SESSO DE

RACIOCNIO CLNICO
JORGE PEDREIRA
MR1 - CLNICA MDICA
POLISEROSITE
 Poliserosite

Inflamao generalizada de membranas serosas associadas a efuso

(derrame pericrdico, pleural e/ou ascite);

Causas:
Infecciosas: TB, Trypanossoma (sd de Pichinni`s);
Desordens reumatolgicas: LES, AR;
Genticas: Febre familiar do Mediterrneo;
Malignidades: Linfoma;
Medicamentos: Clonazapina;

Quando acomete simultaneamente pleura, pericrdio e peritnio, gerando

grandes derrames que resultam em espessamento seroso e pericardite
constritiva, a poliserosite tambm conhecida como Doena de Concato;
 Pericardite tuberculosa

Ocorre em aproximadamente 1 a 2 % dos pacientes com TB pulmonar;

A incidncia aumenta dramaticamente nos pases em desenvolvimento e

com alta prevalncia de HIV;

Pode ser a nica manifestao de infeco pelo BK.

A infeco do pericrdio pode ocorrer via extenso da infeco pulmonar

ou rvore traqueobronquica, linfonodos adjacentes, coluna vertebral ou
disseminao miliar. Em muitos pacientes, o foco primrio de infeco
pode ser inaparente;
 Patognese

So descritos 4 estgios patolgicos:

Exsudato fibrinoso com leucocitose s custas de PMN, micobacterias em
grande nmero, e formao precoce de granulomas com organizao
dispersa de macrfagos e clulas T.
Derrame serossanguinolento com exsudato linfoctico e alta concentrao
proteica. Bacilo presente em baixa concentrao.
Absoro do derrame com caseificao do granuloma e espessamento do
pericrdio com fibrose subsequente.
Cicatriz constritiva: Fibrose do pericrdio visceral e parietal que se contrai
sobre as cmaras cardacas podendo calcificar e levar a pericardite
constritiva a qual impede o enchimento diastlico.
 Patognese

A pericardite tuberculosa pode progredir de uma fase para a outra

aleatoriamente ou uma srie de fases podem estar presentes.
Raramente, a fase inicial identificado por Bx. Em geral, a fase mais
precoce reconhecvel a 2, constituda por derrame linfoctico;
O processo inflamatrio reflete provavelmente uma reao de
hipersensibilidade tuberculoproteina. O lquido e tecido pericrdico tem
maior positividade para o BAAR e cultura na fase efusiva .
Mesmo sem tratamento, o derrame pericrdico sofre reabsoro e
resoluo dos sintomas ao longo de duas a quatro semanas em cerca de
50 % dos casos. A constrio pode ou no ocorrer.
Pacientes com pericardite que evoluem para tamponamento tm maior
probabilidade de infeco por TB.
 Manifestaes clnicas

Os sintomas da pericardite tuberculosa podem ser inespecficos como

febre, perda de peso e suor noturno, os quais, geralmente precedem as
queixas cardiopulmonares.

Achados caractersticos tambm ocorrem como tosse, dispnia, dor

torcica pleurtica, turgncia de jugular, ascite, hepatomegalia, dor em
RCD, edema perifrico e atrito pericrdico;

A natureza dos sintomas depende da fase de infeco e do nvel de

envolvimento do pericrdio, alm da existncia de TB extrapericrdica;
 Complicaes

Pericardite constritiva

Espessamento do pericrdio visceral devido fibrose e calcificao que conduz

constrio cardaca;
Ocorre em 30 a 60 % dos pacientes, apesar da terapia e uso de corticoides.
Pacientes HIV+ podem ser menos propensos a desenvolver constrio.
Podem ser notados:
Sinal de Kussmaul (ausncia de queda ou aumento da presso venosa jugular
durante inspirao).
Veias jugulares elevadas e distendidas com uma curva Y proeminente.
Soco ou batida pericrdica.
 Complicaes

Pericardite constritiva efusiva

Caracterizada por constrio e derrame pericrdio.

