SEUDOARTICULACIN ESCAPULOTORCICA

Se denomina seudoarticulacin porque, si bien se realizan una serie de movimientos entre la pared torcica y la cara
anterior de la escpula, no existe ningn tipo de unin sea o ligamentosa entre ellas. Dos msculos, serrato mayor
y subescapular, situados entre ambas superficies, se deslizan uno sobre otro durante los movimientos de despla-
zamiento lateral de la escpula, de traslacin lateral, de traslacin vertical y de bscula o rotacin a travs de
diversos ejes perpendiculares al plano sobre el que se realiza el movimiento.
En el desplazamiento de la escpula hacia la columna dorsal, desplazamiento medial, la escpula se orienta en un
plano frontal y la cavidad glenoidea mira hacia fuera. En el desplazamiento lateral, hacia fuera, la escpula tiende a
orientarse en un plano sagital y la cavidad glenoidea' mira hacia delante. As pues, este movimiento orienta la
articulacin escapulohumeral sea hacia delante, sea hacia fuera.
Los movimientos de traslacin lateral pueden ser internos si la escpula se acerca a la columna o externos si se
aleja de ella. Este tipo de movimiento difiere del mencionado antes en que aqu la cavidad glenoidea siempre se
halla orientada hacia fuera y lo nico que hace la escpula es alejarse o aproximarse a la columna en el plano
frontal. Este movimiento se realiza en la segunda mitad de la abduccin del brazo y permite mantener constante la
longitud de las fibras del deltoides, con lo que este msculo mantiene su potencia en cualquier posicin del brazo.
Los movimientos de traslacin vertical pueden ser de ascenso o descenso de la escpula. Los de bscula o
rotacin pueden ser: hacia abajo cuando el ngulo inferior se desplaza acercndose a la columna y la cavidad
glenoidea mira hacia abajo (aduccin del brazo), y hacia arriba cuando el ngulo se desplaza alejndose de la
columna y la glenoidea mira hacia arriba (abduccin del brazo).
Todos estos movimientos orientan la cavidad glenoidea, contribuyendo a aumentar la movilidad del hombro. As,
cuando se abduce 180, un tercio de este movimiento corre a cargo de la seudoarticulacin escapulotorcica, y el
resto de la escapulohumeral, no de forma discontinua, sino simultnea. Aunque esta relacin (ralio) de movilidad
es variable, se acepta que por cada 2 de movilidad de la articulacin escapulohumeral se realiza 1 en la
escapulotorcica.
De los 60 de la escapulotorcica, 20 se realizan gracias a la intervencin de la acromioclavicular y 40 de la
esternoclavicular (28). Todo ello, sin embargo, depende de las variaciones anatmicas normales entre individuos,
as como de la adicin de cargas a la extremidad en estudio.
AMPLITUD DE MOVIMIENTO
Para hablar de la movilidad del hombro debemos definir cada uno de los movimientos que realiza:
1. La elevacin del brazo se define como el movimiento de alejamiento del hmero del costado del cuerpo
en cualquier plano y se cuantifica en grados desde la vertical, siendo 167 4,6 (6).
Sin embargo, podemos definir unos casos especiales dentro de este movimiento:
a) Flexin cuando se dirige el brazo elevado hacia delante en el plano sagital.
b) Abduccin cuando se produce una elevacin en el plano frontal, con 184 7o.
c) Elevacin en el plano de la escpula, en el cual el brazo se coloca en el eje de la escpula. El grado de
desplazamiento anterior del brazo depende de la orientacin de la escpula, que, a su vez, depende cicla
cifosis dorsal. Una mayor cifosis aumenta la inclinacin de la escpula hacia delante.
2. La extensin del hombro, movimiento opuesto a la flexin, se realiza en el plano sagital, con 62 9,5
(6).
3. La aduccin se realiza en el plano frontal, conduce el brazo al costado del cuerpo y normalmente se limita
por el contacto con ste.

La combinacin de abduccin y flexin o extensin se denomina flexin-extensin horizontal y se define como el

movimiento del brazo hacia delante o hacia atrs en un plano horizontal.
La amplitud de la rotacin vara segn la posicin del brazo. Por ejemplo, a 90 de abduccin las rotaciones
interna y externa pueden llegar a unos 90, con una amplitud total de 180 (rotacin externa 104, rotacin interna
69). En esta posicin las rotaciones tienen mayor amplitud que con el brazo a lo largo del cuerpo, ya que la rota-
cin interna no est impedida por el tronco y la rotacin externa est favorecida por la retropulsin del hombro al
corregirse la cifosis dorsal; es decir, la rotacin externa es mayor con la columna enderezada.
