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Tutora de Otorrinolaringologa

Epistaxis: Comparacin entre el tratamiento quirrgico y


no quirrgico, meta-analisis.
Dr. Espinoza

Integrantes: Curso: B

Anthony Velasco
Byron Figueroa
Maria Jose Cisneros
Tangerine Pozo
Carlos Becerra
Andrea Garca
Tabla de contenido

INTRODUCCIN ....................................................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 5
Mtodo ................................................................................................... 5
Criterios de exclusin ........................................................................... 5
Criterios de inclusin ............................................................................ 5
Estudios................................................................................................ 6
Resultados .............................................................................................. 7
Discusin ................................................................................................. 7
Anlisis de datos ................................................................................... 10
Conclusin............................................................................................. 11
Bibliografa ............................................................................................ 12
INTRODUCCIN

Se denomina epistaxis a todo proceso hemorrgico que tenga su origen en las fosas
nasales. La epistaxis es una hemorragia muy frecuente que se explica por la riqueza
vascular de las fosas nasales. Se ha dicho que es la segunda causa de sangrado humano
despus de la menstruacin.

Se considera que representa entre el 10 y el 12 % de los pacientes asistidos en las


consultas de urgencias de otorrinolaringologa, y que existen 2 picos de mxima
incidencia: uno entre los 15 y los 25 aos, y otro entre los 45 y los 65 aos. En el 90%
de los casos tiene su origen en la llamada rea de Kiesselbach, en el tercio
anteroinferior del septum nasal.

La epistaxis es una urgencia frecuente, cotidiana en la prctica otorrinolaringolgica.


Su banalidad no debe hacer olvidar su gravedad potencial. Aunque a menudo benigna,
la epistaxis puede comprometer rpidamente el pronstico vital, debido a su
abundancia o a su recurrencia.

La epistaxis puede ser una manifestacin de una afeccin ya conocida, pero tambin
puede revelar otras patologas. Toda epistaxis, incluso las banales y aparentemente
aisladas, requiere un estudio completo clnico, de laboratorio y endoscpico, realizado
en forma diferida con respecto al episodio hemorrgico, en busca de una etiologa de
la cual sera signo de alarma.

Es multifactorial pero la etiologa ms comn es por traumatismo en el macizo facial o


por laceraciones en la mucosa nasal; otras causas pueden ser ambientales, por
infecciones, rinitis, cuerpos extraos, plipos sangrantes, tumores o sistemticas, las
cuales se refieren a infecciones generalizadas, trastornos vasculares o alteraciones
hemticas y de coagulacin; si la epistaxis se describe como un signo aislado no
corresponde a un proceso hematolgico.

En cuanto al tratamiento no quirrgico se centra en las medidas generales en las que


se recomienda que el paciente se mantenga erguido, corregir el trastorno general con
un tapn de algodn con un vasoconstrictor tpico y hacer presin sobre las fosas
nasales, otra opcin es la cauterizacin con nitrato de plata. Esto es cuando la epistaxis
se trata en atencin primaria y sin complicaciones pero las que se consideran graves o
hemorragia crnica pueden ser tratadas de manera quirrgica, en la cual el
procedimiento se desarrolla la cauterizacin de las arterias afectadas, siendo las
esfenopalatinas, etmoidales y maxilar interna las opciones. La ligadura de la arteria
esfenopalatina est indicada en epistaxis posteriores, la ligadura de la arteria maxilar
interna est indicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete
medio y la ligadura de las arterias etmoidales est indicada en epistaxis situadas por
encima del borde libre del cornete medio.

La cauterizacin elctrica se lleva a cabo tras la colocacin de una mecha de lidocana


al 5% y nafazolina con pinza mono o bipolar produciendo una buena hemostasia de
una arteriola anterior mientras que para un sangrado ms posterior se la hace bajo
control endoscpico. En la cauterizacin qumica luego de aplicar la anestesia tpica se
la aplica sobre la mancha vascular durante al menos 30 segundos de nitrato de plata o
una solucin de cido tricloroactico 1/3 y de cido crmico 1/3.

En este meta-anlisis se comparan los resultados de cinco estudios que debaten el


tratamiento quirrgico versus en tratamiento no quirrgico para el control y resolucin
de la epistaxis; se evala la eficacia de dichos tratamientos, complicaciones, recidivas y
rapidez de curacin de cuadro de epistaxis posterior.

Nuestro objetivo es justificar la hiptesis de que el tratamiento quirrgico para la


epistaxis es ms eficaz tomando en cuenta las variables analizadas en comparacin con
el tratamiento no quirrgico.

