ESCUELA DE MEDICINA HUMANA - PIURA

MODELO DE HISTORIA CLNICA

DOCENTE : Dr. Ral Manrique Neyra

Piura
 HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital de la Amistad Santa Rosa- Piura

Servicio : Emergencia Pediatrica
Cama : 8
Condicin : Asegurado O No Asegurado O SIS O

I.-ANAMNESIS:

Tipo : Directa O Indirecta O Mixta O

Fecha de H. C. : 20/ 10/2017
Hora : 11:00 pm
Fuente : Confiable O No Confiable O

1. FILIACION:

* Nombres y apellidos : Franco Espinosa Guerrero

* Edad : 7 aos
* Fecha de nacimiento : 4, junio,2017
* Sexo : Masculino O Femenino O
* Raza : mestizo
* Estado civil : -
* Ocupacin : estudiante
* Grado de instruccin : cursa 1er ao de primaria
* Idioma : castellano
* Lugar de nacimiento : Piura
* Residencia Habitual : Catacaos
* Lugar de procedencia : Catacaos
* Direccin : Jr. Trujillo N. 1000 Monte Sullon-Catacaos
* Religin : catlico
* Fecha de ingreso : mircoles 18 octubre de 2017
* Hora de ingreso : 1:30 pm
* Forma de ingreso : Emergencia O Consultorio Externo O Otros
O...
* Persona Responsable : Narda Guerrero Sandoval (madre, 45 aos
de edad)
2. ENFERMEDAD ACTUAL:

2.1 MARCO DE LA ENFERMEDAD: Paciente escolar de 7 aos de edad

2.2 MOTIVO DE CONSULTA : paciente acude por presentar fiebre, edema

palpebral, edema en miembros superiores e inferiores y piel descamativa en
cabeza, tronco y muslo, acompaada de prurito generalizado.
2.3 RELATO CRONOLGICO
: Tiempo de enfermedad
: 14 das
Forma de inicio : insidioso
Curso : progresivo
12 das antes del ingreso:
Viernes 6 de octubre, madre refiere que al regresar del colegio el menor presentaba
malestar general, alza trmica y exantema localizado de tipo eritrodermico en el
pecho acompaado de leve prurito, su madre le dio clorfenamina en jarabe 1
cucharada, pero la sintomatologa persista.

Sbado 7 de octubre, por la maana el paciente presentaba exantema eritrodermico

generalizado a excepcin de del tringulo naso labial tringulo de Filatov, pies y
palmas de manos, acompaado de prurito intenso, madre pens que se trataba de
una intoxicacin y le dio leche al medio da. A las 6 pm del mismo da paciente
presento edema palpebral, edema en orejas y cuello impidindole la libre
movilizacin del mismo por lo que acuden a la posta medica de Catacaos all lo
atienden y luego de envan a casa. Sin embargo, el Domingo 8 de octubre, dicha
sintomatologa aun persista.

Lunes 9 paciente fue atendido por medico particular el mismo que les prescribi lo
siguiente: Libera D, DOLO LIVIOLEX, ALERGICAL EN CREMA, por una semana.

Viernes 13 de octubre, cuarto da de tratamiento, madre observo que el paciente ya

no presentaba edemas, sin embargo, evidencio que el nio presentaba piel en
descamacin en pecho y espalda, con persistencia de prurito.

Martes 17 de octubre, paciente presento de nuevo edema palpebral, as como

tambin miembros inferiores y superiores, fiebre, continuaba con el exantema
eritrodermico generalizado a excepcin de pies y palma de manos acompaado de
prurito.

Mircoles 18 de octubre: a las 9 am acude al hospital militar ah se le solicitan anlisis,

hemograma completo, bioqumica y uroanlisis y le aconsejan traer al nio al hospital
para evaluacin peditrica. Por lo que ingresa el mismo da a la 1:30 pm al Hospital
Santa Rosa para dicha evaluacin.

2.4 DATOS NEGATIVOS PERTINENTES

Funciones Biolgicas:

* Apetito: disminuido
* Sed: aumentada
* Orina: color amarillo, sin olor ftido, ni tenesmo vesical.
* Deposiciones: blandas
* Sueo: aumentado

3. ANTECEDENTES:

3.1.-Antecedentes Personales:

3.1.A. Antecedentes personales generales:

Vivienda

* Material : noble
* Servicios : luz, agua y desage
* Nmero de habitaciones :4
* Nmero de habitantes :7
* Crianza de animales : ninguno
Viajes: ninguno en los ltimos 6 meses
Alimentacin:
* Lugar: : su casa
* Desayuno : avena, soya, pan
* Almuerzo : sopa, arroz con menestra, pescado
* Cena : arroz, pollo, caf.
Pasatiempo y Hobiies : ver TV
Deportes y ejercicio : juega ftbol

Hbitos nocivos:

* Tabaquismo : niega
* Alcohol : niega
* Otros Txicos : niega
* Exposicin a Txicos: niega

