MDULO DE ESTANCIA TEMPORAL

ENTREVISTA INICIAL PARA MUJERES RECEPTORAS

DE VIOLENCIA FAMILIAR

FECHA

ENTREVISTADORA

NOMBRE CURP

ORIGINARIA FECHA DE NACIMIENTO:

1.- EDAD

Actual

Al iniciar la relacin

Al iniciar la convivencia

Del primer maltrato

2.- ESTADO CIVIL

Soltera

Unin Libre Tiempo

Casada Tiempo Rgimen

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Separada Tiempo

Divorciada Tiempo

Viuda Tiempo

En trmites de separacin / divorcio _____________________________________

Uniones Anteriores

Nombre Duracin Hubo Motivo de la separacin Violencia?

3.- RELIGIN

Practicas alguna religin, cul?________________________________

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4.- HIJOS (AS)

NOMBRE(S) EDAD ESCOLARIDAD

4
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5.- NUMERO DE HERMANAS NUMERO DE HERMANOS

NO. NOMBRE EDAD

6.- DATOS FAMILIARES Y RED DE APOYO: (Parientes y conocidos(as)

que le podran ayudar)

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACION DIRECCION TELEFONO

7.- DNDE Y CON QUIN VIVE

ACTUALMENTE?_____________________________________________
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8.- NIVEL DE ESTUDIOS

Lee y escribe Completa

Primaria Completa

Secundaria Completa

Preparatoria Completa

Universitarios Completa

Otros:

9.- PROFESIN / OCUPACIN

Trabajas actualmente (NO*)

Lugar Telfono

Ingreso ($ ) Antigedad

Horario ______________________________________

(*) En caso de NO

Tiempo sin laborar ltimo trabajo Ingreso

Razn por la que lo dejaste

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Cuentas con algn servicio mdico

IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEDENA( )

SEG. POPULAR ( )

OTRO

10.- TIPO DE ABUSO EXPERIMENTADO:

FSICO (F) / PSQUICO (PS) / SEXUAL(S) / ECONMICO (E) /

PATRIMONIAL (P)/ MORAL (M)

Como fue la primera agresin ( )_______________________________

Cul es la agresin ms comn ( )

Con que frecuencia ( )

Cul ha sido el incidente ms

grave ( ) Cul fue la ltima

agresin ( )

______________________________________________________________
____

Fecha
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11.- ACTOS COMETIDOS EN EL ABUSO (Especificar)

Insultos

Amenazas

Humillacin y desvalorizacin

Puetazos

Patadas

Bofetadas

Mordiscos

Estrangulamientos

Empujones

Fracturas

Agresiones Sexuales

Encierro en el hogar

Carencias econmicas

Amenazas con uso de Armas ____________________________________

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