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Actualizacin

Inmunodeficiencias
INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS pg. 139

JESS RUIZ-CONTRERAS
Seccin de Lactantes e
Inmunodeficiencias. Hospital
Inmunodeficiencias primarias.
Universitario 12 de Octubre.
Madrid. Espaa. Enfoque y tratamiento iniciales
Las inmunodeficiencias primarias (IP) constitu- tgenos normales, infecciones recurrentes o
yen un grupo raro de enfermedades del sistema crnicas (difciles de erradicar) e infecciones
Puntos clave
inmunitario. stas son habitualmente heredita- por grmenes oportunistas o no habituales.
rias, congnitas y de origen gentico1-6 y su in- El trmino demasiadas infecciones se presta,
Las inmunodeficiencias
primarias constituyen cidencia oscila entre 1/10.000-1/100.000 de los sin embargo, a confusin y, la mayora de las
un grupo raro de nacidos vivos, exceptuando la deficiencia aislada veces, las infecciones no se deben a causas in-
enfermedades del sistema de la inmunoglubina A (IgA), que se sita entre munolgicas. Los nios con sistema inmunita-
inmunitario, que requieren
un alto ndice de sospecha.
1/200-1/1.000. Aunque estos trastornos requie- rio normal tienen una media de 6-8 infeccio-
ren una atencin muy especializada, muchas ve- nes de vas respiratorias cada ao, durante los
Las medidas ces son los pediatras o mdicos de familia quie- primeros 10 aos de vida y hasta 6 episodios
preventivas frente a
infecciones oportunistas son
nes primero ven a estos nios, con frecuencia en anuales de otitis media aguda y 2 de gastroen-
fundamentales para el repetidas ocasiones, antes de ser diagnosticados. teritis en los 2-3 primeros aos3. La frecuencia
pronstico de los nios Un alto ndice de sospecha puede salvar la vida de infecciones de vas respiratorias altas es to-
afectados. del nio, pues conduce al diagnstico y trata- dava mayor en los nios preescolares que asis-
Las inmunodeficiencias miento (por ejemplo, con trasplante de progeni- ten a guardera o cuando sus hermanos lo hacen,
primarias deben tores hematopoyticos) de la enfermedad. Ade- como consecuencia de su falta de experiencia a
sospecharse en nios con ms, permite establecer medidas profilcticas los agentes virales habituales y a su intensa ex-
demasiadas infecciones
causadas por patgenos frente a infecciones oportunistas y, lo que no es posicin a stos.
normales, infecciones menos importante, evitar actuaciones como la Adems, no todos los nios con infecciones res-
recurrentes o crnicas administracin de vacunas de microorganismos piratorias recurrentes tienen una IP y es necesa-
difciles de erradicar e
infecciones por grmenes
vivos o sangre no irradiada, que pueden tener rio descartar otras enfermedades como asma, fi-
oportunistas o no habituales. consecuencias desastrosas para el paciente. brosis qustica, sndrome de cilio inmvil, algu-
Como las inmunodeficiencias primarias son nos errores innatos del metabolismo y
El tipo de infecciones trastornos congnitos, las manifestaciones clni- alteraciones anatmicas del sistema respiratorio.
sufridas proporciona
una valiosa informacin cas se inician, casi siempre, en algn momento Cualquier lactante o nio con una otitis media
sobre la rama del sistema de la primera infancia. Sin embargo, no es ex- aguda (OMA) al mes debe ser evaluado desde
inmunitario afectada. cepcional que alguna de stas comience a mani- el punto de vista inmunolgico, especialmente
A menudo, es posible festarse en nios mayores o incluso en adultos7, si existe supuracin frecuente o crnica. El
acercarse al como sucede con la inmunodeficiencia variable diagnstico de sinusitis en los nios es ms di-
diagnstico con pruebas comn, los dficit aislados de IgA, algunos ti- fcil, pero se considera que la existencia de 5 o
sencillas de laboratorio
como el hemograma, el
pos de enfermedad granulomatosa crnica; al- ms episodios anuales en los adolescentes y
perfil bioqumico general, la gunas formas de agammaglobulinemia de Bru- adultos requiere una evaluacin inmunolgica8.
cuantificacin de ton, con mutaciones en el gen de la tirosincinasa Las infecciones de las vas respiratorias bajas
inmunoglobulinas y la
radiologa de trax.