La articulacin escapulohumeral, esferoidea multiaxial (55), es la estructura con mayor grado de movilidad del
cuerpo debido a que es una articulacin con mucha flexibilidad y poca rigidez, a la que se suman las acciones de las
dems articulaciones de la zona. La ayuda de las tres articulaciones le confiere la movilidad que se requiere para la
realizacin de multitud de actividades, cotidianas y deportivas.
Todos estos movimientos se realizan mediante la combinacin de otros movimientos bsicos: rotacin alrededor del
eje del hmero, rodamiento y deslizamiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. Estos dos ltimos
pueden ser en dos direcciones opuestas dependiendo del grado de rotacin.
El trmino circunduccin describe la combinacin de los movimientos de flexin, abduccin, extensin y aduccin.
Un aspecto interesante de esta articulacin es que mantiene una gran amplitud de rotaciones a lo largo de toda la
abduccin y flexoextensin, llegando a superar.lo necesario en ms del doble.
ACCIONES MUSCULARES
Puesto que la articulacin escapulohumeral no tiene una gran estabilidad, requiere la actuacin conjunta de varios
grupos musculares (26 msculos actan sobre esta zona) para evitar posibles luxaciones (20). Adems, algunos de
estos msculos movern a la vez varias articulaciones de la cintura escapular como consecuencia de su estrecha
interrelacin. Es importante destacar que la posicin del brazo influye en el tipo de accin que algunos msculos
realizan. Por ello no es posible atribuir una funcin a un msculo, sino ms bien relacionar cada accin con todos los
msculos que pueden hallarse implicados.

BIOMECANICA DE LA ABDUCCION
Segn Kapandji (32), la abduccin no es un movimiento sencillo realizado por uno o ms msculos, sino una accin
de gran complejidad, llevada a cabo por diversas fracciones musculares y que depende tambin de la posicin en
que se halle el hmero. Los movimientos de una articulacin se producen por el acercamiento del origen y la in-
sercin de los msculos implicados, pero habr que tener en cuenta la posicin, de origen de los dos extremos seos
para determinar qu tipo de movimiento se va a realizar con la contraccin de un msculo. La efectividad de cada
msculo depende de su rea transversal fisiolgica (v. cap. 4), su ngulo de traccin y la intensidad de la con-
traccin.
El deltoides se considera el principal msculo abductor del hombro. Anatmicamente se puede dividir en tres
fascculos dependiendo de su origen: un fascculo clavicular o anterior, un fascculo acromial o medio y un fascculo
espinoso o posterior. Tanto el fascculo acromial como las porciones laterales de los fascculos clavicular y espinal
son abductores, mientras que las porciones ms mediales de los fascculos clavicular y espinal son aductoras cuando
el brazo pende a lo largo del cuerpo.
Cuando se realiza una abduccin pura, son todo el fascculo acromial y la parte ms externa del fascculo espinal y
del clavicular los que intervienen. Los fascculos clavicular y acromial colaboran en la estabilizacin de la
articulacin durante la abduccin. Si la abduccin se asocia a una antepulsin de 30, actuarn el fascculo acromial
y la porcin ms externa del fascculo clavicular. Si en ese momento se aade una rotacin externa del hmero, la
porcin que se contrae es la parte ms externa del fascculo clavicular, mientras que el fascculo espinal no tiene
accin alguna. Si es una rotacin interna la que se asocia, es la porcin espinal la que se contrae y la porcin
clavicular no interviene. El deltoides acta durante toda la abduccin del hombro, progresivamente, durante la
primera mitad del recorrido, mantenindose en la segunda mitad.
El msculo supraespinoso (supmspinatus) es tambin capaz por s mismo de efectuar una abduccin de la misma
amplitud que la del deltoides, al cual ayuda en su accin, actuando tambin durante toda la abduccin, aunque con
una potencia algo mayor en el inicio. Pero, adems, desempea la funcin de coaptacin de la cabeza humeral
contra el fondo de la glenoides durante la elevacin del brazo. Esta funcin es mayor que la del deltoides, pero no
centra la cabeza contra la cavidad glenoidea como el bceps. El bceps acta como depresor de la cabeza humeral y
es sinrgico de los msculos rotadores del hombro como veremos a continuacin.
