Sade Pblica: um diagnstico da

sade africana
Como o avano da renda e boas prticas de gesto podem ampliar o
acesso sade na frica
Mckinsey Quartely

Atendimento em comunidade remota da frica: falta de mdicos e infraestrutura ainda so um desafio

para o continente mais pobre do planeta (Foto: Shutterstock)

Nas dcadas recentes, a ateno global ao pungente estado da sade na frica subsaariana aumentou
dramaticamente. O financiamento ao combate aos principais problemas de sade no continente alcanou
nveis sem precedentes, e ntidas melhorias tm sido feitas. Em Zanzibar, na Tanznia, por exemplo, as
mortes por malria diminuram substancialmente. E em Uganda a mortalidade materna caiu mais da
metade.

Apesar desses progressos, a sade da vasta maioria das pessoas na frica subsaariana continua em
perigo. De 1990 a 2005, a expectativa de vida deslizou em mais de dois anos, caindo para 47,1 anos.
Alm disso, milhes de africanos continuam sofrendo de doenas que podem ser prevenidas ou curadas
de uma forma relativamente fcil.

medida que os sistemas de sade da regio lutam para atingir os padres bsicos de ateno, muitos
especialistas passaram a acreditar que barreiras existentes no sistema impedem maiores progressos.
Uma abordagem ampla necessria para superar esses obstculos. Mas como podem acontecer vastas
mudanas em pases que ainda lutam para oferecer cuidados bsicos? Para resolver esse problema, a
Touch Foundation, uma ONG atuante na Tanznia, e a McKinsey recentemente conduziram uma ampla
investigao no sistema de sade na regio do Lago Victria, no nordeste do pas. Essa rea foi
escolhida porque pequena o suficiente para ser estudada em detalhes e grande o bastante para servir
como uma representao geogrfica adequada para a Tanznia como um todo e, potencialmente, para
toda a regio subsaariana.

Essas iniciativas vo exigir novos investimentos, e ns no subestimamos as dificuldades em encontrar

esses recursos necessrios. Mas como essas iniciativas esto focadas o seu impacto ser
desproporcional ao seu custo. A abordagem diagnstica que usamos na regio do lago forneceu uma
maneira de superar o debate sobre se os pases da frica subsaariana devem possuir programas
verticalizados destinados a buscar resultados em doenas especficas ou esforos horizontalizados para
fortalecer os sistemas de sade. Qualquer sistema de sade, na frica subsaariana ou em qualquer outra
parte, pode se adaptar a essa abordagem.

Os Desafios A sade precria de tantas pessoas na frica subsaariana amplamente conhecida h

anos. Ao longo da ltima dcada, contudo, a crise na assistncia mdica da frica recebeu uma renovada
ateno por causa de fatores como a disseminao do HIV/AIDS e uma maior compreenso da relao
entre sade e desenvolvimento econmico.

Esses esforos produziram resultados importantes. Em um nmero crescente de naes africanas, a

catastrfica taxa de novas infeces de HIV em adultos parece estar em queda: de acordo com a
UNAIDS (o programa da ONU para Joint United HIV/AIDS), o nmero de novas infeces na frica
subsaariana declinou em 25% aproximadamente em 2008. Similarmente, as taxas de tuberculose esto
lentamente caindo em toda a regio. A incidncia de malria e a mortalidade por causa da doena esto
declinando no apenas em Zanzibar costa leste da Tanznia , mas tambm em muitas outras partes
da frica.

Entretanto, a regio continua a enfrentar profundos desafios na sade. A Tanznia, por exemplo, tem feito
progressos contra a mortalidade infantil, ainda que uma em cada nove crianas tanzanianas morra antes
de completar cinco anos. E a taxa de mortalidade materna do pas persiste alta, a despeito de trs
quartos dessas mortes serem evitveis. O pas a 92 economia do mundo, a 15 da frica em um
ranking formado por 60 pases e possui PIB estimado em US$ 28 bilhes, equivalente ao do estado do
Par.

