conception
tait due, en partie au respect de l'ex-
tension prventive , en partie au volume
des instruments, rapidement mousss
dont disposait alors le praticien 8 .
Bodecker, exerant Berlin, prconisa la
prparation pour inlays avec slice .
Rhein porta cette ide aux tats-Unis o
elle fut ensuite exploite par Gilett 9 .
La slice de l'inlay est ralise avec
un disque abrasif pour aplanir la face
proximale. Les extensions en sont larges,
mais superficielles. La cavit pour l'inlay
pouvait comporter une bote de taille
classique 10 , une rainure 11 , une queue
d'aronde ou v e r r o u 1 2 1 3 , une queue
d'aronde large ou dtroit 14. Considr
par ses dfenseurs comme obturation
peu mutilante ia 15, l'inlay avec slice
n'tait que rarement imput dans la frac-
ture de la dent qui le portait 16 . Il fut
mme conseill de l'utiliser comme
moyen d'ancrage de bridge 17 ' 19 .
Pourtant, les inlays ont t dcrits
comme les moyens d'ancrage les plus
fragiles 20, qui affaiblissaient la dent sup-
port 21 et la rsistance insuffisante pour
remplir la mission qui leur tait confie 22.
Pour Smith, ils taient les principaux
responsables des checs rencontrs au
niveau des moyens d'ancrage de brid-
ges 2 3 . A l'exception de certains bridges
connexions non rigides, les inlays ne
sont plus voqus comme moyens d'an-
205
Inlays
crages. L'inlay avec slice tait aussi
tendu 25 qu'un inlay classique avec une
bote, mais il n'en avait pas la solidit 24-25.
Les analyses photo-lasticimtriques ont
montr que les contraintes s'exerant sur
un inlay avec slice taient plus impor-
tantes que celles auxquelles est soumis
un inlay classique avec bote 25.
Ces dernires annes, le recours aux
inlays mtalliques couls t moins
frquent. Considr auparavant comme
la marque d'une dentisterie de qualit, il
est maintenant moins prconis. 8 % des
praticiens du Sud-Est des tats-Unis fai-
saient, en 1980, une dizaine d'inlays par
an 2 7 . Une tude publie en 1984 rvle
que 8 % des coles dentaires nord-am-
ricaines n'enseignent pas la prparation
pour inlays et que seules 25 % d'entre
elles ont mis la prparation pour inlays
deux faces leur programme d'ensei-
gnement 28.
En 1979, la conclusion formule la
fin d'une runion d'enseignants de huit
coles dentaires de six tats du Sud-Est
des tats-Unis fut la suivante : les
reconstructions mtalliques en or doivent
tre rserves ces dents dont la protec-
tion et le renforcement imposent le recou-
vrement. L'inlay mtallique de pure ob-
dience n'est plus un choix raisonnable
retenir pour le traitement minima d'une
dent n'ayant pas prcdemment reu une
obturation 29.
Qu'est-il donc arriv la reconstruction
mtallique en or pour qu'elle soit ainsi
mise au pilori ? Ce sont les progrs
effectus par les amalgames d'argent qui
sont les principaux responsables. Cet
ancien concurrent des inlays a t gran-
dement amlior ces dernires annes.
Les obturations l'amalgame sont plus
rsistantes et prsentent moins de fluage.
Paralllement cette meilleure rsistance
du matriau permettant un moindre volu-
me, les cavits destines le recevoir
206
sont moins mutilantes, plus conservatoi-
res. La finition n'oblige pas faire des
cavits trs larges.
L'analyse des contraintes rvle qu'el-
les sont plus intenses si la prparation
intracoronaire est large 3a31 . L'ventail des
indications d'un inlay est devenu de plus
en plus restreint au fur et mesure que
les cliniciens et les chercheurs mettaient
en relation l'insuffisance d'adaptation des
bords prothtiques avec des cuspides
fragilises et des parois de la prparation
s'cartant de l'lment mtallique 3 2 3 3 ou
se fissurant 25 . Admettre que la plus
grande largeur de l'isthme pouvait tre
l'origine de l'chec du traitement a
provoqu une volution dans le choix de
la reconstruction. En 1926, Ward recom-
mandait une tranche occlusale dont la
largeur tait la moiti de la distance
intercuspidienne vestibulo-linguale36.
Maintenant, une largeur comprise entre
le tiers et le quart de cette distance
vestibulo-linguale suffit 38 .
Pour Vale, la rsistance d'une prmo-
laire maxillaire dans laquelle est ralise
une prparation biface, msio-occlusale
ou disto-occlusale (M.O. ou D.O.) est
diminue de 35 % si la largeur de la
tranche occlusale passe du quart au
tiers de la distance intercuspidienne 39 .
Mondelle et coll. ont fait une tude
analogue. Ils ont compar le comporte-
ment de prparations dont la largeur de
la tranche varie : quart, tiers et moiti
de la distance intercuspidienne. Trois
types de prparations sont raliss : pr-
parations de classe I, de classe II (M.O.)
et de classe II (M.O.D.). Les diminutions
les plus importantes de la rsistance
la fracture peuvent tre observes lors-
qu'on augmente la largeur de l'isthme
d'une classe I d'un quart un tiers de
la distance intercuspidienne et lorsqu'on
transforme une cavit M.O. avec une
tranche occlusale troite en une cavit
 Inlays

M.O.D. 40. Ces rsultats tendent confir- Inlays de classe II

mer l'observation faite en clinique qu'un
inlay dont la largeur est gale un tiers Les inlays de classe II sont indiqus pour
de la distance intercuspidienne a une ces prmolaires ou molaires sur lesquelles
action de coin entre les cuspides 41 . les lsions carieuses peu tendues, ou
une ancienne obturation obligent envi-
Dans des tudes distinctes, Blasser et
sager une obturation deux faces (M.O.
ass. 36 et Re et coll. 4 2 ont trouv que la
ou D.O.) faite d'un matriau durable.
conjonction de la profondeur et de la
Souvent, une petite extension mtallique
largeur de la cavit diminuait de faon
est visible. Les inlays M.O.D., sans recou-
significative la rsistance la fracture de
vrement occlusal, dont la largeur ne
la dent. Ceci corrobore l'observation de
dpasse pas 1/4 de la largeur vestibulo-lin-
cliniciens perspicaces pour qui l'inlay est
guale de la dent, peuvent tre raliss
un coin entre les cuspides linguales et
sur les molaires. Sur les prmolaires, ils
vestibulaires de la dent 2 3 2 5 . Les habitu-
sont beaucoup plus sujets discussion.
des, consistant approfondir la tranche
La chronologie des tapes de la prpa-
pour amliorer la rsistance de la dent 43,
ration pour un inlay proximo-occlusal sur
ou la solidit de l'inlay 44 sont oublier
une molaire maxillaire est dtaille de la
sans regret.
figure 11-1 la figure 11-35. Les prpara-
Il n'est donc pas tonnant que la tions pour inlays de classe I, de classe III
majorit des coles dentaires enseignant et de classe V sont ensuite analyses.
la ralisation de prparations pour inlays
a trois faces en limite l'indication des
cas o la tranche peut tre troite 28.

Flg. 11-1 Contour occlusal de la cavit

fraise 170.

Fg. 11-2 La pntration dans l'mail se fait au

niveau d'une fosse, avec le bord de l'extrmit
d'une fraise non surtaille, en carbure de tungs-
tne. Puis, une tranche est creuse dans le
sillon principal.

207
Inlays

Fig. 11-3 Le contour suit le dessin de tous les

sillons accessoires. La profondeur de la cavit
occlusale est environ 1,5 mm et une distance
suprieure 1 mm spare la limite cavo-super-
ficielle et le contact occlusal le plus proche.
Pour plus de sret, la localisation de ces
contacts peut tre rvle avec du papier
articuler.

Fig. 11-4 Le contour occlusal de la tranche

est troit. Il sera largi par le chanfrein. La
queue d'aronde, dans le sillon vestibulaire, am-
liore la rtention et la stabilisation 34'35-37. Cette
dernire est d'autant meilleure que le plancher
pulpaire est plat, une profondeur uniforme et
est perpendiculaire l'axe d'insertion de la
reconstruction.

Fig. 11-5 Approfondissement l'aplomb de la

crte marginale : fraise 169 L.

Fig. 11-6 Creuser la bote proximale avec la

fraise 169 L partir de la jonction cmento-am-
laire interproximale.

208
 Inlays

Fig. 11-7 Vue proximale. En l'absence de dent

adjacente, il est possible d'apprcier la profon-
deur d'enfoncement de la fraise.

Fig. 11-8 La fraise retire de la cavit est

place sur la face proximale de la dent, son
extrmit au niveau du fond de la bote. Il est
sus-gingival, sauf en prsence de caries ce
niveau. Ne pas limiter l'extension de la bote
en direction gingivale, car sa hauteur est un
mportant facteur de rtention 38 .

Fig. 11-9 La prparation de la bote est termine

avec un ciseau mail bien aiguis qui permet
la suppression de la substance dentaire proximale
intacte. Un instrument main est particulire-
ment appropri cette fonction en bouche.
Cependant, son action n'est pas aussi efficace
au laboratoire sur les dents en rsine, car ce
matriau n'est pas aussi fragile que l'mail
dentaire. Parfois, la ralisation des parois de la
bote provoque la rayure des dents adjacentes
du modle pdagogique.

Rg. 11-10 Bote proximale : fraises 169 L et

170.
Inlays

Fig. 11-11 largir la bote avec la fraise 169 L

jusqu' suppression complte du contact avec
la dent adjacente. Les angles vestibulaire et
lingual sont nets et prcis.

Fig. 11-12 Les parois vestibulaire et linguale

sont dresses avec la fraise 169 L. Certains
auteurs 34 - 4348 ont d'abord prconis le parall-
lisme de ces parois, mais il a paru plus facile
certains 4 a 5 0 de se contenter d'un paralllisme
approximatif. Ward fut un des premiers conseil-
ler leur divergence : une mise de dpouille 5
20 % par inch (3 12) lui a paru raisonnable 36.
Gilett, un des prcurseurs des inlays, conseillait
en mise de dpouille de 5 % par inch (3)10.
D'autres ont prconis une divergence de
5018,51 p| us rcemment, Gilmore conseillait,
dans un souci de simplicit, une angulation de
8 12 entre les parois37. Lorsque la dpouille
augmente de 7 15, la rtention diminue et
les contraintes augmentent31.

Fig. 11-13 La trave occlusale est largie sa

jonction avec la bote proximale et les angles
de raccordement sont arrondis.

Fig. 11-14 Les parois vestibulaire et linguale

de la bote sont polies avec le ciseau l'mail
binangle, ou hachette comme ici. Ce sont les
parois et non les angles qui s'opposent au
dplacement de la reconstruction 38.

210
 Inlays

Fig. 11-15 La bote proximale supprime le

contact avec la dent adjacente. Les vasements
vestibulaire et lingual dterminent la dimension
finale de la prparation.

Fig. 11-16 Le plancher de la bote doit tre

plat25'52<53 et la fraise 957 est utilise pour
Bbtenir ce rsultat.

Fig. 11-17 Rainure de l'angle cervico-axial : ciseau pour bords cervicaux.

211
Inlays

Fig. 11-18 Un ciseau pour bords cervicaux

aiguis permet de creuser une rainure, en forme
de V, au raccord de la paroi pulpaire et du
plancher gingival de la bote. Cette rainure
quelquefois appele foss du Minnesota 54
amliore la stabilisation en s'opposant aux forces
occlusales 39 ' 55 ' 56 .

Fig. 11-19 vasement : fraise flamme diaman-

te.

Fig. 11-20 L'vasement est une surface plane

ralise aux dpens de la face proximale de la
dent. Lgrement inclin vers le centre de la
dent au niveau de ce qu'tait la convexit
coronaire, il supprime des quantits gales de
substance dentaire sur les parois vestibulaire et
linguale de la bote et sur la surface externe
de la dent. L'vasement est donc troit au
niveau cervical et va en s'largissant vers la
face occlusale. L'extrmit pointue de la fraise
flamme diamante place dans la bote permet
la suppression de l'angle cavo-superficiel cervical
que fait le plancher de la bote.

Fig. 11-21 L'inclinaison de la fraise ne varie

pas et l'vasement est ainsi trac dans sa partie
occlusale avec le flanc de la fraise. Le mme
rsultat peut tre obtenu grce un mouvement
global de la main, la fraise ne travaillant qu'au
niveau occlusal de l'vasement. Un mouvement
de va-et-vient risque d'mousser les limites de
la prparation.

212
 Inlays

Fig. 11-22 La dent adjacente est supprime et

la vue proximale permet d'apprcier l'troitesse
de l'vasement ralis ce stade de la prpa-
ration.

Fig. 11-23 Lorsqu'un espace suffisant est ra-

lis, la fraise peut tre engage et la suppression
de substance dentaire est plus rapide.

Fig. 11-24 Un disque en papier permet la ra-

lisation de l'vasement. Mais, attention aux
blessures des muqueuses. Il est prfrable de
rserver cette faon de faire aux cas pour
lesquels la digue a t place.

Fig. 11-25 Chanfrein cervical : fraise flamme

I aimante.

213
Inlays

Fig. 11-26 La fraise flamme diamantee est incli-

ne vers la paroi pulpaire de la bote. Une limite
responsable d'un joint pais est considre
depuis longtemps comme mdiocre 57. Mazier
et Chandler ont rcemment confirm que le
chanfrein tait la limite de choix des prparations
pour inlays58. Un chanfrein cervical dont l'angle
est de 30 45 est garant de la plus grande
solidit et de la meilleure adaptation margina-
l e 5 9 6 0 . Beaucoup de praticiens utilisent pour
cela un ciseau mail pour bords cervicaux28,
mais les imperfections de la limite cervicale
sont craindre avec cette mthode (voir p. 77).

Fig. 11-27 Le chanfrein cervical doit tre dans

la continuit des vasements vestibulaire et
lingual. Une encoche au niveau du raccord serait
responsable d'une contre-dpouille.

Fig. 11-28 Chanfrein occlusal : fraise flamme

diamantee.

Fig. 11-29 La priphrie de la cavit occlusale

est chanfreine. Plusieurs angulations ont t
prconises pour ce chanfrein. S'il est trop troit
et n'est pas assez long, le bord de la maquette
en cire est difficile raliser. Au contraire, un
chanfrein trop long provoque l'augmentation des
contraintes 31. Pour Ingraham et coll. le chanfrein
fait entre 15 et 20 et s'tend jusqu' la jonction
entre le 1/3 occlusal et les 2/3 pulpaires de la
paroi de la tranche occlusale 61. Les contraintes
sont certainement invitables, mais c'est la seule
faon de faire pour obtenir un bord qui peut
tre fini. Tucker4 suggre que le chanfrein soit
ralis avec la partie convexe de la fraise
diamantee. Il est alors lgrement concave
hollow ground , et la lecture de la limite de
la prparation en est facilite.

214
 Inlays

Fig. 11-30 Le chanfrein occlusal doit tre dans

la continuit des vasements proximaux. La
limite de la prparation est continue.

Fig. 11-31 Finition du chanfrein et de l'vase-

ment : fraise flamme finir.

Fig. 11-32 La fraise flamme finir en carbure

du tungstne est passe sur les vasements
proximaux et il est logique d'y faire appel pour
raliser le chanfrein 62. La limite de la prparation
est une surface fragile. Lisse, elle est moins
vulnrable et la fraise flamme en carbure de
tungstne permet la meilleure finition 63.

Fig. 11-33 La finition du chanfrein occlusal est

ralise avec la fraise flamme en carbure de
tungstne. Lgrement concave, c'est une limite
dont l'empreinte est facile lire. L'laboration
de la maquette en cire et la finition du bord
mtallique en sont facilites.

215
Inlays

Fig. 11-34 Vue occlusale d'une prparation pour

inlay de classe II sur une molaire maxillaire.

Chanfrein cervical
Prcision des limites

Bote proximale
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

vasement proximal
Prcision des limites
isthme
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Queue d'aronde
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Chanfrein occlusal
Prcision des limites

Fig. 11-35 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe II, et leurs
rles respectifs.

216
 Inlays

Inlays de classe I respond la cavit occlusale d'une pr-

La meilleure indication d'un inlay de
classe I est certainement l'obturation
d'une cavit de carie aux dimensions
modres place sur la surface occlusale
d'une dent, chez un patient prsentant
de nombreuses reconstructions en or. La
prparation pour un inlay de classe I cor-
paration pour inlay de classe II. Elle res-
pecte le dessin du sillon central et des
sillons secondaires. La chronologie des
tapes de la prparation pour un inlay de
classe I sur une molaire mandibulaire est
dtaille de la figure 11-36 la figure
11-47.

Fig. 11-36 Contour occlusal de la cavit

fraise 170.

Fig. 11-37 La carie du sillon principal est mise

profit pour faciliter la pntration de la fraise
sur une profondeur de 1,5 mm environ. L'incli-
naison msiale ou distale permet la progression
de la fraise grce l'action des flancs de la
fraise, plus efficaces que l'extrmit seule de
l'instrument.

Fig. 11-38 Redresser la pice main pour

viter de lser la crte marginale. L'extension
excessive de la cavit provoque la suppression
lu support dentinaire ce niveau et fragilise la
crte marginale. La fraise ainsi verticale permet
la ralisation de parois la dpouille minimale.

217
Inlays

Fig. 11-39 tendre la cavit en suivant le sillon

central jusqu' l'autre crte marginale ou le pont
d'mail (s'il est intact). La largeur de la cavit
est environ 1 mm.

Fig. 11-40 Rgulariser le fond de la cavit avec

la fraise 957.

Fig. 11-41 La vue occlusale rvle l'extension

de la cavit dans les sillons vestibulaire et
lingual. Les petites queues d'aronde amliorent
rtention et stabilisation de la cavit. Les limites
sont ainsi dans les crtes marginales et les
artes triangulaires. Leur finition est d'autant
plus facile qu'elles sont facilement accessibles.

Fig. 11-42 Chanfrein occlusal : fraises flammes

diamante et finir.

218
 Inlays

Fig. 11-43 Le chanfrein occlusal est d'abord

ralis avec la fraise flamme diamante. Sa
longueur correspond au tiers de la profondeur
de la tranche. Son angulation est comprise
entre 15 et 20 degrs61. Ne pas trop tendre
le chanfrein sur la face occlusale. L'inlay serait
alors trop large. L'angle avec la surface de
l'mail serait obtus et difficile lire avec prcision.
il ne permettrait pas une finition satisfaisante
du bord de la maquette en cire et de l'inlay.

Fig. 11-44 La finition du chanfrein occlusal est

faite avec la fraise flamme en carbure de
tungstne. L'apprciation de la limite en est
facilite.

Fig. 11-45 Vue occlusale d'une prparation pour

inlay de classe I.

Fig. 11-46 Variante de la prparation pour inlay

de classe I : les sillons vestibulaire et lingual
sont utiliss pour la ralisation de petites botes
aux limites chanfreines.

219
Inlays

Chanfrein occlusal
Prcision des limites

Paroi
Rtention et stabilisation

Plancher pulpaire
Stabilisation

Fig. 11-47 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe I et leurs
rles respectifs.

220

Inlays de classe III
Les indications des inlays de classe III
ont pratiquement disparu. La visibilit du
mtal les rendaient inacceptables sur les
incisives. Conzett, en 1910, considrait
que l'inlay de classe III n'avait aucune
raison d'tre, en raison de la mutilation
dentaire que sa cavit suppose 43. Red-
fern, cependant, les recommande lorsque
les caries sont tendues ou s'il s'agit de
remplacer d'anciennes obturations en
rsine 64. C'est une obturation excellente
sur la face distale des canines.
Le retour mtallique sur la face vesti-
Fig. 11-48 Contour lingual de la cavit :
fraise 170.
Fig. 11-49 La premire tape de la prparation
consiste en une tranche creuse dans la partie
incisive du cingulum. Sa profondeur est de
1 mm. Une queue d'aronde ou verrou , rsiste
au dplacement de l'obturation 20 ' 3647 .
Inlays
bulaire est trs fin et peu de patients le
critiquent. Un inlay bien fait est prfrable
une obturation l'amalgame. La dure
d'une telle obturation est nettement sup-
rieure celle d'un amalgame ou d'une
obturation en rsine-composite. La muti-
lation est beaucoup moins importante que
celle qu'impose une prparation pour cou-
ronne en cramique, quelle qu'elle soit.
Ses indications sont rares, mais elles
existent. La chronologie des tapes de
la prparation pour un inlay de classe III
sur la face distale d'une canine maxillaire
est dtaille de la figure 11-48 la fi-
gure 11-65.
221
Inlays

Fig. 11-50 La tranche mdiane est prolonge

dans le cingulum jusqu' environ 1 mm de la
gencive. Une seconde tranche est creuse de
l'extrmit incisive de la queue d'aronde jusqu'
la partie distale de la surface palatine, proximit
de la lsion.

Fig. 11-51 Le contour lingual de la cavit la

forme d'un L renvers ou pas, selon que la
prparation se trouve sur une canine maxillaire
droite ou gauche. Sa largeur est d'environ 1 mm.

Fig. 11-52 Bote proximale : fraises 169 L et

170.

Fig. 11-53 La bote proximale est bauche

avec la fraise 170, partir de la face linguale.
L'abord lingual la lsion permet de rendre le
mtal de l'obturation invisible et le rsultat
esthtique est satisfaisant 66. L'abord vestibulaire
serait l'origine d'une limination superflue de
substance dentaire et l'obturation n'offrirait qu'un
pitre rsultat esthtique.

222
 Inlays

Fig. 11-54 La fraise 169 L permet de marquer

plus prcisment les angles de la bote et les
limites incisives et cervicales de la prparation.
Supprimer le contact avec la dent adjacente
sans dplacer la bote plus que ncessaire en
direction incisive. Si l'angle distal n'est pas
suffisamment soutenu, il peut ultrieurement se
fracturer.

Fig. 11-55 La dent collatrale a t retire du

modle. Les parois incisive et cervicale sont
ralises avec le flanc de la fraise 169 L. Le
(plancher vestibulaire de la bote, comparable
au plancher gingival de la bote d'une cavit de
classe II est lgrement vestibule par rapport
au point de contact.

Fig. 11-56 La paroi axiale de la bote est polie

avec la fraise 169 L. Le plancher vestibulaire
est rgularis avec la fraise 170 ou 957.

fig. 11-57 Finir la bote avec ciseau mail

hachette de 1 mm de large. Les parois de la
boite rsistent tout dplacement, mais ce rle
n'est pas dvolu aux angles de la bote 38.

223
Inlays

Fig. 11-58 vasements proximaux et chan-

freins : fraises flammes diamante et finir.

Fig. 11-59 Placer l'vasement sur la paroi cer-

vicale de la bote proximale avec la fraise flamme
diamante.

Fig. 11-60 Rpter le mme geste sur le bord

incisif de la bote avec l'extrmit de la mme
fraise flamme diamante.

Fig. 11-61 Complter le chanfrein de la bote

proximale par celui du plancher vestibulaire.

224
 Inlays

Fig. 11-62 Chanfreiner la priphrie de la queue

d'aronde linguale.

Fig. 11-63 L'intgralit de la limite de la prpa-

ration, proximale et linguale, est polie avec la
fraise flamme polir. La ligne de finition est
la fois prcise et rgulire.

R g . 11-64 Vue linguale d'une prparation pour

inlay de classe III. Elle est en de nombreux
points comparable une prparation pour inlay
ae classe II.

225
Inlays

Bote proximale
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Queue d'aronde
Rtention et stabilisation

Chanfrein vestibulaire
Prcision des limites Isthme
Rtention et stabilisation

vasement proximal
Prcision des limites
Chanfrein lingual
Prcision des limites

Fig. 11-65 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe III et leurs
rles respectifs.

Inlays de classe V tion. Leurs dures de vie sont trs lon-

Ces inlays sont moins frquents que les
autres. Seule une abrasion trs mar-
que 66, une rosion ou des caries ten-
dues peuvent amener en poser l'indica-
gues, mais ils sont tout sauf esthtiques.
Ils sont rservs aux molaires 67. La chro-
nologie des tapes de ces prparations
est dtaille de la figure 11-66 la fi-
gure 11-79.

226
 Inlays

Fig. 11-66 Contour de la cavit : fraise 170.

Fig. 11-67 Les bords de l'extrmit de la frai-

se 170 permet la pntration dans la face ves-
tibulaire.

Fig. 11-68 La profondeur de la cavit est d'en-

viron 1 mm. En prsence d'une carie importante
sur la face vestibulaire, faire un rebord la
priphrie des extensions de la cavit.

Fig. 11-69 tendre la prparation jusqu' l'angle

de la dent. Si la lsion le permet, laisser la
limite cervicale dans une situation sous-gingivale.

227
Inlays

Fig. 11-70 La limite occlusale de la prparation

ne doit pas aller au-del de la ligne de plus
grand contour de la dent. Le fond de la cavit
est lgrement convexe pour suivre l'arrondi
externe de la couronne dentaire.

Fig. 11-71 Puits dentinaires : foret de 0,6 mm

de diamtre.

Fig. 11-72 Les puits dentinaires sont souvent

placs aux extrmits msiale et distale de la
prparation. Ils assurent rtention et stabilisa-
tion 67. Ils sont le plus carts possible pour
viter la chambre pulpaire, mais distance des
bords proximaux de la prparation pour viter
de les toucher avec la fraise et carter tout
risque de perforation latrale dans la concavit
proximale. Faire un avant-trou avec une fraise-
boule 1/2.

Fig. 11-73 Le premier puits est for perpendi-

culairement la surface vestibulaire de la dent
avec un foret de 0,6 mm de diamtre. La
profondeur recommande pour les puits dans
ce type de prparation est de 1,5 m m 6 8
3 mm 6 9 . L'utilisation des tenons scells pour
d'autres reconstructions nous a fait acqurir la
conviction que plus un tenon est long, plus
grande est son efficacit.

228
 Inlays

Fig. 11-74 Le second puits est plac dans

l'angle oppos de la prparation. Une prforme
en plastique place dans le premier puits permet
de vrifier leur paralllisme.

Fig. 11-75 Chanfrein : fraises flammes diaman-

te et finir.

Rg. 11-76 La fraise flamme permet la ralisa-

tion d'un chanfrein priphrique inclin 45 et
dont la largeur est d'environ 0,5 m m .

Fig. 11-77 Le chanfrein est poli avec la fraise

flamme finir. La limite de la prparation est
rgulire et prcise.

229
Inlays

Fig. 11-78 Vue vestibulaire d'une cavit pour

inlay de classe V.

Puits dentinaires
Rtention et stabilisation

Parois cavitaires
Rtention et stabilisation

Chanfrein
Prcision des limites

Fig. 11-79 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour inlay de classe V et leurs
rles respectifs.

230
 Inlays

Fig. 11-80 Prparation pour inlay de classe II

dans une seconde prmolaire mandibulaire. La
cavit est aussi large que possible. Les contrain-
tes s'exerant dans la substance dentaire res-
tante sont ainsi limites.

Fig. 11-81 Inlay disto-occlusal scell dans

seconde prmolaire mandibulaire.

Fig. 11-82 Largeur idale de la tranche occlu-

sale de cette prparation sur prmolaire mandi-
bulaire.

Fig. 11-83 Inlay de classe II classique scell

sur une seconde prmolaire mandibulaire.

231
Inlays

Fig. 11-84 Un ciment protecteur a t dpos

sur le fond de cette cavit pour inlay de classe I
en raison de la proximit de la pulpe l'aplomb
de la fosse centrale.

Fig. 11-85 L'inlay occlusal est aussi large que

possible. Il ne doit pas compromettre la solidit
de la substance dentaire saine et doit tenir
compte des dimensions de la dent.

Fig. 11-86 Un inlay de classe I a t plac

dans cette molaire, alors que la lsion obligeait
au recouvrement occlusal et une meilleure
protection de la substance saine. La fracture se
produisit et signa l'chec de la reconstruction.

Fig. 11-87 Vue linguale ( gauche) et vestibu-

laire ( droite) d'un inlay de classe III. Le volume
de la reconstruction et son extension sur la
face vestibulaire peuvent tre apprcis. L'inlay
est en bouche depuis cinq ans.

232
 Inlays

Fig. 11-88 L'extension vestibulaire de l'inlay de

la figure 11-87 n'est pas visible lors de la
conversation.

Fig. 11-89 Cette photographie de l'inlay de

classe III sur la face distale de la canine a t
prise vingt-deux ans aprs son scellement. Il
est hautement probable qu'une autre reconstruc-
tion, l'exception d'une C.C.M. plus mutilante,
ne pourrait pas revendiquer un quart de sicle
de service.

233
Couronnes 7/8

Fig. 9-23 Finition des faces axiales : fraise

cong finir.