Palabras claves: epistaxis, tratamiento quirrgico, embolizacin, ligadura, arteria


esfenopalatina, etiologa

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En pacientes entre 16 y 90 aos de edad que presentaron epistaxis, cual es el mtodo


ms eficaz entre el tratamiento quirrgico y no quirrgico.

Mtodo
Criterios de exclusin
Los pacientes son nios
Tienen enfermedad hematolgica
Poseen malformacin arterio-venosa
La epistaxis aparecio durante la hospitalizacin.

Criterios de inclusin
Pacientes con edad entre 16 y 90 aos
Fueron hospitalizados por epistaxis
Sometidos al tratamiento quirrgico: ligadura/embolizacion/cauterizacion de
arterias esfenopalatina, etmoidal o maxilar interna.
Sometidos al tratamiento no quirrgico: taponamiento con balon/packing
anterior o posterior/cauterizacion con nitrato de plata.
Estudios
Los estudios se obtuvieron de articulos cientificos que se encontraban en bibliotecas
electronicas las cuales son: PUBMED, ScienceDirect, Chocrane, NEJM. Los estudios se
obtuvieron siguiendo los criterios de inclusin y exclusin, obteniendo 5 artculos para
poder realizar el meta-anlisis.

Las palabras claves usadas para encontrar estos articulos fueron: epistaxis, ligadura,
tratamiento, packing, comparacion o versus; no se tom en cuenta el idioma al
escoger los artculos ni la fecha en que fueron publicados. Para saber si eran
adecuados se leyeron los abstracts y la discusin de cada artculo.

Para obtener los resultados de la recoplicacion de datos (meta-anlisis) se utiliz el


programa MedCalc, el cual fue indispensable para presentar el forest plot de nuestro
trabajo

Complic Complicac
Tipo de aciones iones en
Estudios TQ* TNQ** Total Total Resultados de estudios
estudio en TQ TNQ
(#pctes) (#pctes)

Faistau Cohorte Hubo una gran recurrencia en


er et prospect 19 54 73 3 19 22 los pcts que fueron tratados
al.6 ivo con packing nasales.
Aleatoriz
El tratamiento endoscopico
Moshav ado
9 10 19 1 5 6 tuvo un 89% de eficacia en
er et al4 prospect
retener el sangrado.
ivo
La ligadura de la arteria
esfenopalatina mostro una
Moham
Prospect disminucin en la estancia
mad et 13 14 27 3 14 17
ivo hospitalaria y en el costo
al8 beneficio comparado con otros
tratamientos
Series La tasa de eficacia en el
Kumar de casos tratamiento endoscpico fue
111 16 127 8 16 24
et al5 retrospe del 95%
ctivo
Los que se sometieron primero
a tratamiento no quirrgico
Vergara Retrosp necesitaron ser intervenidos de
5 57 62 1 19 20 nuevo, lo que no paso con los
et al3 ectivo
pct. que se sometieron al
tratamiento quirrgico.
Se concluy que entre ms
Strauss Retrosp rpido es el tratamiento
17 15 32 7 2 9
et al1 ectivo quirrgico mejores resultados.

Se concluyo que el tratamiento


Serie de quirrgico para la epistaxis
Klotz et casos posterior debe ser la primera
74 129 203 7 49 56
al7 Retrosp opcin por su bajo costo, riesgo
ectico y complicaciones.

El tratamiento con packing


anterior tuvo una eficacia del
Fong et Prospect 73% y el posterior del 69%; el
8 25 33 1 11 12
al2 ivo tratamiento endoscpico tuvo
una eficacia del 89%

TOTAL 150 123 273 18 53 71

Resultados
Se tomaron en cuenta para el anlisis 5 estudios de diferente metodologa, algunos de
tipo retrospectivo y otros de tipo prospectivo. En los estudios se compar la eficacia
del tratamiento quirrgico (TQ) versus tratamiento no quirrgico (TNQ) para el manejo
de epistaxis en pacientes adultos.

En total se incluyeron 273 pacientes de los cuales 150 recibieron tratamiento


quirrgico y 123 recibieron tratamiento no quirrgico. De los pacientes que recibieron
tratamiento quirrgico, el 12% presentaron complicaciones posteriores frente al
43.08% de pacientes que recibieron tratamiento no quirrgico y presentaron
complicaciones.

Es importante recalcar que individualizando los resultados de los estudios, en el de


Kumar et al.5 Los pacientes que presentaron complicaciones posteriores a tratamiento
no quirrgico fueron el 100% de los que recibieron esta opcin teraputica. En el resto
de estudios los porcentajes de pacientes que presentaron complicaciones tras TQ
fueron menores en comparacin con los que presentaron complicaciones tras TNQ.