Abordagem diagnstica Nossa investigao teve como objetivo identificar as principais barreiras que
frustram a prestao de servios preventivos de sade, servios de diagnstico e tratamentos eficazes na
zona do lago. Para definir o esforo, construmos quatro percursos clnicos diferentes, que descrevem a
viagem que os pacientes fazem atravs do sistema de sade. Com cada caminho focado em um
problema de sade especfico malria, sade infantil, sade materna e trauma , juntos eles forneceram
insights sobre como o sistema funciona na sua totalidade.

Esta abordagem inovadora oferece vrios benefcios. Ela disponibiliza uma janela para entender como os
pacientes realmente experimentam o sistema de sade, bem como uma viso abrangente de como o
atendimento prestado na ponta. Alm disso, ao permitir comparaes entre a prestao de cuidados
reais e as diretrizes internacionais de melhores prticas, ilumina as lacunas entre elas. Mais importante,
expe as barreiras que permitem que essas lacunas persistam.
Nairobi, capital DO do Qunia: governos locais vm descobrindo que o desenvolvimento econmico da
frica subsaariana est vinculado ao avanos na sade pblica da regio (Foto: Shutterstock)

AS BARREIRAS INICIAIS A UMA ASSISTNCIA EFETIVA

Trs problemas que se reforam mutuamente compem as barreiras mais importantes em todos os quatro
caminhos: o acesso a cuidados de sade primrios , no mximo, apenas um tero do que a zona lago
requer; a fora de trabalho apenas uma frao do tamanho necessrio; e vrias deficincias
operacionais impedem o bom funcionamento do sistema.

Acesso insuficiente Na zona do lago, as maiores lacunas no atendimento ocorrem em cuidados

primrios. Cerca de dois teros deles so oferecidos pelo sistema de sade pblica, e o restante, por
organizaes sem fins lucrativos, empresas privadas ou pelo setor informal (curandeiros tradicionais ou
trabalhadores de sade clandestinos, por exemplo). Cuidados primrios oferecidos pelo setor pblico so
quase sempre gratuitos, mas organizaes privadas e sem fins lucrativos geralmente cobram taxas dos
usurios. Alm disso, os pacientes, muitas vezes, optam por pagar do prprio bolso por servios
prestados no setor informal. Apesar dos servios que todos esses grupos oferecem, a ateno primria
na zona lago continua lamentavelmente insuficiente.

Dois tipos de instalaes prestam servios de cuidados primrios l: dispensrios e centros de sade.
Dispensrios so pequenas clnicas que oferecem consultas bsicas, servios de diagnstico, tratamento
para condies de rotina e encaminhamentos para tratamentos mais avanados. Os centros de sade
fornecem esses servios, bem como outros mais avanados. A falta de ambos os tipos de instalaes
torna difcil para as pessoas, especialmente as mes e as crianas, ter acesso a cuidados de sade
primrios convenientemente. Alm disso, a eficcia das instalaes est comprometida tanto pela
escassez significativa de suprimentos mdicos e de pessoal, quanto pela frequente falta de energia
eltrica e gua potvel. Dentro de todos os quatro caminhos clnicos estudados, verificou-se que as
maiores lacunas na prestao de cuidados ocorrem nos dispensrios, com os centros de sade se saindo
um pouco melhor.

Uma aguda escassez de profissionais de sade Os profissionais de sade esto em falta em toda a
frica sub-saariana, especialmente na Tanznia. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que o
pas deveria ter uma fora de trabalho mdica de cerca de 92 mil profissionais (a populao atual do pas
de 46 milhes de habitantes). O governo aspira crescer cerca de 52%, at 2019, chegando a
aproximadamente 140.500 profissionais. Mas, no momento, o pas tem apenas cerca de 25.400
trabalhadores em assistncia mdica. Uma das razes para a escassez o nmero insuficiente de
programas de treinamento: a Tanznia tem menos de 100 instituies, que, juntas, formam menos de 4
mil alunos por ano. At 30% dos trabalhadores de sade do pas deixam o sistema dentro de um ano
aps o treino. Aqueles que se formam, muitas vezes, acabam desistindo da carreira, como resultado dos
baixos salrios (com pagamentos atrasados, muitas vezes por mais de um ano), da localizao remota e
da m qualidade da maioria das instalaes de cuidados primrios, alm da falta de acesso a uma
formao adicional, entre outras razes.