Fig. 9-24 Polir la face axiale, et ce qui est plus

important, le cong avec la fraise finir en
carbure de tungstne dont la forme et la dimen-
sion sont les mmes que celles de la fraise
diamante.

Fig. 9-25 Rainures: fraise 171

Fig. 9-26 Placer la fraise conique paralllement

l'axe d'insertion de la prparation. Les rainures
sont de la taille de la fraise 171. Mais le dbutant
peut procder en deux tapes : d'abord avec
une fraise 168 L puis en la ralignant ou la
repositionnant si sa direction initiale tait mau-
vaise. Lorsque sa situation et sa direction sont
satisfaisantes, la rainure est largie.

180
 Couronnes 7/8

Fig. 9-27 Faire la rainure msiale avec la

fraise 171. Sur une prparation pour moyen
d'ancrage de bridge, la rainure peut tre faite
d'emble. S'il existe une dent adjacente, il est
procd par paliers de 1 2 mm en commenant
par la face occlusale (voir page 104). La rainure
a un profil analogue celui de la fraise 171,
parallle l'axe d'insertion de la prparation.
Elle s'arrte 0,5 mm de la limite cervicale.
Son extrmit doit tre nette, plate et ne doit
pas interfrer avec la limite cervicale.

Fig. 9-28 La rainure vestibulaire est ralise

avec la mme fraise, paralllement l'axe
d'insertion. Beaucoup de dbutants se concen-
trent sur la direction vestibulo-linguale de cette
rainure et n'en respectent pas l'orientation msio-
distale.

Fig. 9-29 vasement : fraises flammes diaman-

te et finir.

Fig. 9-30 L'vasement msial est ralis avec

une fraise flamme diamante. Plus troit son
extrmit gingivale, il va en s'largissant vers
la face occlusale, autant aux dpens de la paroi
vestibulaire de la rainure que de la surface
externe de la dent. La face msiale de la dent
tant convexe, la diffrence de largeur de l'va-
sement est vidente.

181
Couronnes 7/8

Fig. 9-31 L'vasement vestibulaire est trac

avec la fraise flamme diamante. La convexit
vestibulaire tant peu marque, la largeur de
l'vasement au niveau occlusal n'est que lg-
rement plus importante qu'au niveau gingival.

Fig. 9-32 Une fraise flamme de mme dimen-

sion et mme profil que la fraise cong permet
la finition des vasements *. Leurs surfaces et
leurs limites sont polies.

* N H48L-010, BrasselerU.S.A. Inc., Savannah, Ga.

Fig. 9-33 Si l'accs la prparation le permet,

les vasements sont raliss et polis avec un
disque abrasif en papier de verre ou en plastique.
Attention ne pas blesser le patient. L'vase-
ment doit tre plat et sa limite nette. Si le
disque est us, l'vasement est convexe et la
ligne de finition arrondie. Il convient de le changer
et de retoucher l'vasement.

Fig. 9-34 Cannelure occlusale : fraise 171.

182
Chapitre 12
Onlays M.O.D.
L'onlay M.O.D. est une variante de l'inlay
de classe II. Pourtant, les diffrences
entre ces deux types de reconstruction
justifient la considration particulire dont
jouit ce type d'obturation recouvrement
occlusal. La rtention de l'onlay M.O.D.
est essentiellement interne, mais sa
forme de contour englobant les cuspides
en font une couronne recouvrement
partiel extra-coronaire.
La rtention d'un inlay est due l'effet
de coin de l'obturation dans la cavit,
responsable des forces centrifuges qui
s'exercent sur la dent 1 . Durant l'essai et
le scellement de l'obturation, ces contrain-
tes sont d'intensit maximale, mais elles
s'exercent galement chaque contact
occlusal. Le succs d'une obturation n'est
garanti qu'en prsence du support qu'ap-
porte un volume de dentine intacte, ou
d'autres moyens dont on attend qu'ils
rpartissent les contraintes et en vitent
ainsi les effets nocifs sur la structure
saine.
Le regain d'intrt dont jouit l'onlay
M.O.D. est d l'approche occluso-cons-
ciente de la Dentisterie Restauratrice aux
dpens d'une dentisterie unitaire . L'ef-
fet de coin imputable l'inlay fait courir
le risque de fracture des cupsides dla-
--es si elles ne sont pas recouvertes 2.
L'obturation strictement intracoronaire
comble la perte de substance, mais ne
protge pas la dent qui l'entoure 3 . Si la
dent doit tre protge des forces fonc-
tionnelles, sa surface occlusale doit tre
recouverte par un lment mtallique
coul 4 . Une rcente tude faite dans le
Sud-Est des tats-Unis rvle que l'indi-
cation et la ralisation d'un onlay M.O.D.
sont deux fois plus frquentes que celles
d'un inlay de classe II 5. D'ailleurs, l'onlay
M.O.D. est la reconstruction assurant
la meilleure protection de la dent sous-
jacente.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration pour onlay M.O.D. sur une prmo-
laire maxillaire est dtaille de la figure
12-1 la figure 12-61 aprs que les justifi-
cations de ce choix thrapeutique aient
t donnes.
Photolasticimtrie des contraintes
Des tudes de photolasticimtrie ont
permis Craig et coll. de mettre en
vidence la supriorit de l'onlay M.O.D.
dans son rle de protection de la dent 19 .
Des cliniciens et des chercheurs ont
galement mis en rapport l'insuffisance
d'ajustage de certains bords mtalliques
et la fragilit des cuspides, ainsi que
l'cartement des parois de la cavit sous
l'effet des contraintes mises en vidence
dans cette tude 7 ' 8 ' 2 0 ' 2 1 . La largeur de
la trave occlusale 1 1 2 v 2 3 et sa profon-
deur 1 0 2 2 ont galement t reconnues
causes d'chec. Certains auteurs sugg-
rent qu'une prparation dont la trave
occlusale est plus large que la moiti de
la distance intercuspidienne soit recou-
verte d'un overlay 6 ' 2 4 . Une valuation
de 1/4 25 1/3 2 6 2 7 est certainement plus
prudente.
237
Onlays M.O.D.

Fig. 12-1 Aussi longtemps que la couronne en reste intacte, l'intgrit de la dent est prserve
(A). Une prparation intracoronaire la fragilise et la rend sujette la fracture (B). D'aprs Mondelle
et coll., une cavit occlusale de classe I abaisse la rsistance la fracture d'une prmolaire entre
11 % et 52 %, et entre 17 % et 51 % s'il s'agit d'une cavit proximo-occlusale 6. Si la prparation
s'tend sur les deux faces proximales, les cuspides vestibulaire et linguale ne sont plus runies
par de la substance dentaire saine (C). Si la largeur de la tranche occlusale est consquente, la
dent peut se fracturer (D). Si une prparation M.O.D. est faite sur une prmolaire, la rsistance
la fracture de cette dent n'est plus que 36 % 61 % (en fonction de la largeur de la tranche
occlusale) de ce qu'elle tait lorsque la dent tait intacte 6.

238
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-2 Certains auteurs ont valu le potentiel qu'avaient les inlays-onlays d'augmenter la
hauteur cuspidienne6-8. La hauteur mcanique cuspidienne d'une dent intacte correspond la
hauteur de la couronne anatomique, distance sparant la pointe cuspidienne du fond du sillon
principal (A, L-,). Sur une prparation pour onlay M.O.D., la hauteur mcanique cuspidienne est
considrablement augmente : elle est alors gale la distance entre la pointe cuspidienne et la
limite cervicale de la prparation (S, L2). Si la dent est courte, comme c'est le cas d'une prmolaire,
cet allongement du bras de levier peut avoir des consquences regrettables.

239
Onlays M.O.D.

Fig. 12-3 Une grande majorit de praticiens reconnat l'inlay un effet de coin a 10, surtout quand
ia tranche centrale est large11. Les efforts occlusaux sont gnrateurs de contraintes tout le long
des parois latrales et la base de la reconstruction qui tend carter les pans dentaires qui
l'entourent (A). La fracture de la dent peut en dcouler12. Les traits de fractures partent d'un coin
de la cavit en direction apicale. Ils sont typiques et font un angle compris entre 40 50 (B)13.
Un onlay M.O.D. permet la rpartition des forces sur une plus grande surface et diminue par
consquent le risque de fracture de la dent sous-jacente (C). Il est donc la reconstruction prothtique
de choix pour une dent dvitalise dont les faces vestibulaire et linguale sont saines 1417.

Fig. 12-4 a L'analyse photolasticimtrique des Fig. 12-4 b En revanche, peu de contraintes
contraintes auxquelles est soumise une dent sont mises en vidence si la dent est porteuse
porteuse d'un inlay a t ralise par Fisher et d'un onlay M.O.D..
coll. 18. Elle rvle l'intensit des contraintes
auxquelles sont soumis les parois de la tranche
et les bords de la cavit.

240
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-5 Utilisant un matriel lectronique, Farah et coll. ont clairement montr le potentiel des
contraintes d un inlay classique (A) et des variantes classiques de cette obturation type 28.
Les :ontraintes sont figures en rouge. Le niveau auquel parviennent les contraintes est dangereux
si le chanfrein est trs important (B). Un inlay trop large fait courir le risque de fracture de la
dent sous-jacente en raison de la rpartition des contraintes (C). Un onlay, au contraire, n'est
gnrateur que de peu de contraintes et ne fait pas courir de risques la substance dentaire
(D). (Farah et coll.28).

241
Onlays M.O.D.

Fig. 12-6 Rduction de la face occlusale : fraise

diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 12-7 Des sillons d'orientation sont placs

au sommet de l'arte triangulaire et dans chaque
sillon latral.

Fig. 12-8 L'paisseur de la rduction de la face

occlusale, et donc la profondeur des sillons, est
1,5 mm sur la cuspide d'appui et 1 mm sur la
plupart des cuspides guides. Au niveau des
dents maxillaires, les cuspides guides sont ves-
tibulaires. Pour viter la visibilit excessive du
mtal et son aspect disgracieux, la rduction
du bord vestibulo-occlusal ne doit pas excder
0,5 mm.

Fig. 12-9 La substance dentaire reste intacte

entre les sillons est limine. La rduction de
la face occlusale reproduit la direction des pans
et des versants cuspidiens 17. De plus, l'unifor-
mit de l'paisseur ainsi mnage au matriau
mtallique, viennent s'ajouter des qualits mca-
niques suprieures dues la surface occlusale
multidirectionnelle.

242
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-10 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond et fraise 171.

Fig. 12-11 Placer les sillons d'orientation sur

le versant externe de la cuspide d'appui. Leur
profondeur est 1,5 mm au sommet de la cuspide
et diminue jusqu' la ligne marquant l'emplace-
ment du futur paulement occlusal.

Fig. 12-12 Supprimer la substance dentaire res-

te intacte entre les sillons. Le chanfrein du
versant externe, quasiment parallle aux versants
cuspidiens opposs, va de part et d'autre du
sillon d'orientation mdian jusqu'aux faces
msiale et distale de la dent. Les botes proxi-
males n'ont pas encore t ralises, et il est
difficile de porter les limites du chanfrein l o
elles devraient tre. Il faudra parfois attendre
que les botes soient places pour fixer les
limites proximales avec prcision.

Fig. 12-13 Polir les pans cuspidiens occlusaux

et le chanfrein du versant externe avec la fraise
171 en carbure de tungstne. Les angles entre
les pans et les versants cuspidiens de la surface
occlusale sont arrondis. Une surface polie et
lisse est un des lments de russite de la
mise en place complte et satisfaisante de
l'lment prothtique.

243
Onlays M.O.D.

Fig. 12-14 Vrifier la rduction de la face occlu-

sale. Seule la moiti vestibulaire est accessible
au contrle visuel direct. L'espace mnag au
niveau de la cuspide palatine ne peut tre
contrl que par l'interposition d'une feuille de
caoutchouc calibre *.

* Flexible Clearance Guide, Belle de St. Claire,

Van Nuys, Calif.

Fig. 12-15 paulement occlusal : fraise 171.

Fig. 12-16 Tracer l'paulement sur la face pala-

tine avec une fraise 171 en suivant la ligne de
finition du chanfrein externe de la cuspide
d'appui. Sa largeur est 1 mm et il va d'une
extrmit proximale du sillon msio-distal
l'autre. L'paisseur du matriau mtallique cor-
respondant cet paulement renforce le bord
palatin de la reconstruction.

244
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-17 La limite occlusale au niveau de la

cuspide d'appui peut tre soit un cong (A),
soit un pauiement chanfrein. L'un et l'autre
permettent le renforcement du bord aigu par
un volume mtallique contigu suffisant. La ra-
lisation d'un pauiement chanfrein est cepen-
dant plus facile et peut en faire la limite prfre
du dbutant.

Fig. 12-18 Tranche occlusale : fraise 170.

Fig. 12-19 La tranche occlusale est creuse

a ce stade de la prparation si le retrait d'une
obturation mdiocre ne l'a pas prcdemment
bauch. La rduction pralable de la face
occlusale en rend la profondeur infrieure de
1 mm celle d'un inlay. Les parois vestibulaires
et linguales de divergence rduite sont polies.
II peut tre imput la tranche occlusale 1/5
de la rtention et beaucoup plus de la stabilisation
de l'onlay M.O.D.30.
Onlays M.O.D.

Fig. 12-20 Bote proximale : fraises 169L et

170.

Fig. 12-21 Commencer avec la fraise 170. Si

la face proximale est intacte ou presque, il est
plus pratique d'utiliser la fraise 169 L, plus fine
et qu'il est plus facile de garder distance de
la dent adjacente. La bote supprime le contact
avec la dent proximale. Le plancher fait environ
1 mm de large. Les angles vestibulaire et lingual
de la bote sont accentus avec la fraise 169 L.

Fig. 12-22 La bote distale est ralise pareille-

ment. L'extension vestibulaire peut tre plus
tendue.

Fig. 12-23 Les parois vestibulaire et linguale

sont dresses avec la fraise 169L en mme
temps que les angles de la bote. Si les angles
sont prciss avec cette fraise, l'instrumentation
ncessaire la prparation est rduite.

246
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-24 La fraise est lgrement incline

vers le centre de la dent et vers les faces
vestibulaire et linguale successivement pour
dresser les parois du mme nom. Les parois
vestibulaire et linguale divergent. Les parois
pulpaires convergent.

Fig. 12-25 Cette vue occlusale permet d'appr-

cier la largeur des botes : elle correspond la
surface du contact proximal. Les vasements
ne sont raliss qu'aprs l'excution des botes.

Fig. 12-26 Les parois vestibulaire et linguale

des botes sont finies au ciseau mail de
1 mm de large. Ces faces planes perpendiculaires
aux forces obliques ou provoquant la rotation
de la reconstruction sont des lments de
stabilisation de la prparation. Les angles de
botes n'ont pas cette fonction.

247
Onlays M.O.D.

Fig. 12-27 Finition des surfaces horizontales

fraise 957.

Fig. 12-28 La fraise 957 permet le polissage

du plancher pulpaire de la tranche msio-distale
entre les botes proximales.

Fig. 12-29 La mme fraise 957 est utilise

pour la finition de l'paulement occlusal, dont
la largeur est 1 mm.

Fig. 12-30 La plancher des botes proximales

est fini de manire identique. Il s'oppose au
dplacement de l'onlay sous l'effet des forces
occlusales.

248
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-31 Evasements proximaux : fraises

flammes diamantes et finir.

Fig. 12-32 Les evasements sont raliss avec

la fraise flamme diamante partir de l'intrieur
de la bote. L'extrmit de la fraise, fine, peut
aisment passer dans l'embrasure interproximale
sans lser la dent voisine la prparation.

Fig. 12-33 Si les exigences esthtiques sont

svres, l'vasement msio-vestibulaire est trac
avec un ciseau mail hachette (1,5 mm
2 mm de large) bien aiguis, qui permet de polir
l'vasement et la ligne de finition.

Fig. 12-34 L'vasement peut galement tre

ralis avec un disque abrasif en papier. Attention
aux tissus mous autour de la dent. Il est plus
prudent de rserver cet instrument sur travail
fait avec un champ opratoire qui maintient les
joues, les lvres et la langue cartes.
Onlays M.O.D.

Fig. 12-35 Chanfrein cervical : fraises flammes

diamantes et finir.

Fig. 12-36 Le chanfrein cervical (0,5 0,7 mm

de large) est ralis avec la fraise flamme
diamantee le long de la limite cervicale du
plancher de la bote proximale. Il est dans la
continuit des vasements vestibulaire et lingual
sans provoquer de contre-dpouilles aux points
de rencontre avec les limites cervicales de la
prparation.

Fig. 12-37 La fraise flamme diamantee est lg-

rement incline vers le centre de la dent et le
chanfrein est court.

Fig. 12-38 Polir les vasements proximaux et

le chanfrein cervical avec la fraise flamme
finir *. Les lignes de finition sont nettes et
prcises et l'ajustage de la reconstruction en
est meilleur.

* N H48L-010, Brasseler USA Inc., Savannah, Ga.

250
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-39 Chanfreins vestibulaire et lingual :

fraise flamme diamante et fraise 170.

Fig. 12-40 Le chanfrein occlusal est ralis

avec la fraise 170 en carbure de tungstne
tenue perpendiculairement au grand axe de la
dent. Sa largeur est d'environ 0,5 mm. Si la
fraise est incline vers le collet de la dent, le
chanfrein est plus large et le liser mtallique
vestibulaire correspondant plus pais.

Fig. 12-41 Arrondir les angles de raccordement

du chanfrein avec les vasements vestibulaires.
Veiller la continuit du chanfrein du versant
externe (ligne de finition) avec le bord externe
du chanfrein proximal. Un angle vif ce niveau,
reproduit dans la maquette en cire, est l'origine
d'un hiatus impossible combler lors de la
finition du bord de l'lment mtallique.

Fig. 12-42 Le polissage des pans de la surface

occlusale supprime toutes les imperfections res-
ponsables d'une mise en place mdiocre de la
reconstruction.

251
Onlays M.O.D.

Fig. 12-43 Chanfreiner l'paulement occlusal.

La ligne de finition, large de 0,5 mm, rejoint les
vasements linguaux et assure la continuit de
la limite de la prparation. Ce chanfrein trop
long obligerait le recouvrir d'un bord mtallique
long et fin, l'adaptation mdiocre.

Fig. 12-44 Arrondir les angles de raccordement

du chanfrein du versant externe de la cuspide
d'appui avec les vasements proximo-linguaux.

Fig. 12-45 Vue occlusale d'une prparation pour

onlay M.O.D. sur une prmolaire maxillaire.

Fig. 12-46 Vue occluso-linguale de la mme

prparation.

252
 Onlays M.O.D.

Chanfrein cervical
Prcision des limites Chanfrein palatin
Prcision des limites

Bote proximale
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

vasement proximal paulement occlusal

Prcision des limites Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Chanfrein vestibulaire
Chanfrein de la cuspide d'appui
Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Rduction occlusale
Prennit de l'ensemble
Isthme
dento-prothtique
Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Fig. 12-47 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour onlay M.O.D. et leurs
rles respectifs.

253
Onlays M.O.D.

Fig. 12-48 Prparation pour onlay M.O.D. sur

une seconde molaire mandibulaire. Le traitement
endodontique de la racine distale de la premire
molaire a t ralis. La pathologie parodontale
rend obligatoire l'extraction des racines msiales.
L'onlay M.O.D. est le moyen d'ancrage postrieur
d'un bridge remplaant la moiti msiale de la
premire molaire.

Fig. 12-49 Vue occlusale du modle en pltre

de la prparation pour onlay M.O.D. permettant
d'en apprcier les dtails.

Fig. 12-50 Onlay M.O.D. scell sur la seconde

molaire mandibulaire. Le bridge a galement t
plac.

Fig. 12-51 Prparation pour onlay M.O.D. sur

prmolaire et molaire mandibulaires. Des lsions
carieuses importantes ont oblig la mise en
place de ciment protecteur sur les deux parois
axiales de la prparation sur prmolaire et sur
la paroi axiale distale de la prparation sur
molaire. Ces ciments protecteurs facilitent l'ap-
prciation des lments de rtention et de
stabilisation des prparations. Mais ils n'ajoutent
rien la rtention et la stabilisation de
l'ensemble.

254
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-52 Le modle en pltre permet d'appr-

cier les dtails des prparations. Les lsions
carieuses et les anciennes obturations sont les
raisons de la largeur importante des botes
distales.

Fig. 12-53 Vue vestibulaire des onlays scells.

L'extension vestibulaire distale de la seconde
molaire est importante. La premire prmolaire
est reconstruite par une couronne 7/8. La lan-
guette mtallique vestibulaire sur la premire
molaire est justifie par l'obturation d'une cavit
carieuse ce niveau.

Fig. 12-54 La lsion au centre de la dent tait

importante et l'onlay M.O.D. a t retenu pour
reconstruire cette molaire fragilise. Plusieurs
traits de fracture taient visibles sur les faces
proximales.

Fig. 12-55 Vue occlusale du modle en pltre

de la prparation. La largeur de la tranche
occlusale est maximale.
Onlays M.O.D.

Fig. 12-56 Vue vestibulaire de l'onlay scell.

Fig. 12-57 Vue occlusale d'une prmolaire

maxillaire avant traitement des petites caries
distales. Prsence d'un trait de fracture dans la
crte marginale msiale. Sensibilit aux variations
de temprature et la pression axiale (pas
la percussion).

Fig. 12-58 Vue occlusale d'une prparation clas-

sique pour onlay M.O.D. Cette forme de contour
est rare car, en gnral, les dents ont t
obtures prcdemment ou sont trop dlabres
pour qu'un onlay M.O.D. soit envisageable.

Fig. 12-59 Vue msio-occlusale de la prpara-

tion ( gauche) et du modle en pltre ( droite).

256
 Onlays M.O.D.

Fig. 12-60 Vue linguale de l'lment mtallique

scell. Noter l'importance du recouvrement de
la cuspide linguale.

Fig. 12-61 Vue vestibulaire de la reconstruction

scelle.

257
Chapitre 13
Couronnes cramo-mtalliques
sur dents antrieures
Les critres de russite esthtique varient
en fonction du berceau culturel, du pays
et de l'poque. Ils tiennent compte, en
gnral, des capacits technologiques.
Aujourd'hui, il est devenu possible de
raliser des couronnes avec un matriau,
qui, dans certaines circonstances, ne per-
met pas de distinguer l'lment prothti-
que des dents naturelles.
L'idal pour la rgion visible des arcades
dentaires est qu'elles soient perues
indemnes et en bonne sant. Son tendue
varie selon le patient. Pour la plupart,
toutes les dents antrieures, les prmo-
laires et premires molaires maxillaires
et les premires prmolaires mandibulai-
res en font partie. Le praticien, observant
le patient en train de parler et de sourire
en fixe les limites objectives. Les limites
subjectives sont dtermines aprs avoir
pris son avis. Si, pour le patient, cette
rgion visible va plus loin que ce qui est
rellement accessible au regard, le den-
tiste doit en tenir compte. Passer outre
serait l'origine du mcontentement du
patient.
La prparation des dents de cette rgion
visible peut se faire selon deux options :
la premire est le recouvrement partiel,
les faces vestibulaires tant gardes intac-
tes, la seconde est le recouvrement global
de la couronne dentaire, la face vestibu-
laire de l'lment prothtique tant d'un
matriau d'apparence semblable celle
des autres dents.
Les prparations pour onlays, couron-
nes 3/4 et 7/8 sont moins mutilantes.
L'indication de ce type de reconstruction
sous-entend que la face vestibulaire de
la dent est saine. Si l'atteinte de cette
face vestibulaire et les extensions proxi-
males sont rduites leur minimum, les
reconstructions mtalliques, quasiment
invisibles, sont une bonne solution thra-
peutique. Une face msiale intacte de
dent antrieure ne sera pas recouverte.
Judicieusement placs, puits dentinaires
et rainures s'avrent tre d'excellents
moyens de substitution.
Si la face vestibulaire est totalement
dtruite ou srieusement endommage,
une autre solution s'impose. Les couron-
nes en rsine ont t la premire solution
au problme d'ordre esthtique que posait
la reconstruction de dents par un moyen
d'ancrage recouvrement total dans la
rgion des arcades accessible au regard.
Les limites de ce procd taient rapide-
ment atteintes, la stabilit de la couleur
en tait limite et la rsistance l'abrasion
peu crdible.
La couronne cramo-mtallique
(C.C.M.) est faite d'un matriau crami-
que, esthtique, recouvrant une infrastruc-
ture mtallique. La cuisson de la crami-
que sur l'alliage rend possible la rali-
sation d'une couronne priphrique au
rendu esthtique stable et dont la
rsistance permet le remplacement de
dents absentes.
259
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures
Trop souvent, il est fait appel aux
couronnes cramo-mtalliques pour pallier
les dfauts mineurs auxquels un remde
plus conome de substance dentaire pour-
rait trs bien apporter satisfaction...
condition d'tre indispensable.
Le succs commercial qu'a remport
vers 1951 1 le premier couple cramique/
alliage prcieux mis au point par Weinstein
et coll. est l'origine de la vulgarisation
des C.C.M. Cependant, bien que les
prparations soient faites avec beaucoup
de soins, les rsultats esthtiques obte-
nus ne supportent pas la comparaison
avec les dents naturelles. L'opacit, le
volume excessif des reconstructions, la
visibilit d'un collier cervical mtallique,
l'inflammation du liser gingival bordant
l'artifice signent la prsence de l'lment
prothtique. C'est dans l'insuffisance de
la qualit de la prparation qu'il faut
chercher les raisons de ces dfauts.
Une prparation adquate pour C.C.M.
est le reflet des matriaux utiliss et de
l'espace qui leur est ncessaire pour
disposer du volume indispensable la
prennit de la reconstruction et au rsul-
tat esthtique escompts.
260
L'laboration de la cramique se fait
par cuisson, d'abord d'une fine couche
d'opaque pour masquer le mtal sous-
jacent, puis d'une couche plus paisse
de dentine qui donnera l'illusion de l'mail
naturel 2 . L'paisseur d'une cupule en
alliage noble est de 0,3 0,5 mm 3. Un
alliage non prcieux permet d'en diminuer
l'paisseur jusqu' 0,2 mm 4. Un calcul
lmentaire simple permet de dduire
que la rduction de la face vestibulaire
d'une prparation pour C.C.M. sur alliage
non prcieux doit prsenter une paisseur
minimale de 1,2 mm, alors qu'un alliage
prcieux oblige une rduction au moins
gale 1,4 mm 5.
Le prothsiste ne peut faire face une
rduction insuffisante de la prparation
que par une morphologie en surcontour
de la C.C.M., contexte qui rend l'inflam-
mation gingivale invitable 510 .
La chronologie des tapes de la prpa-
ration d'une incisive centrale destine
recevoir une C.C.M. est dtaille de la
figure 13-1 la figure 13-39. Des exemples
cliniques de C.C.M. et les prparations
correspondantes sur dents antrieures
sont illustrs par les figures 13-40 13-53.
Prparation pour C.C.M. sur dents ant-
rieures (fig. 13-1 13-39)
Fig. 13-1 Le guide de rduction est ralis en
silicone par condensation haute viscosit, avant
la prparation. Une quantit de matriau quiva-
lant une demi-cuillere est modele sur les
faces vestibulaires et linguales de la dent concer-
ne et des dents adjacentes.
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-2 Le silicone tant polymris, le guide

de rduction est spar en une moiti linguale
et une moiti vestibulaire coupe elle-mme
dans le sens de la longueur en une moiti
cervicale et une moiti occlusale. Pour en vrifier
l'adaptation, la moiti vestibulo-gingivale est pla-
que sur les faces vestibulaires. Si la face
vestibulaire de la dent concerne est endomma-
ge, le guide de rduction est ralis partir
d'un modle de diagnostic.

Fig. 13-3 Un autre guide de rduction peut

tre coup en deux au milieu de l'incisive qui
va tre prpare. Il permet l'apprciation de la
rduction globale des faces vestibulaire et lin-
guale, mais ne donne aucun renseignement sur
l'ampleur msiale et distale. Le praticien a le
choix de l'index qu'il estime tre le plus utile.
Deux guides de rduction peuvent bien sr tre
raliss.

Fig. 13-4 La rduction de la face vestibulaire d'une dent destine recevoir une couronne
esthtique se fait selon deux directions 5 8 : une est parallle l'axe d'insertion, l'autre parallle
aux 2/3 incisifs de la dent (A). Si la rduction de la face vestibulaire n'est faite que selon un
seul plan, parallle l'axe d'insertion, l'paisseur de la cramique dans le 1/3 incisif de la couronne
sera insuffisante. Cette erreur est frquente (B). Une rduction suffisante de la face vestibulaire
mais selon une seule direction met en pril la vitalit pulpaire et risque d'tre l'origine d'une
mise de dpouille excessive de la prparation (C).