Los msculos rotadores del hombro (infraespinoso, subescapular y redondo menor) ayudan, pues, con su
contraccin a la coaptacin de la cabeza humeral, oponindose a una fuerza resultante de la contraccin del
deltoides, que tiende a luxar la cabeza humeral hacia arriba. La aparicin de estas dos fuerzas opuestas crea un par
de rotacin, cuya resultante es la abduccin del hombro.
Otis demuestra que el subescapular (subscapularis) y el infraespinoso (infraspinatus) colaboran tambin en la
abduccin, especialmente los fascculos ms ceflicos. El infraespinoso acta mejor para la abduccin en rotacin
interna y el subescapular en rotacin externa.
Los msculos deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres minar) y subescapular se muestran
activos durante toda la abduccin, as como en la flexin.
Los msculos deltoides y supraespinoso tienen dos inervaciones diferentes (nervio circunflejo y supraescapular).
Cuando el nervio circunflejo est bloqueado por una anestesia, la abduccin es posible en toda su amplitud, aunque
con un 50 % de su potencia. El bloqueo simultneo del nervio circunflejo y el supraescapular hace imposible la
abduccin. Si se bloquea slo el nervio supraescapular, la fuerza isomtrica de la abduccin en el plano de la
escpula disminuye un 50 % a 30, un 35 % a 90 y un 25 % a 120. Es decir, la potencia aumenta a medida que
aumenta la abduccin debido a que el brazo de palanca del deltoides mejora.
A 0 de abduccin el porcentaje de actividad del deltoides (est actuando verticalmente) es del 90 %, a 30 es del 50
%, a 90 es del 43 % y a 150 slo del 18 %. Esto es, a medida que mejora su brazo de palanca necesita menos
potencia.
De la potencia muscular del supraespinoso, el 97 % se utiliza para comprimir la articulacin glenohumeral.
Aunque no sea sta una articulacin habitualmente acostumbrada a soportar cargas, s que existen cargas de
contacto hueso-hueso, aun en ausencia de pesos externos, y estas cargas son mximas a partir de una abduccin de
90.
La abduccin se realiza en tres tiempos: un primer tiempo en el que actan los msculos deltoides y supraespinoso,
que lleva el brazo a los 90; un segundo tiempo, que comprende desde los 90 a los 150, en el que entra en accin la
bscula de la escpula, y, por ltimo, un tercer tiempo que lleva el brazo a la elevacin total (180), en el que
participa la inclinacin de la columna vertebral.
La abduccin es un movimiento hiperest-tico que puede realizarse tambin con dficit de algunos de sus
componentes, pero todos y cada uno de ellos colaboran; por ejemplo, la rotura de la porcin larga del bceps puede
disminuir la abduccin en un 20 % .
Sin embargo, en estudios cinticos y cinemticos sobre la articulacin del hombro se ha demostrado que la
musculatura activa durante la abduccin del hombro se compone de toda la masa de los msculos deltoides,
supraespinoso, infraespinoso, su-bescapular y dorsal ancho. Estos autores consideran asimismo que pueden
excluirse como motores de la abduccin los restantes msculos de la zona que se han estado considerando hasta el
momento.
Estos mismos autores consideran tambin la existencia de dos movimientos de la articulacin claramente
diferenciados: por una parte, el movimiento de 0 a 90 y, por otra, de 90 a la mxima abduccin. De igual modo, los
estudios cinticos mostraron que por encima de 90 el movimiento es menos frecuente, por lo que se sugiere que
esta articulacin est especficamente diseada para trabajar entre 0 y 90.
La mxima elevacin del hmero se realiza en antepulsin y precisa la rotacin externa del brazo para que el
troquiter no contacte con el acromion, a semejanza del trocnter mayor en la cadera.
El movimiento opuesto a la abduccin es la aduccin, que est determinada por la accin de dos pares de msculos
que se complementan. El romboides y el redondo mayor se contraen simultneamente puesto que la contraccin del
redondo mayor, para ser eficaz, necesita que el romboides ascienda y medialice la escpula.
La porcin larga del trceps y el dorsal ancho tambin trabajan conjuntamente. La potente contraccin del dorsal
ancho tiende a luxar la cabeza humeral hacia abajo, lo que se evita mediante la contraccin simultnea de la porcin
larga del trceps, que asciende la cabeza humeral.
El tamao de la parte proximal del hmero condiciona la separacin de la insercin muscular de la articulacin
(offset). En cualquier reconstruccin de la cabeza humeral el logro del volumen adecuado permitir mejorar la
accin muscular.