As unidades de sade, assim, muitas vezes no tm trabalhadores com as competncias para cumprir os
padres bsicos de atendimento. De acordo com as diretrizes do governo, dispensrios devero ser
compostos por oito profissionais de sade, mas na prtica a maioria tem apenas um ou dois. Os centros
de sade devem ter cerca de 30 funcionrios, mas geralmente tm menos da metade disso. Muitas
vezes, os trabalhadores de sade nestas instalaes no tm formao ou acesso educao mdica
continuada apropriada. Alm disso, a produtividade baixa: em mdia, os funcionrios gastam apenas
cerca de 40% do seu tempo de trabalho na assistncia ao paciente.

DEFICINCIAS DO SISTEMA

Alm desses problemas, trs debilidades evitam que o sistema de sade da regio do lago alcance
melhores resultados.

Falta de dinheiro A Comisso de Microeconomia e Sade da OMS estima que a maioria das naes
em desenvolvimento precise gastar de US$ 30 a US$ 40 por pessoa por ano para alcanar os Objetivos
de Desenvolvimento do Milnio (ODM) das Naes Unidas. O gasto per capita anual da Tanznia
apenas cerca de US$ 20.

Prticas de gesto frgeis Poucos dispensrios, centros de sade e hospitais usam ferramentas de
gesto de desempenho eficazes. Muitos incentivos para os trabalhadores de sade esto desalinhados
o trabalho recompensado pelas tarefas executadas e no pelos resultados do paciente, por exemplo.
Alm disso, a zona do lago carece de sistemas de informao para apoiar a prestao de atendimento
mdico. Uma razo pela qual a escassez de oferta comum em dispensrios e centros de sade que o
sistema no tem uma maneira eficiente de controlar os nveis de estoque. A cadeia de fornecimento do
sistema tambm sofre de superviso gerencial fraca e processos pobres de aquisio e distribuio.

Mentalidades e comportamentos Entrevistas com membros da equipe (especialmente aqueles que

trabalham em cuidados de sade primrios) sugerem que muitos esto com moral baixa pelos mesmos
fatores que fazem com que os seus colegas deixem a assistncia mdica. Pacientes detectam essa
apatia. Muitos veem os profissionais de sade desmotivados, irresponsveis e no qualificados.

Estes problemas se reforam mutuamente: baixo financiamento, por exemplo, se traduz em baixos
salrios e nveis de abastecimento precrios, que acabam impactando na baixa autoestima das equipes,
tendo como consequncia direta a baixa produtividade e o aumento das taxas de reteno. Se os
cuidados de sade devem ser entregues de forma eficaz na zona do lago, este crculo vicioso deve ser
transformado em um virtuoso. Fornecimentos e servios melhores e mais acessveis poderiam atrair mais
pacientes, o que poderia levar a um aumento das receitas e salrios e, por fim, a maior motivao,
produtividade e menor reteno.

Terceiro setor: ajuda de ONGs apenas uma parte da soluo para um sistema de sade ainda precrio
e com baixa resolutividade (Foto: Shutterstock)

MELHORANDO O ACESSO ATENO BSICA

Estender o alcance da ateno primria e melhorar o seu desempenho requer uma ao em vrias
frentes simultaneamente, incluindo novos modelos de atendimento para aumentar o acesso, um papel
maior para as organizaes sem fins lucrativos e privadas na prestao de servios, bem como a
introduo de incentivos de desempenho para melhor-lo.

Outros pases em desenvolvimento utilizam trs modelos de atendimento inovadores para fornecer
cuidados primrios de baixo custo. Agentes comunitrios de sade tm apenas formao limitada, mas
realizam atividades de promoo da sade e servem como elo para os colegas melhor treinados. Como
quase todas as aldeias podem ter seu prprio agente comunitrio de sade, as noes bsicas de
prestao de assistncia mdica esto disponveis para todos. Assistncia de sade mvel uma forma
de estender o alcance de dispensrios e centros de sade. Os profissionais de sade se deslocam
regularmente para aldeias vizinhas no atendidas (um dia por semana, por exemplo), levando
suprimentos mdicos bsicos e ferramentas de comunicao. Call centers operados por enfermeiros (com
a superviso de mdicos) podem apoiar tanto a comunidade quanto as equipes mveis de profissionais
de sade, que usam telefones celulares ou outras tecnologias de comunicao para se consultar com a
equipe.