261
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-5 Si la rduction de la face vestibulaire

n'est pas faite selon deux plans, l'paisseur de
cramique est trop fine. L'opaque est visible au
niveau du bord vestibulo-incisif de la prparation.
C'est le cas sur cette couronne et pour l'incisive
centrale maxillaire gauche (Document du
Dr Royce A. Hatch de Denver).

Fig. 13-6 La face vestibulaire de cette couronne

a t rduite selon une seule direction et le
souci de mnager au matriau une paisseur
suffisante a conduit une rduction trop impor-
tante. L'exposition des cornes pulpaires a rendu
le traitement endodontique obligatoire.

Fig. 13-7 Sillons d'orientation : fraise diaman-

te conique bout plat.

Fig. 13-8 Preston 5 et Miller 10 recommandent

la mise en place de sillons d'orientation. Ils
utilisent des fraises au diamtre bien prcis et
les plages intactes de substance dentaire servent
de rfrence la rduction.
L'axe de la fraise diamante conique bout
plat est parallle la moiti incisive de la face
vestibulaire.

262
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-9 Deux tranches verticales sont faites

dans la moti incisive de la face vestibulaire.
leur profondeur est gale au diamtre de la
fraise et va en diminuant jusqu'au changement
d'inclinaison de la face vestibulaire, l o la
courbure est la plus accentue.

Fig. 13-10 Puis L'axe de la fraise diamante

conique bout plat est paralllis la moiti
cervicale de la face vestibulaire.

Fig. 13-11 La fraise est enfonce au milieu

msio-distal de la face vestibulaire, selon une
profondeur au moins gale son diamtre. Son
axe est parallle la moiti cervicale. Dans un
premier temps, l'extrmit de la fraise est
lgrement sus-gingivale. Si ncessaire, elle sera
ensuite dplace apicalement en situation para-
ou sous-gingivale.

Fig. 13-12 La fraise parallle au bord incisif de

la dent, dans une direction vestibulo-linguale
transversale, creuse deux encoches de 2 mm
de profondeur.

263
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-13 Rduction du bord incisif : fraise

diamante conique bout plat.

Fig. 13-14 Rduire le bord incisif de 2 mm en

tenant compte de la profondeur des sillons
d'orientation. La rduction est homothtique de
la dent intacte.

Fig. 13-15 Rduction de la moiti incisive de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 13-16 La moiti incisive de la face vestibu-

laire est rduite avec la fraise diamante conique
bout plat : les plages de substance dentaire
intactes sont limines.

264
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-17 Rduction de la moiti cervicale de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 13-18 La rduction de la moiti cervicale

vestibulaire atteint les faces proximales. L'pais-
seur de la rduction a fait l'objet de diver-
ses recommandations : 1 mm 12-13, 1,2 m m 1 4 ,
1 , 2 5 m m 1 5 ou 1,5 m m 1 3 - 1 6 - 1 7 , Une valeur
moyenne de 1,2 1,4 mm permet une paisseur
acceptable de la reconstruction ce niveau. Si
la rduction est infrieure 1,2 mm pour une
C.C.M. sur nickel-chrome, ou 1,4 mm pour
une C.C.M. sur alliage noble, le praticien devra
choisir : soit la couronne sera opaque, soit
elle sera en surcontour. La rduction proximale
est plus large que le diamtre de la fraise. Ainsi,
un bord d'mail reste intact entre la prparation
et a dent adjacente.

Fig. 13-19 II est supprim avec un ciseau

maiI aiguis, hachette ou binangle.

Fig. 13-20 L'ventuelle substance dentaire

saine restant sur les faces proximales est mise
profit pour la mise en place d'ailettes linguales
au contact avec les dents adjacentes. Elles
r s e r v e n t la substance dentaire intacte et am-
liorent la rsistance de la prparation l'effet
de torque. L'paulement cervical atteignant la
face linguale du contact permet ce niveau
une paisseur de cramique compatible avec
un aspect acceptable 5 . Si les ailettes et les
epaulements proximaux sont trop vestibules, la
reconstruction est opaque et sans vie . Sou-
vent, les faces msiale et distale d'une dent
devant tre reconstruite par une C.C.M. sont
atteintes par la carie, soigne ou non, et l'ailette
ne peut tre ralise.

265
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-21 Rduction de la concavit linguale :

petite roue diamante.

Fig. 13-22 La rduction de la concavit linguale

se fait en deux temps : une fraise boule diaman-
te, dont le diamtre est de 1,4 mm suprieur
celui de la tige, permet de creuser des repres.
La boule diamante est enfonce dans la face
linguale jusqu' ce que la tige touche l'mail :
plusieurs encoches dont la profondeur est alors
de 0,7 mm, sont rparties sur la surface linguale.

Fig. 13-23 Le cingulum est rduit avec la petite

roue diamante. Une rduction trop proche de
la gencive provoquerait une diminution de la
hauteur de la paroi axiale de la face palatine.
La diminution de la rtention consquente cet
excs de rduction est difficile compenser
par la suite.

Fig. 13-24 Rduction de la face axiale linguale :

fraises cong diamante et en carbure de
tungstne.

266
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-25 La face linguale de la prparation doit comporter une paroi axiale verticale au-del du
cingulum et une concavit en de (A). Des marches s'opposent ainsi aux forces direction
linguale, laquelle est soumise la C.C.M. La concavit linguale permet une paisseur satisfaisante
de l'lment prothtique et l'tablissement de rapports occiusaux sans causer de mutilation
dentaire excessive. Si la face linguale de la prparation n'est faite que d'une surface concave (B);
les arcs de rotation en tous points de la couronne sont pratiquement parallles son trajet de
dsinsertion et la couronne ne donnera pas satisfaction.

Fig. 13-26 En cas de proximit des dents, la

fraise diamante fissure fine permet la rduction
du mur lingual de l'ailette proximale.

Fig. 13-27 La paroi axiale de la face palatine

n'est recouverte que de mtal. Elle est dresse
avec une fraise cong diamante qui, simulta-
nment, trace la limite cervicale. Si la hauteur
de cette paroi axiale est insuffisante, une limite
cervicale en forme d'paulement chanfrein per-
met de l'amliorer en la dplaant vers le centre
de la dent. La paroi axiale palatine est parallle
au 1/3 cervical de la face vestibulaire.

267
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-28 Prciser et finir le cong lingual avec

la fraise cong en carbure de tungstne.

Fig. 13-29 Finition de la face vestibulaire : fraise

171.

Fig. 13-30 Polir la face vestibulaire avec la

fraise 171 en liminant toute contre-dpouille.
Prter beaucoup d'attention la face vestibulaire
des ventuelles ailettes proximales. Vrifier leur
paralllisme ou leur lgre inclinaison linguale
par rapport l'axe de la prparation.

Fig. 13-31 Arrondir les angles vifs de l'angle

incisif et des encoches avec la fraise 171. Ces
encoches incisives sont dues au dplacement
lingual des ailettes par rapport au point de
contact. La majoration de l'importance de la
rduction vestibulaire jusqu' la surface linguale
implique automatiquement la formation d'enco-
ches proximales dans les angles incisifs.

268
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures
Fig. 13-32 Finition de l'paulement : fraise 957.
Finition de l'paulement
Si l'paulement n'est pas rgulier sur
toute la priphrie de la prparation, il
peut tre aplani avec l'extrmit de la
fraise (fig. 13-33) qui sert de rfrence.
Le praticien ne doit pas mettre au
mme niveau l'paulement vestibulaire
dans sa partie centrale et dans les angles
vestibulo-proximaux, en voulant liminer
les encoches. La papille interdentaire
serait endommage et le passage de
l'paulement vestibulaire la limite cervi-
cale proximale ne pourrait se faire que
oar l'intermdiaire d'une ligne de finition
verticale signant le dcalage des deux
limites cervicales.
Longtemps, l'paulement a t la limite
cervicale vestibulaire des prparations
pour C.C.M. Certains cliniciens prconi-
sent un paulement pur 8 ' 1 2 ' 1 8 2 1 , d'autres
un paulement au chanfrein trs
troit 5 ' 6 ' 2 2 2 4 . Mac Lean et Wilson rejet-
tent le bien-fond du chanfrein de la
limite cervicale vestibulaire. Pour eux, il
n'est utile que s'il fait un angle de 160
170 degrs 25.
A un paulement chanfrein correspond
un collier mtallique 26 et une valeur de
135 degrs a t propose 5 2 7 , pour
rduire la hauteur du collier en gardant
le profil aigu.
Un prothsiste trs habile finit le bord
mtallique sous microscope. Le bord est
trs fin mais le mtal est nanmoins
prsent. Il est fragile et dformable, et
un liser mtallique bien que trs troit
peut apparatre s'il y a rcession gingivale.
L'intrt d'un contact cramique-dent
rside dans l'absence non seulement de
l'aspect disgracieux d'un collier mtallique
apparaissant en raison de rcession gin-
givale, mais aussi de l'inflammation qui
souvent va de pair avec une limite sous-
gingivale. Un bord prothtique aussi peu
enfoui que possible permet d'viter ces
dboires. La suppression du mtal du
bord prothtique vestibulaire parat tre
la solution ces deux problmes.
Plusieurs techniques ont t prconi-
ses pour l'laboration d'un bord crami-
que en rapport avec un paulement.
L'utilisation d'une matrice de platine est
l'adaptation logique de la technique utili-
se pour l'laboration des couronnes
jacket 6 ' 28 . Des M.P.U. en matriaux
rfractaires permettaient l'laboration et
la cuisson de la cramique du bord de
la C.C.M. 29 . D'autres utilisaient la techni-
que dite la vole : le bord tait
mont sur le M.P.U. trait, puis aprs
dsinsertion de l'lment prothtique, il
tait procd sa cuisson. De la crami-
269
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures
que spciale pour les bords 31 ou de
l'opaque 30 peuvent tre utiliss. Le bord
cramique peut tre labor avec un
mlange de cramique et de cire 32 .
Des apprciations quantitatives de
l'ajustage du bord ont t faites in
270
v/Vo 33 ' 34 et in vitro35. Elles prouvent une
adaptation satisfaisante du bord prothti-
que la limite cervicale.
La dcision du praticien de faire
confiance ou non un contact cramique-
dent repose sur la capacit du prothsiste.
Fig. 13-33 L'paulement, bauch avec la fraise
diamante conique bout plat, est fini avec
une fraise jacket ou un ciseau mail. La
limite cervicale suit le contour gingival, plus
occlusal sur les faces proximales.
Fig. 13-34 L'paulement est fini avec un ciseau
mail large de 1 mm. Il n'est pas utile
d'accentuer l'angle interne. Prtextant la rduc-
tion des contraintes qu'il entranait, un angle
interne arrondi a eu la faveur de certains
auteurs 3637 . Il est alors essentiel de s'assurer
de l'absence de contre-chanfrein de l'mail ou
du retour du bord de la prparation, qui ne peut
tre correctement reproduit par le modle coul
dans l'empreinte. Il peut aussi se fracturer
rendant l'ajustage de la reconstruction dfec-
tueux. Le bord de la prparation est fragile, et
endommag, serait galement l'origine d'une
adaptation critiquable du bord prothtique la
prparation. L'paulement ne doit pas tre inf-
rieur 1 mm et la largeur du ciseau mail
sert de moyen de contrle.
Fig. 13-35 La cl cervicale permet de vrifier
l'paisseur de la rduction vestibulaire. Pour
confirmation, il est possible d'avoir recours la
lame d'un ciseau mail dont la largeur (1,5 mm)
sert de rfrence.
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-36 Un guide de rduction sectionn

selon la ligne mdiane de la dent prparer
permet ainsi d'apprcier l'ampleur de la rduc-
tion.

Fig. 13-37 Vue vestibulo-incisive de la prpara-

tion pour C.C.M. sur une incisive centrale maxil-
laire.

Fig. 13-38 Vue linguo-incisive de la mme pr-

paration.

271
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

paulement
Cong Prcision des limites
Prcision des limites Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Ailette
Rtention et stabilisation Faces axiaies
Prservation de la substance' Rtention et stabilisation
de maire Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Cran incisif
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Fig. 13-39 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour C.C.M. sur dent antrieure
et leurs rles respectifs.

272
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Exemples cliniques : couronnes

cramo-mtalliques (fig. 13-40 13-53)

Fig. 13-40 Vue vestibulaire d'une prparation

pour C.C.M., moyen d'ancrage de bridge sur
une canine maxillaire. Le patient, g de 19 ans
a perdu plusieurs dents la suite d'un accident
automobile.

Fig. 13-41 Vue linguale de la mme prparation.

Fig. 13-42 Vue clinique ( gauche) et modle

en pltre ( droite) de la prparation. La dent
a t peu endommage lors de l'accident et
une prparation classique a t ralise. On
notera la prsence des ailettes proximales. La
Iimite cervicale est un paulement non chanfrein
de plus de 1 mm de largeur.

Fig. 13-43 Couronne cramo-mtallique aprs

scellement. La limite cervicale vestibulaire est
peine sous-gingivale, n'tant pas responsable
d'une inflammation gingivale patente. La
prothse ne doit pas tre iatrogne. Si la C.C.M.
n'avait pas t retenue comme moyen d'ancrage
sur cette canine, il aurait fallu placer la limite
cervicale plus profondment dans le sulcus
gingival.

273
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-44 Vue vestibulaire de prparations pour

C.C.M. sur canine et incisive latrale maxillaires
droites.

Fig. 13-45 Une vue occlusale du modle des

prparations permet d'apprcier l'uniformit de
la largeur des paulements et leur finition. Les
bords des couronnes tant en cramique, les
limites cervicales des prparations ne sont pas
chanfreines.

Fig. 13-46 C.C.M. places sur les prparations

de la figure 13-44.

Fig. 13-47 Prparations pour C.C.M. sur incisive

latrale, canine et premire prmolaire de l'autre
ct de l'arcade.

274
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-48 Modle en pltre des prparations.

Fig. 13-49 Une vue rapproche des couronnes

scelles permet d'apprcier le rsultat esthtique
qui peut tre obtenu lorsque l'paulement ves-
tibulaire de la prparation est lgrement sous-
gingival.

Fig. 13-50 Vue vestibulaire d'une prparation

pour C.C.M. moyen d'ancrage de bridge sur
une incisive centrale.

Fig. 13-51 Vue palatine de la mme prparation.

Une bote distale a t ajoute la prparation
en raison d'une connexion non rigide ce niveau.
L'autre moyen d'ancrage du bridge est une
couronne cramo-mtallique sur l'incisive latra-
le. Sur la canine, le moyen d'ancrage sera coll.

275
Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures

Fig. 13-52 Vue incisivo-palatine de la prothse.

Fig. 13-53 Prothse scelle telle qu'elle appa-

rat lors de la conversation.

276
Chapitre 14
Couronnes cramo-mtalliques
sur dents cuspides
Les couronnes cramo-mtalliques
(C.C.M.) permettent le recouvrement pri-
phrique de dents cuspides mais visibles
pour lesquelles la couronne est l'option
thrapeutique retenue.
Dans le chapitre 13, les limites objec-
tives (celles qui apparaissent l'interlocu-
teur au cours de la conversation) et les
limites subjectives (celles qui sont perues
par le patient) de la rgion visible ont
t dfinies.
Les prmolaires et molaires maxillaires
et les premires molaires mandibulaires
sont en gnral incluses dans cette rgion.
Les secondes prmolaires mandibulaires
peuvent galement tomber dans cette
catgorie. Les couronnes cramo-mtalli-
ques sont envisageables si le patient est
gn par la prsence de mtal sur les
deuximes molaires maxillaires et les
molaires mandibulaires. La prparation
pour C.C.M. oblige une mutilation de
substance dentaire non ngligeable pour
pouvoir disposer du volume ncessaire
l'assemblage alliage et cramique. Placer
des C.C.M. sur toutes les dents cuspi-
des, sans tenir compte des critres
subjectifs ou objectifs peut tre tax de
sur-traitement. De plus, les risques de
fracture de la cramique sont augments.
Le recours systmatique des surfaces
occlusales en cramique soulve des
critiques 1 . Les exigences esthtiques
sont pleinement satisfaites si la portion
d'arcade concerne est visible ou s'il en
va ainsi des volonts du patient. Cepen-
dant elles supposent l'limination d'impor-
tants volumes de substance dentaire, et
responsable parfois de l'atteinte de l'int-
grit des dents antagonistes.
Thoriquement, si le contrle des rap-
ports occlusaux est l'objet de beaucoup
d'attention, tant lors de l'laboration que
lors du scellement, il ne doit pas y avoir
abrasion notable des dents antagonistes.
Pourtant, les facettes sont frquentes sur
les dents opposes de telles reconstruc-
tions. Le patient doit tre inform de
l'existence de ces risques potentiels.
La prparation pour C.C.M. doit tre
faite en tenant compte de la diffrence
de rduction de la dent support selon
qu'elle est recouverte de cramique ou
de mtal. A toute surface de cramique
correspond une rduction dentaire
d'paisseur plus importante.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration d'une prmolaire maxillaire destine
recevoir une C.C.M. est dtaille de la
figure 14-1 la figure 14-39. Des exemples
cliniques de C.C.M. sur prmolaires et
molaires sont illustrs par les figures
14-40 14-50.
Amlioration de la rsistance
la dformation
Certains chercheurs ont montr que la
dformation lors de la cuisson de la
cramique tait moindre si la limite cer-
vicale des prparations pour C.C.M. tait
un paulement. Pour Shillingburg et coll.
279
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides
le hiatus cervical est moins grand si la
limite cervicale de la prparation pour
C.C.M. sur alliage prcieux est un pau-
lement que s'il s'agit d'un cong, quel
qu'en soit le profil 23 . Pour Faucher et
Nicholls, la dformation est la mme,
qu'il s'agisse d'paulement ou de cong :
le diamtre msio-distal de la cupule
augmente, le diamtre vestibulo-lingual
diminue 24. L'hypothse a t soutenue
que l'paulement libre un espace com-
280
patible avec le renforcement mtallique
du bord 5 11. D'autres tudes ne font pas
part de diffrence d'adaptation du bord
prothtique la prparation selon le profil
de la limite cervicale : le hiatus marginal
apparaissant aprs cuisson de la crami-
que est d soit aux difficults techniques
rencontres lors de la ralisation d'un
bord cramo-mtallique en lame de cou-
teau 25, soit aux variations de comporte-
ment des couples alliage-cramique 26.
Prparation pour C.C.M. sur dents cus-
pides (fig. 14-1 14-39)
Fig. 14-1 Un guide de rduction est ralis en
silicone par condensation haute viscosit. Le
matriau est moul sur les faces vestibulaires,
linguales et occlusales des dents devant tre
couronnes et des dents adjacentes.
Fig. 14-2 Le silicone tant polymris, le guide
de rduction est coup en deux selon la ligne
mdiane de la dent prparer. La moiti distale
est replace sur l'arcade et la prcision de sa
mise en place est contrle. Si la dent
couronner est endommage, le guide de rduc-
tion est fait partir d'un modle de diagnostic.
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-3 Le guide de rduction s'obtient gn-

ralement en sectionnant le matriau silicone en
deux parties : une vestibulaire et une palatine.
Puis la moiti vestibulaire est son tour coupe
selon une ligne horizontale, au milieu de la face
vestibulaire des dents. La moiti occluso-vestibu-
laire dtache et la moiti gingivale servent de
cl. Sur la figure 14-3, la cl gingivale est
replace sur les faces vestibulaires des prmo-
laires et premire molaire maxillaire droites.

Fig. 14-4 Rduction de la face occlusale : fraise

diamante conique bout rond et fraise 171.

Fig. 14-5 Des sillons d'orientation sont creuss

avec la fraise diamante conique bout rond.
La face occlusale sera recouverte de porcelaine
et l'paisseur de la rduction est de 1,52
2 mm 3~5. Par consquent, la fraise dont le
diamtre est 1,6 mm est compltement enfon-
ce dans l'mail et souvent au-del.

Fig. 14-6 Les plages intactes de substance

dentaire entre les sillons d'orientation sont sup-
primes avec la mme fraise. L'orientation des
pans cuspidiens est respecte 6.

281
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-7 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond et fraise 171.

Fig. 14-8 Des sillons d'orientation sont mis en

place sur le versant externe de la cuspide
palatine avec la fraise diamante de 1,4 mm de
diamtre. Leur profondeur est de 1,5 mm si la
cuspide doit tre recouverte de matriau mtal-
lique, de 2 mm s'il s'agit de matriau cramique.
Le chanfrein du versant externe est destin
mnager l'espace ncessaire au matriau entre
la cuspide palatine et les versants antagonistes.

Fig. 14-9 La substance dentaire laisse intacte

est supprime. L'inclinaison du chanfrein du
versant externe est la mme que celle des
versants cuspidiens antagonistes : ici, les ver-
sants internes des cuspides linguales mandibu-
laires.

Fig. 14-10 Sillons d'orientation : fraise diaman-

te conique bout plat.

282
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-11 Cette approche, prconise par Pres-

ton 5 et Muller 7 permet d'apprcier l'paisseur
de la rduction. Le diamtre de la fraise utilise
est connu et la surface intacte sert de rfrence 7.
La direction de la fraise (1,6 mm de diamtre)
est parallle la partie occlusale de la face
vestibulaire.

Fig. 14-12 Les sillons sont creuss dans la

face vestibulaire. Ils ont une profondeur gale
au diamtre de la fraise et vont en mourant
jusqu'au bomb.

Fig. 14-13 Puis, l'orientation de la fraise est

modifie : elle est maintenue parallle la partie
cervicale de la face vestibulaire.

Fig. 14-14 Les sillons sont ainsi creuss dans

la face vestibulaire jusqu' ce que la fraise
cntre entirement. L'extrmit de l'instrument
est lgrement supra-gingivale, mme si la limite
cervicale finale doit tre ultrieurement rendue
para- ou sous-gingivale. Deux sillons d'orientation
au moins sont creuss prs des angles proximo-
vestibulaires de la dent.

283
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-15 Rduction de la moiti occlusale de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 14-16 Supprimer toutes les plages de subs-

tance dentaire reste intacte entre les sillons
d'orientation de la moiti occlusale de la face
vestibulaire avec la fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 14-17 Rduction de la moiti cervicale de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 14-18 La rduction doit aller jusqu'aux sur-

faces proximales. L'paisseur de la rduction a
fait l'objet de diverses recommandations : 1,0 8-9,
1,2 10, 1,25" et 1,5 mm 9 ' 1 2 - 1 3 . Une rduction
de 1,2 1,4 mm parat raisonnable. Infrieure
1,2 mm si la couronne cramo-mtallique
venir est faite sur une cupule en alliage base
de NiCr, ou 1,4 mm s'il s'agit d'un alliage
prcieux, il est redouter une opacit ou une
morphologie en surcontour de la couronne.

284
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-19 Rduction des faces proximales :

fraise fissure courte diamante.

Fig. 14-20 La rduction de la face proximale

est bauche avec la fraise fissure courte diaman-
te dont le faible diamtre permet la pntration
dans l'espace interdentaire sans endommager
la dent voisine.

Fig. 14-21 La mme fraise est utilise sur

l'autre face proximale. L'instrument peut tre
anim d'un mouvement de va-et-vient vertical
a partir des faces vestibulaire et linguale. Il peut
galement tre maintenu horizontal et sectionner
le contact proximal par un mouvement vestibulo-
lingual partir de la face occlusale. Le seul
objectif atteindre est ici de passer le point
contact sans provoquer une dpouille trop accen-
tue de la face proximale de la prparation et
sans endommager la colatrale.

Fig. 14-22 Pour finir cette rduction de la face

proximale, la fraise diamante permet sa rgu-
larisation.

285
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-23 Rduction de la face linguale : fraise

cong diamantee.

Fig. 14-24 La rduction de la face linguale se

fait avec la fraise cong diamantee. Le cong
cervical doit tre net sur la face palatine et les
faces proximales l o l'lment prothtique
sera uniquement mtallique. Les angles entre
faces proximales et linguale doivent tre arrondis.
Une rduction insuffisante de cette zone de
transition sera rendue responsable du surcontour
de la reconstruction et de l'inflammation de la
papille interdentaire 6.

Fig. 14-25 Finition des faces axiales : fraise

cong finir et fraise 171.

Fig. 14-26 Le cong et la partie axiale attenante

sont finis avec la fraise cong en carbure de
tungstne. Seules les parois axiales de la prpa-
ration en rapport avec des parties uniquement
mtalliques de la reconstruction font l'objet
d'une telle finition.

286
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-27 La face vestibulaire et les surfaces

des parois proximales recouvertes par la crami-
que sont polies avec la fraise 171. La rduction
de la face vestibulaire, dpasse le point de
contact proximal et se raccorde avec la face
proximo-linguale par un mur vertical ou une
ailette. Vrifier que ces ailettes ne sont pas de
contre-dpouille par rapport la face linguale
de la prparation ou l'axe de la prparation.
Si l'extrmit proximale de l'paulement et les
ailettes sont vestibulees ou l'aplomb du point
de contact, la cramique vestibulaire sera sans
vie . La cavit d'une obturation proximale
l'amalgame peut tre mise profit : l'ailette
concide avec la paroi linguale de la cavit
principale. Les ailettes permettent une conomie
de substance et amliore la rsistance de la
prparation aux effets de torque. Si la face
proximale doit tre entirement recouverte de
cramique, la limite cervicale proximale est un
paulement. Dans ce cas, il n'y a pas d'ailette
proximale.

Fig. 14-28 La fraise 171 permet la finition de

la rduction occlusale et les irrgularits de
surface qui empcheraient une mise en place
complte de la reconstruction sont supprimes.

Fig. 14-29 Arrondir tous les angles trop vifs

de la prparation qui seraient responsables de
difficults lors de la coule de l'empreinte, de
la mise en revtement et de la coule de
l'lment mtallique, enfin lors de la mise en
place de la couronne.

287
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-30 Finition de l'paulement : fraise 957.

Fig. 14-31 L'paulement trac avec la fraise

diamante conique bout plat lors de la rduction
de la face vestibulaire est fini avec une fraise
jacket . La limite cervicale vestibulaire peut
tre un paulement avec 3 ' 5 1 8 2 0 ou sans chan-
frein 2 8 - 1 4 1 7 . A un petit chanfrein correspond
un collier mtallique21. Pour viter la visibilit
du mtal, la limite cervicale doit alors tre
enfouie dans le sulcus 22. Dans les rgions de
la cavit buccale particulirement accessibles au
regard comme c'est le cas au niveau des
prmolaires, un contact cramique-dent vestibu-
laire est indispensable. Il permet de bons rsul-
tats esthtiques sans atteinte de la rgion
sulculaire. Nanmoins, l'paulement chanfrein
reste une limite cervicale tout fait recomman-
de : l o les critres esthtiques sont peu
exigeants, ou lorsque le prothsiste est incapable
de rsultats de qualit constante.

Fig. 14-32 Un ciseau mail de 1 mm de large

permet la finition de l'paulement. Nul besoin
d'accentuer l'angle interne. Les retours
d'mail ou les contre-chanfreins de la limite
cavo-superficielle sont limins. De petits bords
aigus ne seraient pas reproduits la coule de
l'empreinte. Ils peuvent se fracturer sur le
modle ou mme sur la prparation. L'paule-
ment doit avoir une largeur d'au moins 1 mm.
Un instrument de cette dimension en permet
aisment le contrle.

288
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-33 Chanfrein cervical : fraises flammes

diamante et finir.

Fig. 14-34 L'paulement est chanfrein avec

la fraise flamme diamante sur une largeur
infrieure 0,3 mm. A un chanfrein peu profond
correspondra un collier mtallique troit. Un
chanfrein marqu est plus favorable l'labora-
tion de la maquette en cire et sa coule. Il
est ralis en inclinant la fraise diamante et
la pice main vers le centre de la dent.

Fig. 14-35 La fraise flamme en carbure de

tungstne permet la finition du chanfrein. La
surface en est polie et la limite rendue aussi
nette que possible.

Fig. 14-36 Prparation pour C.C.M. sur

deuxime prmolaire maxillaire. La prsence des
ailettes proximales signifie que les 2/3 linguaux
de la face occlusale ne seront recouverts que
de mtal.

289
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Fig. 14-37 La cl vestibulaire en silicone permet

d'apprcier l'uniformit de la rduction de la
face vestibulaire dans le sens transversal.

Fig. 14-38 Le guide de rduction met en vi-

dence l'uniformit de la rduction de la face
vestibulaire. La rduction de la cuspide vestibu-
laire est plus importante et permettra une pais-
seur de cramique acceptable, alors que la
cuspide palatine, moins rduite, ne sera recou-
verte que de mtal. La rduction axiale et le
cong palatin tmoignent de l'conomie de
substance dentaire que permet le matriau
mtallique.