de Bruton (Btk), que no dan lugar a un ausencia son una de las manifestaciones clnicas ms
total de la protena y otras ms. importantes de los pacientes con IP. Ms de 2
Hay que valorar neumonas lobares hacen necesario descartar
cuidadosamente a los un dficit inmunolgico. Sin embargo, con fre-
pacientes sospechosos de
una inmunodeficiencia antes Sospecha de cuencia, las infecciones pulmonares en pacien-
de la administracin de
vacunas de virus vivos y
inmunodeficiencia tes con IP cursan de una manera solapada, co-
mo la bronquitis o la tos crnica que conducen
antes de realizar un
transfusin de
primaria a un deterioro pulmonar progresivo. La tomo-
hemoderivados. grafa computarizada (TC) y los estudios de
Las IP deben sospecharse en personas que tie- funcin pulmonar son una ayuda valiosa para
nen demasiadas infecciones causadas por pa- el diagnstico del dao respiratorio de estos

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I NMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras

Tabla 1. Manifestaciones clnicas por Aspergillus nidulans que apuntan hacia la

que obligan a descartar inmunodeficiencias enfermedad granulomatosa crnica, ya que son
Lectura rpida
muy raras en otras situaciones como la neutro-
Ms de 10 episodios de otitis media penia y los trasplantes de mdula sea10,11.
aguda al ao Por ltimo, tambin se debera descartar la IP
Dos o ms episodios de neumona
en cualquier persona que haya presentado dos o
lobar al ao ms infecciones graves que hayan supuesto una
amenaza para su vida8. Incluso una sola infec-
Dos o ms infecciones graves en cualquier
cin grave puede ser suficiente para emprender
Las inmunodeficiencias tiempo
el cribado de algunas IP como, por ejemplo, la
primarias (IP) son un
Infecciones oportunistas sepsis neumoccica con Purpura fulminans, que
grupo raro de
enfermedades del sistema Fenmenos autoinmunitarios recurrentes sugiere estados de asplenia orgnica o funcio-
inmunitario, habitualmente nal12,13, o la ocurrencia de neumoma estafiloc-
hereditarias, congnitas y Rasgos dismrficos en nios cica en un lactante como manifestacin inicial
de origen gentico. con infecciones recurrentes
de un trastorno de la funcin fagoctica.
Infecciones posteriores a la inmunizacin Con objeto de facilitar el diagnstico de inmu-
Aunque estos trastornos con vacunas de virus vivos nodeficiencias primarias se han propuesto ta-
requieren una atencin Historia familiar de inmunodeficiencia blas que indican en qu situaciones se debieran
muy especializada, o infecciones recurrentes descartar estas enfermedades (tablas 1 y 2).
muchas veces son los
pediatras o mdicos de
familia quienes primero
ven a estos nios, con
Evaluacin inicial del
frecuencia en repetidas
ocasiones, antes de ser
Tabla 2. Los 10 signos de sospecha
de inmunodeficiencia primaria
nio con sospecha
diagnosticados. de la Cruz Roja Americana de inmunodeficiencia
primaria
Las manifestaciones
1. Ocho o ms episodios de otitis media
clnicas se inician casi
aguda en un ao Una vez sospechada la posibilidad de IP, es
siempre en algn necesario intentar adscribirla a uno de los gru-
momento de la primera 2. Dos o ms infecciones graves pos en que se han clasificado estos trastornos,
infancia, aunque no es de senos paranasales en un ao
excepcional que alguna segn la rama del sistema inmunitario que es-
de ellas comience a 3. Dos o ms meses de tratamiento con t afectada: IP celulares o deficiencias de clu-
manifestarse en nios antibiticos con poca mejora las T, IP humorales o de las clulas B y defi-
mayores. ciencias del sistema inmunitario innato (defi-
4. Dos o ms neumonas en un ao
ciencias del sistema fagoctico, deficiencias
5. Falta de ganancia de peso y talla del complemento y deficiencias del sistema
6. Infecciones recurrentes de piel NK)3-6,9.
y tejidos blandos y abscesos Antes de iniciar la evaluacin de laboratorio, la
de rganos historia personal del paciente, los antecedentes
7. Muguet o candidiasis cutnea familiares y la exploracin fsica permiten, mu-
persistente despus del ao de edad chas veces, una aproximacin diagnstica (ta-
bla 3).