Es durante la abduccin cuando se produce el atrapamiento subacromial (impinge-ment); intervienen varios
factores, pero uno de los ms importantes es la presencia del ligamento coracoacromial sobre el msculo
supraespinoso, as como el desplazamiento que sufre al pasar el troquiter por debajo. Esta traccin explica la
aparicin de osteofi-tos subacromiales.
Bigliani identifica tres tipos de acromion, un tipo I plano, un tipo II curvo y un tipo III en forma de gancho. Este
ltimo slo se encuentra en el 39 % de los individuos, pero se asocia al 70 % de las roturas del manguito rotador.

BIOMECNICA DE LAS ROTACIONES

Los msculos rotadores internos son el dorsal ancho (latissimus dorsi), el redondo mayor (teres maior), el
subaescapular y el pectoral mayor, as como las fibras anteriores del deltoides. Los msculos rotadores externos son
menos potentes y estn formados principalmente por el infraespinoso, y asistdos por el redondo menor y las fibras
posteriores del deltoides.
La electromiograa (EMG) muestra que el msculo ms activo en la rotacin externa es el infraespinoso en todas
las posiciones de abduccin y que su oponente-estabilizador es el subescapular con aproximadamente la misma
potencia. Las fibras posteriores del deltoides son ms potentes a 90 de abduccin.
El principal motor de la rotacin interna son el pectoral mayor, sobre todo su fascculo esternal, el dorsal ancho y el
subescapular, asistidos por el redondo mayor. El subescapular es activo en toda la rotacin, pero su efectividad
disminuye al aumentar la abduccin.
Las rotaciones se valoran con el codo en llexin de 90 para no falsear el resultado debido a la suma de la pronacin
y la supinacin. Con el brazo pegado al tronco en la rotacin externa la cabeza humeral se desliza sobre la glenoides
de delante hacia atrs, con una amplitud mxima de unos 70 a 80, y el movimiento est limitado por la tensin de la
cara anterior de la cpsula y los rotadores externos. En la rotacin interna el deslizamiento es de atrs hacia delante,
con una amplitud de 30, y el movimiento est limitado por la tensin de la cpsula y el msculo subescapular.
Para completar la rotacin total del miembro superior, es preciso sumarle el cambio de orientacin de la glenoides
que se produce en los movimientos de desplazamiento de la escpula, que pueden llegar a ser de 40 a 45, y con ello
aumenta la amplitud de la rotacin. Esto sucede con el brazo abducido a 90.
Los msculos que intervienen en la movilizacin de la escpula son el romboides y el trapecio para la rotacin
externa, y el serrato mayor y el pectoral menor para la rotacin interna.
BIOMECNICA DE LA FLEXOEXTENSIN
Los primeros momentos de la llexin estn determinados por la accin del fascculo clavicular del deltoides, del
coracobraquial y del fascculo superior del pectoral mayor, que elevan el brazo hasta 50 o 60. A partir de ah, hasta
los 120, se produce una bscula de la escpula para orientar la glenoides hacia arriba y hacia delante, siendo los
msculos motores el trapecio y el serrato mayor. Para llegar hasta los 180 ser necesario que intervenga la columna
vertebral.
Los msculos que intervienen en la extensin de la articulacin escapulohumeral son el redondo mayor, el redondo
menor, el fascculo espinoso del romboides y el dorsal ancho. A nivel de la articulacin escapulotorcica
intervienen el romboides, el fascculo medio del trapecio, el fascculo posterior o espinoso del deltoides y el dorsal
ancho.
Los msculos subescapular y supraespinoso se consideran importantes estabilizadores durante la extensin del
brazo.
SISTEMAS DE DESLIZAMIENTO
Las bolsas (bursas) se forman durante el desarrollo como una coalescencia de los espacios entre fascias. Son, por lo
tanto, unos espacios cerrados y vacos en condiciones normales que facilitan el deslizamiento entre las estructuras
que separan (piel-hueso, tendn-hueso, msculo-hueso, msculo-msculo).
Hay unas 50 bolsas en el cuerpo y algunas de las ms importantes estn en el hombro (25).
Los msculos que recubren la articulacin escapulohumeral estn situados en dos planos. Uno profundo,
representado por los rotadores, y otro superficial, compuesto por el deltoides y el redondo mayor. Para que se
produzca el correcto deslizamiento entre ellos existe una bolsa serosa, denominada bolsa subacromial, que
frecuentemente se encuentra unida a la bolsa subdeltoidea. Se halla adherida al troquiter, a la porcin externa del
manguito rotador, al acromion y al ligamento coracoacromial, no tiene comunicacin con la articulacin y es la
bolsa ms grande del cuerpo (47), con una capacidad de 5 a 10 mi (69). Esta bolsa separa el msculo supraespinoso
del acromion y del msculo deltoides y mejora su movilidad. Rouvire ha llegado a compararla con una articulacin
(articulacin subdeltoidea). Es asiento de frecuente patologa inflamatoria.