3.1.B Antecedentes personales fisiolgicos:

3.2. Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologa) : niega

3.2. Antecedentes postnatales:

Parto y edad gestacional: cesara, edad gestacional de 39 semanas,
peso al nacer, 4.200 gr.
Grupo sanguneo : no refiere
Inmunizaciones : completas para la edad.
Desarrollo psicomotriz: adecuado para su edad

3.2. Antecedentes gineco obsttricos: no aplica

Menarqua:
Rgimen catamenial:
FUR:
Menopausia:
Vida sexual activa: si O no O Libido:
o Inicio:
o Hbitos de riesgo:
FUP:
N Partos: --- Complicaciones:
Frmula obsttrica: G: P:

3.1. Antecedentes personales patolgicos:

3.3. ENFERMEDADES MDICAS

* Enfermedades congnitas: niega

* Enfermedades propias de la infancia :

Difteria : niega

Escarlatina : niega

Parotiditis : niega

Rosala : niega

Rubola : niega
Sarampin : niega
Tos ferina : niega
Varicela : niega
Hepatitis : niega
* Otras Enfermedades :

Cardiovasculares : niega
Pulmonares : niega
Genitourinario : niega
Gastrointestinales : niega
Osteoarticulares : niega
Neurolgicas : niega
Endocrinolgicos : niega
Mentales : niega
Infecciosas : niega
SIDA : niega
Micosis : niega
Parasitosis : niega
De los sentidos : niega

3.3.b ANTECEDENTES QUIRURGICOS : niega

3.3.c TRAUMATISMOS : niega

3.3.d. Alergias : reaccin alrgica a la picadura de mosquitos.

3.3.e. Transfusiones : niega

3.3.f Hospitalizaciones previas : niega

3.2. Antecedentes Familiares

Padre: niega
Madre: niega
Hermanos: niega
Hijos: -
Esposo: -
Abuela materna: HTA
-

II.- EXAMEN FISICO:

II.A EXAMEN GENERAL

1.-Signos vitales:

T : 36.6 C axilar
P.A. : 110/70 mmHg
Pulso : 82 puls. /min.
FC : 85 lat. /min.
F.R. : 19 resp. /min.
Peso : 22 Kg Talla : - IMC : -

2.-Apreciacin general del paciente

Apariencia General: paciente de sexo masculino, escolar de 7 aos de edad,

cuya edad cronolgica coincide con su edad aparente, en decbito activo
indiferente lateral izquierdo, dormido, en aparente regular estado
nutricional, funcin respiratoria conservada, hemo dinmicamente estable

II.B. EXAMEN REGIONAL

Piel y anexos

Piel: piel de coloracin canela oscuro, con trofismo, temperatura y

sensibilidad normal, a la palpacin piel de lija de textura aspera, signos de
deshidratacin, piel reseca, disminucin de la elasticidad, turgencia aumentada,
formacin amplia del pliegue cutneo, elasticidad disminuida signo del pliegue. No
se evidencia signo de pastia.
Se evidencia descamacin folicea en brazo y antebrazo, descamacin folicea en
guante, signo de Nikolski positivo.
Cabello: cuero cabelludo se aprecia descamativo, buena distribucin e
implantacin pilosa, de color negro, liso, cabello fino y uniforme
Vello: con distribucin, cantidad, coloracin, y trofismo acorde a la edad sexo
y raza.
 Tejido Celular Subcutneo: uniforme, tamao y trofismo conservados acorde
a edad, sexo y estado nutricional.
Uas :
CABEZA: Forma y tamao normal, crneo simtrico, no se evidencian prominencias
ni depresiones.
CABELLO: cuero cabelludo se aprecia descamativo, buena distribucin e
implantacin pilosa, de color negro, liso, cabello fino y uniforme
OREJAS: forma y tamao normal, pabellones auriculares presentes, nivel de insercin
normal, de color y temperaturas conservadas, entrada del conducto auditivo a la
altura del Angulo del ojo, funcin auditiva conservada.
OJOS: piel descamativa en parpados, mviles y sin edemas, forma de ojos
almendrados, cejas pobladas, pestaas con buena implantacin de color negro.
NARIZ: pirmide nasal de morfologa conservada, fosas nasales permeables, tabique
nasal centrado, no se evidencia secreciones nasales ni deformidad nasal, a la
palpacin no se hallan fracturas. Se evidencia piel descamativa en regin nasal
BOCA: Labios simtricos, mviles, de color rosado intenso.

CUELLO:
Simtrico de largo y ancho conservados, sin presencia de masas ni adenopatas
palpables, movimientos normales de rotacin, flexin y extensin del cuello,
posicin central de la trquea, no hay presencia de ingurgitacin yugular.

APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCIN: trax simtrico de tipo normo lneo, con amplitud, ritmo y relacin
inspiracin/espiracin conservada, no se observa tiraje, no se evidencian lesiones,
movimientos simtricos y sincrnicos. Se evidencia piel en descamacin a nivel del
trax y espalda.