Chanfrein cervical
Prcision des limites
Cong
Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Rduction des faces axiales paulement
Rtention et stabilisation Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Ailette
Prservation de la substance dentaire Rduction de la face vestibulaire
Rtention et stabilisation Rtention et stabilisation
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Chanfrein de la cuspide d'appu
Prennit de l'ensemble
Rduction occlusale
dento-prothtique
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique

Fig. 14-39 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour C.C.M. sur dent cuspide
et leurs rles respectifs.

290
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspidees

Exemples cliniques : couronnes

cramo-mtalliques fig. 14-40 14-50

Fig. 14-40 Vue vestibulaire de prparations pour

C.C.M. moyens d'ancrage d'un bridge sur une
seconde prmolaire et une canine maxillaires.
La longueur de ces prparations et leur conicit
minimale les rendent trs rtentives.

Fig. 14-41 Vue occlusale des prparations.

Noter les ailettes proximales.

Fig. 14-42 Bridge plac sur les prparations

des figures 14-40 et 14-41.

Fig. 14-43 Vue occlusale d'une prparation

pour C.C.M. sur une premire molaire maxillaire
aprs reconstitution avec un amalgame quatre
faces.

291
Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-44 Noter, sur le modle en pltre de

la prparation, la largeur uniforme de l'paule-
ment. L'paulement n'est ni para-, ni sous-gin-
gival. Pourtant, l'rosion cervicale semblait impo-
ser une limite la prparation plus enfouie dans
le sulcus. Un paulement, de largeur uniforme,
plac au niveau de l'rosion obligerait dplacer
la paroi vestibulaire vers le centre de la dent,
mettant alors la vitalit pulpaire en pril.

Fig. 14-45 Vue vestibulaire de la reconstruction.

La joue tant maintenant distance, le collier
mtallique est visible. Ce collier rduit l'paisseur
de la reconstruction proximit du sulcus den-
taire. Les risques d'inflammation gingivale sont
moins importants que s'il est recouvert de
cramique. Il n'est pas visible lorsque le patient
parle ou sourit.

Fig. 14-46 Vue clinique de prparations pour

C.C.M. sur la canine et les prmolaires et pour
couronne coule sur la molaire.

Fig. 14-47 La vue vestibulaire du modle en

pltre des prparations permet d'apprcier l'uni-
formit de la largeur des paulements sur la
canine et les prmolaires. L'extension proximale
de la cramique sur les prmolaires rend les
ailettes inutiles.

292
 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides

Fig. 14-48 Vue clinique des couronnes coules,

et cramo-mtalliques aprs scellement.

Fig. 14-49 Vue occlusale d'une prparation pour

C.C.M. sur une premire molaire mandibulaire.
Vue clinique ( gauche) et du modle en pltre
( droite). Prsence d'une ailette distale, mais
absence d'ailette msiale.

Fig. 14-50 C.C.M. sur la molaire mandibulaire.

Chapitre 15
Couronnes en cramique
Longtemps, la couronne jacket a t le
seul type de prothse entirement faite
en cramique. Son laboration consistait
en des apports successifs de matriau
cosmtique sur une matrice de platine
brunie sur le modle positif unitaire
(M.P.U.) de la prparation. D'un point de
vue technologique, cette faon de proc-
der tait analogue la fabrication des
premiers inlays 1 et des premires couron-
nes 3/4 2 : la soudure tait coule sur
une matrice faite d'une feuille, plaque
dans la cavit ou sur la prparation
mme la cavit buccale.
Ces dernires annes, des techniques
faisant intervenir des procds de coule
sont apparues donnant naissance d'au-
tres sortes de couronnes en cramique.
Il est fait tat, par exemple, de l'labora-
tion d'une couronne en cramique conven-
tionnelle sur une chape en cramique
alumineuse 3 . Deux autres conceptions
font appel la ralisation de couronnes
en cramique, coules partir de maquet-
tes en cire 4 5 .
Couronnes jacket
A l'origine, la couronne jacket tait en
cramique feldspathique. Les rsultats
esthtiques taient excellents, mais sa
fracture trop frquente. Son renforcement
par l'alumine a fait natre chez les dentis-
tes un regain d'intrt 6 . Pourtant, ce type
de reconstruction est foncirement fragile.
L'indication en reste limite la recons-
truction des incisives, pour lesquelles la
russite esthtique est la proccupation
majeure.
Plus que pour tout autre lment
prothtique, la dure de vie d'une cou-
ronne jacket est fonction de la prparation
sous-jacente. La rsistance la fracture
de la couronne dpend plus de son
support dentaire que du volume de cra-
mique 7. La classique fracture en crois-
sant de lune est la consquence directe
d'une hauteur inadquate de la prpara-
tion 7"10.
La chronologie des tapes de la prpa-
ration pour couronne jacket sur une inci-
sive est dtaille des figures 15-1 15-40.
Les prparations destines recevoir des
couronnes en cramique coule sont l'ob-
jet des figures 15-41 15-71.
295
Couronnes en cramique

Prparation pour couronne jacket

(fig. 15-1 15-40)

Fig. 15-1 Le guide de rduction est ralis en

silicone par condensation haute viscosit avant
la prparation. Une quantit de matriau quiva-
lant une demi-cuillere est modele sur les
faces vestibulaires et linguales de la dent concer-
ne et des dents adjacentes.

Fig. 15-2 Une cl vestibulaire est obtenue en

coupant le guide de rduction le long de l'em-
preinte du bord des dents. Elle est ensuite
coupe en deux dans le sens de la longueur
en une moiti cervicale et une moite occlusale.
La moiti vestibulo-gingivale est plaque sur les
faces vestibulaires pour en vrifier l'adaptation.
Si la face vestibulaire de la dent concerne est
endommage, le guide de rduction est ralis
partir d'un modle de diagnostic.

Fig. 15-3 Un autre guide de rduction peut

tre coup en deux au milieu de l'incisive qui
va tre prpare. Il permet l'apprciation de la
rduction mdiane des faces vestibulaire et
linguale, mais ne donne aucun renseignement
sur l'ampleur des rductions msiale et distale.
Deux guides de rduction peuvent bien sr tre
raliss.

Fig. 15-4 Sillons d'orientation : fraise diaman-

te conique bout plat.

296
 Couronnes en cramique

Fig. 15-5 Depuis de nombreuses annes, cette

faon de procder est classique pour effectuer
la prparation pour couronne jacket en crami-
que 11 ' 12 . Le diamtre de la fraise utilise, par-
faitement connu, sert de rfrence. La profon-
deur d'enfoncement de l'instrument est contr-
le par rapport la surface d'mail intacte. L'axe
de la fraise est parallle la moiti cervicale
de la face vestibulaire.

Fig. 15-6 Un sillon d'orientation est plac au

milieu de la face vestibulaire. Sa profondeur est
au moins gale au diamtre de la fraise. Dans
un premier temps, l'extrmit de la fraise est
lgrement sus-gingivale. Si ncessaire, elle sera
ensuite dplace en direction apicale, en situation
para- ou sous-gingivale. Deux autres sillons sont
placs de part et d'autre de ce sillon mdian,
mi-chemin des angles msial et distal de la
face vestibulaire.

Fig. 15-7 Puis l'axe de la fraise est paralllis

la moiti incisive de la face vestibulaire.

Fig. 15-8 Deux sillons, ou plus, sont creuss

dans la moiti incisive de la face vestibulaire.
Leur profondeur est au moins gale au diamtre
de la fraise. Au changement d'inclinaison de la
face vestibulaire, la courbure est plus accentue
et la fraise disparat entirement dans la subs-
tance dentaire.

297
Couronnes en cramique

Fig. 15-9 Rduction du bord incisif : fraise dia-

mante conique bout plat.

Fig. 15-10 La fraise est parallle au bord incisif

de la dent, dans une direction vestibulo-linguale,
transversale. Deux encoches (ou plus) de 2 mm
de profondeur sont creuses.

Fig. 15-11 Une rduction du bord incisif de

1,5 mm 1 3 ' 1 4 2 mm 1 3 - 1 6 est conseille. Une
rduction de 2 mm permet de meilleurs rsultats
esthtiques. Plus importante, elle provoque
l'augmentation des contraintes l'intrieur du
matriau cramique de la face vestibulaire 17>19,
causes de la classique fracture en croissant
de lune 710 . La surface obtenue aprs rduction
est homothetique de ce qu'tait le bord intact
et imprativement perpendiculaire aux forces de
mastication 11 ' 1520 . L'absence de chanfrein
45 en direction incisivo-palatine est gnratrice
de contraintes excessives sur l'paulement21.

Fig. 15-12 Rduction de la moiti incisive de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.
 Couronnes en cramique

Fig. 15-13 La rduction de la face vestibulaire

est faite selon deux directions22. La moiti
incisive de la prparation peut tre linguale
sans faire courir de risque la pulpe, ni provoquer
une dpouille excessive la prparation. L'aspect
de la reconstruction n'en sera que meilleur. La
suppression de substance dentaire intacte, entre
les sillons d'orientation est effectue avec la
fraise diamante conique bout plat.

Fig. 15-14 Rduction de la moiti cervicale de

la face vestibulaire : fraise diamante conique
bout plat.

Fig. 15-15 Simultanment cette rduction, la

fraise diamante permet le trac de la limite
vestibulaire de la prparation. L'angulation de
cette face vestibulaire est proche de celle de
la paroi axiale linguale. Les avis sont pratiquement
les mmes 7 8 ' 1 4 ' 2 2 : l'paisseur de la rduction
cervicale vestibulaire est d'environ 1 mm.

Fig. 15-16 La rduction de la moiti cervicale

vestibulaire atteint les faces proximales. La fraise
permet la mise en place des paulements
proximaux. Ils peuvent rejoindre l'paulement
palatin ce stade de la prparation, mais dans
l'exemple prsent, cette squence est diffre
aprs que le cingulum ait t rduit. La distinction
entre paroi axiale palatine et concavit cingulaire
est ainsi plus nette.

299
Couronnes en cramique

Fig. 15-17 Rduction de la concavit linguale :

petite roue diamante.

Fig. 15-18 L'paisseur de cette rduction varie

entre 0,5 et 1 m m . Des repres de profondeur
dfinie permettent le contrle de la rduction.
Ils sont creuss avec une fraise boule diamante
dont le diamtre est suprieur de 1,4 mm
celui de la tige. La boule diamante est enfonce
dans la face linguale jusqu' ce que la tige
touche l'mail, et la profondeur de l'encoche
est alors 0,7 m m . Plus de 3 encoches sont
ncessaires sur la plupart des dents. La rduction
de la concavit varie selon les auteurs entre
0,5 et 1 mm 18,23-25

Fig. 15-19 La petite roue diamante est utilise

pour la rduction de la concavit cingulaire. Elle
permet une rduction maximale au milieu de la
face linguale, l o dans la majorit des cas,
l'espace avec l'antagoniste est le plus important.
Ce profil concave au niveau du cingulum donne
une double orientation la face palatine : une
composante horizontale d'une part et une com-
posante verticale, d'autre part, sous forme d'une
paroi axiale amliorant la rtention et la stabili-
sation de la prparation. Enfin, les contraintes
sont rduites au niveau de cette surface
courbe 17, alors qu'elles seraient plus fortes si
la rduction se faisait aux dpens d'une surface
incline ou oblique, de dpouille 19. Le cingulum
d'une canine est rduit selon les deux versants
concaves spars par une arte. La rsistance
qu'offre ainsi la prparation tout mouvement
de rotation de la reconstruction est meilleure.

Fig. 15-20 Rduction de la face axiale linguale :

fraise diamante conique bout plat.
 Couronnes en cramique

Fig. 15-21 La paroi axiale linguale est dresse

avec la mme fraise diamante que celle qui a
t utilise pour la rduction des autres faces
axiales. Elle sous-entend une rduction dont
l'paisseur est de 1 mm, et la dpouille est trs
26-29
peu marque Une angulation excessive
ce niveau de la prparation se ferait au dtriment
de la stabilisation28. L'effet de coin de la
prparation sur la reconstruction 27 provoquerait
l'augmentation des contraintes dans l'lment
prothtique 18, pouvant aller jusqu' en provoquer
la fracture 9.

Fig. 15-22 La continuit entre les faces adjacen-

tes (ici linguale et distale) s'impose. Si le passage
de l'une l'autre n'est pas arrondi, la couronne,
trop fine cet endroit risque de se fracturer.
La stabilisation d'une prparation aux angles
marqus est meilleure, mais l'lment prothti-
que est plus solide s'il s'insre sur une prpa-
ration aux angles arrondis 30.

Fig. 15-23 Finition des faces axiales : fraise

171.

Fig. 15-24 La finition s'effectue avec une fraise

conique non surtaille. Des fraises longues et
de gros diamtre ne risquent pas d'altrer la
surface de la prparation et peuvent servir
contrler l'paisseur de la rduction effectue.
Mais, une fraise 171, manie avec prcaution,
est tout aussi efficace.

301
Couronnes en cramique

Fig. 15-25 Finir ainsi toutes les parois axiales

de la prparation et veiller supprimer tout
angle pouvant persister au passage d'une face
l'autre. Ne pas crer de contre-dpouille au
niveau de l'angle interne de l'paulement.

Fig. 15-26 mousser tous les angles vifs de

la prparation, responsables d'une fracture pos-
sible de la couronne jacket 9 ' 27 - 31 .

Fig. 15-27 Finition de l'paulement : fraise 957.

Finition de l'paulement ble 32. L'absence d'paulements proxi-

La figure 15-28 n'illustre pas un paule- maux provoque l'augmentation des porte-
ment dont l'angle interne est arrondi. Un -faux latraux de la couronne 21 .
angle interne vif n'est pas reproduit par Un paulement de 1 mm de large est
le matriau cramique 32 et n'est pas utile en gnral satisfaisant a 13< 1 6 < 2 2 ' 2 3 ' 2 5 ' 3 1 - 3 4 .
son support 16 . Par ailleurs, l'ajustage Des largeurs variant de 0,5 mm 1 mm
d'une couronne jacket sur une prparation ont t prconises 11, 13, 15, 22, 23,25,
sans paulement est mdiocre et le sur- 26,29,31,35^ m a j s j | es1: raisonnable de les
contour de l'lment prothtique invita- rserver aux prparations pour lesquelles

302
 Couronnes en cramique

Fig. 15-28 Un paulement rgulier est en gn-

ral la limite cervicale de la prparation pour
couronne jacket. Il doit tre perpendiculaire
la direction des forces qui s'exercent sur l'l-
ment prothtique a20 ' 24 , au grand axe de la
dent 1 3 ' 1 6 2 4 . L'angle avec la surface externe de
la dent est pratiquement droit 26 . Il a t parfois
conseill de chanfreiner cet paulement. Pour-
tant, cette limite ferait un angle obtus avec la
substance dentaire intacte. Or, les contraintes
sont d'autant plus fortes que l'angle de l'pau-
lement est obtus.

Fig. 15-29 Un ciseau mail dont la largeur

est de 1 mm permet de rgulariser la surface
horizontale de l'paulement et d'en vrifier la
largeur. Un angle interne aigu n'est ni ncessaire,
ni souhaitable. Une finition soigne de l'paule-
ment est une condition essentielle l'ajustage
rigoureux du bord de la couronne jacket 2432 .

Fig. 15-30 La cl vestibulaire permet le contrle

de l'paisseur de la rduction mi-hauteur de
la prparation.

une rduction de substance dentaire plus la continuit de la limite cervicale vestibu-

importante ferait courir des risques la
vitalit pulpaire.
L'paulement est d'abord trac avec
une fraise diamante bout plat. La fraise
diamante l'extrmit chanfreine,
dcrite par Goldstein 23 ne provoque que
peu de blessure du tissu gingival. Elle
permet d'en suivre le feston et d'assurer
laire avec celles des faces proximales.
Puis la finition de l'paulement est ralise
avec une fraise jacket dont l'extrmit
a t lgrement arrondie et permet
d'viter les encoches lors du changement
de niveau de la limite cervicale.

303
Couronnes en cramique

Fig. 15-31 L'ensemble de la rduction est vri-

fie avec l'autre guide de rduction. Noter, ici,
l'uniformit de l'paisseur de la rduction.

Fig. 15-32 Vue occluso-vestibulaire de la prpa-

ration d'une incisive centrale maxillaire.

Fig. 15-33 Vue linguale de la mme prparation.

Noter l'absence d'angles vifs sur les faces
vestibulaire et linguale de la prparation.

304
 Couronnes en cramique

paulement
Prcision des limites
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Angles arrondis
Paroi axiale linguale Prennit de l'ensemble
Rtention et stabilisation dento-prothtique

Faces axiales
Rtention et stabilisation
Concavit cingulaire
Prennit de l'ensemble
Prennit de l'ensemble dento-prothtique
dento-prothtique

Fig. 15-34 Dtail des lments morphologiques d'une prparation pour couronne jacket en
porcelaine, et leurs rles respectifs.

305
Couronnes en cramique

Fig. 15-35 Vue vestibulaire d'une prparation

pour couronne jacket sur une incisive centrale
maxillaire.

Fig. 15-36 Vue occlusale de la mme prpara-

tion.

Fig. 15-37 Vue vestibulaire ( gauche) et lin-

guale ( droite) du modle en pltre de la
prparation.

Fig. 15-38 Couronne jacket scelle.

306

Fig. 15-39 Prparations pour couronnes jacket
sur les deux incivises centrales maxillaires (do-
cument du D r Sumiya Hobo de Tokyo).
Fig. 15-40 Une couronne jacket peut tre pla-
ce sur une dent pulpe ou sur une dent
dpulpe reconstruite par un faux moignon
tenon radiculaire (document du D r Sumiya Hobo
de Tokyo).
L'laboration de certaines couronnes en
cramique fait intervenir un procd de
coule pour tout ou partie de la recons-
truction.
Chape coule en cramique
alumineuse presse
Dcrit en 1983, le systme Cerestor *
est bas sur la coule d'une chape en
cramique alumineuse presse, dont la
maquette en cire est labore sur un
M.P.U. en rsine poxy.
L'ensemble, maquette et M.P.U., est
mis en revtement, puis la cire limine
l'eau bouillante. La cramique, sous
forme de pastilles thermoplastiques, est
chauffe 160 et presse dans le moule
prchauff. La cupule est ainsi coule
directement sur le M.P.U. Aprs refroidis-
* Ceramco Inc., East Windsor, N.J.
Couronnes en cramique
sment, la chape en cramique est suf-
fisamment rsistante pour pouvoir tre
affine, travaille, avec des meulettes ou
des fraises. Elle est alors spare du
modle en poxy et monte en tempra-
ture 1 295 C. L'laboration de la recons-
truction est enfin complte par l'ajout
de couches successives de matriau cra-
mique.
La cuisson de la couche de cramique
alumineuse se fait directement sur le
M.P.U., rendant possible une adaptation
excellente de la couronne. Sa rsistance
la compression n'est pas diffrente de
celle des couronnes en cramique alumi-
neuse conventionnelle 36 . Le procd
reste encore limit aux reconstructions
unitaires.
Couronne en cramique de verre coul
La seconde technique d'laboration de
couronnes en cramique est base sur
307
Couronnes en cramique
la mise en revtement d'une maquette
en cire de l'ensemble de la couronne
future dans un matriau spcial liant
phosphate. La cire est limine dans un
four. Le matriau cramique est amen
temprature de fusion et coul dans
le moule l'aide d'une fronde centrifu-
gation.
La couronne en verre coul est refroidie
jusqu' la temprature ambiante puis
dbarrasse du revtement. Elle est
ensuite remplie et recouverte d'un mat-
riau rfractaire dans lequel aura lieu la
cramisation qui en fera une reconstruc-
tion en matriau semi-cristallin translucide.
Le systme Dicor * fut le premier
effectuer cette cramisation des cris-
taux de fluormica (K2 Mg 5 Si8 O20 F4).
L'autre procd Cerapear ** utilise une
cramique d'apatite artificielle couler
(Ca-io (P04)6 O37. Dans les deux cas, la
personnalisation des lments prothti-
308
ques finaux est obtenue par application
de colorants de surface, que la couronne
soit labore sur une chape coule en
cramique alumineuse presse ou par
coule cire perdue d'une maquette de
la reconstruction finale. Ces procds
obligent une prparation mutilante de
la dent, compatible avec l'paisseur de
cramique indispensable la rsistance
de l'lment prothtique. La chronologie
des tapes de la prparation pour cou-
ronne en cramique sur une prmolaire
mandibulaire est dtaille de la figure 15-
41 la figure 15-71. Un exemple clinique
est donn pour une premire molaire
maxillaire de la figure 15-72 la figure
15-78.
* Dentsply International, York, Pa.
** Bioceram Division, Kyocera International, Inc.,
San Diego, Calif.
Couronnes en cramique presse ou
coule (fig. 15-41 15-78)
Fig. 15-41 Un guide de rduction en silicone
par condensation haute viscosit est ralis en
modelant le matriau sur les faces vestibulaire,
linguale et occlusale d'une dent cuspide. La
polymrisation ralise, l'ensemble est dsins-
r. Des coupes du matriau sont effectues au
milieu des cuspides distale et msiale de la
dent prparer, et relies par un trait de coupe
horizontale, vestibulaire et lingual. Prenant appui
sur les faces occlusales des dents adjacentes,
ce guide de rduction permet le contrle prcis
des rductions vestibulaire et linguale au cours
de la prparation.
Fig. 15-42 Un autre guide de rduction est
galement obtenu par coupe du matriau au
niveau de la ligne mdiane de la couronne d'une
dent monoradicule ou de la cuspide msiale
d'une multiradicule. Il peut lui tre fait rfrence
la place ou en supplment du prcdent. Il
oblige bien sr, malaxer une nouvelle demi-dose
de matriau silicone.
 Couronnes en cramique

Fig. 15-43 La mise en place du guide de

rduction fractionn permet d'en apprcier l'ex-
cellente adaptation sur la ligne mdiane de la
dent concerne par la prparation.

Fig. 15-44 Rduction de la face occlusale :

fraise diamantee conique bout rond de gros
diamtre.

Fig. 15-45 Les sillons d'orientation sont mis

en place avec cette fraise sur la face occlusale,
au sommet dans chaque sillon de part et d'autre
des artes triangulaires.

Fig. 15-46 Un ciseau mail dont la largeur

est 1,5 2 mm permet d'en contrler la profon-
deur. L'paisseur de la rduction de la face
occlusale est de 1,5 4'38-40 2 m m 4 - M .

309
Couronnes en cramique

Fig. 15-47 Supprimer l'intgralit de la subs-

tance dentaire restant intacte entre les sillons
avec la fraise diamante conique bout rond
de gros diamtre. L'orientation des pans et
versants cuspidiens est respecte, afin de mna-
ger une hauteur suffisante la prparation et
l'paisseur ncessaire au matriau cramique.

Fig. 15-48 Chanfrein du versant externe de la

cuspide d'appui : fraise diamante conique
bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-49 Des sillons d'orientation sont rali-

ss avec la mme fraise dans le versant externe
de la cuspide d'appui : ici, le versant externe
de la cuspide vestibulaire.

Fig. 15-50 S'assurer que l'espace dvolu la

cramique aura ce niveau la mme paisseur
qu'au niveau du versant interne. Sur une dent
maxillaire le chanfrein du versant externe de la
cuspide d'appui est palatin. Il est, dans un cas
comme dans l'autre, parallle aux versants de
la cuspide antagoniste.

310
 Couronnes en cramique

Fig. 15-51 Vrification de l'paisseur de la

rduction de la face occlusale lors de l'occlusion,
grce une feuille caoutchouc calibre *. Le
passage libre de la jauge de rduction occlusale
indique qu'une rduction d'au moins 1,5 mm
d'paisseur a t ralise. Sinon, elle est pour-
suivie aprs avoir localis la surface insuffisam-
ment rduite par morsure du patient sur une
feuille de cire.

* Flexible Clearance Guide, Belle de Sainte-Claire,

Van Nuys, Calif.

Fig. 15-52 Rduction des faces axiales vestibu-

laire et linguale : fraise diamante conique
bout rond de gros diamtre.

Fig. 15-53 Des sillons d'orientation vestibulai-

res et linguaux servent de rfrence une
rduction uniforme de 1 1,5 m m 4 ' 3 8 ' 4 0 ' 4 1 des
faces axiales vestibulaire et linguale. L'paisseur
du bord cervical en cramique doit tre de
l'ordre de 1 m m . Par consquent, la profondeur
de la prparation ce niveau est quivalente.
A mi-hauteur de la face vestibulaire, elle est
lgrement infrieure ou gale 1,5 m m . L'pais-
seur de la rduction de la face occlusale et du
versant externe de la cuspide est suprieure
ce qu'elle est pour la plupart des autres prpa-
rations et le chanfrein de ce versant externe
donne la face vestibulaire une double angula-
tion.

Fig. 15-54 La rduction des faces axiales, c'est--

dire la suppression de substance dentaire reste
intacte entre les sillons d'orientation, va le plus
loin possible dans les embrasures vestibulaires
sans lser les dents adjacentes. La fraise diaman-
te conique bout rond de gros diamtre permet
la ralisation simultane de la mise de dpouille
de la face axiale et d'une limite cervicale en
forme d'paulement angle interne arrondi. Le
cong 135 ou l'paulement sont prconiss
pour cette prparation 3 8 4 0 ' 4 1 , mais prfrence
est donne ce dernier en raison de la quantit
de matriau qu'il sous-entend sur la face axiale
et au bord de la reconstruction.

311
Couronnes en cramique

Fig. 15-55 Procder de faon identique sur la

face linguale. La limite cervicale est l aussi un
paulement angle interne arrondi.

Fig. 15-56 Rduction des faces proximales :

fraises diamantes conique courte et bout
rond de gros diamtre.

Fig. 15-57 La fraise diamante conique courte

permet d'baucher la rduction de la face proxi-
male. Ne pas lser la dent adjacente. Ne pas
provoquer une mise de dpouille excessive de
la paroi proximale de la prparation.

Fig. 15-58 La suppression du contact avec la

dent adjacente peut se faire avec la fraise
diamante tenue horizontale sur la crte margi-
nale.

312
 Couronnes en cramique

Fig. 15-59 Procder de faon identique pour

l'autre face proximale. Lorsque l'espace avec la
dent adjacente est suffisant, le va-et-vient de
la fraise diamante conique courte sur toute la
paroi proximale permet une rduction plus impor-
tante et une surface plus lisse de la face
proximale. Une limite cervicale dentele ce
stade de la prparation sera rapidement rgula-
rise.

Fig. 15-60 Terminer la rduction proximale avec

la fraise diamante conique bout rond de gros
diamtre dont le passage est maintenant possible
dans l'espace mnag dans les embrasures
msiale et distale. S'assurer de la continuit de
la paroi proximale avec ses homologues vestibu-
laire et lingual, et de la limite cervicale. Des
angles vifs seraient responsables d'irrgularits
ou d'encoches dans la limite cervicale et de
zones de contraintes dans la couronne en cra-
mique leur niveau.

Fig. 15-61 Finition de la prparation : fraise

conique bout rond en carbure de tungstne.

Fig. 15-62 Les faces axiales sont polies avec

la mme fraise, avec une.fraise cong telle
la H 282-016 dont l'extrmit est particulirement
adapte ce type de limite cervicale, ou avec
une fraise 1157 en carbure de tungstne longue
bout rond *.

* Brasseler U.S.A. Inc., Savannah, Ga.

313
Couronnes en cramique

Fig. 15-63 Polir les surfaces proximales et pr-

ter toute son attention la suppression d'angles
vifs qui seraient passs inaperus. La finition
de la limite cervicale est simultane.

Fig. 15-64 Polir le chanfrein du versant externe

de la cuspide d'appui et supprimer tout angle
vif ventuel.

Fig. 15-65 Pratiquer de manire identique sur

la surface occlusale. L'inclinaison des pans doit
rester marque et les angles de raccordement
ne sont pas mousss.

Fig. 15-66 Les angles vifs de la prparation

tant gnrateurs de contraintes dans la cou-
ronne leur niveau, ils sont imprativement
supprims dans cette forme de prpara-
tion 38 - 40 ' 41 .

314
 Couronnes en cramique

Fig. 15-67 Le premier guide de rduction per-

met le contrle, en vue occlusale, de l'ampleur
des rductions vestibulaire et linguale. La com-
paraison peut tre faite avec un ciseau mail
de 1,5 mm de large.

Fig. 15-68 Le mme ciseau mail, plaqu

sur la face mdiane sectionne de l'autre guide
de rduction permet d'apprcier l'importance
des rductions occlusale et axiale.

Fig. 15-69 Vue vestibulaire d'une prparation

pour couronne en cramique sur une prmolaire
mandibulaire.

Fig. 15-70 Vue linguale de la mme prparation.