Cuando se realiza la abduccin del brazo el troquiter es llevado hacia arriba y adentro por el msculo supraespinoso,
a la vez que la bolsa se sita debajo de la articulacin acromioclavicular. La lmina superficial de la bolsa se
repliega y la profunda resbala hacia dentro, por lo que la cabeza humeral se puede deslizar bajo el techo
acromiodeltoideo.
La o las bolsas subescapulares son prolongaciones de la bolsa sinovial por debajo del tendn subescapular. No se
comunican con la bolsa subacromial, pero s con la articulacin a travs del espacio de Weitbrecht. Protegen el
tendn subescapular cuando ste pasa bajo la base de la apfisis coracoides y sobre el cuello de la escpula. Es
frecuente encontrar los cuerpos libres articulares localizados en esta bolsa.
Existen asimismo otras bolsas situadas cerca de las inserciones de los tendones de los msculos pectoral mayor,
dorsal ancho y redondo mayor. El msculo serrato inferior posee una bolsa entre el ngulo inferior de la escpula y
la pared torcica, y la bolsa subescapular entre las regiones superior y anterior de la escpula y las tres primeras
costillas. A estas dos ltimas se las considera responsables de crepitacin dolorosa en los movimientos de elevacin
de la escpula. Hay una bolsa supracromial subcutnea, entre la piel y el dorso del acromion, y otra entre la
insercin del trapecio y la parte posterior de la base de la espina, que tambin puede ser origen de dolor en el
hombro.
Otro de los mecanismos de deslizamiento de la zona es el que se produce entre el bceps y su corredera. Esta se halla
entre el troquiter y el troqun, y aloja en su interior el tendn de la porcin larga del bceps revestido por una
expansin de la membrana sinovial de la articulacin escapulohumeral, que luego se refleja en sentido proximal so-
bre dicho tendn. Todos los movimientos de la articulacin del hombro se acompaan de movimientos de
desplazamiento del hmero sobre el tendn. La posicin en la que hay una mayor eficacia mecnica del tendn,
produciendo la depresin de la cabeza humeral, es la rotacin externa del brazo, ya que el tendn se sita en el
centro de la cabeza del hmero y sobre el suelo de la corredera. Las variaciones de la angulacin de esta corredera o
bien la presencia de espolones en las tuberosidades o en sus paredes pueden provocar el mal funcionamiento de este
sistema.
INERVACIN
TOPOGRAFA NERVIOSA
Las estructuras superficiales y profundas del hombro estn inervadas por las races C5, C6 y C7 (la raz C4 tiene una
contribucin menor). El plexo braquial da los nervios circunflejo, supraescapular, subescapular y los nervios de los
pectorales mayor y menor.
El nervio circunflejo inerva los msculos deltoides y redondo menor. Este nervio atraviesa un espacio anatmico
denominado cuadriltero de Velpeau, formado por la porcin larga del trceps, los msculos redondo mayor y
menor y la difisis humeral, hacindose posterior. Asimismo, inerva la cpsula inferior de la articulacin del hom-
bro y la piel de la parte externa de esta zona.
El nervio supraescapular inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso. Este nervio nace del tronco superior
del plexo braquial por encima de la clavcula y se dirige hacia atrs, pasando por la escotadura co-racoidea, que se
convierte en agujero al estar cerrada por el ligamento coracoideo (a veces osificado), y se distribuye por los dos
msculos antes citados. Enva tambin ramas a las articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular. Este dato es
importante, ya que en la patologa capsular del hombro es muy til el bloqueo anestsico de este nervio para poder
realizar con ms rapidez la recuperacin, provocando adems una vasodilatacin de las estructuras que inerva.
El nervio subescapular superior inerva el msculo subescapular y el nervio subescapular inferior da ramas para el
msculo redondo mayor y tambin para el subescapular. El msculo dorsal ancho es inervado por el nervio
toracodorsal.