Para melhorar o desempenho nos dispensrios do setor pblico e centros de sade, o sistema de sade
pode oferecer incentivos sua fora de trabalho. Atualmente, estas instalaes so formadas por
empregados assalariados pouco motivados a melhorar a prestao de atendimento. Muitos pases
desenvolvidos resolveram problema semelhante baseando o reembolso em uma combinao de captao
e algum tipo de taxa por servio ou modelo de remunerao por desempenho para equilibrar a
necessidade de aumentar o servio com as limitaes do oramento. A Tanznia comeou a se mover
nessa direo, por exemplo, e agora oferece pagamento de bnus por desempenho aos trabalhadores de
sade que atendam a determinados objetivos da sade materno-infantil.

A Tanznia poderia ir mais longe. Muitos pases incentivam a apropriao de algumas formas de
prestao de assistncia. Mesmo em sistemas de financiamento pblico, como o Sistema Nacional de
Sade do Reino Unido, por exemplo, a maioria dos mdicos de famlia dona de seus consultrios. A
Tanznia poderia usar abordagens semelhantes.

Uma inovao que tem sido utilizada com sucesso em outros lugares incentivar as organizaes sem
fins lucrativos e privadas prestao de cuidados mais primrios. Em alguns pases em desenvolvimento,
dispensrios e centros de sade que so operados pelo proprietrio ou geridos atravs de um modelo
scio-franchising complementam as ofertas de servios oferecidas pelo setor pblico. No Qunia, por
exemplo, mais de 60 dispensrios franqueados prestam atendimento de sade a cerca de 350 mil
pacientes por ano. O custo dessas instalaes est coberto no s pelos gastos do governo e as
contribuies dos doadores, mas tambm pelos pagamentos dos pacientes. Que os tanzanianos paguem
por alguns servios de sade no uma ideia nova, pois as estimativas oficiais sugerem que, apenas em
2006, eles gastaram entre US$ 208 milhes e US$ 265 milhes do prprio bolso em atendimentos de
sade.

Para funcionar corretamente, os incentivos devem ser apoiados por dados operacionais detalhados sobre
o nmero de pacientes atendidos e as condies de tratamento. Uma rotina de recolhimento desses
dados , portanto, essencial. O uso rapidamente crescente de telefones celulares torna isso possvel,
mesmo em ambientes pobres em recursos.

AUMENTANDO A FORA DE TRABALHO

A Iniciativa Twiga que em idioma nativo significa girafa pretende dobrar a capacidade da Tanznia
em treinar os profissionais de sade (dos atuais 3.850 para 7.500 por ano), em um dos mais importantes
programas do governo na rea. Embora este plano possa aumentar a fora de trabalho do sistema de
sade dos atuais 25 mil para 48 mil em 2019, o quadro de pessoal ainda vai ser muito baixo. Devem ser
consideradas quatro medidas adicionais: novos tipos de trabalhadores com necessidade de formao
mais curta, bem como uma melhor reteno de pessoal, recursos de treinamento e produtividade da
equipe. A maioria dos trabalhadores de sade na Tanznia recebe pelo menos dois anos de treinamento.
Em alguns casos, trs. No entanto, o tempo mdio de treinamento pode cair consideravelmente se forem
introduzidos dois novos tipos de profissionais de sade: um daria ateno primria bsica em
dispensrios, o outro, s formas de sensibilizao da comunidade descritas acima. A experincia de
outros pases em desenvolvimento sugere que esses trabalhadores poderiam ser educados em cerca de
um ano. Desta forma, a Tanznia poderia educar mais de 26.500 trabalhadores no prazo de dez anos.