En el estudio de Moshaver et. al.4 no se encontr evidencia estadstica que demostrara


que el tratamiento quirrgico resultara en menos recidivas de epistaxis versus el
taponamiento nasal comnmente usado.

Adicional a las complicaciones presentadas por los pacientes, se encontr que los
pacientes que recibieron TQ tuvieron menores o iguales costos hospitalarios y menor
estada en el hospital que los pacientes que recibieron TNQ.

Discusin
La epistaxis es una patologa de comn presentacin en la emergencia en nios y
adultos, que puede tener diversas causas y grados de severidad y cuyos pacientes
suelen tener historia previa de episodios o presentar recidivas futuras. Se tiene una
posicin conservadora respecto al manejo de primera lnea de la epistaxis en
emergencia, dando prioridad al tratamiento no quirrgico como packing con Merocel,
sonda de Foley o cauterizacin con nitrato de plata. Sin embargo, se han explorado
nuevas alternativas quirrgicas como la embolizacin, cauterizacin endoscpica o
ligadura de las arterias esfenopalatina, maxilar interna o la arteria etmoidal 9.

De acuerdo a los estudios comparados, no se encontr significancia entre la diferencia


de pacientes que presentaron recidiva del cuadro de epistaxis en ambos grupos (TQ y
TNQ). Por otro lado, si se encontr ventaja significativa del TQ sobre el TNQ respecto al
tiempo de estada intrahospitalaria de los pacientes, costos totales y presentacin de
complicaciones, as como de satisfaccin del paciente.

En todos los estudios se encontr que la opcin quirrgica cualquiera que fuese es
preferible y entre ms rpido sea utilizada se encuentra mayor beneficio para el
paciente en trminos de complicaciones y costos9.

Considerando por separado los resultados de los estudios, en todos se encontr que
una fraccin significativa de pacientes tratados quirrgicamente presentaron
complicaciones, apoyando el clculo del total de los pacientes de todos los estudios.
Anlisis de datos

ESTUDIOS TIPOS DE TQ* TNQ* TOTAL Complicaciones en Complicaciones en OR 95% CI: SIGNIFICANCIA SUMA
ESTUDIOS TQ (#pctes) TNQ (#pctes) P=
Moshaver Aleatorizado 9 5 14 1 5 0.1111 0.0100 a 0.0739 19
et al 2004 prospectivo 1.2364

Kumar et Series de casos 102 0 102 8 16 0.0025 0.0001 a 0.0001 118


al 2003 retrospectivo 0.0456

Vergara et Retrospectivo 0 38 38 5 19 21.71 1.1414 a 0.0406 57


al 2006 413.2537

Strauss et Retrospectivo 15 13 28 7 2 3.03 0.5334 a 0.2108 30


al 1987 17.2502

Fong et al Prospectivo 7 14 21 1 11 32
2010

TOTAL 133 70 203 22 53 256


*TQ: tratamiento quirrgico
**TNQ: tratamiento no quirrgico
Forest plot

Conclusin

De acuerdo a la revisin de los 5 estudios presentados respecto al tratamiento


quirrgico versus no quirrgico en manejo de primera lnea para epistaxis en adultos,
la literatura favoreci el TQ sobre el TNQ por sus beneficios en costos totales, tiempo
de estada en el hospital y menores complicaciones, sin embargo en muchos centros
no se tiene la disponibilidad de este tipo de tratamientos de primera mano y se
recomienda guiar a futuro la teraputica por ese camino.
Bibliografa
1. Shaitkin, B., Strauss, M., & Houck, J. (1967). Epistaxis: medical versus surgical
therapy: a comparison of efficasy, complication and economic consideration.
Laringoscope , 1392-1395.

2. Fong, J., Charles , J., & Lewis, R. (2010). Comparison of nasendoscopic-assisted


cautery versus packing for the treatment of epistaxis. otolaryngology head and
neck , 336-339.

3. Vergara, J., & Ordoez, L. (2006). Comparacion del manejo quirrgico versus no
quirrgico en pacientes con epistaxis posterior. Acta Otorrinolaringol , 41-46.

4. Moshaver , A., Richard, J., Liu , R., Diamond, C., & Seikaly, H. (2004). Early
operative intervention versus conventional treatment in epistaxis: randomized
prospective trial. The Journal of Otolaryngology , 185-188.

5. Kumar, S., Shetty, A., Rockey, J., & Nilseen, E. (2003). Contemporary surgical
treatment of epistaxis, What is the evidence for sphenopalatine artery ligation?
Cli. Otolaryngol , 360-363.