El nervio musculocutneo inerva los msculos coracobraquial y braquial anterior, que intervienen en la
flexoextensin. El punto de entrada del nervio en el msculo coracobraquial, en un 29 %, es a menos de 50 mm del
extremo de la apfisis coracoides (19). En la ciruga de la luxacin recidivante del hombro se utilizan tcnicas que
seccionan la coracoides, movilizndose los tendones que se insertan en ella. Es en este momento cuando se puede
traccionar del nervio musculocutneo y lesionarse la flexin del codo.
El hecho de que los dos principales msculos elevadores del brazo (deltoides y supraespinoso) estn inervados por
dos nervios diferentes tiene la ventaja de que en caso de lesin de uno, el otro puede todava asegurar la funcin.
IMPLICACIONES CLNICAS
o En la zona del hombro existe un complejo articular y, aunque la articulacin escapulohumeral es la de
mayor grado de movilidad, no es la nica.
o Las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular orientan el mun del hombro y la
escapulotorcica ampla los movimientos de la escapulohumeral. Todas ellas orientan el brazo en un amplio
crculo, confiriendo a esta zona la mayor movilidad del cuerpo.
o La articulacin escapulohumeral tiene un perfil seo muy bajo debido a la diferencia de tamao de la
cabeza humeral y la cavidad glenoidea, lo cual la convierte en una articulacin potencial-mente inestable.
o Es una articulacin colgada que se estabiliza mediante la presin negativa intraarticular, los ligamentos y
los msculos perifricos.
o El complejo ligamentoso glenohumeral inferior es el elemento pasivo ms importante, pero es insuficiente.
o La porcin larga del bceps estabiliza la cabeza del hmero junto con la porcin corta, actuando como una
tenaza.

La contraccin del bceps corto impide que la cabeza descienda.

o El ligamento acromioclavicular reduce el espacio subacromial y puede interferir con el msculo
supraespinoso.
o Los msculos supraespinoso y redondo menor, adems de abducir el brazo, adhieren la cabeza humeral a la
glenoides para que el deltoides acte mejor.
 o Los msculos deltoides y supraespinoso, inervados por diferentes nervios, actan simultneamente en la
elevacin del brazo.
o La bolsa serosa subacromial es la mayor bolsa de deslizamiento del cuerpo y acostumbra a provocar
patologa inflamatoria.
o El nervio musculocutneo atraviesa el msculo coracobraquial a 2 cm de su insercin. La movilizacin de
este msculo en la ciruga del hombro lo puede lesionar.

ASPECTOS ERGONMICOS

Las funciones de la vida diaria en las que interviene el hombro son numerosas. Se incluyen en ellas la alimentacin,
pero no slo comer, sino tratar estos alimentos; la higiene personal de la totalidad de la superficie corporal, vestirse
y desvestirse, calzarse, escribir, sentarse y levantarse de una silla, la utilizacin de bastones, llegar a un estante
elevado, abrir una puerta, cargar objetos, etc.
El papel del hombro es mover el brazo con el fin de poner la mano en posicin para realizar cada uno de sus trabajos.
Por lo tanto, estamos hablando de la cooperacin del hombro, el codo, el antebrazo y la mueca. El hombro orienta
el brazo, el codo aproxima o aleja la mano, la pronosupinacin y el carpo ajustan los movimientos para que la mano
pueda actuar.
La flexin permite la alimentacin, los trabajos de despacho. Para la alimentacin son necesarios 87 de flexin
absoluta; para beber en una taza, 43 de flexin ms 32 de abduccin, y para comer con cuchara o tenedor, 39 de
flexin.
La extensin permite el retorno del brazo al lado del cuerpo o arrastrar objetos detrs de uno. Las mayores demandas
son la limpieza de la zona perineal (86) o el vestirse (69).
La elevacin en el plano de la escpula (scaption) es un movimiento muy utilizado tanto para relacionarse como
para deambular con ayuda o para usar una silla de ruedas. Parece que ste es el modo ms eficiente de elevacin del
brazo. Una funcin muy habitual como peinarse requiere 54 de elevacin en dicho plano.
La abduccin coloca la mano en el plano de la espalda y la nuca. Es ms cmoda la posicin en el plano de la
escpula.
Las rotaciones se utilizan en la mayora de las actividades que se realizan en una mesa.
La insuficiencia de movimientos que se produce despus de una artrodesis {o an-quilosis) del hombro se compensa
con las rotaciones y el balanceo de la escpula y la seudoarticulacin escapulotorcica.
Un parapljico que utiliza silla de ruedas puede producir una fatiga importante y provocar una lesin
musculotendinosa del hombro por sobrecarga.