8. Necesidad de antibiticos intravenosos
para curar las infecciones La historia clnica detallada es crucial y debe
hacer hincapi en algunos puntos como: mo-
9. Dos o ms infecciones graves (sepsis, mento del comienzo de las manifestaciones cl-
meningitis, osteomielitis)
nicas, tipo, frecuencia y localizacin de las infec-
10. Historia familiar de inmunodeficiencia ciones; repercusin de stas en el estado general
del paciente; historia perinatal; manifestaciones
gastrointestinales; exantemas persistentes y fe-
nmenos autoinmunitarios2,3,8.
nios cuando la radiografa de trax es poco Las deficiencias de anticuerpos se manifiestan
demostrativa. a partir de los 4-6 meses de edad, cuando el ni-
Las infecciones oportunistas son otras de las o pierde la proteccin de los anticuerpos ma-
manifestaciones de los pacientes con IP. En ternos transferidos por va transplacentaria. Por
ocasiones, son tan tpicas que su presencia per- el contrario, en las IP de clulas T los sntomas
mite sospechar una IP concreta, como sucede comienzan poco despus del nacimiento, gene-
con las infecciones diseminadas y recurrentes ralmente como diarrea persistente, retraso de
por micobacterias atpicas en el caso de la defi- peso y talla e infecciones pulmonares. En un
ciencia del receptor del interfern gamma estudio de 117 pacientes con inmunodeficiencia
(IFN)9. Lo mismo sucede con las infecciones combinada severa, la edad media de la primera

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Tabla 3. Fenotipo clnico de las inmunodeficiencias primarias
Tipo de patgeno
Neumococo, H.
influenzae, S. aureus,
S. pyogenes,
P. aeruginosa,
Campylobacter spp.,
enterovirus, Giardia
lamblia.
P. carinii, C. albicans,
C. neoformans,
Varicella zoster,
Citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr, Herpes
simple 1 y 2,
Criptosporidium, bacilo
de Calmette-Guerin
S. aureus, Aspergillus
spp., Serratia spp.,
Salmonella spp., B.
cepacia, Nocardia
spp., Klebsiella spp.
Bacilos gramnegativos,
S. aureus, Candida
spp. y Aspergillus spp.
Micobacterias atpicas,
BCG, Salmonella sp.
Bacterias pigenas
Neisseria spp.
Herpesvirus
IFN: interfern gamma; EGC: enfermedad granulomatosa crnica; ADA: adenosindesaminasa; BCG: bacilo de Calmette-
Guerin: NK: clulas citolticas.
23
I NMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras
Lectura rpida
Historia y manifestaciones Defecto inmunitario Otros hallazgos y
clnicas comentarios
Infecciones Clulas B Comienzo a partir de
respiratorias recurrentes los 4-6 meses en la
por bacterias agammaglobulinemia
capsuladas, diarrea ligada al cromosoma
crnica, X.
meningoencefalitis por La inmunodeficiencia Sospecha de IP
enterovirus, artritis. variable comn afecta
Ms raramente, sepsis con ms frecuencia a Las IP deben
por P. aeruginosa nios mayores y sospecharse en personas
adultos jvenes que tienen demasiadas
infecciones causadas por
Diarrea y candidiasis Clulas T Comienzo desde patgenos normales,
oral persistentes, pocos meses despus infecciones recurrentes o
neumona por P. carinii, del nacimiento. A crnicas difciles de
infecciones veces, hay exantemas erradicar e infecciones
diseminadas por enfermedad de por grmenes
injerto contra husped. oportunistas o no
Alteraciones de las habituales.
costillas en el dficit
de ADA
Cualquier lactante o nio
con una otitis media
Neumonas, abscesos Defectos del lceras aftosas aguda (OMA) al mes
cutneos y de partes sistema fagoctico recurrentes, sntomas debe ser evaluado desde
blandas, abscesos en la destruccin obstructivos de el punto de vista
hepticos, adenitis intracelular (EGC) rganos huecos inmunolgico,
supurada, osteomielitis (antro pilrico, vejiga especialmente si existe
y sepsis urinaria, esfago), supuracin frecuente o
enteritis-colitis crnica.
granulomatosa,
coriorretinitis.
Ms de 2 neumonas
lobares hacen necesario
Abscesos de piel, Defectos del Gingivitis y descartar un dficit
tejidos blandos y sistema fagoctico. periodontitis. Retraso inmunolgico.
pulmn, acompaados Defectos de en la cada del
de leucocitosis y molculas de cordn umbilical
neutrofilia muy altas adhesin Las infecciones
leucocitarias oportunistas son otras de
las manifestaciones de
los pacientes con IP.
Infecciones Defectos del eje Incapacidad para
diseminadas IFN - formar granulomas
interleucina 12 Tambin se debera
descartar IP en cualquier
Bacteriemia y sepsis Defectos de C1q, Sndromes persona que haya
C1r, C1s, C2, C3 reumatoides y presentado dos o ms
y C4 cuadros similares al infecciones graves que
lupus sistmico hayan supuesto una
amenaza para su vida.