315
Couronnes en cramique

Rduction occlusale
Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Chanfrein du versant externe
de la cuspide d'appui
Prennit de l'ensemble Angles arrondis
dento-prothtique. Prennit de l'ensemble
dento-prothtique
Finition de l'paulement
Prcision des limites

Rduction des faces axiales

Rtention et stabilisation

Fig. 15-71 Dtails des lments morphologiques d'une prparation pour couronne en cramique
sur une dent cuspidee, et leurs rles respectifs.

316
 Couronnes en cramique

Fig. 15-72 Vue vestibulaire d'une prparation

pour couronne en cramique coule sur une
seconde prmolaire maxillaire. Noter l'paisseur
de la rduction de la face occlusale.

Fig. 15-73 Vue occlusale de la prparation de

la figure 15-72. Remarquer l'uniformit de la
profondeur de la limite cervicale priphrique.

Fig. 15-74 Vue vestibulo-occlusale du modle

en pltre de la mme prparation.

317
Couronnes en cramique

Fig. 15-75 a Le M.P.U. est recouvert de vernis Fig. 15-75 b Maquette en cire d'une couronne
d'espacement dont la teinte est accorde celle coule en cramique.
de la reconstruction et s'harmonise avec celle
du ciment de scellement.

Fig. 15-76 Couronne en cramique coule * sur le M.P.U. Aprs coule et suppression du
revtement ( gauche). Aprs cramisation (au centre). Aprs application de la cramique de
surface et glaage ( droite).

* Dicor, Dentsply International, York, Pa.

318

Fig. 15-77 Vue vestibulaire de la couronne
scelle.
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Couronnes en cramique
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319
Chapitre 16
Dents trs dlabres :
formes de contour des prparations
Dans les chapitres prcdents, il est fait
tat des formes de contour assurant aux
prparations une rtention et une stabili-
sation maximales dans le respect des
principes essentiels : conomie de subs-
tance dentaire, prennit de l'ensemble
dento-prothtique, maintien de la sant
parodontale et prcision des limites.
Cependant, ces prparations types
sont rserves aux dents intactes sup-
ports de moyens d'ancrage de bridge ou
des dents trs dlabres aprs recons-
titution par amalgame, rsine-composite,
ou faux moignons.
La plupart des dents pour lesquelles
l'indication d'une reconstruction prothti-
que scelle a t pose, et un fort
pourcentage de dents piliers de bridges
sont fortement endommages par la carie
ou le traumatisme. La prparation en est
diffrente de la description exemplaire
classique. Mme si les conditions clini-
ques ne s'y prtent que rarement, le
praticien doit connatre et garder l'esprit
l'image de la prparation idale. Chaque
dtail a une finalit particulire et si les
conditions sont telles qu'elles excluent
d'avance la mise en place de ce dtail
dans un schma classique, une autre
forme gomtrique est improvise pour
remplir la mme fonction.
La description d'une forme de contour
de prparations pour dents dlabres est
d'autant plus difficile que chacune d'elles
est un cas particulier. Le praticien doit
adapter les principes gnraux et les
descriptions types au choix et l'excu-
tion d'une prparation sur laquelle sera
scell un lment prothtique satisfaisant
aux diverses exigences.
Dans la plupart des cas, les reconstitu-
tions par amalgame ou matriau compo-
site sont tout fait satisfaisantes. La
supriorit du faux moignon sur ces mat-
riaux plastiques rside dans une rsis-
tance la traction suprieure. D'ailleurs,
il est inutile que la rsistance la traction
d'une obturation de faible volume, entou-
re de substance dentaire saine, soit
performante. L'inlay en alliage prcieux
est recommand dans le cas d'une lsion
peu tendue, surtout si l'obturation doit
tre sujette une abrasion suprieure
la normale, sous un crochet de prothse
adjointe, par exemple, ou si une obturation
l'amalgame, en contact avec une recons-
truction en alliage prcieux dj existante,
risquait d'entraner des phnomnes de
galvanisme inacceptables.
Une reconstruction mtallique coule
est la solution de choix si les points de
contact avec les dents adjacentes ou
321
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-1 Plan de traitement des dents antrieures pulpes ou dvitalises.

Dents pulpes

Lsion priphrique Lsion priphrique Lsion priphrique

minime modre modre svre

Caries proximales Les deux angles incisifs

ou petites classe V. Angle incisif concern. concerns.

Rsine composite. Rsine composite Rsine composite

Inlay de classe III ventuellement, mais
sur la face distale pronostic rserv.
de la canine uniquement. Couronne jacket ou
couronne cramo-mtallique.

322
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Dents dvitalises

Lsion Lsion Lsion Lsion Lsion

priphrique centrale centrale minime modre
svre modre svre

Lsions proximales
profondes empi- Accs au traite-
tant Accs au traite- ment
Plus de la moiti sur le noyau Plus de la moiti ment endodontique avec
de la surface vital du noyau endodontique et lsions proximales
concerne de la dent. vital dtruit. caries proximales. importantes et
ventuelle
perte d'angle(s)
incisif(s).

Couronne jacket Couronne jacket Dvitalisation, Obturations en Faux moignon

ou couronne ou couronne faux moignon rsine composite tenon
cramo-mtallique. cramo-mtallique tenon et sur faces et couronne jacket
sur fond de couronne jacket linguale et ou couronne
ciment ou couronne proximale. cramo-mtallique.
protecteur et/ou cramo-mtallique.
reconstitution en
rsine-composite.

323
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-2 Plan de traitement des dents cuspides pulpes.

Lsion minime Lsion modre

Petite lsion occlusale (centrale), lsions Lsion occlusale (centrale)

proximales et/ou vestibulaire (priphrique),
lsions occlusale et proximales (mixte).
dpassant de 1 mm la jonction
amlo-dentinaire (J.A.D.), lsion
proximale ou vestibulaire priphrique
dpassant de 1 mm la J.A.D., lsion
occlusale et Droximale (mixte).

Obturations occlusale et de classe II en amalgame Amalgame sur fond en ciment

dans les rgions non accessibles au regard, en rsine protecteur pour les lsions
composite dans les autres. Possibilit d'inlays. occlusales et de classe II. Les
Rsine composite sur les faces vestibulaires dans lsions mixtes peuvent tre
les rgions antrieures. traites par un onlay M.O.D.
Sur les faces vestibulaires : rsine
composite sur fond protecteur.

324

Lsion modre svre
Lsion centrale atteignant le
noyau vital . La lsion
priphrique intresse au moins
la moiti de la surface coronaire.
Une cuspide absente (lsion mix-
Lsion priphrique traite
par une couronne. L'onlay
permet le traitement d'une
lsion intressant le noyau
vital .
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Lsion svre
La lsion centrale concerne
le noyau vital et pratiquement
toute la dentine. La lsion
priphrique concerne plus de la
moiti de la surface coronaire.
Si la lsion n'est que
priphrique : couronne.
Si elle concerne galement
le noyau vital , couronne
aprs reconstitution
l'amalgame avec tenons
dentinaires.
Destruction coronaire
La lsion centrale concerne
le noyau vital , l'mail
persistant n'est pas soutenu.
Sur une molaire : couronne
sur reconstitution l'amalgame
avec tenons dentinaires.
Dvitalisation ; stratgique et
faux moignon sur les
prmolaires avant la couronne.
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-3 Plan d e t r a i t e m e n t d e s d e n t s c u s p i d e s d v i t a l i s e s .

Lsion m i n i m e Lsion m o d r e svre

Lsion centrale minime due

l'accs au traitement endodontique
avec petite lsion proximale (priphrique). Perte de la dentine proximale, botes
Pas de lsion vestibulaire ou proximales plus larges, ou lsion
linguale. priphrique plus tendue.

Onlay M.O.D. et reconstruction Faux moignons partir de tenons prfabriqus et

pour assurer la protection de la substance dentaire reconstitution l'amalgame ou en rsine-composite),
rsiduelle. Couronne 3/4 si l'mail lingual est dcalcifi. et couronne pour les prmolaires. Reconstitution
Une reconstruction plus importante oblige reconsti- l'amalgame (avec ou sans tenons dentinaires)
tuer la dent. pour les molaires.

326
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Destruction coronaire

Perte de toute la substance dentaire sus-gingivale.

Faux moignon et couronne pour les prmolaires ncessitant une chirurgie pour en allonger la couronne clinique.
Dans les molaires, des tenons peuvent augmenter la rsistance aux contraintes latrales, ou un faux moignon
en deux parties sous la couronne.

327
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
antagonistes doivent tre reconstruits. Le
volume de l'lment prothtique est sup-
rieur celui de la dent naturelle et les
contraintes auxquelles il est soumis sont
plus fortes. Leur rpartition est meilleure
si la surface sur laquelle elles s'exercent
est plus tendue.
Le volume de substance dentaire man-
quant n'est pas le seul facteur considrer
dans le choix du matriau de reconstruc-
tion et de la forme de contour de la
prparation. Le sige de la destruction
et son tendue ne sont pas ngliger.
Si les surfaces axiales seules sont
endommages, on parle de destruction
priphrique ; sinon, elle est centrale.
Atteignant la fois la priphrie et le
centre de la dent, la lsion est dite mixte 1.
Les plans de traitements sont prsents
successivement pour les dents antrieu-
res (fig. 16-1 ), les dents cuspides pulpes
(fig. 16-2) et les dents cuspides dpul-
pes (fig. 16-3).
Dents dlabres pulpes
Les parois des cavits laisses par l'limi-
nation des caries et des obturations dfec-
tueuses sont mises angles droits et
les moyens de rtention et de stabilisation
sont ajouts la prparation. La suppres-
sion supplmentaire de structure une
dent dj fragile oblige au respect de
deux impratifs.
1. Le traitement de la dent pulpe ne
doit pas porter atteinte au noyau
vital d'une dent, compos de la pulpe
et d'une couche priphrique de 1 mm
de dentine. La profondeur du moyen
de rtention ne doit pas excder
1,5 mm au niveau du collet de la dent
ou de la fosse centrale de la face
occlusale (fig. 16-4). Si l'excision du
tissu cari laisse une cavit plus pro-
328
fonde, toute paroi cruante place
dans le noyau vital est couverte
de ciment protecteur. La recherche de
rtention par des moyens mcaniques
ne doit tre faite qu'aux dpens de
la structure dentaire saine priphrique
au noyau vital .
2. Les possibilits rtentives d'une paroi
dentinaire ne sont efficaces que si sa
hauteur est suprieure son paisseur.
Ainsi, le recours la couronne coule
est parfois exclu, sauf si la dent est
d'abord reconstitue.
La reconstitution d'une dent dlabre se
fait selon une chronologie prcise. Si la
dent est pulpe, les tapes sont les
suivantes :
1) apprciation de l'tat pulpaire et
parodontal, et premire dcision sur
la forme de contour de la reconstruc-
tion ;
2) suppression des caries et des
anciennes obturations ;
3) rvaluation de la rsistance des
parois et dtermination de la forme
de contour finale de la prparation ;
4) ralisation de l'option retenue.
tat pulpaire
L'tat pulpaire est un facteur important
dans la dtermination de la forme de
contour de la prparation. S'il n'y a pas
exposition de la pulpe, si la dent est
asymptomatique, rpond aux tests lectri-
ques, prsente un volume de structure
coronaire compatible avec rtention et
stabilisation, si l'examen radiographique
ne rvle aucune pathologie priapicale
vidente, tout doit tre fait pour maintenir
la vitalit pulpaire. Mme si le traitement
endodontique est correctement fait, et
c'est en gnral le cas, le risque d'chec
existe. La dent dpulpe est fragilise.
De plus, le cot du traitement est major.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-4 Si la prservation de la vitalit pulpaire
est imprative, les moyens de rtention ne
doivent pas atteindre le noyau vital de la
dent (surface hachure)
Cependant, devant le moindre doute,
ou si la prparation provoque une effrac-
tion pulpaire, aussi petite soit-elle, la pulpe
est extirpe et les canaux radiculaires
obturs avant tout scellement de l'l-
ment prothtique. Sinon, le risque est
grand de devoir le perforer pour disposer
de l'accs ncessaire au traitement endo-
dontique.
Si la plus petite probalit existe d'tre
confront un problme pulpaire, le
patient doit tre prvenu avant le dbut
de la prparation de la ncessit ven-
tuelle du traitement endodontique. Une
information valable est considre comme
une explication si elle est fournie avant
les faits. Elle ne devient qu'un alibi peu
crdible si elle leur succde.
tat parodontal
Le parodonte priphrique la dent
reconstruire doit faire l'objet d'un examen
prcis. Une attention particulire est por-
te d'ventuelles caries ou fractures
sous-gingivales, et d'anciennes obtura-
tions. Si l'espace biologique (2 mm d'at-
tache pithlio-conjonctive) doit tre viol
par une limite cervicale sous-gingivale
trs profonde, la chirurgie parodontale
peut s'avrer indispensable avant toute
reconstitution prothtique de la d e n t 4 5 .
Passer outre obligerait un compromis
gnrateur d'inflammation pridentaire
chronique.
Suppression des caries
et des obturations anciennes
Avant que toute dcision dfinitive soit
arrte, les caries et les obturations
anciennes doivent tre limines. Une
obturation d'apparence satisfaisante peut
dissimuler une reprise de carie ou une
effraction pulpaire. Aussitt que l'accs
est suffisant, un ciment l'hydroxyde de
calcium est dpos sur le fond de la
cavit pour protger le complexe pulpaire
des diffrences de temprature et du
schage invitables durant la prparation.
Rvaluation de la situation
La dcision doit tre prise : laisser ainsi
les cavits provoques par l'limination
du tissu cari et les anciennes obturations
et les intgrer l'ensemble de la prpa-
ration, ou les combler. Si plus de la moiti
de la structure coronaire d'une dent cus-
329
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
pide qui ne doit pas tre support d'un
bridge est saine, la rtention de la prpa-
ration sera suffisante condition d'y
ajouter des moyens de rtention suppl-
mentaires. Les parois de dentine limitant
une tranche occlusale ou une bote
doivent tre au moins aussi larges que
la cavit elle-mme (fig. 16-5, A). Si le
rapport paisseur/hauteur est compris
entre 1/1 et 1/2, la cavit est remplie
d'amalgame qui soutient les parois fragiles
(fig. 16-5, B). Toute paroi dont le rapport
paisseur/hauteur est infrieure 1/2 risque
de se fracturer (fig. 16-5, C). Sa hauteur
en est diminue (fig. 16-5, D).
330
Fig. 16-5 Une cavit peut servir
de moyen de rtention interne si
les parois priphriques sont au
moins aussi paisses que hautes
(A). Une reconstitution en amal-
game est indique si l'paisseur
d'une cuspide est infrieure sa
hauteur (B). Si cette paisseur est
infrieure la moiti de la hauteur,
la reconstitution en amalgame ne
diminue pas le risque de fracture
(C). Les cuspides hautes et fines
sont rduites et reconstruites par
une reconstitution l'amalgame
avec tenons dentinaires (D).
Pour une dent antrieure, les possibili-
ts sont plus restreintes en raison des
exigences esthtiques et du plus petit
volume de dentine laissant la place aux
moyens de rtention. Les modifications
pouvant tre apportes aux prparations
types des dents antrieures sont limi-
tes la substitution d'une bote qui
englobe la carie une rainure, ou l'ajout
de rainures supplmentaires ou de puits
dentinaires. Si la perte de substance
excde 1/3 du volume coronaire, il est
classique de procder sa reconstitution
avec un matriau plastique dont la rten-
tion est assure par des tenons dentaires.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-6 La suppression du tissu
cari est l'origine d'une cavit
(A). La transformer en bote
augmente la rtention (B). Le
volume de la cavit empitant sur
le noyau vVta\ est combl avec
du ciment qui protge la pulpe et
supprime les contre-dpouilles.
Protection de la substance dentaire
rsiduelle
La protection de la substance dentaire
rsiduelle est un point important consi-
drer lors de la reconstruction des dents
dlabres. Dj mutiles par la perte de
grandes guantits de substance dentaire,
elles sont mal guipes pour pouvoir
rsister aux efforts gue l'occlusion leur
impose. Les pointes cuspidiennes doivent
donc tre recouvertes 6~7 : l'paisseur du
matriau est de 1 mm sur les cuspides
guides et de 1,5 mm sur les cuspides
d'appui.
B
Transformation
des dfauts morphologiques
en moyens de rtention
S'ils ne sont pas trop volumineux, les
dfauts laisss par l'limination des caries
ou d'anciennes obturations peuvent tre
intgrs la forme de contour de la
prparation. Si leur profondeur excde
1,5 mm dans le noyau vital de la dent,
leur fond est couvert d'un ciment isolant
jusgu' ce gue la cavit ne fasse plus
gue 1,5 mm de profondeur. Les parois
de la cavit sont alors mises de dpouille
et rendues parallles l'axe d'insertion
de la prparation (fig. 16-6).
331
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-7 La vue occlusale de cette prparation pour couronne 3/4 sur prmolaire met en vidence
l'ampleur de la destruction plus tendue que ce que provoquerait une rainure msiale classique
(A). Une bote est substitue ce que serait la rainure (B). Thoriquement, la rainure doit faire
un angle au moins gal 180 avec la bote.

Fig. 16-8 Si cet angle n'est pas suprieur 180, la cuspide linguale peut se fracturer sous
l'effet des contraintes fonctionnelles (A). Placer la rainure distale dans une situation plus vestibulaire
compense une trop grande tendue de la bote msiale (B).

332
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-9 Le volume de ce qui reste de la
cuspide linguale ne suffit pas supporter une
couronne 3/4. La rtention par tenons dentinaires
supplmentaires ou une prparation priphrique
doivent tre envisages.
Les botes
La bote permet de tirer profit des parois
en regard bordant une lsion sigeant
la priphrie de la dent. Ce sont les
parois de la bote et non les angles
qu'elles forment qui rsisteront au dpla-
cement de l'lment prothtique 8 . La
bote oblige une suppression importante
de substance dentaire et il est rare d'y
avoir recours lorsque la surface est intacte.
En prsence d'une lsion carieuse de
faible volume, ou de la cavit laisse par
une obturation prcdente, une bote peut
se substituer aux rainures classiques
jouant le double rle d'limination du tissu
carieux et de moyen de rtention (fig. 16-
7, A)9_15. Les botes donnent aux prpara-
tions pour couronnes 3/4 une rtention
et une stabilisation excellentes, condi-
tion que la surface dlimite par les parois
linguales des botes ou des rainures soit
au moins gale la moiti de la priphrie
(180) de la dent (fig. 16-7, B). Si l'angle
form par ces parois linguales est infrieur
180, la cuspide linguale trop sollicite
peut se fracturer sous l'effet des contrain-
tes direction linguale auxquelles elle
est soumise (fig. 16-8, A). Si l'esthtique
le permet, la rainure distale est place
dans une situation plus vestibulaire et
compense ainsi la largeur excessive de
la bote msiale (fig. 16-8, B).
Si les rductions des faces msiale et
distale aux dpens de la face linguale
sont trop importantes, la compensation
doit en tre imagine (fig. 16-9). Plusieurs
solutions viennent l'esprit : la forme de
contour de la prparation est modifie
en une prparation priphrique ou la
reconstitution par amalgame avec tenons
dentinaires permet la ralisation d'une
prparation classique pour couronne 3/4.
Amnagement des surfaces obliques
Les fractures cuspidiennes ou l'excision
de grandes quantits de tissu cari lais-
sent des surfaces obliques qu'il est pr-
frable de transformer en sortes d'esca-
liers. Les petites marches alors traces
vitent une trop grande fragilit des parois
dentinaires restantes et une atteinte pul-
paire probables si la paroi oblique tait
transforme en un mur vertical (fig. 16-10).
Le plan inclin est amnag en une
succession de plans horizontaux, perpen-
diculaires l'axe de la prparation, qui
amliorent la rsistance la pression, et
de plans verticaux, parallles l'axe de
333
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-10 Une surface incline n'offre que peu de rsistance la bascule de la reconstruction
(A). Des paliers sont responsables de pans horizontaux et verticaux bnfiques (B). Il est
contre-indiqu de transformer une surface incline en une paroi verticale unique qui fragilise la
dent et fait courir des risques la vitalit pulpaire.

la prparation, qui participent sa rten-

tion et sa stabilisation.
Si l'tendue de la surface oblique n'est
pas excessive, une seule marche est
suffisante et prend alors l'aspect d'un
paulement priphrique (fig. 16-11).

Fig. 16-11 Un paulement cervical amliore la

rtention d'une prparation la dpouille exces-
sive (pointills). Les parois axiales sont alors
presque parallles.

334
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Moyens de rtention
et de stabilisation
supplmentaires
La rtention et la stabilisation de la pr-
paration dans sa forme de contour initiale
sont values. Des moyens de rtention
supplmentaires sont ajouts si des cus-
pides sont absentes ou fragiles, si les
prparations sont courtes, si la conicit
en est trop forte ou si la dent doit servir
de support un moyen d'ancrage de
bridge.
Des surfaces pratiquement perpendicu-
laires l'axe de la prparation, et faisant
face un plan intact s'opposant au mou-
vement de bascule de la reconstruction,
amliorent la rtention et la stabilisation
de l'ensemble de la prparation. Ceci
peut tre obtenu, soit en recouvrant une
face de la dent qui ne l'aurait pas t
pour d'autres raisons, soit en plaant des
rainures et des puits dans la dentine
saine, auxquels correspondront des nervu-
res et des tenons mtalliques couls avec
l'lment prothtique.
Les rainures
A tous points de vue, les rainures places
dans les parois verticales sont des botes
miniatures. Elles ne sont efficaces que
si leur diamtre est suprieur 1 mm
(largeur et profondeur) et leur longueur
la plus importante possible, sans toucher
la limite cervicale. Des multiples rainures
ont le mme effet que les botes en ce
qui concerne la stabilisation 16, et traces
aux dpens de surfaces axiales, elles
n'en provoquent pas la mutilation. Places
dans les angles d'une bote au volume
excessif, elles augmentent la stabilisation
qu'offre les faces de la bote. C'est un
recours apprciable lorsque les parois
linguale et vestibulaire sont loignes
l'une de l'autre.
Fig. 16-12 La rainure, gauche, est parallle
l'axe d'insertion. Elle est plus efficace pour
en limiter le nombre et augmenter la stabilisation
que l'autre rainure, dont la direction est parallle
la paroi, et dont la dpouille est excessive.
Un nombre important de rainures pla-
ces dans une prparation priphrique
va rencontre de la mise en place
complte de la couronne 17. La localisation
retenue pour placer les rainures doit tenir
compte de cette remarque. Cependant,
si une rainure ne correspond pas une
nervure mtallique sur l'intrados de la
reconstruction, le canal laiss vacant dans
la prparation est occup par le ciment
de scellement. Le hiatus entre prparation
et lment prothtique ne sera alors que
de 90 |iim environ 18.
Le module d'lasticit et la rsistance
la flexion de la substance dentaire sont
infrieurs la moiti de celles d'un alliage
base d'or 19 . Par consquent, le volume
de substance dentaire sparant deux rai-
nures doit tre au moins le double de
celui de la nervure mtallique correspon-
dant la rainure. Une rainure, place sur
une face la dpouille trop marque,
rsiste d'autant mieux au mouvement de
bascule qu'elle est parallle l'axe de la
prparation et non la surface externe
dans laquelle elle est creuse (fig. 16-22).
335
Dents trs dlabres : formes contour des prparations

Fig. 16-13 Les puits parallles l'axe d'insertion sont destins des tenons faisant partie
intgrante de l'lment prothtique (A). Des tenons non parallles servent de moyen de rtention
une reconstitution l'amalgame sur laquelle la reconstruction sera scelle (B).

Fig. 16-14 (A) Un tenon relativement loign du centre de rotation de la reconstruction est
d'autant plus efficace que le bras de levier de la rsistance (F,) est important, compar celui
de la force (F2) responsable de la bascule de la reconstruction (B). La contrainte d'un tenon trop
proche du centre de rotation peut en provoquer la dformation et/ou la fracture de la dentine
priphrique. Dans ces deux exemples, la paroi axiale opposerait une rsistance de direction
oppose celle qui est illustre.

A B

336
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-15 A gauche, l'avant-trou guide la mise
en place du tenon dans son logement. L'absence
de chanfrein peut tre l'origine d'une mise
en place incorrecte du tenon et sa dformation
( droite).
Les puits dentinaires
Ce sont les seuls moyens de rtention
dont la ralisation n'impose pas la pr-
sence de substance dentaire verticale et
sus-gingivale. Ils sont responsables d'une
augmentation de hauteur de la prparation
en direction apicale aussi bien interne
qu'externe 20. Leur efficacit amliorer
la rtention est indniable 2122 . En plus
de l'aide qu'ils apportent la reconstitution
des dents dlabres, les tenons dentinai-
res sont trs utiles la ralisation des
moyens d'ancrage de brigde recouvre-
ment partiel 23 .
Les tenons dentinaires sont utiliss l
o la hauteur d'une paroi axiale est
suffisante pour permettre une rainure
d'tre efficace ou lorsque les autres
moyens de rtention provoqueraient la
visibilit du mtal constituant la recons-
truction. Ils peuvent tre utiliss de deux
faons. Les puits dentinaires parallles
font partie de la prparation termine et
les tenons mtalliques leur correspondant
sont couls avec l'lment prothtique
(fig. 16-13, A). L'amlioration qu'ils appor-
tent la rtention d'une prparation trop
conique a t prouve exprimentale-
ment 24. Des tenons non parallles peu-
vent tre scells, visss ou placs dans
la dent. Ils servent alors de supports
une reconstitution avec de l'amalgame
ou une rsine composite dans laquelle
la prparation classique est ralise
(fig. 16-13, B).
Quel que soit le type de tenon utilis,
il doit tre entour par une paisseur de
dentine au moins gale 0,5 mm 29. Par
consquent, il est exclu d'y avoir recours
si la dent est petite et fine 26~28. La
rtention de la prparation augmente avec
le nombre, la profondeur et le diamtre
des puits dentinaires 29~30. Une rgle veut
qu'un tenon se substitue une cuspide 31,
un angle 32 ou une paroi axiale 33
absents. Des tenons visss sont peu
prs cinq fois plus rtentifs que des
tenons scells. La longueur des premiers
ne dpasse pas 2 mm, alors que celle
des seconds, partie intgrante de la coule
est de 4 mm 34.
La rsistance la bascule de l'lment
prothtique est d'autant meilleure que le
tenon est loign du centre du mouve-
ment de bascule potentiel (fig. 16-14).
337
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-16 Les sites principaux des puits dentinaires les plus srs pour les dents cuspidees
maxillaires et mandibulaires sont objectivs par des tenons insrs dans ces puits. Les sites
secondaires sont illustrs par des puits vides. Les croix sont traces dans les zones viter.
Dans tous les cas, les puits doivent viter le noyau vital (en pointills).

338
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-17 La concavit des faces radiculaires

msiale et distale des prmolaires maxillaires
rend impossible la mise en place de puits dans
le dentine qui les surplombe.

Fig. 16-18 Les centres des faces msiale, dis-

tale et linguale des molaires mandibulaires sont
en gnral au-dessus des concavits radiculaires.
Les puits dentinaires y sont viter.

Fig. 16-19 Les centres des faces msiale, dis-

tale et linguale des molaires maxillaires sont en
gnral au-dessous des espaces interradiculaires.
Ce sont des sites viter pour placer des puits
dentinaires. Il en va de mme pour le centre
de la surface palatine de la couronne, en raison
du canal radiculaire sous-jacent.

L'orifice du puits dentinaire est vas
en un avant-trou. L'empreinte et l'labo-
ration prothetique en sont facilites. La
jonction avec la pice coule est renfor-
ce 35 et la mise en place du tenon dans
le puits est guide lors du scellement
(fig. 16-15).
Les puits dentinaires ne doivent provo-
quer ni effraction de la chambre pulpaire,
ni perforation jusqu'au desmodonte.
Les localisations les plus sres des
puits dentinaires sont les angles ou coins
de la dent (fig. 16-16) 36 . Le centre de la
dent est viter 36 , surtout lorsqu'il cor-
respond la rgion interradiculaire 37. Ces
zones viter pour empcher toute effrac-
tion pulpaire desmodontale sont illustres
par les figures 16-17 16-19 pour les
prmolaires maxillaires, les molaires man-
dibulaires et maxillaires.