En los jugadores de golf de alto nivel se observa dolor (34 casos de 35) en la articulacin acromioclavicular
izquierda (en jugadores diestros) por compresin repetida durante el swing.
En los jugadores de tenis de lite se produce con los aos una prdida progresiva de la rotacin interna en el lado
dominante, con una disminucin total de las rotaciones. El motivo no queda claro, pero estaran implicadas una
retraccin de la cpsula posterior y una distensin de la anterior.
Son tan importantes este tipo de actividades, que el xito de una artroplastia de hombro se define como la habilidad
para alcanzar la boca, la nuca, la espalda, la axila opuesta y el perineo. En general, una prdida del 50 % de la
movilidad causa una prdida funcional significativa.
Los principales factores intrnsecos que influyen en la fijacin del tornillo son el dimetro externo de la rosca, la
configuracin de la rosca y la longitud de la rosca; los factores extrnsecos son la calidad sea, el tipo, y orientacin
de la insercin del tornillo y el torque de gua del tornillo (Fig. 15-2). Los dos tipos bsicos de tornillos son el
cortical y el esponjoso y se distinguen por el diseo de la rosca; los tornillos esponjosos tienen una mayor distancia
entre los pasos adyacentes y la tasa del dimetro externo de la rosca respecto al dimetro del ncleo.
La potencia fijadora inherente de un tornillo es una funcin del dimetro externo de la rosca por la longitud de sus
roscas dentro del hueso. Cuando se usan para fijar dos fragmentos seos juntos, los tornillos se usan frecuentemente
en la modalidad de vastago liso parcial en la que la porcin proximal del tornillo se mantiene libre dentro de un
fragmento (usando un diseo del tornillo que no tiene roscas proximales o por el engrandecimiento del agujero del
fragmento proximal, que debera requerir el uso de una arandela bajo la cabeza del tornillo para su adecuado
soporte). El torque de insercin determina la fuerza con la que los fragmentos seos se mantienen juntos, lo que, en
cambio, crea la friccin que previene su movimiento. El control del torque (mediante un destornillador limitador del
torque) es importante para prevenir el arrancamiento del hueso o la rotura torsional de la cabeza del tornillo.
Debido a las limitaciones anatmicas o al campo quirrgico, los tornillos no se pueden insertar siempre
perpendicularmente al eje del hueso o la orientacin de los extremos de los fragmentos seos no es perpendicular al
eje del tornillo. En este caso, la potencia de fijacin del tornillo disminuye y se crea un componente de cizalla de la
fuerza de fijacin, que desestabiliza el alineamiento. El pre-agujereado de los tornillos normalmente no es necesario
y se ha mostrado que tiene un efecto mnimo sobre la capacidad de fijacin; muchos tornillos se agujerean por s
mismos debido a una modificacin del diseo de sus roscas de gua. Normalmente, se requieren dos o ms tornillos
para lograr su funcin, aunque se ha sugerido para algunas aplicaciones un solo tornillo si se puede lograr la
aproximacin suficiente interfragmentaria para crear la adecuada friccin entre las superficies seas para la
estabilidad. La calidad del hueso se determina por la habilidad de fijacin del tornillo; el hueso cortical es
aproximadamente diez veces ms fuerte que el hueso esponjoso. El espesor de la corteza y el grado de osteopenia
(densidad sea) son crticos para la fuerza de fijacin e influyen en el nmero de tornillos requeridos para la
adecuada estabilidad. Usando tornillos de una manera bicortical se aumenta apreciablemente la fuerza de la fijacin.
Las limitaciones anatmicas limitan el nmero o tamao de tomillos que se pueden aplicar en una regin
determinada. Como resultado, los tornillos a menudo se combinan con lminas para lograr la adecuada estabilidad y
el aumento de la fuerza de fijacin. El lugar ptimo para la aplicacin de una nica lmina est a un lado del hueso
sometido a tensin; normalmente se aplican dos lminas para conseguir una mejor estabilidad de la fijacin.
Debido a las limitaciones anatmicas como el espesor del tejido blando, a veces se usan lminas ms finas (como
para la estabilizacin de la fractura del antebrazo), pero estas lminas poseen suficiente rigidez (funcin de la
anchura de la lmina por su espesor al cubo) para prevenir el movimiento no deseado de la fractura como resultado
de las cargas de flexin.