PALPACIN: Tono y trofismo conservado, sensibilidad tctil presente, no se palpan

masas, estructura sea firme, expansin torcica uniforme y simtrica, vibraciones
vocales conservadas.

PERCUSIN: sonoridad pulmonar en ambos campos pulmonares.

AUSCULTACIN: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, con caractersticas normales, no se auscultan ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:

Pulso radial con frecuencia de 82 puls. /min. Dureza, amplitud y celeridad normales.
Pulso venoso presente sin observarse ingurgitacin yugular.
PERCUSIN: submatidez en tercio inferior del esternn.

AUSCULTACIN: se auscultan primer y segundo ruidos presentes, rtmicos,

regulares y normo fonticos en toda la auscultacin, no soplos.

ABDOMEN:

INSPECCIN: abdomen simtrico, plano no se observan cicatrices, ni tumoraciones,

ni circulacin colateral, se evidencia piel descamativa a predominio de hipocondrio
derecho, flanco derecho y fosa iliaca derecha y regin suprapbica en dichas
regiones se evidencian adems manchas ligeramente hiperpigmentadas.

PALPACIN: se palpa abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin

superficial y profunda, ruidos hidroareos positivos, Mc Burney (-), Blumberg (+),
Rousing (-). No visceromegalias.

PERCUSIN: timpnico.

AUSCULTACIN: ruidos hidroareos presentes.

SISTEMA OSTEOARTICULAR: Tono, trofismo y fuerza muscular conservada, rangos

articulares conservados, no hay presencia de edemas en miembros inferiores,
extremidades simtricas, se evidencia piel en descamacin intensa en cara externa
del muslo, y rodilla. Se evidencia ppula con eritema perilesional y descamacin
perilesional del eritema en tercio medio e inferior de la cara anterior de la
pierna derecha .

NEUROLGICO: paciente tranquilo, motilidad activa y pasiva conservada,

sensibilidad superficial y profunda conservadas, reflejo corneal y conjuntival, reflejo
bicipital y tricipital conservados y normales.
BASE DE DATOS

1.-DATOS IMPORTANTES
-Escolar de 7 aos de edad
- sexo masculino
- piel en lija de textura spera.
-descamacin folicea en brazo y antebrazo
-descamacin folicea en guante
-descamacin folicea en cara externa del muslo y rodilla
-ppula con eritema perilesional en tercio medio e inferior de la cara anterior
de la pierna derecha.
- signo de Nikolski positivo.

DATOS RELEVANTES
-fiebre no cuantificada
-Exantema eritrodermico generalizado a excepcin de piel y palma de manos.
-Tringulo de Filatov
-Prurito intenso sobre bases exantemticas.
-edema palpebral
-edema en miembros superiores e inferiores

ROBLEMAS DE SALUD

Sndrome febril.
Deshidratacin.
Sndrome de la piel exfoliada estafiloccica
Sndrome edematoso.

HIPOTESIS DIAGNSTICAS

HIPOTESIS PRINCIPAL

Escarlatina complicada con glomerulonefritis postestreptococica.

 HIPOTESIS ALTERNATIVAS
Enfermedad de Kawasaki
Eritema multiforme
Dengue

PLAN INICIAL DE MANEJO

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

HEMOGRAMA COMPLETO: el recuento sanguneo completo de glbulos blancos

puede aumentar hasta 12000 A 16000 por mm3 con diferencial de 95% de linfocitos
polimorfonucleares, en la segunda semana se puede encontrar eosinofilia hasta en
el 20 %
ESXAMEN DE ASO. Para medir anticuerpos antiestreptolisina 0 producidos por
estreptococo del grupo A
CULTIVO DE PIEL. Para estreptococo pyogenes
ELISA
IgG: Para descartar dengue
ANALISIS DE ORINA.
BIOQUIMICA DE ORINA, urea, creatinina, para evaluacin de la funcin renal

2.-PLAN TERAPEUTICO
Penicilina V 25-50 mg/kg/da, VO, en 2 dosis, durante 10 das;
dosis estndar:
- 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso
- 500 mg, c/12 horas, si 27 kg de peso
Si es alrgico a la penicilina:
Eritromicina 40 mg/kg/da, VO, en 3-4 dosis, durante 10 das
O
Clindamicina 15-25 mg/kg/da, VO, en 3 dosis, durante 10 das
Antipirtico:

PARACETAMOL 15 Mg/KG c/6 HORAS

3.- PLAN EDUCACIONAL
Exclusin escolar hasta resolucin de la fiebre y al menos 1 da de tratamiento
antibitico
Prevencin de la transmisin: lavado de manos del nio y cuidadores, no
compartir utensilios de comida y toallas (tiempo igual que en el punto
anterior)
Evitar el contacto cercano con individuos con valvulopatas o
inmunodeficiencias