339
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Tableau 16-1 paisseur de substance dentaire. Dents maxillaires (mm)38

paisseur

Collet anatomique Racine

Dent M V D L M V D L

Incisive centrale 2,2 2,5 2,3 3,1 2,3 2,5 2,2 2,8
Incisive latrale 1,8 2,2 1,7 2,4 1,7 2,5 1,6 2,6
Canine 2,0 2,7 2,2 2,9 2,0 2,7 1,9 3,0
Premire prmolaire 2,2 2,6 2,2 2,7 1,3 2,0 1,5 2,2
Seconde prmolaire 2,0 2,2 1,9 2,3 1,5 2,2 1,7 2,5
Premire molaire 2,5 2,8 2,6 2,8 2,4 2,7 2,5 2,8
Seconde molaire 2,6 2,9 2,6 3,0 2,4 2,7 2,5 2,8

Tableau 16-2 paisseur de substance dentaire. Dents mandibulaires (mm):

paisseur

Collet anatomique Racine

Dent M V D L M V D L

Incisives 1,5 2,3 1,5 2,4 1,3 2,4 1,4 2,4

Canine 2,1 2,8 2,2 2,9 1,7 2,5 1,8 2,7
Premire prmolaire 2,1 2,5 2,1 2,8 1,9 2,3 1,6 2,7
Seconde prmolaire 2,2 2,6 2,2 2,5 2,1 2,7 1,9 2,9
Premire molaire 2,5 2,8 2,7 2,6 2,3 2,7 2,5 2,6
Seconde molaire 2,5 3,0 2,8 2,6 2,4 2,8 2,4 2,6

340
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-20 a La perforation latrale due un
puits dentinaire malencontreusement plac est
l'origine de la perte de cette molaire (document
radiographique du Dr Dean L. Johnson, Oklahoma
City).
Le lecteur peut se reporter aux
tableaux 16-1 et 16-2 pour avoir une ide
de l'paisseur entre la chambre pulpaire
et la priphrie de la dent dont il dispose
pour placer les puits dentinaires au niveau
de la jonction amlo-cmentaire (J.A.C.)
et 3 mm apicalement. Le tableau 16-1
donne les informations concernant les
dents maxillaires, le tableau 16-2 les dents
mandibulaires. Ces niveaux de mesure
ont t choisis car de nombreux puits
sont creuss prs ou au niveau de la
jonction amlo-cmentaire, l o l'pais-
seur de la dent est la plus faible. Les
valeurs donnes dans ces tableaux sont,
en moyenne, 2 5 % prs, celles de
Dilts et Mullaney 37 , de Stambaugh et
Wittrock 39. Elles diffrent de faon plus
signative de celles rapportes pour les
molaires par Gourley 36.
Les problmes sont vits d'autant plus
facilement que le point d'impact et la
direction du foret sont dtermins et
contrls avec prcision. La direction du
foret est fixe aprs examen radiographi-
que et mise en place d'une sonde 36 ou
Fig. 16-20 b
Photographie
de la dent
correspondant
la figure 16-
20 a (Dr Dean L. Johnson, Oklahoma City).
du foret lui-mme 40 dans le sulcus gingi-
val. Plaqus contre la surface externe de
la dent, ils en donnent la direction en
regard de la rgion dans laquelle le puits
va tre plac. Ceci limite l'utilisation des
tenons parallles solidaires de l'intrados
de la reconstruction, car l'axe gnral de
la prparation leur impose une direction
incompatible avec la prservation de l'in-
tgrit pulpaire ou parodontale.
Les consquences de la mise en place
des puits dentinaires la lgre peuvent
tre dsastreuses (fig. 16-20). Si le sang
apparat lors du forage du puits, il faut
identifier la victime. Toute atteinte pulpaire
rend la thrapeutique endodontique in-
luctable avant la suite des oprations. Si
le puits affleure la surface radiculaire, la
longueur du tenon est prcisment mesu-
re avant son insertion : il ne doit tre
ni plus long, ni plus court que le puits.
La gurison n'est pas garantie, mais elle
est possible. Si le tenon qui a perfor la
paroi radiculaire n'atteint pas la crte
alvolaire, un lambeau permet sa mise
niveau, ras de la surface radiculaire.
341
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-21 Une cavit dont la priphrie est faite de dentine saine et distante d'au moins 1 mm
de la limite de la prparation est remplie de ciment avant l'empreinte. Si la rtention doit tre
amliore, la cavit est mise profit pour la ralisation d'une bote comme cela a t explicit
prcdemment.

Ciments fonds de cavit Une bote permet l'limination des con-

et reconstitutions
Si la quantit de substance dentaire res-
tant aprs l'limination des caries et des
anciennes obturations peut rsister aux
forces occlusales et si la surface des
parois axiales suffit assurer la rtention
de la reconstruction, les cavits laisses
dans la dentine peuvent tre combles
avec du ciment. Les ciments pour fonds
de cavit protgent la pulpe et permettent
la suppression des contre-dpouilles.
Le ciment au polycarboxylate est un
excellent matriau pour cela. Il n'irrite
pas la pulpe et ses proprits adhsives,
mme faibles, permettent son immobilit
durant la prparation. Les ciments pour
fonds de cavit ne sont pas suffisamment
rsistants pour renforcer ou remplacer
des parois dentinaires fragiles. Ces rles
l sont dvolus plutt l'amalgame et
aux rsines composites. Placer des
moyens de rtention, comme les rainures,
dans du ciment n'est que l'expression
d'une bonne intention.
tre-dpouilles laisses par le curetage
d'une cavit de carie. Cependant, si un
supplment de rtention n'est pas nces-
saire et si la ralisation de la bote oblige
la suppression de quantits importantes
de dentine saine, il est prfrable de combler
la cavit avec du ciment (fig. 16-21).
La prcision des limites ne peut tre
assure que s'il existe au moins 1 mm
de dentine saine entre le fond de cavit
en ciment et la limite de la prparation.
Dans le cas contraire, l'amalgame est le
matriau le plus appropri pour combler
la cavit, en raison de sa solidit et de
son insolubilit.
Depuis plus de trente ans, les recons-
titutions avec tenons dentinaires de dents
fractures permettent la mise en place
d'lments prothtiques 41_43. L'amalgame
et les rsines composites sont utiliss
pour remplacer la structure dentaire
absente. Les composites ont les faveurs
de quelques-uns. Ils sont facilement pla-
cs dans les cavits volumineuses. Leur
prise est rapide et la prparation peut

342
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-22 a L'extension sous-
gingivale ou d'autres raisons
la mauvaise adaptation de
la matrice sont responsables
de la mdiocrit de la recons-
titution l'amalgame.
Fig. 16-22 b L'excs d'amal- Fig. 16-22 c Une limite n'est
game persistera si la limite de acceptable que si elle est api-
la prparation est place dans cale la reconstitution.
la reconstitution.

tre faite au cours de la mme sance. La reconstitution doit tre solidement

Cependant, l'amalgame bnficie d'une
meilleure rsistance l'crasement et les
nouveaux amalgames riches en cuivre,
monophase, atteignent au bout d'une
dizaine de minutes, une duret suffisante
pour pouvoir procder la prparation 44.
Par consquent, si une solidit maximale
est requise pour la reconstitution, l'amal-
game est le matriau de choix.
La reconstitution avec tenons dentinai-
res par amalgame ou rsines composites
d'une dent pulpe est indique s'il reste
un volume de dent saine infrieur la
moiti aprs retrait des tissus caris et
des anciennes obturations. Toutes les
cuspides dont la largeur est infrieure
la moiti de leur hauteur sont rduites
ou supprimes. La stabilisation est am-
liore si les parois et le fond de la cavit
sont aplanis, mais le complexe pulpaire
ne doit pas subir de traumatisme et les
parois rsiduelles ne pas tre fragilises.
ancre la dent. Limite un rle
d'obturation, elle n'offre aucun avantage
par rapport l'lment prothtique dont
le volume viendrait combler la cavit.
Les encoches 45 , et les tenons non
parallles dcrits prcdemment, assu-
rent la rtention d'une reconstitution
l'amalgame. Les moyens de rtention de
la reconstitution ne doivent pas tre li-
mins lors de la rduction des faces
axiales au cours de la prparation. La
prparation pour la couronne est termine
aussitt que la duret du matriau de
reconstitution est suffisante. Une recons-
titution en amalgame dont la morphologie
est acceptable peut jouer le rle de
prothse provisoire pendant plusieurs
semaines, permettant la stabilisation des
tissus pendant que d'autres traitements,
plus urgents sont mens bien.
La limite de la prparation pour un
lment prothtique est situe au-del

343
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
de la reconstitution, dans la substance
dentaire 46. Plus la reconstitution s'tend
sous la gencive, plus les risques de
lacunes dans le matriau et son dborde-
ment sont prvisibles. Il est alors exclu
d'y placer le bord de la reconstruction
(fig. 16-22 a et b). Si d'autres mtaux sont
placs dans la cavit buccale, le risque de
corrosion avec l'amalgame de la reconsti-
tution n'est pas exclure. Une reconsti-
tution en rsine composite est permable.
344
Solutions des problmes
frquents
Prparation la dpouille excessive
Une limite cervicale priphrique en forme
d'paulement chanfrein augmente la
rtention de la prparation (fig. 16-23 a
c). La mise en place de rainures en
amliore galement la stabilisation (fig. 16-
24 a et b) 47.
Fig. 16-23 a Mise de dpouille excessive d'une
prparation priphrique pour couronne sur
molaire maxillaire.
Fig. 16-23 b Redresser la partie cervicale des
parois axiales compense partiellement ce dfaut.
Fig. 16-23 c La rtention d'une telle prparation
peut en tre encore amliore en supprimant
les anciennes obturations l'amalgame et en
incorporant les cavits la prparation (gauche)
Le modle en pltre de la prparation ( droite)
permet d'en apprcier les dtails.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-24 a Prparations pour moyens d'an-

crage de bridge trop courtes et la mise de
dpouille excessive.

Fig. 16-24 b Modifications des prparations:

un paulement cervical et de nombreuses rainu-
res sont ajouts. L'tendue du dlabrement ne
permet pas les reconstitutions par amalgame.

Parois axiales courtes saine peuvent s'ajouter des botes rsul-

Plusieurs rainures, creuses dans la subs-
tance dentaire (fig. 16-25) ou dans la
reconstitution (fig. 16-26) rendent la prpa-
ration plus rtentive. A des rainures pla-
ces aux dpens de la structure dentaire
tant de l'limination des caries (fig. 16-27 a
d). Les puits dentinaires peuvent com-
penser une rtention interne mdiocre
ou la rtention externe d'un fourreau
(fig. 16-28 a c).

Fig. 16-25 Les rainures places dans la struc-

ture dentaire saine amliorent la rtention de
cette prparation priphrique trop courte sur
une prmolaire mandibulaire. A gauche : vue
vestibulaire. A droite : vue occlusale.

345
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-26 Des rainures ont t creuses la

priphrie de la reconstitution en amalgame
d'une molaire maxillaire trs courte ( gauche).
Le modle en pltre de la prparation ( droite)
permet d'apprcier le dtail de ces rainures.

Fig. 16-27 a L'ancienne obturation l'amal-

game doit tre remplace.

Fig. 16-27 b Elle est enleve. Le volume et la

longueur de la substance dentaire restante per-
mettent la reconstruction de la dent sans avoir
recours sa reconstitution.

Fig. 16-27 c Un ciment protecteur est plac

sur la surface cruante en rapport avec le
noyau vital .

346
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-27 d Le modle en pltre permet d'ap-

prcier les dtails de la prparation : la bote
msiale et la rainure disto-linguale de la cavit
pour amalgame ont t incluses dans la prpa-
ration priphrique. Les caries distales ont permis
la ralisation d'une bote. Des rainures msio-lin-
guales et disto-vestibulaires sont places dans
la substance dentaire saine.

Fig. 16-28 a Des puits dentinaires placs dans

chaque angle de la dent augmentent la hauteur
des parois axiales trop courtes.

Fig. 16-28 b Les tenons sont solidaires de l'in-

trados de la couronne. Leur longueur peut tre
compare celle des parois axiales de la
prparation.

Fig. 16-28 c Reconstruction scelle.

Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Botes trop larges
Les caries ou les traumatismes sont
parfois responsables de pertes de subs-
tance importantes. Les botes sont alors
trop volumineuses. Des rainures sont
places dans les angles internes et leur
donnent une forme de queue d'aronde
(fig. 16-29 a c) 15
348
Contre-dpouilles sur les faces axiales
Elles sont combles avec du ciment avant
de terminer la prparation (fig. 16-30 a
et b). Les contre-dpouilles doivent tre
limines avant la prise d'empreinte pour
viter toute dformation du matriau lors
de la dsinsertion. L'apprciation de la
prparation est difficile au dbutant si de
Fig. 16-29 a Fracture de la cuspide disto-lin-
guale de cette molaire mandibulaire. Volumi-
neuse obturation l'amalgame.
Fig. 16-29 b La prparation pour onlay met
profit les parois distale et linguale axiales pour
une bote et des rainures dans les angles des
botes msiale et distale trs tendues. [A
gauche, vue clinique de la prparation, droite,
modle en pltre).
Fig. 16-29 c Vue linguale ( gauche) et vestibu-
laire ( droite) de la reconstruction scelle.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

larges plages de substance dentaire sont
absentes. Il ne peut en imaginer la forme
de contour finale.
Cuspides fractures
La paroi incline rsultant de la fracture
de la cuspide est modifie : plusieurs
marches sont traces dans la surface
oblique, en augmentant la rtention et la
stabilisation. Leur palier horizontal est
perpendiculaire l'axe de la prparation,
leur rempart vertical leur est parallle
(fig. 16-31 a c).

Fig. 16-30 a La couronne dfectueuse et le

tissu cari ont t supprims. Le volume de
substance dentaire intacte de la molaire est
suffisant, mais des contre-dpouilles sur les
parois axiales et une importante lsion centrale
sont prsentes.

Fig. 16-30 b Du ciment au polycarboxylate com-

ble les cavits et une prparation priphrique
classique est ralise.

349
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Absence d'une cuspide
L'absence d'une cuspide s'accompagne
de l'atteinte de la substance dentinaire
sous-jacente. Les moyens de rtention
de l'ancienne cavit pour amalgame,
comme la tranche occlusale ou la bote,
sont inclus dans la prparation pour la
350
couronne. La bote est en gnral place
aux dpens de la structure adjacente
la cuspide fracture. La reconstruction
peut tre une couronne recouvrement
partiel (fig. 16-32 a et b) ou priphrique
(fig. 16-33 a et b). Le choix retenu dpend
de l'tendue de la lsion carieuse, de
Fig. 16-31 a La cuspide linguale de cette pr-
molaire maxillaire a t abrase aprs suppres-
sion de l'amalgame disto-occlusal.
Fig. 16-31 b Utilise bon escient, la quantit
de substance dentaire saine permet la ralisation
d'une reconstruction unitaire. Toutes les surfaces
inclines sont transformes en une succession
de paliers aux composantes verticales et horizon-
tales.
Fig. 16-31 c Les marches ou rebords des sur-
faces linguale et occlusale sont mises en vi-
dence par cette vue de la face distale du modle
en pltre ( gauche). La vue linguale ( droite)
les met en vidence sur les faces distale et
occlusale.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

l'atteinte priphrique et de la rtention Absence de deux cuspides

que devra prsenter la prparation. Des
rainures de longueurs varies peuvent
tre places dans la dentine autour de
la cuspide manquante (fig. 16-34 a c).
Un puits dentinaire peut galement tre
for l'aplomb de cette cuspide.
Si une ou deux cuspides ont t dtruites,
une reconstitution avec tenons dentinaires
peut tre ncessaire l'obtention d'une
rtention et d'une stabilisation suffisantes
de la prparation (fig. 16-35 a d).

Fig. 16-32 a Cuspide disto-linguale de cette

molaire maxillaire fracture. L'ancienne obtura-
tion l'amalgame a t retire.

Fig. 16-32 b La prparation pour onlay diffre

de la forme classique : une large bote distale
et des rainures dans les angles vestibulaire et
lingual augmentent la rtention. A gauche, pr-
paration ; droite, modle en pltre.

Fig. 16-33 a et b Perte de la cuspide disto-lin-

guale de cette molaire mandibulaire. Les faces
axiales sont caries et dcalcifies. La dcision
a t prise de raliser une prparation priph-
rique. Une bote distale, volumineuse, est relie
la face msiale par une tranche occlusale.

Fig. 16-33 a Vues cliniques de la prparation-lin-

guale ( gauche), et occlusale ( droite).
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-33 b Vues du modle en pltre de la

prparation : vestibulaire ( gauche) et occlusale
( droite).

Fig. 16-34 a La prparation priphrique sur

cette molaire mandibulaire, moyen d'ancrage de
bridge, englobe le rcessus de la cuspide msio-
linguale. (A gauche, vue msiale ; droite, vue
occlusale).

Fig. 16-34 b La tranche occlusale de l'an-

cienne prparation pour amalgame et les quatre
rainures axiales font partie de la prparation.
Vue msiale ( gauche) et vue occlusale ( droite).

Fig. 16-34c Dtail de la prparation: vues

msiale ( gauche) et occlusale ( droite).

352
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations

Fig. 16-35 a Seules une solide cuspide msio-

vestibulaire et une cuspide msio-linguale restent
intactes sur cette molaire mandibulaire. Le nom-
bre de tenons est certainement plus important
que le contexte clinique ne le rclamait.

Fig. 16-35 b Condensation de l'amalgame de

reconstitution.

Fig. 16-35 c Puis, ralisation d'une prparation

priphrique pour couronne mtallique.

Fig. 16-35 d La reconstruction peut alors tre

labore.
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Fig. 16-36 a Une reconstitution l'amalgame
avec tenons dentinaires est contre-indique pour
cette dent troite. La rsistance oppose par
le tenon (F2) est quasiment aussi importante
que la force (F-,) qui tend le dloger. Les bras
de leviers ( 1 , et L2) sont sensiblement gaux.
354
Fig. 16-36 b La dvitalisation de la dent et sa
reconstitution par un faux moignon tenon
garantissent une rsistance suffisante l'ensem-
ble. F2 est plus faible que Flr car le bras de
levier /_, est suprieur L2 (F1 x /_, = F2x L2).
De plus, une surface tendue de structure
dentaire (flches) s'oppose au descellement.
Fig. 16-36 c Une couronne sur une molaire
pulpe est plus large que haute. F 2 est moins
grande que F, et en gnral, une reconstitution
l'amalgame avec tenons dentinaires est satis-
faisante.
 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Dvitalisation stratgique
Certaines situations cliniques justifient la
dvitalisation d'une dent au nom de la
rtention de la prparation venir. C'est
par exemple le cas d'une dent monoradi-
cule dont la couronne clinique est trs
courte. Il faut que la reconstitution de la
couronne dlabre d'une dent antrieure
ou d'une prmolaire soit arme d'un
tenon radiculaire pour rsister aux con-
traintes auxquelles elle sera soumise
(fig. 16-36 a c).
Dents dvitalises
Couronner une dent antrieure dvitalise
n'est pas une obligation 49. Cependant, si
une C.C.M. s'avre ncessaire en raison
d'une destruction coronaire importante,
un faux moignon tenon radiculaire est
scell pralablement. La rduction coro-
naire due la prparation pour la C.C.M.
et l'accs ncessaire la thrapeutique
endodontique ne laissent, en gnral,
qu'un volume de dentine insuffisant pour
rsister sans soutien aux contraintes que
devra supporter la couronne.
La situation est quelque peu diffrente
s'il s'agit de dents cuspides. Mme
indemnes de caries, leur morphologie
occlusale multicuspide les rend sujettes
la fracture sous l'effet de fortes contrain-
tes occlusales. Si une molaire ou prmo-
laire ont t dvitalises, leur reconstruc-
tion ne peut tre faite que par un lment
prothtique recouvrant la face occlusale.
L'onlay M.O.D. en est la forme mini-
ma 5 0 . Pour Morensen et Martinoff,
94,2 % des couronnes places sur des
molaires et prmolaires dvitalises sont
des succs thrapeutiques. A l'oppos,
si la face occlusale n'est pas recouverte,
les mmes traitements ne permettent de
revendiquer que 5 6 , 3 % de russite 51 .
La reconstitution doit toujours prcder
la prparation pour une couronne recou-
vrement partiel sur une dent au dlabre-
ment faible ou modr. Pour les molaires,
l'utilisation d'amalgame ou des rsines
composites est indique. S'il existe
encore de la substance coronaire saine,
susceptible de rsister aux forces latra-
les, le tenon dentinaire est suffisant.
Mais, si l'ensemble du volume coronaire
est absent, la rsistance aux efforts lat-
raux passe par le scellement de deux
tenons radiculaires. De temps en temps,
les faux moignons sont constitus de
deux parties. Le scellement de faux moi-
gnons tenons radiculaires est quasi
systmatique pour les prmolaires. Elles
sont troites et leur volume dentinaire
ne permet pas la mise en place de tenons
dentinaires, soutiens de la reconstitution.
A une certaine poque, le tenon radicu-
laire tait solidaire de la couronne. Cette
faon de faire, pratique, prsentait cepen-
dant des inconvnients. L'adaptation aux
limites de la prparation tait mdiocre,
car si l'expansion du revtement tait
satisfaisante pour la coule du tenon, elle
ne l'tait pas pour l'lment priphrique,
et inversement. Le rsultat est plus satis-
faisant si le faux moignon est scell avant
la prparation et l'empreinte. De plus, le
remplacement ventuel de la couronne
est plus ais.
Deux procds permettent de raliser
un faux moignon tenon. Il peut tre
coul en NiCr partir de prformes en
plastique normalises ou adaptes. Il peut
galement tre le rsultat d'une recons-
titution en rsine composite avec des
tenons dentinaires, et un tenon radiculaire
en Ni-Cr prfabriqu. Le descellement
d'un faux moignon tenon radiculaire est
d le plus souvent au manque de rtention
du tenon ou la fracture de la racine
dans laquelle il a t scell (fig. 16-37).
355
Dents trs dlabres : formes de contour des prparations
Beaucoup de ces dboires sont vits
en donnant au tenon une longueur maxi-
male sans provoquer la dsobturation de
l'apex radiculaire. Les limites de l'lment
prothtique doivent tre dans la substance
dentaire plutt que dans le matriau de
reconstitution. Le collier mtallique en-
356
Fig. 16-37 Le risque de fracture radiculaire est
d'autant plus grand que le tenon est court.
Lorsque le tenon est court, la longueur du bras
de levier de la force qui s'applique sur le bord
de la reconstruction est trois fois celle du bras
de levier de la force qui lui rsiste. La contrainte
intraradiculaire est le triple de celle laquelle
est soumis le bord de la reconstruction (
gauche). Si le tenon est long, le bras de levier
de la force s'exerant au bord de l'lment
prothtique n'est que de 1,8 fois gal celui
de la force qui rsiste ( droite). Par consquent,
le rapport entre la rsistance et la contrainte
est 1,8. De plus, la rpartition des efforts est
meilleure sur la surface du logement radiculaire
si le tenon est long.
serre la racine, aide sa protection et
vite sa fracture 46 . Il est garant de l'her-
mticit marginale. Hoag et Dywer 52 ont
dmontr qu'une couronne dont les bords
sont au-del du matriau de reconstitution
jouissait d'une solidit suprieure.
Chapitre 17
Cas pa rticuliers
Nombreuses sont les situations cliniques
pour lesquelles le rle qui reviendra la
dent reconstruite intervient dans la forme
de contour de la prparation, Ainsi, la
modification d'une prparation classique
sur une dent quasi intacte peut s'avrer
ncessaire. Par exemple :
1) pour le moyen d'ancrage d'un brid-
ge : il est soumis des contraintes
plus importantes qu'une reconstruc-
tion unitaire et la forme de contour
de la prparation doit tenir compte
de ces efforts ;
2) pour les lments prothtiques sup-
ports d'une prothse adjointe par-
tielle (P.A.P.). Ils supportent souvent
des appuis : la morphologie de la
couronne doit en tenir compte et
par consquent, la prparation doit
anticiper le volume ncessaire ces
appuis ;
3) pour les moyens d'ancrage des brid-
ges colls : l'augmentation de la
rtention et de la stabilisation va de
pair avec une prparation limite en
totalit (ou quasi-totalit) l'mail
coronaire.
Prparations pour moyens
d'ancrage de bridges
Les formes de contour des prparations
classiques pour couronnes seront modi-
fies si l'lment prothtique doit remplir
les fonctions de moyens d'ancrage. Rten-
tion et stabilisation doivent tre suprieu-
res celles d'une reconstruction unitaire,
les connexions avec les intermdiaires
doivent tre accessibles, la place nces-
saire la mise en place des attachements
de prcision doit tre mnage.
Effet de torque et bras levier transmis
par les intermdiaires au moyens d'an-
crage du bridge sont l'origine de con-
traintes plus importantes. Par consquent,
le recouvrement de la dent support par
le moyen d'ancrage est plus tendu que
s'il s'agissait d'une reconstruction unitaire.
Ainsi, les inlays et onlays ne sont jamais
indiqus pour remplir cette fonction. Les
couronnes 3/4 sur dents cuspides et les
couronnes 3/4 tenons dentinaires sur
dents antrieures sont un choix judicieux
de moyens d'ancrage de bridges de petite
porte, remplaant une ou deux dents
monoradicules. La dent support doit tre
pratiquement intacte, et de hauteur coro-
naire suffisante. La couronne 7/8 ou
recouvrement total est un type de moyen
d'ancrage intressant si la porte du
bridge est plus longue, ou si le bridge,
complexe , comporte plus de deux
dents piliers.
Des rainures sont places sur une
prparation pour moyen d'ancrage de
bridge pour en limiter le risque de descel-
lement. Elles s'avreront d'autant plus
efficaces qu'elles auront t places en
tenant compte de l'effet de torque pr-
sum auquel sera soumis le bridge. Cha-
que moyen d'ancrage d'un bridge de
grande porte subit un effet de torque
autour d'un axe vestibulo-lingual lorsque
359
Cas particuliers

Fig. 17-1 Une rainure perpendiculaire l'axe autour duquel se fait le torque rsiste d'autant
mieux ce type de contrainte. Sur un bridge rigide, de longue porte, la force s'exerant sur
les intermdiaires provoque un effet de torque autour d'axes vestibulo-linguaux. Les rainures
vestibulaires et linguales amliorent la rsistance ce type d'effort.

la trave flchit sous la contrainte. Des
rainures vestibulaires et linguales soula-
gent l'lment prothtique de ces con-
traintes (fig. 17-1).
Si la flexion de la trave du bridge est
vestibulaire par rapport l'axe joignant
les dents piliers, l'effet de torque sur les
moyens d'ancrage se fait autour d'un axe
msio-distal. L'amlioration de la rsis-
tance de l'ensemble passe par l'adjonction
de rainures msiales et distales aux pr-
parations (fig. 17-2).
La limite cervicale sur la face de la
prparation en regard de l'intermdiaire
doit tre l'objet d'une attention toute
particulire. Elle doit tre suffisamment
apicale pour ne pas empiter sur la
connexion (fig. 17-3). Si la dent est courte

360
 Cas particuliers

Fig. 17-2 Toute force qui s'exerce

sur un intermdiaire vestibulaire-
ment l'axe interpiliers du bridge,
provoque un effet de torque essen-
tiellement centr sur cet axe. La
situation privilgie des rainures
supplmentaires est, dans ce cas,
msiale et distale.

Fig. 17-3 Le bord du moyen d'an-

crage molaire est trop proche de
la connexion avec l'intermdiaire.
Finition, entretien et contrle en
sont trop difficiles. Sur la prmo-
laire, la limite plus vestibulaire et
plus gingivale est plus accessible.

361
Cas particuliers
la limite cervicale est place au niveau,
ou lgrement au-del de la crte gingi-
vale.
Une connexion non rigide rend nces-
saire un troisime type de modification
de la prparation pour moyen d'ancrage.
Une bote 1 est place en regard de la
jonction. Suffisamment large, elle doit
permettre l'incrustation de l'lment
femelle dans la couronne sans en modifier
la morphologie. Sinon, le prothsiste sera
amen donner la reconstruction un
volume excessif, responsable de rtention
de plaque dentaire d'une part, mais aussi
soumis des efforts nfastes pour la
dent pilier, d'autre part. La direction de
la bote est fonction de l'axe d'insertion
de l'autre moyen d'ancrage. Si les dents
supports ne sont pas parallles, la bote
peut tre incline de plusieurs degrs
par rapport l'axe d'insertion du moyen
d'ancrage concern. Sa profondeur est
tablie aprs l'tude des documents radio-
logiques : elle ne doit pas provoquer
d'effraction pulpaire.
Les supports d'un bridge en extension
(cantilever) ne sont soumis qu' des
362
Fig. 17-4 L'impact sur l'lment de remplace-
ment en extension induit une force de descel-
lement sur le moyen d'ancrage distal. La rsis-
tance de l'ensemble est amliore en ajoutant
des rainures vestibulaire et linguale et en paral-
llisant les parois des prparations. La hauteur
de la paroi la plus proche de l'dentement est
maximale. Ainsi, le centre de rotation du dpla-
cement est abaiss et la valeur de l'angle que
fait la aroi la plus distale avec l'arc de rotation
augmente.
efforts unidirectionnels. Un appui, distal
l'extrmit libre et s'adaptant prcis-
ment un logement prvu dans un
lment mtallique empche le dplace-
ment direction apicale de l'interm-
diaire . Si la ralisation de l'appui du
taquet est impossible, la rduction des
contraintes nocives pour le parodonte
oblige devoir utiliser deux dents adjacen-
tes porteuses d'un double moyen d'ancra-
ge. Soumises des forces de courte
dure, les dents ragissent comme si
elles taient immobiles 2. L'lment de
remplacement d'un tel bridge doit rsister
un effet de torque dont le centre de
rotation est situ sur le bord du moyen
d'ancrage le plus proche de l' interm-
diaire . La tendance la dsinsertion du
moyen d'ancrage secondaire est pratique-
ment parallle son axe d'insertion. Il
est en effet loign du sige de l'impact
et le rayon de rotation est grand (fig. 17-4).
La rtention de ce moyen d'ancrage
secondaire est amliore par l'adjonction
de rainures la prparation, sa conicit
doit tre trs rduite et la face la plus
loigne de l'dentement trs haute.