A constrio hemodinmica persiste mesmo aps a remoo do derrame
e queda da presso intrapericrdica.
Ausncia do soco pericrdico, do sinal de Kussmaul, e descida y menos
proeminente que o esperado.
Pulso paradoxal.
 Complicaes

Tamponamento cardaco

Acmulo de lquido no pericrdio em quantidade suficiente para gerar uma

obstruo grave no fluxo de entrada do sangue nos ventrculos.
Pulso paradoxal.
Hipotenso, hipofonese de bulhas cardacas e presso venosa jugular
elevada;
Outros achados: taquicardia sinusal, presso de pulso estreita e ascite.
 Diagnstico

Radiografia de trax
Sombra cardaca aumentada em mais de 90 % dos casos, alm de eventuais
calcificaes no pericrdio;
Ecocardiograma
Pode evidenciar derrame pericrdio e detectar sinais de tamponamento.
Avaliao de escarro com baciloscopia e cultura
Positividade em 10 a 55 % dos casos
TC ou RNM
Evidencia derrame e espessamento pericrdio, e linfadenopatia caracterstica:
comprometimento dos linfonodos mediastinais e traqueobrnquicos (poupa os
hilares), > 10 mm, com centros hipodensos e coalescidos.
 Diagnstico

O ECG pode mostrar alteraes de segmento ST-T no especficas

padres sugestivos: Supra de ST difuso (pericardite), baixa voltagem e
alternncia eltrica (tamponamento).

O PPD positivo na maioria dos pacientes imunocompetentes com

pericardite tuberculosa (85 % dos casos).

Pericardiocentese:
Exsudato, com elevado teor de protenas e aumento na contagem de
leuccitos, com predominncia de linfcitos e moncitos.
 Diagnstico

Bipsia do pericrdio
Desnecessria em reas onde a TB endmica e a suspeio clnica de
pericardite tuberculosa alta.
Nas outras reas, a Bx recomendada nos pacientes com a durao da
doena > 3 semanas e a dvida diagnstica persiste.

Dx diferencial com outras etiologias infecciosas (por exemplo, vrus,

bactrias, fungos), bem como entidades no-infecciosas, como
sarcoidose, neoplasias, irradiao, trauma, e hemopericrdio.
 Tratamento

Esquema RIPE
Reduz a mortalidade dos pacientes soronegativos com pericardite tuberculosa,
de 80% para 8-17% e entre os HIV + em torno de 17-34 %.

Reduz a probabilidade de pericardite constritiva, de 88 % at 10 a 20% dos

casos tratados.

Em reas onde a tuberculose endmica e h alta suspeita clnica de

pericardite tuberculosa alta, o incio do tratamento emprico recomendado.

Nas reas no endmicas, o esquema s deve ser iniciado com diagnstico

definitivo.
 Tratamento

Corticosteroides

Podem diminuir o tempo de resoluo dos sintomas clnicos.

Reduo da mortalidade (em alguns trabalhos sem significncia estatstica) e
da necessidade de pericardiectomia, alm de diminuir a probabilidade de novo
derrame ou progresso para pericardite constritiva.
Recomendados para o tratamento de todos os casos de pericardite
tuberculosa, mas h maior beneficio para os pacientes com pericardite
constritiva.
Para adultos a dose 60 mg/d de prednisona por 4 semanas, seguidos de 30
mg/dia durante mais 4 semanas e ento feito o desmame progressivo.
Crianas devem ser tratadas com 1 mg/kg de peso corporal.
 Tratamento

Pericardiectomia

Est indicada no cenrio de pericardite constritiva persistente, apesar do

tratamento antituberculoso.

Em geral, apropriada para pacientes que no conseguem melhorar a

hemodinmica ou que sofrem piora depois de quatro a oito semanas de
terapia antituberculosa.

A interveno precoce justificada nos pacientes que j apresentem

calcificao do pericrdio, pois um marcador de doena crnica.
Obrigado
 Referncias

UpToDate. Tuberculous pericarditis. Jason Stout, MD Literature review

current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 18, 2013.
UpToDate. Constrictive pericarditis. Brian D Hoit, MD. Literature review
current through: Jul 2013. | This topic last updated: Jul 11, 2012
Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22Edio. Rio
de Janeiro: ELSEVIER, 2005.