Los tornillos debera insertarse con una gua del torque y. el tensado de todos los tornillos debera revalorarse; si
esto no se hace, un tornillo puede soportar la mayora de la carga y posiblemente se rompa. Algunas lminas usan
una forma del agujero para el tornillo especialmente diseada para su cabeza embutida para acomodar la cabeza del
tornillo, cuyo centro es neutro con respecto a la cabeza del tornillo para obtener una compresin interfragmentaria a
medida que se tensa el tornillo. Un mtodo alternativo para lograr la compresin es pie-deformar la lmina antes de
su aplicacin, de modo que, cuando los tornillos de insercin se tensen, los fragmentos seos se aproximen a medida
que se endereza la lmina. Algunos diseos de lminas nuevos usan agujeros enroscados para unir el tornillo de
modo que la insercin del tornillo bicortical no sea tan esencial para la estabilidad mxima de la fijacin.
Las lminas tambin se pueden usar para alcanzar agujeros creados por fracturas severas o la ciruga de un tumor y
se usan frecuentemente con los injertos seos para esta aplicacin. A menos que el injerto sea del tamao exacto, la
lmina soportar toda la carga a travs del defecto. El momento de flexin sobre la fijacin lmina-tornillo aumenta
linealmente con el tamao del defecto y as la lmina requiere la adecuada estabilizacin, particularmente en el ms
altamente cargado, del extremo proximal donde al menos se necesitan tres tornillos. Las lminas de mltiples aguje-
ros capacitan la seleccin de los mejores puntos seos para la mecnica del tornillo y deberan permitir el anclaje del
injerto por al menos dos tornillos adicionales.
Las principales consideraciones quirrgicas para el uso de lminas son los requisitos de una gran exposicin para su
insercin y la posibilidad de comprometer el aporte sanguneo por la exposicin o la insercin de la lmina (algunos
diseos de lminas tienen pies o
lomos inferiores para minimizar esta posibilidad). Hay tambin un inters en las lminas polimricas que seran
ms flexibles para conseguir un mayor grado de micromovimiento en la fractura que podra ser ventajoso para la
curacin sea y minimizar la proteccin de la solicitacin.
Los equipos para la fractura de cadera pueden ser internos o externos en su aplicacin; el equipo externo ms
comn es una lmina lateral fijada al fmur soportando un tornillo de vastago liso deslizante interno a travs del
cuello al nivel de la fractura.
La relacin de las fuerzas biomecnicas toleradas por el equipo y soportadas por el hueso (puesta en carga, reparto
de carga) influye en la curacin de la fractura y en la supervivencia del equipo. Un factor importante es la
habilidad del equipo de deslizamiento para consolidar la fractura durante la curacin. Los equipos internos para la
fijacin son normalmente los clavos intramedulares (IM) y en comparacin con los equipos externos se someten a
menos fuerza de carga a causa de su localizacin ms prxima al eje de flexin neutral del hueso.
Su tamao es crtico debido a que su rigidez de flexin y torsional es proporcional al dimetro a la cuarta
potencia. sta es la razn por la que una aguja grande proporciona una fijacin ms rgida que mltiples barras
ms pequeas. El tamao, la cantidad de curvatura y la cantidad de escariacin son tambin importantes debido a
que la estabilidad de la fijacin se basa en la transferencia de la carga al hueso; a menudo, los tornillos distales y
proximales insertados a travs del hueso y la aguja se usan para incrementar la estabilidad torsional (Fig. 15-7).
La flexin de un clavo como resultado de la insercin en una cavidad medular curvada puede dificultar la in-
sercin de los tornillos distales.
Los equipos de fijacin externa tambin se usan para la estabilizacin de la fractura; se insertan mltiples agujas
transcutneas en el hueso y se estabilizan con una(s) barra(s) o un(os) anillo(s). Los factores que influyen en la
estabilidad mecnica y la rigidez de estas estructuras son el nmero, el dimetro, la orientacin, y la longitud de
estas agujas y su relacin con respecto a la fractura; sin embargo, estos factores se someten a distintas
consideraciones quirrgicas para la aplicacin de la estructura. Las agujas grandes y cortas localizadas prximas a
la fractura proporcionan la fijacin ms rgida.
Los implantes espinales usados para la correccin de la deformidad o la fijacin de la fractura comprenden
distintas combinaciones de barras, alambres, lminas y tornillos. Las uniones entre estos componentes son a
menudo el punto de rotura, debido a la fatiga o el roce como resultado de la carga cclica. Un problema especfico es
que el tamao y la localizacin de los lugares apropiados para la insercin del equipo a la columna estn limitados.
Esto es importante porque estos equipos se someten a fuerzas apreciables durante la flexin y la extensin del
cuello, y el torso y se puede producir la rotura de la fijacin.