Prparations pour supports
de P.A.P.
Les appuis sont essentiels la stabilisation
des P.A.P. et les logements destins
les recevoir sont souvent amnags dans
des reconstructions mtalliques. La prpa-
ration sous-jacente doit en tenir compte
et la substance dentaire est supprime
dans le but de pouvoir disposer du volume
ncessaire au logement 3~7.
Cette modification de la prparation-
type doit permettre un trac correct de
la P.A.P. en mme temps qu'elle ne
compromet pas l'intgrit de la couronne
unitaire.
Appuis cingulaires
Un appui cingulaire bien dessin sur
la face linguale d'une incisive ou d'une
canine oppose une excellente rsistance
l'enfoncement ou au dplacement hori-
zontal de la prothse adjointe. Il complte
aussi une rtention indirecte des proth-
ses partielles extension distale en ra-
lisant une bute verticale indiscutable
antrieure l'axe central. Ce type d'appui
peut faire face une dent intacte, non
reconstruite mais il requiert un volume
cingulaire considrable. Par consquent,
mme si les dents ne prsentent pas
par ailleurs de raisons d'tre reconstruites,
ces appuis cingulaires obligent la rali-
sation de couronnes qui permettent l'in-
tgration de logements de profondeur
suffisante et qui englobent l'appui.
Le logement en forme de V avec des
angles internes arrondis 8 est le plus
loign possible de la gencive et le plus
Cas particuliers
prs possible du grand axe de la dent
(fig. 17-5 a d). Si la prparation sous-
jacente la couronne n'en tient pas
compte, la perforation de l'lment
prothtique ou le surcontour de la
maquette en cire sont vraisemblables.
Deux rainures sont places de part et
d'autre du cingulum. Elles sont runies
par une cannelure fond plat creuse
dans le versant inclin de la surface
linguale (fig. 17-6).
Appuis occlusaux
pais de 1,4 mm 9, l'appui occlusal occupe
le tiers moyen vestibulo-lingual d'une dent
cuspide et limite l'enfoncement d'une
prothse adjointe. En forme de cuillre,
il oblige une rduction globuleuse de
la crte marginale et son fond est inclin
vers le centre de la dent (fig. 17-7 a
et b) 10.
Si la prparation n'est pas modifie en
prvision de ce logement de 1,4 mm de
profondeur, la couronne dont l'paisseur
n'excde pas 1 mm sera perfore. La
rduction excessive de la prparation ris-
que d'en diminuer la rtention et la
stabilisation. Il est prfrable de creuser
une cavit profonde de 0,5 1 mm dans
la surface occlusale dj rduite l'aplomb
du logement futur (fig. 17-8) 11. Son
contour suit celui du logement et ses
parois en sont distantes de 0,5 mm.
Les parois de la cavit sont nettes, et
verticales. Ses limites sont parfaitement
lisibles, son extension peut amliorer
rtention et stabilisation. La tranche
occlusale des cavits pour onlay M.O.D.
joue le mme rle que cette cavit 12.
363
Cas particuliers

Fig. 17-5 a et b Logement pour appui cingulaire sur une canine mandibulaire.

Fig. 17-5 a Vue distale. Fig. 17-5 b Vue occlusale.

Fig. 17-5 c P.A.P. en place. Fig. 17-5 d Vue de l'intrados de la prothse

montrant le logement (flche).

Fig. 17-6 Pour une couronne sur dent antrieu-

re, au logement de l'appui cingulaire, s'ajoutent
des rainures et un vasement.

364
 Cas particuliers

Fig. 17-7 a et b Logement pour appui occlusal dans une couronne pour dent cuspidee.

Fig. 17-7 a Adaptation de l'appui occlusal au Fig. 17-7 b Stabilit de la P.A.P.

logement.

Fig. 17-8 Cavit pour logement occlusal. Isol s'il s'agit d'une prparation pour couronne coule
(A). Dans le prolongement gingivo-occlusal du dcrochement proximal de la prparation pour C C M .
(B) ou de la bote d'une prparation pour couronne 3/4 (C).

365
Cas particuliers
Fig. 17-9 Les excs de rsine sortant des
perforations de l'armature mtallique ont t
utiliss comme moyen de rtention des bridges
colls par Rochette 15.
Prparations pour bridges colls
L'conomie de substance dentaire a tou-
jours t une des prtentions de l'Odon-
tologie Restauratrice de qualit. La tech-
nique de mordanage-collage 13 a norm-
ment augment les possibilits de conser-
ver de la structure dentaire saine et
pulpe. Rochette 14, le premier, dcrit une
technique de collage dfinitif d'un
bridge mtallique avec de la rsine. Il
prconisa le recours des perforations
de l'armature et la rsine fusait dans ces
pertuis, jusqu' l'extrados, en face lin-
guale, plaquant l'ensemble sur les dents
supports et le maintenant en place (fig. 17-9).
Les nombreuses voies thrapeutiques
qu'offrait ce concept furent explores par
d'autres chercheurs et cliniciens 15 . Ils
mirent en vidence que le maillon faible
du systme de collage tait le liant entre
la rsine et le mtal 10.
Livatidis et Thompson 17 adaptaient une
technique introduite par Tanaka et coll. 18
en prconisant une corrosion slective
des alliages base de nickel-chrome. Il
366
Fig. 17-10 Une vue au M.E.B. met en vidence
le rseau de contre-dpouilles microscopiques
cr par le mordanage.
y avait collage de la rsine au mtal, puis
l'mail, beaucoup plus robuste que celui
que permettait les techniques prcden-
tes (fig. 17-10). Le collage de la rsine
au mtal correctement mordanc est deux
fois plus rsistant la traction que celui
de la rsine l'mail mordanc 1 7 1 9 .
Mais, le collage entre la rsine et le
mtal a t l'objet de trop d'attention au
dtriment de la recherche de forme de
contour adquate des prparations 20 .
L'engouement pour ce nouveau type de
traitement a fait oublier certains la
ncessit de prparation des dents sup-
ports de bridges colls. Des rsultats
long terme ne peuvent tre prvus et
obtenus que si elle ne fait l'objet d'autant
de prcautions qu'une prparation pour
prothse classique. Le volume de subs-
tance dentaire limine est minime, mais
la forme de contour de la prparation et
de l'armature mtallique du bridge coll
sus-jacent doit faire en sorte que les
forces occlusales soumettent le liant de
la rsine la compression. La rsistance
la traction de la rsine n'est pas l'unique
moyen de rtention du bridge.

Fig. 17-11 a La rduction des faces proximales
se fait selon deux plans. Des extensions vesti-
bulaires et linguales de l'armature viennent s'y
plaquer. Elles amliorent la solidit de l'ensem-
ble.
Forme de contour
des prparations
Deux volets sont prendre en considra-
tion dans la discussion. La majorit des
bridges colls intresse les dents antrieu-
res, mais l'exprience clinique prouve
qu'ils permettent aussi le remplacement
d'une dent cuspide absente.
Prparation sur dent antrieure
Elle se fait en quatre tapes distinctes
et spares 2 1 2 6 :
1) rduction des faces proximales ;
2) mise en place de butes d'enfonce-
ment ;
3) tablissement des limites ;
4) rduction de la face linguale.
La rduction des faces proximales
l'dentement est la premire, et peut-tre
la plus importante des quatre squences
(fig. 17-11 a et b). Le rle essentiel des
lments proximaux est la solidit de
l'ensemble. L'aspect disgracieux du mtal
peut tre vit condition que l'tendue
vestibulaire des ailettes mtalliques soit
Cas particul iers
Fig. 17-11 b Vue occlusale de ces diffrents
plans.
prcisment fixe. Classiquement, la
rduction des faces proximales conduit
l'tablissement de plans vestibulaire et
lingual trs discrets, qui abaissent la ligne
de plus grand contour de la dent de 2
3 mm (fig. 17-12). La surface de guidage
ainsi forme est courbe et oblique. L'ar-
mature mtallique, labore, est place
avec prcaution sur la portion vestibulaire
de cette surface de guidage. Son enfon-
cement n'est pas possible (fig. 17-13).
Cette forme de contour de la rduction
des faces proximales permet l'tablisse-
ment d'une limite nette la prparation.
Souvent, en raison de la position sur
l'arcade ou de la rotation de la dent
support, le plan vestibulaire de la rduction
proximale sera l'origine de la visibilit
disgracieuse du mtal. Une troite rainure
est alors place dans l'mail proximal
(fig. 17-24) 23 . Suffisamment vestibule,
elle aura une longueur satisfaisante. Elle
ne doit pourtant pas l'tre trop afin d'viter
toute apparence de l'armature au travers
de l'mail transparent de la face proximale.
La ligne d'arrt est le plus souvent paral-
lle au plan ausculateur de la face vesti-
367
Cas particuliers

Fig. 17-12 En vue proximale, la rduction selon

deux plans abaisse la ligne de plus grand contour
de 2 3 mm.

Fig. 17-13 Une armature mtallique bien

conue recouvre jusqu' la face vestibulaire de
la rduction proximale et s'oppose au dplace-
ment lingual du bridge.

Fig. 17-14 Peu profondes, mais nettes, les

rainures servent de moyens de stabilisation. Vue
clinique sur une canine ( gauche) et sur un
modle en pltre.

Fig. 17-15 L'axe d'insertion, dont la direction

est impose par celle de la rainure, est parallle
aux 2/3 incisifs de la face vestibulaire.

368

bulaire de la dent (fig. 17-15). La rainure
est responsable de la direction prcise
de l'axe d'insertion du bridge et s'oppose
son dplacement en direction linguale.
Une autre particularit des prparations
pour bridges colls : les butes verticales
limitent l'enfoncement de la prothse en
direction gingivale lors de son essayage
et de sa dsinsertion. Les premiers brid-
ges colls portaient de petites griffes
mtalliques venant se positionner sur le
bord incisif des dents supports 20 . Ces
griffes n'taient pas mordances et
taient coupes aprs le collage. Leur
retrait prsentait quelque inconvnient
lors de leur suppression, et aucune rsis-
tance ne s'opposait aux forces fonction-
nelles direction incisive.
De petites plates-formes peuvent tre
creuses sur la face linguale, en gnral
au niveau des crtes marginales, l ou
l'paisseur de l'mail est la plus impor-
tante (fig. 17-16). Les limites d'enfonce-
ment sont ainsi parfaitement dfinies.
Elles vitent un enfoncement du bridge
lors de son essayage, qui serait particu-
lirement nfaste. Placer un appui cingu-
laire sur la face palatine de la canine
s'avre tre un moyen aussi prcis pour
limiter l'enfoncement du bridge (fig. 17-
17). La prparation est plus proche de la
gencive que le bord lingual du logement.
Cette limite d'enfoncement de la prothse
s'oppose galement son dplacement
en direction linguale.
L'axe d'insertion des bridges antrieurs
est dtermin, le plus souvent, par la
direction donne la rduction des faces
proximales. viter les contre-dpouilles
est la seule restriction s'imposant au
reste de la prparation. Seul l'espace
ncessaire entre les arcades antagonistes
commande une ventuelle rduction lin-
guale et la situation des limites des
prparations. Un demi-millimtre est
l'paisseur d'une armature mtallique pla-
Cas particuliers
ce sur des dents dont les rapports
occlusaux avec les antagonistes sont
n o r m a u x 2 0 ' 2 1 2 6 . Ceci ne suppose
qu'une faible rduction palatine des dents
antrieures maxillaires (fig. 17-18),
laquelle vient s'ajouter une faible rduction
des bords incisifs mandibulaires. Toute
supraclusion marque imposerait des
butes d'enfoncement dans la moiti
gingivale des dents maxillaires. C'est une
contre-indication aux bridges colls.
La limite cervicale des prparations est
un cong sus-gingival peu marqu (fig. 17-
19). La limite proximale place dans l'em-
brasure linguale oppose l'dentement
permet un plus grand recouvrement par
l'armature mtallique. L'mail de la crte
marginale peut donc tre mordanc et
participer au collage. Les invaginations
amlaires font des angles diffrents de
celles des surfaces linguale et proximale
opposes. Cette forme de contour pri-
phrique permet une surface de prpara-
tion tendue sur laquelle le matriau de
collage, dpos selon des plans de direc-
tions diffrentes, peut donc rsister
des forces multidirectionnelles 21.
La prudence est de rigueur s'il parat
utile de placer un moyen d'ancrage secon-
daire. Trop souvent, l'augmentation du
recouvrement qu'il sous-entend apparat
comme la seule solution au problme de
rtention insuffisante. Mais, les moyens
d'ancrage secondaires se dcollent sou-
vent 27, et modifier la prparation en y
ajoutant des moyens de rtention suppl-
mentaires, tels que rainures ou botes
amliore la stabilisation et la rtention.
Cette solution parat peu efficace et rend
caduque l'ajout d'un moyen d'ancrage
secondaire (fig. 17-20 a et b et fig. 17-21 a
et b). S'il s'avre indispensable, la prpa-
ration sous-jacente doit alors tre modi-
fie : elle doit assurer la rsistance au
dplacement lingual de l'armature d au
mouvement vestibulaire de la dent.
369
Cas particuliers

Fig. 17-16 Les butes d'enfoncement sont de petites plate-formes (A). Si le volume d'mail y
est suffisant, l'appui cingulaire joue le mme rle.

Fig. 17-17 Sur l'incisive centrale, la prparation

comprend une rduction de la face proximale
selon deux plans et des butes d'enfoncement.
Sur la canine, elle est faite de rainures et d'un
appui cingulaire.

370
 Cas particuliers

Fig. 17-18 Le volume ncessaire l'armature mtallique oblige une trs faible rduction dont
l'paisseur ne dpasse pas 0,5 mm (A). Une supraclusion marque dans laquelle les contacts en
occlusion ont lieu dans la moiti gingivale d'une dent maxillaire oblige une rduction trop
importante de substance pour que l'indication d'un bridge coll soit pose (B).

Fig. 17-19 La limite d'une prparation sur une

dent antrieure est un cong sus-gingival peu
marqu.

371
Cas particuliers

Fig. 17-20 a Les lments auxiliaires de la pr-

paration augmentent rtention et stabilisation et
rendent alatoire le besoin de moyens d'ancrages
secondaires. Vue clinique des prparations des
dents supports d'un bridge remplaant une
incisive.

Fig. 17-20 b Vue agrandie d'un modle en pl-

tre mettant en vidence le dtail des rainures
et des appuis dans la prparation d'une canine,
support de bridge.

Fig. 17-21 a Vue linguale du bridge dont les

moyens d'ancrages sont colls sur les prpara-
tions des figures 17-19 et 17-20.

Fig. 17-21 b Vue vestibulaire du bridge permet-

tant d'en apprcier l'excellent rsultat esthtique.

372

Fig. 17-22 Sur la face linguale, la prparation
descend jusqu'au dernier millimtre gingival.
Souvent, la iimite est simple sur les dents
mandibulaires et en forme de cong peu marqu
sur les dents maxillaires.
Prparation sur dent cuspide
La premire squence de la prparation
est de fixer la direction de l'axe d'inser-
tion 28~30. La rduction de la face linguale
doit aller, aussi souvent que possible,
jusqu' 1 mm au moins de la gencive
(fig. 17-22). Seul l'mail coronaire est
concern par la prparation. Sur la face
proximale, le volume mtallique nces-
saire la connexion oblige maintenir
la prparation une distance minimale
de 2 mm (fig. 17-23). La rduction de la
face linguale est tendue le plus loin
possible dans l'embrasure oppose
l'dentement de faon pouvoir bnfi-
cier d'une surface de collage maximale.
Cas particuliers
La recherche de stabilisation est aussi
imprative que sur les dents antrieures.
La prparation et l'armature doivent
s'tendre jusqu' l'angle vestibulaire de
la dent support. La languette mtallique
s'oppose au dplacement lingual de la
reconstruction. Correctement conue, l'ar-
mature pour moyens d'ancrages post-
rieurs de bridge coll doit recouvrir au
moins 180 de la priphrie de la dent
(fig. 17-24).
Un appui occlusal fait partie intgrante
de la prparation. Sa forme de contour
est identique celle qui permet la mise
en place des P.A.P. (fig. 17-25). Les lar-
geurs vestibulo-linguale et msio-distale
373
Cas particuliers

Fig. 17-23 Au niveau proximal, le volume nces-

saire la connexion est mnag.

Fig. 17-24 L'armature mtallique entoure la face linguale, s'tend au-del de l'angle vestibulaire
et enveloppe au moins la moiti de la dent.

374

Fig. 17-25 La forme de contour du logement d'un appui occlusal d'un bridge coll est comparable
celle d'un appui de P.A.P.
Fig. 17-26 Les parois linguales des logements
pour appuis occlusaux d'un bridge coll sont
nettes et s'opposent au dplacement latral de
la prothse.
de 1,5mm 2 m m sont gales; la
profondeur est de 1 ,5 mm. Les parois
verticales sont trs nettes et rduisent
le risque de mouvement latral de l'arma-
ture (fig. 17-26). La cavit est plus pro-
fonde au centre de la dent qu'au niveau
de la crte marginale.
Enfin, l'espace entre la prparation et
l'antagoniste est vrifi. Le plus souvent,
un plan de traitement prcis, tabli avant
la prparation permet d'viter le recouvre-
ment des surfaces de contact occlusal.
Une rduction occlusale dont l'paisseur
Cas particuliers
est de 0,5 mm est parfois ncessaire
pour pouvoir disposer d'un volume de
mtal suffisant de l'armature.
Poser l'indication d'un bridge coll s'ap-
puyant sur une dent porteuse d'obturation
oblige beaucoup de prudence. L'obtura-
tion est soit vite, soit recouverte int-
gralement et les difficults rencontres
lors du remplacement d'une obturation
partiellement recouverte sont vites.
S'il s'avre impossible de procder ainsi,
le dessin de l'armature doit en tenir
compte.
375
Index des auteurs

Le nombre en caractres gras indique la page o la rfrence bibliographique complte est dtaille.
L'autre prcise le numro de la rfrence dans la bibliographie.

A Becker, C. M. 59 66
Behrand, D. A. 59 : 67 ; :277 : 19 ;
Abdullah, M. A. 113 : 18 294 17
Abrahams, E. J. 59 : 36 Bell, J. G. 258 13
Adair, P. J. 319 : 38 Belser, U. C. 278 33
Alexander, A. G. 59 : 39 Bergman, B. 376 : 4
Allan, D. N. 80 : 29 ; 2 3 5 : 66 Berman, M. H. 59 69
Alpert, C. C. 171 : 15 Bjorn, A. L. 59 59
Anderhalden, K. 59: 48 Bjorn, H. 59 59
Anderson, J. N. 80 : 26 Black, G.V. 59 33
Anusavice, K. J. 294 : 26 Blackwell, R. E. 234 17
Arbo, M. A. 171 : 9 Blankenau, R. J. 5 8 : 3 ; 80 30
Argue, J. E. 319: 31 Blaser, P. K. 235 : 35 ; 258 22
Arnim, S. S. 80 : 3 Bodecker, H. W. C. 44 : 40 ; 234 : 7
Atsuta, M. 376 : 18 Boucher, L. 376 : 5
Avary, H. 319 : 13 Boyde, A. 81 42
Boyer, D. B. 172 : 54 ; 357 24
Brackett, S. E. 357 : 1
Braly, B. V. 258 12
B Brannstrom, M. 80 : 7
Brauer, G. M. 43 12
Baez, R. J. 43 : 30 Brecker, S. C. 277 : 6 ; 294 : 3
Barkmeier, W. W 58 : 3 ; 80 : 30 ; Brigadier, L. R. 171 23
357 : 5 Bronner, F. J. 113 : 35 ; 234 24
Barnes, 1. E. 5 8 : 11 ; 81 : 31 ; Brooks, T. D. 278 31
235 : 62 Brown, I. W. 204 : 1
Barrack, G. 376 : 22, 30 Brown, R. K. 234 : 9, 15 ; 235 46
Bartels, J. C. 319 : 7, 14 Brown, W. S. 80 : 5 , 18
Bassett, R. W. 44 : 57 ; 58 : 7, 20 ; Bruce, R. W. 171 : 7
131 : 9 ; 151 : 3 ; Brukl, C. E. 319 36
188 : 2 ; 204 : 7 ; 235 : 6 ;357 : 4 Buchanan, R. N. 43 30
Bastian, C. C. 319 : 24, 33 Buonocore, M. G. 376 13
Battistuzzi, P. G. 258 : 2 Burgess, J. K. 171 : 1, 18 , 33
Baum, L. 171 : 4 , 8 ; 357 : 26 Burns, B. B. 171 30
Beard, J. R. 234 - 2 7 ; 258 : 5 Burns, R. C. 358 : 46

377
Index des auteurs

c Davies, E. H. 278 : 34
DeHoff, P. H. 294 : 26
Cacciatore, A. 294 : 25 Del Castillo, E. 376 : 19
Caputo, A. A. 258 : 18 ; 357 : 33 Denehy, G. E. 376 : 15
Carmichael, J. P. 11 . 6 ; 44 : 54 ; Dennison, J. B. 234 : 31 ; 258 : 28
151 : 1 ; 3 1 9 : 2 DePont, J. J. 258 : 13
Carpenter, E. E. 171 : 35 Derand, T. 319 : 17, 18, 19, 32
Carreno, J. A. 43 7 ; 59 : 65 ; Deubert, L. W. 319 : 22
113 : 10 Dhillon, M. 43 : 13
Cascone, P. J. 277 : 1 Diamond, R. D. 80 : 17
Chan, K. C. 172 : 53, 5 4 ; 357 : 24 Dickson, G. 80 : 23
Chandler, H. H. 58 : 12 ; 235 : 58 Dietz, W. H. 131 : 6
Charbeneau, G. T. 51 : 1 ; 81 : 38 Dilts, W. E. 151 : 23 ; 172 : 58 ;
Chechik, M. M. 171 : 12 357 : 2, 3 ; 358 : 34, 37
Christensen, D. 0. 80: 5 Dodge, W. W. 43 : 30
Christensen, G. J. 59 : 58 ; 151 : 9 ; Donovan, T. 278 : 32
235 : 63 ; 258 : 26 ; 294 : 1 Douglas, W. H. 258 : 23
Civjan, S. 43 : 12 Douglass, G. D. 44 : 33 ; 58 : 24
Clark, N. P. 234 : 28 Doxtater, L. W. 113 : 33 ; 151 : 17 ;
Clayman, L. H. 81 : 37 ; 94 : 21 171 : 11 ; 234 18 ; 319 : 15
Clayton, J. A. 376 : 4 Draheim, R. N. 235 42 ; 257 : 17
Clyde, J. S. 171 : 10 ; 357 : 25 Drennon, D. G. 376 : 16
Cochran, M. A. 235 : 35 ; 258 : 22 Dressel, R. P. 94 : 1 ; 113 : 32 ;
Coelho, D. H. 43 : 31 131 : 5 ; 151 11 ; 357 : 10
'-"v
Cohen, G. 80 : 6 Duncanson, M. 43 : 4, 28
Cohen, K. S. 43 : 27 5 8 : 14 ; 94 : 17,
Cohen, S. 358 : 46 113 : 6, 13, 15 ; 151 : 15
Colin, L. 43 : 31 172 : 55 ; 188 : 5 ; 258 : 18, 30
Collett, H. A. 4 4 : 38 357 16 ; 376 : 12
Contino, R. M. 171 : 4 ; 357 : 26 Dwyer, T. G. 358 : 52
Conzett, J. V. 235 : 43 Dykema, R. W. 277 :
Coslet, J. G. 59 i 73 ; 357 : 4 278 : 35 ; 2 9 4 : 2, 8 ; 376 : 3
Courtade, G. L. 171 : 25, 28, 29 ;
172 : 47, 48, 51 ; 357 : 31
Cowger, G. T. 151 : 7 .
Craig, R. G. 43 : 20 , 44 : 45, 46 ; F
58 : 30, 31 ; 94 : 29 ; 234 : 26 ;
258 : 19 ; 278 : 36, 37 ; 357 : 19 Eames, W. B. 43 27 ; 58 : 10 ;
Crispin, B. J. 151 : 18 ; 171 : 6 ; 80 : 19, 27
188 : 4 ; 357 : 28 Eisenbrand, G. F. 204 : 2
Cruickshanks-Boyd, D. W. 278 : 34 Eissmann, H. F. 59 : 64 358 : 46
Culpepper, W. D. 376 : 6 El-Ebrashi, M. K. 43 : 20 ;
Cunningham, D. M. 376 : 3 44 : 45, 46 ; 58 30 94 : 29 ;
234 : 26 ; 258 19 278 : 36
Embrell, K. A. 151 22 ; 171 : 21 ;
357 : 29
Engleman, M. A. 277 : 15 ; 294 : 11
Danielson, G. L. 44 : 37 ; 58 : 25 Ewing, J. E. 319 : 9

378
 Index des auteurs

Grossman, D. G. 319 : 4, 38
Grosso, F. P. 43 : 7 ; 59 : 65 ;
Fairhurst, C. W. 358 : 45 113 : 10
Fairley, J. M. 319 : 22 Grundy, J. R. 94 : 27 ; 235 : 50 ;
Farah, J. W. 58 : 31 ; 234 : 31 ; 277 : 20 ; 294 : 16
258 : 28 ; 278 : 37 Gulker, I. A. 58 : 2
Faucher, R. R. 294 24 Gustfeld, R. E. 258 : 23
Feder, M. 94 31 Guthrie, J. D. 172 : 41
Feldman, A. J. 172 52 Guyer, S. E. 43 : 21 ; 58 : 20 ;
Fenton, A. H. 43 13 94 : 30 ; 113 : 17 ; 151 : 33 ; 357 : 15
Ferrier, W. I. 235 48
Finger, E. M. 235 67
Fisch, G. M. 151 25 H
Fisher, D. W. 4 4 : 36 ; 113 : 1, 37
131 : 8 ; 151 : 1 6 ; 1 8 8 : 3 Hamaguchi, H. 294 : 25
204 : 3, 11 ; 258 : 3, 18 ; 294 : 23 Hamilton, A. I. 80 : 8
376: 1 Hampson, E. L. 319 : 21
Frank, A. L. 358 : 50 Harris, R. 235 : 47
Frates, F. E. 235 : 54 Hartley, J. L. 80 : 23
Hausing, F. J. 43 : 5 ; 59 : 32
Hegdahl, T. 4 4 : 42
Hembree, J. H. 234 : 27 ; 258 : 5
Henderson, D. 376 : 8
Gabel, A. B. 235 : 44, 51 Henry, E. E. 80 : 25
Gabriel, W. M. 171 : 17 Herlands, R. E. 58 : 26 ; 94 : 25
Gade, E, 151 : 8 Heymann, H. O. 376 : 24
Gage, J. P. 58 : 23 Higdon, S. J. 44 : 51 ; 58 : 21 ;
Gardner, F. M. 59 : 70 ; 376 : 7 94 : 26 ; 188 : 6
Garguilo, A. W. 59 : 74 Hinds, F.W. 94 : 11 ; 234 : 21
Gavelis, J. R. 58 18 Hinman, T. D. 234: 3
Gavin, J. B. 81 34 Ho, G. 113 : 25 ; 151 : 28
Gerson, I. V. 235 65 Hoag, E. P. 358 : 52
Gietzen, C. H. 235 34 258 11 Hobo, S. 58 : 14 ; 113 : 6 ;
Gilboe, D. B. 44 32 357 20 277 : 22 ; 294 : 19, 23 ;319 : 5,37
Gildenhuys, R. R 277 26 294 21 Hoffman, E. J. 277 : 17 ; 294 : 13
Gillett, H. W. 58 : 6 ;234 : 10, 16,19 Holland, C. S. 357 : 7
Gilmore, H. W. 235 : 37 ; 258 : 27 Holland, G. A. 9 4 : 32
Goldberg, A. J. 358 : 44 Hollenback, G. M. 43 : 8 ; 44 : 55 ;
Goldstein, R. E 59 : 72 ; 277 : 23 ; 113 : 28 ; 151 : 29 ; 234 : 6
294 : 4, 20 ; 319 : 23 Howard, M. C. 277 : 16, 24 ;
Goodacre, C. J 277 : 28 ; 278 35 294 :12, 18
Gourley, J. V. 358 36 Howard, W. W. 94 : 6
Gowan, W. C. 235 : 45 Howe, D. F. 376 : 15
Grce, C. S. 358 : 38 Hudson, D. C. 80 : 23
Grainger, D. A. 235 : 38 ; Hughes, H. J. 151 : 5 ; 171 : 5 ;
258 : 25 ; 357 : 8 357 : 27
Granath, L. E. 234 : 30 Hughes, T. H. 319 : 6
Grkovic, B. 59 : 59 Hunt, J. L. 278 : 34