Mas esses novos trabalhadores da sade no vo reduzir a necessidade de funcionrios dispostos a

trabalhar em reas rurais. Para ajudar a atrair trabalhadores de sade (especialmente mdicos e
enfermeiros) para o campo e incentiv-los a permanecer l, a Tanznia poderia oferecer emprstimos
estudantis e pacotes de incentivos, bem como um maior compromisso dos distritos locais para manter a
qualidade dos servios de sade. Alm disso, o pas poderia introduzir programas de orientao ativa e e-
learning para melhorar a formao contnua.
Com isso, os hospitais da Tanznia podem desempenhar um papel crucial na expanso de programas de
treinamento de fora de trabalho, criando e fornecendo recursos de e-learning e desenvolvendo novos
programas de orientao. Essas instituies devem reforar a sua liderana clnica, de gesto de
desempenho e capacidades de gesto de talentos e formar redes para estabelecer acordos de referncia
mais eficazes de prestadores de atendimento primrio e entre hospitais distritais, regionais e tercirios.
Essas redes tambm poderiam oferecer educao mdica continuada nas reas de captao e aumentar
a colaborao entre os estabelecimentos. Hospitais poderiam fazer parcerias com instituies de ensino
internacionais para ter acesso tambm a informaes sobre os recentes avanos na assistncia mdica.

A Tanznia no pode, no entanto, resolver a crise da fora de trabalho sem melhorar a produtividade de
seus trabalhadores, atualmente em 40% no nvel de melhores prticas, para cerca de 55% (uma meta
razovel para os padres internacionais). Hospitais podem liderar o caminho atravs da realizao de
programas de melhoria de desempenho para aumentar a sua prpria produtividade e expor os formandos
a mtodos mais eficientes, o que teria um impacto direto at mesmo na ateno bsica.
Um programa padronizado de melhoria de desempenho voltado especificamente para dispensrios e
centros de sade poderia tambm ter um impacto significativo se os membros da equipe tivessem
incentivos adequados e fossem abertos mudana.

Mortalidade infantil em queda: apesar dos progressos, uma em cada nove crianas morre antes de
completar cinco anos na Tanznia (Foto: Nelik / Shutterstock.com)

CRIANDO UM SISTEMA DE SADE SUSTENTVEL

Trs mudanas fundamentais devem ocorrer para o sistema de sade melhorar o atendimento de uma
forma real e substancial. Nada vai ser fcil de fazer, mas todas so necessrias.

Aumentando o financiamento Embora o sistema de sade deva receber mais financiamento, as

condies econmicas atuais, tanto no mundo quanto na Tanznia, tornam aumentos significativos
irrealistas. Propomos, portanto, novos modelos de cuidados de sade primrios e novas formas de
ampliar a fora de trabalho. Essas mudanas poderiam aumentar a cobertura do sistema de sade na
zona do lago significativamente, de forma eficiente e econmica. Hoje em dia, o sistema atinge apenas
cerca de um tero da populao da regio. Sem mudanas na forma como o sistema funciona, o
financiamento pode ter que triplicar, portanto, para prestar atendimento mdico adequado a toda a
populao. Por outro lado, as nossas recomendaes dobrariam a cobertura na zona do lago com um
aumento de 35% no financiamento. A cobertura total seria possvel com um aumento de 70%.

Mesmo estas abordagens sero um desafio para serem implementadas na zona lago no curto prazo. Nos
ltimos anos, no entanto, o PIB da Tanznia aumentou o dobro da taxa de crescimento da populao (6%
contra 3%). At mesmo em 2008, o pas teve um aumento do PIB slido. Graas a esta tendncia, o
gasto per capita da Tanznia em cuidados de sade deve aumentar em 70% em 18 anos. Alm disso, se
o crescimento do PIB continuar forte, o governo pode ser capaz de aumentar a parcela do seu oramento
dedicada aos cuidados de sade ao nvel em que se comprometeu na Declarao de Abuja, que a
Tanznia e outros 43 pases africanos assinaram em 2001, fixando os gastos com sade pblica em 15%
de seus oramentos.

Se a dotao oramentria subir de seu nvel atual (cerca de 11%) para os 15% prometidos, o
financiamento pblico do sistema aumentar em quase 36%, reduzindo para 13 anos o tempo necessrio
para alcanar um aumento de 70%. Alguns ganhos com o crescimento do PIB seriam, no entanto,
anulados pela inflao da assistncia mdica. No entanto, estima-se que, em 2019, o gasto per capita
com sade da Tanznia pode aumentar em 85%. Na verdade, mesmo se o crescimento do PIB for menor
do que tem sido anteriormente, a Tanznia poderia aumentar o financiamento dos cuidados de sade
consideravelmente em 2019. Estes clculos revelam que a percentagem de financiamento da assistncia
mdica, com a contribuio do setor privado, permanece estvel. Para que isso acontea, tanto os gastos
dos bolsos dos tanzanianos quanto a ajuda externa para o desenvolvimento teriam que ir aumentando em
linha com o crescimento do PIB. Dada a atual recesso, manter esse crescimento no curto prazo ser
outro desafio.