379
Index des auteurs

1 Kelsey, W. P. 58 : 3 ; 80 : 30
Kent, W. A. 43 : 28
Ingber, J. S. 59 : 73 ; 357 : 4 Kessler, J. C. 188 : 1 ; 278 : 31 ;
Ingraham, R. 43 : 5 ; 44 : 57 358 : 49
59 : 32, 53 ; 80 : 10 ; 113 : 14 Khera, S. C. 58 : 2 ; 172 : 53
131 : 9 ; 151 : 3 ; 188 : 2 Kiel, R.A. 59 : 48
204 : 7 ; 234 : 25 ; 235 : 61 King, G. E. 358 : 45
258 : 8 ; 357 : 6, 14 Kinzer, R. L. 81 : 33
Inskipp, E. F. 234: 1 Kishimoto, M. 58 : 14 ; 94 : 19, 20 ;
Irving, A.' J. 58 : 6 113 : 6, 15 ; 172 : 55 ;
234 : 10, 14, 16, 19 258 : 30 ; 357 : 16 ; 376 : 12
Ishikiriama, A. 235 : 40 ; 258 : 6 Klaffenbach, A. O 94 : 8 ; 113 : 36 ;
Iwansson, R. 171 : 14 ; 319 : 35 171 : 32 ; 204 : 6 ;
Iwata, T. 319 : 5, 37 234 : 22, 32 ; 258 : 20 ; 319 : 8
Kleffner, J. H. 43 : 26
Klein, G. 277 : 16, 24 ; 294 : 12, 18
Knapp, K. W. 43 : 1 ; 94 : 14 ; 234 : 12
J Knox, E. L. 235 : 57
Koser, J. R. 44 : 57 ; 58 : 20 ;
Jacobi, R. 357: 1 2 1 1 3 : 1 4 ; 131 : 9 ; 151 : 3 ; 188 : 2 ;
Jameson, L. M. 59 52 204 : 7
i 235 : 61 ; 357 : 14
Janenko, C. 59 : 42 Koth, ' D L 59 : 57
Janota, M. 80 : 22 Kramer, I. R. H. 80 : 2, 8
Johnson, B. W. 235 : 41 ; 2 5 8 : 15 Krause, O. G. 113 : 34 ; 357 : 11
Johnson, D. L. 376 : 10 Kumar, B. K. 113 : 18
Johnson, D. W. 357 : 19 Kuratli, J. 358 : 43
Johnson, M. A. 172 : 41 Kuwata, M. 44 50 ; 59 : 71 ; 277 : 7
Johnston, J. F. 171 : 2 ; 277 : 12
21 ; 294 : 2, 8 ; 376 : 3
Jones, W. E. 113 : 29 L
Jorgensen, K. D. 43 : 15, 17 ; 151 : 10
Jubach, T. S. 2 3 5 : 41 ; 2 5 8 : 15 Lamb, R. T. 235 : 68
Lammie, G. A. 80 : 26
Land, C. H. 11 : 8
Lang, N. P. 59 : 48
K Langeland, K. 80 : 4, 13
Langeland, L. K. 80 : 13
Kabnick, H. H. 171 : 19 59 : 45, 46
Kahn, A. E. 43 : 9 ; 94 : 7 ; Larson, T. D. 258 : 23
113 : 2 ; 172 : 45 Lawrence, K. E. 171 : 13
Kaldahl, W. B. 59 : 66 Leander, C. T. 9 4 : 9 ; 113 : 9 ;
Karlsen, K. 59 : 50 151 : 6
Karlstrom, G. 59 : 62 LeGro, A. L. 319 : 11
Kashani, H. G. 58: 2 Lehman, M. L. 319 : 21
Kaufman, E. G. 43 : 31 Leidal, T. I. 81 : 32, 43
Kawashima, I. 376 : 18 LePeak, P. J. 234 : 26 ; 2 5 8 : 19
Kayser, A. F. 258 : 2 Levin, M. M. 319 : 30
Keenan, M. P. 278 : 31 Lieban, E. A. 80 : 11

380
 Index des auteurs

Litch, W. F. 171 : 16 Meyer, F. S. 258 : 10

Little, R. M. 5 8 : 10 Miller, E. F. 294 : 1
Livaditis, G. J. 3 7 6 : 17, 19, Miller, G. D. 44 : 48 ; 59 : 60 ;
20, 2 1 , 28, 29 9 4 : 2 3 ; 113 : 19,26 ; 131 : 12,13 ;
Lloyd, B. A. 80 : 5, 18 151 : 3 4 ; 277 : 11 ; 294 : 6 ; 357 : 17
Loe, H. 59 : 47 Miller, L. 11 : 3 80 : 15 ; 113 : 4 ;
Lorey, R. E. 43 : 2 , 14,16 ; 9 4 : 15 ; 277 : 10 294 : 7 ; 357 : 23
113 : 11 ; 151 : 13, 22 ; 171 : 21 ; Minker, J. S. 43 : 18 ; 59 : 35 ;
172 : 42 ; 357 : 2 1 , 29 94 : 28 ; 319 : 29
Lou, R. 80 : 24 Mittleman, G. 235 : 69
Lovel, R. W. 11 : 4 Moffa, J. P. 171 : 22 ; 357 : 30
Lucca, J. J. 58 : 26 ; 94 : 25 Mollersten, L. 172 : 44
Lum, L. B. 43 : 22 Mondelli, J. 235 : 40 ; 258 : 6
Lund, M. R. 235 : 35 ; 258 : 22 Monteiro, J. 4 3 : 27
Lustig, L. P. 44 : 52 ; 58 : 22 ; Moore, B. K. 278 : 35
81 : 35, 36 Morency, J. D. 58 : 18
Mormann, W. 59 : 41
4
Morrant, G. A. 171 : 3
M Morris, C. 81 : 33
IVI
Morris, M. L. 44 : 49 ; 58 : 26 ;
MacEntee, M. I. 278 : 33 9 4 : 25
Mack, A. 0. 235 : 66 Mosteller, J. H. 171 : 24 ; 172 : 43
Mack, P. J. 43 : 25 Moulton, P. S. 376 : 6
Mahler, D. B. 44 : 34 ; 58 : 9 ; Mount, G.J. 58: 27
235 : 33 ; 258 : 21 Mucko, K. A. 81 : 35
Malament, K. 319 : 39 Muhlemann, H. R 376 : 2
Malone, W. F. P. 59 : 52 Mullaney, T. P. 358 : 37
Mann, A. W. 171 : 25, 28 ; 172 : 47 Mumford, G. 277 : 3, 12, 21 ;
Manning, E. A. 171 : 27 294 : 2, 8
Marcum, J. J. 59 : 55 Murray, H. V. 9 4 : 32
Markely, M. R. 294 : 1 ; 358 : 40, 42 Murrin, J. R. 357 : 5
Martinoff, J.T. 358 : 51 Myers, G. E. 43 : 2, 14, 16 ;
Matich, J. A. 358 : 47 9 4 : 15 ; 113 11 ; 151 : 13, 22 ;
Maxwell, E. H. 258 : 12 ; 171 : 21 ; 172 : 42 : 357 : 2 1 , 29
Maxwell, E. L. 43 : 6 ; 94 : 10 ;
113 : 3
McAdam, D. B. 151 : 24 ; 277 : 27 N
McCollum, B. B. 235 : 53
McEwen, R. A. 151 : 21 Nabers, C. L. 294 : 1
McGehee, W. H. 0. 234 : 1 Nale, J. L. 80 : 27
McKay, H. F. 376 : 4 Nally, J. N. 278 : 37
McKay, R. C. 80 : 1 Navarro, M. F. 235 :40 ; 258 : 6
McLaughlin, G. 376 : 23 Nealon, F. H. 172 : 37
McLean, J. W. 11 : 3 ; 5 8 : 15 ; Nelson, E. A. 94 : 11 ; 2 3 4 : 21
80 : 1, 2, 10, 15, 25 ; 294 : 7 ; Nevins, M. 59 : 68
319 : 6, 16, 25 Newcomb, G. M. 59 : 51
McMath, J. F. 235 : 55 Nicholls, J. 1. 44 : 47 ; 294 : 24
Metzler, J. C. 58 : 12 ; 235 : 58 Nitkin, D. A. 358 : 44

381
Index des auteurs

Noble, W. H. 59 : 64 Pruden, W. H. 94 : 2 ; 172 : 57 ;

Norling, B. K. 235 : 42 357 : 22
Nuckles, D. B. 234 : 27, 29 ; 258 : 5 Przetak, C. 81 : 35
Nuttal, E. B. 80 : 12 ; 319 : 28 Pugh, C. E. 294 : 1

Ohm, E. 43 24 Racowsky, L. P. 113 : 21 ;

0ilo, G. 43 17 258 29 358 : 35
O'Neal, S. J. 43 27 Radke, R. A. 59 64 358 : 46
Oppice, H. W. 319 20 Re, G.J. 235 : 42
Orban, B. 59 : 74 Reder, B. S. 80 19
Osborne, J. 80 : 26 Redfern, M. L. 235 64
Outhwaite, W. C. 358 : 45 Regolati, B. 59 : 41
Reinhardt, J. W. 172 : 54
Reisbick, M. H. 43 : 3 ; 94 : 16 ;
113 : 12 ; 151 : 14
Renggli, H. H. 59 : 41
Pameijer, C. H. 277 : 26 ; 294 : 21 Renner, R. 376: 5
Pankey, L. D. 294: 1 Rhoads, J. E. 44 : 55 ;
Pardo, G. I. 58 : 17 113 : 28 151 : 29 ; 357 : 13
Pascoe, D. F. 58 : 16 Rich, J. A. 80 : 18
Perel, M. L. 43 : 11 ; Richter, W. A. 59 : 56 ; 278 : 33
44 : 53 ; 258 : 16 Riley, E. D. 58 : 18
Perlitsh, M. J. 81 : 35 Riley, E. J. 319 : 3
Perry, G. D. 172 : 49 Roan, J. D. 43 : 27
Peterka, C. 113 : 8
Roberts, E. W. 357 : 32
Peterson, D. S 58 : 3 ; 80 : 30 Rochette, A. L. 376: 14
Pettrow, J. N. 319 : 27
Rodda, J. C. 81 : 34
Peyton, F. A. 43 : 20 ; 44 : 45, 46 ;
Rogers, E. J. 58 : 28 ; 113 : 20 ;
58 : 1, 30 ; 80 : 25 ; 81 : 38 ; 94 : 29 ; 131 : 2 ; 151 : 19
234 : 26 ; 2 5 8 : 19 ; 278 : 36 ; Romanelli, J. H. 59 : 43 ;
357 : 19 277 : 8 ; 294 : 15
Phillips, R. W. 80 : 20 ; 171 : 22 ; Rose, L. F. 59 : 73 ; 357 : 4
2 7 7 : 21 ; 294 : 2 ; 357 : 30 Rosen, H. 171 : 26
Philp, G. K. 319 : 36 Rosenstiel, E. 44 : 35 ;
Potter, H. R. 131 : 4 ; 2 0 4 : 5 ; 58 4, 13 ; 235 : 59, 60
258 : 14 Rosner, D. 58 : 8
Potter, R. H. 235 : 35 ; 258 : 22 Rudin, B. IV 151 : 26 ; 171 : 36
Potts, J. W. 294 : 1
Potts, R. G. 43 : 4 ; 94 : 17 ;
113 : 13 ; 151 : 15 ; 188 : 5
Powers, J. M. 234 : 31 , 258 : 28
Preston, J. D. 277 : 5 ; 294 : 5 Saklad, M. J. 319 : 10
Prime, J. M. 151 : 12 Sanell, C. 43 : 19 ; 171 : 25, 28, 31 ;
Prince, J. 278 : 32 172 : 47, 52
Pruden, K. C. 151 : 4 Sarkissian, R. 9 4 : 3 3 ; 357: 17, 18

382
 Index des auteurs

Schrer, P. 81 : 40 Sochat, P. 43 : 5 ; 59 : 32
Schler, A. 58 5 ; 81 : 39 ; Sorensen, J. A. 358 : 51
277 : 14 2 9 4 : 10 Southan, D. E. 319 : 16
Schuchard, A. 80 : 28 Sozio, R. B. 58 : 18 ; 277 : 13 ;
Schulein, T. M. 357 : 24 278 : 29 ; 294 : 9 ; 319 : 3
Schwartz, J. R. 131 204 : 9 ; Spanauf, A. J. 258 : 2
2 3 4 : 13 Stambaugh, R. V. 358 : 39
Selberg, A. 59 : 61 ; 94 : 4 Standlee, J. P. 357 : 33
Sharkey, S. W. 171 : 10 357 25 Stanley, H. R. 80 : 16, 17
Sharp, T. B. 319 34 Steagall, L. 235 : 40 ; 258 : 6
Shaw, M. J. 376 27 Steen, P. M, 172 : 38
Sheakley, H. G. 172 37 Steffel, V. L. 376 : 8
Shelby, D. S. 277 18 294 14 Stein, R. S. 44 : 50 ; 59 : 71 ; 277 : 7
Shillingburg, H. T. 43 3, 4, 28 Stibbs, G. D 11 : 2
44 : 36, 44 ; 58 14 94 16, 17, 19 Stovall, J. 151 : 23 ; 172 : 58 ;
20,22 ; 113 : 1,6, 7, 12, 13, 15, 37 358 : 34
131 : 8, 11 151 : 14, 15, 16 Strating, H. 277 : 26 ; 294 : 21
172 : 55 ; 188 1,3,5 ; 10 : 3 , 11 Stratton, R.J. 376 10
258 : 1 , 3 , 18 30 ; 277 : 22 Street, E. V. 81 41
2 9 4 : 19, 23 ; 357 : 1, 2, 16 Sundbe, E. J. 235 49
3 5 8 : 38, 49 ; 376 : 1, 11, 12 Sweeney, W. T. 80 23
Shooshan, E. D. 94 : 3 ; 171 : 20 ; Swerdlow, H. 80 17
358 : 41 Suddick, R. P. 43 26
Sigurjons, H. 11 : 9 ; 2 3 4 : 8
Silberhorn, O. W 113 : 31 ;
151 : 27 235 : 56 ; 357 : 12
Silness, J. 43 : 24 ; 44 : 42 ;
59 40, 49, 54, 63 ; 113 : 5
Silver, M. 277 : 16, 24 ; 294 : 12, 18
Silverstone, L. 376 16 Taggart, W. H. 11 : 7 ; 234 : 5
Simonsen, R. 376 : 22 , 30 Talbot, E. S. 11 : 5
Skinner, J. A. 171 34 Tanaka, T. 376 : 18
Skurow, H. M. 59 68 Tanner, H. 113 38 ; 258 : 4
Sloan, K. M. 43 : 14 Tanner, H. M. 80 : 10
Smales, R. J. 59 : 42 Tay, W. M. 376 : 27
Smith, B. G. N 44 ; 39 Taylor, D. F. 9 4 : 32
Smith, D. E. 11 1 ; 94 : 12 ; Terkla, L. G. 44 34 ; 58 : 9 ;
113 : 23 ; 131 3, ; 151 : 31 ; 235 : 33 ; 258 21
204 4 , 5 , 8 2 3 4 : 2 3 ; 258 : 7, 9, 14 Teteruck, W. R. 44 : 32 ; 357 : 20
Smith, G. A. 80 : 19 Thom, L. W. 58 : 29 ; 94 : 13 ;
Smith, G. E. 234 : 28 ; 1 13 : 30 ; 131 : 10 ;
235 38 ; 258 : 25 ; 357 : 8 151 : 30 ; 234 : 20
Smith, G. P. 59 : 34 ; 80 : 9 ; 94 : 5 Thompson, V. P. 376 : 17, 19,
Smith, M. C. 258 : 13 22, 29, 30
Smyd, E. S. 44 : 4 1 , 43 Timmermans, J. J. 171 : 2 9 ; 172 : 48
Snoek, P. A. 258 : 2 Tinker, E. T. 113 : 22, 27 ; 131 : 1 ;
Soares, F. B. 235 : 40 ; 258 6 151 : 2 235 : 52 ; 357 : 9
Sobel, S. L. 172 46 Tinker, H. A. 113 : 24 ; 151 : 20

383
Index des auteurs

Tjan, A. H. L. 44 : 48 ; 59 : 60 ; Wasser, V. E. 43 : 6 ; 94 : 10 ;
94 : 23, 33 ; 113 : 19, 26 ; 113 : 3
131 : 12, 13 ; 151 : 34 ; 272 : Watkins, E. C. 8 0 : 28
2 9 4 : 6 ; 357 : 17, 18 Watson, P. A. 43 : 13
Torney, D. L. 172 : 53 Webb, E. L. 9 4 : 32
Travis, J. J. 234 : 11 Weed, R. M. 43
Tronstad, L. 81 : 32, 43 Weinberg, L. A. 59 : 38
True, H. A. 234 1 Weisgold, A. S. 94 : 31
Tsao, D. H. 376 9 Weiss, P. A. 277 : 4
Tuccillo, J. J. 277 1 Weissman, B. 172 : 50
Tucker, R. V. 80 : 14 ; 234 4 Welk, D.A. 151 : 23 ;
Tueller, V. M. 294 : 25 172 : 56, 58 ; 358 : 34
Turner, C. H. 43 : 23 ; 94 : 24 Wentz, F. M. 59 : 74
Twiggs, S. W. 358 : 45 Werrin, S. R. 235 : 41 ; 258 : 15
West, A. J. 278 : 35
Wheeler, R. C. 94 : 18
Wiebelt, F. J. 376 : 11
U Willey, R. E. 4 4 : 56 ; 58 : 19 ;
113 : 16 ; 151 : 32 ; 188 : 7 ; 204 : 10
Uchiyama, Y. 376 : 18 Williams, V. D. 376 : 16
Ueno, H. 59 : 56 Willmott, J.T. 172 : 40
Ullman, R. B. 277 : 28 Wilson, A. D. 58 15 ; 277 : 25
Wilson, R. D. 59 : 44 ; 277 : 9 ;
294 : 22
v Wittrock, J. W. 358 : 39
Wolinsky, L. E. 113 : 21 ; 258 : 29 ;
Vale, W. A. 235 : 39 358 : 35
Van Rockel, N B. 277 : 28 Wood, M. 376 : 25, 26
Vehe, W. D. 319 : 26 Woolsey, G. D. 358 : 47
Vorhees, F. H. 234
Vryonis, P. 278 : 30
Y

Yock, D. H. 43 : 10
W

Waerhaug, J. 59 : 37 Z
Wagner, A. W. 172 : 39 ; 358 : 48
Walton, C. B. 319 : 12, 30 Zach, L. 80 : 7
Ward, M. L. 235 : 36 ; 258 : 24 Zarb, G. A. 376 : 4

384
ndex des sujets

Ailettes proximales 268, 287 Cannelure incisive 163

Analyses des contraintes 237, 241 Carbure de tungstne 65-67, 70, 72
Angle tranchant, de l'hlice, Chanfrein
de dgagement 67, 69 cervical 213, 250, 288
Appuis cingulaires 363 de la cuspide d'appui 39, 86, 99,
Appuis occlusaux 363 117, 176, 192, 243, 282, 310
Axe d'insertion gingival 215-250, 288
bridges 36 incisif 145, 166
couronnes 3/4 sur dents lingual 251
antrieures 32, 134 occlusal 49, 183, 198, 214, 218
couronnes 3/4 sur dents priphrique 45-59
cuspides 32 vestibulaire 108, 125, 224, 251
Ciment 342
B cisaillement et 21
compression et 21
Botes ( partir de cavits) 348 protecteur 16
Botes proximales 99, 222, 246 Conditions parodontales 329
Bords prothtiques Cong 54
ajustage 45 Connexions non rigides 362
cong 52-54 Couronnes
critres 45 maintien de la sant
et parodonte 45-59 parodontale 54-57
exigences 45-59 prparation, historique 10
ligne de finition 45-59 rtention 20, 23
sinus et cosinus 45-46 Couronnes recouvrement partiel
situation 45, 54-56 axe d'insertion 32
stabilisation 45, 53 rtention 84
Bridges stabilisation 30, 31, 84
colls 356-375 Couronnes avec noyau cramique
sur dents antrieures 367-372 coul 307
sur dents cuspides 372-375 Couronnes cramo-mtalliques
moyens d'ancrage 359-362 rtention 20
Butes d'enfoncement 369 prparation avec paulement 269

385
Index des sujets

sur dents antrieures 259-278 historique 10

lments morphologiques indications 295
et rles 272 prparation pour 296-308
exemples cliniques 273-276 Couronnes 7/8 173-188
indications 259 lments morphologiques
prparation pour 260-271 et fonction 185
sur dents cuspides 279-294 exemples cliniques
lments morphologiques mandibule 187-188
et rles 290 exemples cliniques
exemples cliniques 291-293 maxillaire 186-187
indications 279 indications 173
prparation pour 280-289 prparation pour 173-185
rsistance la dformation 279 rtention 174
Couronnes coules 83-94 stabilisation 174
axe d'insertion 33-85 Couronnes 3/4
lments morphologiques poutres de renforcement 41
et rles 92 prparation
exemples cliniques 93-94 sur canines maxillaires 135-146
prparation pour 83-92 sur incisives centrales
rtention 84 maxillaires 156-167
stabilisation 31-85 sur molaires
sur dents mandibulaires 84-93 mandibulaires 116-126
sur dents maxillaires 93 sur prmolaires
Couronnes en cramique 295-320 maxillaires 98-109
Couronnes en cramique rtention 154-155
coule 308-319 stabilisation 96-97
lments morphologiques sur dents antrieures
et rles 316 de l'arcade maxillaire 133-151
exemples cliniques 317-319 lments morphologiques
prparation pour 308-315 et rles 147
Couronnes hmi-proximales 189-204 exemples cliniques 148-150
lments morphologiques historique 133
et rles 200 prparation pour 135-146
exemples cliniques 201-203 rtention 141
indications 180 sur dents antrieures tenons
prparation pour 191-200 dentinaires 153-172
Couronnes jacket tenons dentinaires 154-155
en cramique 295-307 lments morphologiques
lments morphologiques et rles 168
et rles 305 exemples cliniques 169-170
paulement 302-303 historique 153
exemples cliniques 306-307 indications 153

386
 Index des sujets

prparation pour 156-167

rtention 154-155
sur dents cuspides lments prothtiques
de l'arcade mandibulaire 115-131 couls, historique 9
lments morphologiques tat de surface 23
et rles 127 prennit 37
exemples cliniques 128-130 rotation autour d'un axe
indications 115 vertical 30-31
prparation pour 116-126 mail
sur dents cuspides paisseur 14-15
de l'arcade maxillaire 95-113 paisseur de la substance
lments morphologiques dentaire 340
et rles 109 paulement
exemples cliniques 110-112 chanfrein 52, 53, 288
prparation pour 98-109 ligne de finition 52, 53, 269,
rtention 96-97 287, 302
stabilisation 96-97 occlusal 118, 244
Couronnes 3/4 inverses 114-130 pour cramique 269, 288
Couteau Espace biologique 55-57, 329
bord en forme de lame de 52 vasements 45, 49-51, 105,
Cuspides 124, 161, 181, 198,212,224,249
absentes 351-353 incisif 143, 163
fractures 350 occlusal 106, 182, 197

Dentaire Faux moignon tenon radiculaire 355

paisseur de substance 340 Fisco-dentisterie 9
prservation Foret
de la substance 15, 205, 331 rotation du 63
Dentine Forme de contour occlusal 207,217
paisseur 12-15 Fracture en croissant de lune 295
Dents trs dlabres 321-356 Fraises
Dents verses 33, 35 action scante 67-69
Dpouille angle de la 69
choix de la 35, 45-47 couple de 73-79
dfauts de 344-345 en carbure
rtention et 18, 22 de tungstne 65-67, 70, 72
Diamant fabrication 65-67
couple d'instruments 73-79 fissures coniques 69-70
diamtre des particules 64 Fraisure 196

387
Index des sujets

Instrumentation 61-81
matriel 62
Gomtrie des prparations 16 Isthme 196, 208, 245
Guide rduction
en silicone 135, 146, 156, 260,
270, 280, 289, 296, 303, 308, 315

Ligne de plus grand contour 373

Ligne tangentielle 25
I Limites cervicales 52
Lingual
Inlays 205-235 chanfrein 251
allongement de la hauteur limite de prparation 221
cuspidienne par 239 rduction 135, 157, 266, 300
contre-indications 205-206 sillon 197
de classe I 217-220, 232 Localisation du bord cervical 54-56
lments morphologiques
et rles 232
exemples cliniques 232 M
indications 217
prparation pour 217-219 M.E.B. 74-78
de classe II 207-216, 231 Moyens d'ancrage
lments morphologiques appuis cingulaires 363, 364, 370
et rles 216 appuis occlusaux 363, 365, 375
exemples cliniques 231 de prothse adjointe
indications 205 partielle 363-365
prparation pour 207-216 de prothse scelle 359-362
voir Onlays M.O.D.
de classe III 221, 226, 232-233
lments morphologiques N
et rles 226
exemples cliniques 232, 233 Noyau vital 328
indications 221
prparation pour 221-225
de classe V
lments morphologiques
et rles 230 Onlays, M.O.D. 237-258
indications 226 analyses des contraintes 237, 240
prparation pour 227-230 lments morphologiques
effet de coin 237-240 et rles 253
historique 205 exemples cliniques 254-257
rtention 20 prparation pour 242-252
slice 205 rsistance de la dent et 238

388
 Index des sujets

p rainures 103, 122, 140, 159, 180

Puits dentinaires 164, 228,
Parodonte 336-339, 341
maintien de la sant du 54-57 Pulpaires
Parois axiales considrations 328
dfauts sur 344, 345, 349
Prennit 37
Pice main R
historique 61
Plan de traitement Rainure de mise en place 91
dents antrieures 322-323 Rduction
dents cuspides axiale 40, 41 87, 100,
dpulpes 326-327 119, 137, 158, 177, 193,
dents cuspides pulpes 324-325 266, 285, 300, 311
Poutres de renforcement 40, 41 incisive 136, 264, 298
Prparations occlusale 37, 38, 85 98, 116,
biomcanique des 13-44 174, 191, 242, 281, 309
cas particuliers 359-376
dvitalisation
stratgique 354-355 S
instrumentation 61-81
prennit, voir aussi Sillons d'orientation 85 98, 116,
les reconstructions 175, 191, 262, 282, 296, 309
spcifiques 37 Spray 61
Prservation de la substance
dentaire 13
Principes des prparations 13 V
Proximal
ailettes 268, 287 Vestibulaire
botes 209, 222, 246 chanfrein 108, 125, 224, 251
vasements 105, 124, rduction 264, 284, 298
142, 161, 181 sillon 181, 197

389
Table des matires

Prface 7

Introduction 9
Chapitre 1 Biomcanique des prparations 13

Chapitre 2 Limites des prparations et parodonte 45

Chapitre 3 Instrumentation 61
Chapitre 4 Couronnes coules 83

Chapitre 5 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade maxillaire 95

Chapitre 6 Couronnes 3/4 sur dents cuspides de l'arcade mandibulaire 115
Chapitre 7 Couronnes 3/4 sur dents antrieures 133
Chapitre 8 Couronnes 3/4 tenons dentinaires 153

Chapitre 9 Couronnes 7/8 173

Chapitre 10 Hmi-couronnes proximales 189
Chapitre 11 Inlays 205
Chapitre 12 Onlays M.O.D. 237
Chapitre 13 Couronnes cramo-mtalliques sur dents antrieures 259
Chapitre 14 Couronnes cramo-mtalliques sur dents cuspides 279
Chapitre 15 Couronnes en cramique 295
Chapitre 16 Dents trs dlabres : formes de contour des prparations 321
Chapitre 17 Cas particuliers 359
Index des auteurs 377
Index des sujets 385