No entanto, os doadores podem valorizar a chance de atuar como catalisadores para a mudana
necessria, especialmente se o seu dinheiro servir para estimular o sistema durante uma dcada,
enquanto o pas constri um modelo de financiamento interno sustentvel. Se os tanzanianos podem
pagar valores mais elevados do prprio bolso, incerto, mas ao oferecer modelos inovadores de
assistncia mdica com uma melhor prestao de servios, os fornecedores privados ou sem fins
lucrativos podem capturar uma fatia maior dos pagamentos que atualmente vo para o setor informal.

Melhor capacidade de gesto A implementao das nossas ideias para melhorar o atendimento
primrio e a capacidade da fora de trabalho vai exigir superviso significativa do Ministrio da Sade da
Tanznia e das autoridades locais. Assim, eles tero de reforar as suas capacidades de liderana,
especialmente a sua condio de monitorar a entrega de iniciativas ambiciosas e fornecer gesto eficaz
para o sistema. A tecnologia da informao importante nesse processo. Os funcionrios podem, por
exemplo, aproveitar o poder de telefones mveis para coletar dados e gerenciar as operaes em
instalaes individuais. A TI tambm poderia melhorar significativamente a cadeia de fornecimento do
sistema para garantir que a quantidade adequada de medicamentos e equipamentos est disponvel
quando necessria.

Organizaes sem fins lucrativos e religiosas da Tanznia reportam que tm muito menos problemas de
falta de estoque e que os seus custos com a cadeia de suprimentos so mais reduzidos do que os das
lojas de departamento mdicas operadas pelo governo. Seus resultados sugerem que a Tanznia poderia
fortalecer o desempenho do departamento de sade, abrir o fornecimento de suprimentos competio
privada, ou ambos.
A coleta de dados rotineira permitir que as autoridades monitorem a demanda por servios e a
implantao e produtividade dos funcionrios em cada unidade. Uma vez agregados, os dados podem ser
usados para examinar as tendncias de sade, identificar as questes emergentes e avaliar o
desempenho de todo o sistema de sade. Prestadores de fora do sistema pblico poderiam desempenhar
um papel importante na ampliao do seu alcance, mas o ministrio tem que garantir que eles entreguem
um atendimento de qualidade a um preo razovel.

Embora seja necessria uma maior fiscalizao dos prestadores sem fins lucrativos e privados, a
regulamentao deve ajud-los a operar de forma sustentvel em qualquer lugar, no apenas em reas
de alta renda.

Melhores mentalidades e comportamentos Gratificaes por desempenho e outros programas de

incentivo poderiam motivar os profissionais de sade a oferecer atendimento de alta qualidade com
eficincia. A entrega aperfeioada de suprimentos reduziria a frustrao. Melhores capacidades de gesto
ajudariam a garantir que os trabalhadores sejam pagos a tempo. Para melhorar ainda mais as atitudes
dos profissionais de sade, o sistema deve lhes oferecer formao em gesto e outras oportunidades de
desenvolvimento de competncias e um ambiente de trabalho mais favorvel. E deve assegurar que os
seus lderes clnicos sejam modelos eficazes. A mudana de mentalidade entre os pacientes tambm
necessria para que eles procurem tratamentos necessrios mais prontamente. A presena de agentes
comunitrios de sade em cada aldeia pode ajudar a mudar mentalidades, fazendo os pacientes verem
que o sistema de sade est atendendo s suas necessidades imediatas.

Nossa experincia em outros pases subsaarianos sugere que muitos deles enfrentam problemas
semelhantes. Uma abordagem investigativa semelhante descrita aqui pode permitir que os pases
identifiquem as barreiras especficas que os impedem de prestar cuidados de sade de forma eficaz e as
iniciativas que tm o maior impacto na superao das barreiras.

Esses pases podem fortalecer seus sistemas de sade, fazer progressos significativos na melhoria da
prestao de cuidados e, mais importante, salvar muitas vidas.