Bacteriemia y sepsis Defectos de C5, Caractersticamente
C6, C7, C8 y C9 la sepsis por
Neisseria ocurre en
nios mayores y es
menos grave que en
personas que la
presentan y que no
tienen este defecto
Infecciones recurrentes Defectos de NK
y graves
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I NMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras
hospitalizacin, dependiendo del tipo, oscil
Lectura rpida entre 45-110 das14. El diagnstico, sin embar-
go, no se hace hasta algunos meses ms tarde
(6,5 meses en una serie de 108 nios con in-
munodeficiencia combinada severa)15. Los de-
fectos del sistema fagoctico tambin se mani-
fiestan poco despus del nacimiento. Sin em-
bargo, todo esto no se puede tomar en sentido
estricto. Por ejemplo, la inmunodeficiencia va-
Evaluacin inicial
riable comn, una enfermedad que cursa con
Antes de iniciar la deficiencia profunda de anticuerpos, aparece en
evaluacin de laboratorio, cualquier poca de la vida y, de hecho, es ms
la historia personal del frecuente en adultos jvenes que en nios. Por
paciente, los antecedentes otra parte, como ya se ha comentado, algunas
familiares y la exploracin
fsica, permiten, muchas
mutaciones del gen de la Btk dan lugar a for-
veces, una aproximacin mas de agammaglobulinemia de Bruton que
diagnstica. comienzan a manifestarse en nios mayores o
en adultos.
El tipo de infeccin proporciona una informa-
Las deficiencias de
anticuerpos se manifiestan
cin valiosa sobre qu rama del sistema inmu-
a partir de los 4-6 meses nitario est afectada.
de edad, cuando el nio Las inmunodeficiencias de clulas B se carac-
pierde la proteccin de los terizan por infecciones respiratorias (otitis
anticuerpos maternos media, sinusitis, bronquitis y neumonas) pro-
transferidos por va
transplacentaria.
ducidas por bacterias capsuladas como neu-
mococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes y algunos gram-
En las IP de clulas T los negativos como Pseudomonas aeruginosa. Estas
sntomas comienzan poco infecciones se controlan relativamente bien
despus del nacimiento,
generalmente, diarrea
con antibiticos, pero, por su carcter recu-
persistente, retraso de rrente, conducen a una destruccin anatmica
peso y talla e infecciones del pulmn que se manifiesta en forma de en-
pulmonares. fermedad pulmonar obstructiva crnica y
bronquiectasias. Aunque estos pacientes con-
Los defectos del sistema
trolan de forma adecuada la mayora de las in-
fagoctico tambin se fecciones virales, son muy susceptibles a infec-
manifiestan poco despus ciones graves, como meningoencefalitis crni-
del nacimiento. ca y un cuadro parecido a la dermatomiosistis,
por enterovirus, sobre todo echovirus. Tam-
Las inmunodeficiencias de
bin tienen un riesgo muy alto de enfermedad
clulas B se caracterizan paraltica tras la vacunacin con vacuna de po-
por infecciones liovirus atenuados2-5,8.
respiratorias (otitis media, Las inmunodeficiencias de clulas T, puesto
sinusitis, bronquitis y que el linfocito B necesita la colaboracin del
neumonas) producidas
por bacterias capsuladas.
linfocito TCD4+ para ejercer su funcin, com-
parten las infecciones por bacterias capsuladas
con las inmunodeficiencias de clulas B. Pero,
lo ms caracterstico son las infecciones opor-
tunistas desde los primeros meses de vida:
Candida albicans (candiasis oral persistente);
neumona por Pneumocystis carinii; infecciones
graves y persistentes por herpesvirus, adenovi-
rus y virus respiratorio sincitial; diarrea por
Criptosporidium spp. e infecciones diseminadas
por bacilo de Calmette-Guerin (BCG)2-5,8,14.
Estos pacientes no pueden rechazar los injer-
tos, por lo que padecen enfermedad mortal de
injerto contra husped si reciben transfusiones
de sangre no irradiada o trasplante de mdula
sea que contiene clulas T16. Por la misma ra-
134 An Pediatr Contin 2003;1(3):131-8
zn, no es infrecuente ver en estos pacientes
exantemas persistentes desde poco despus del
nacimiento, como manifestacin de enferme-
dad de injerto contra husped, por el paso de
linfocitos T maternos al nio14.
En los trastornos del sistema fagoctico2,9,10,17
los agentes patgenos varan dependiendo de
la naturaleza de la alteracin. En la enferme-
dad granulomatosa crnica, tanto en las formas
ligadas al cromosoma X como en las autosmi-
cas recesivas, las infecciones estn causadas por
microorganismos catalasa positivos: Staphylo-
coccus aureus, Aspergillus spp., Serratia marces-
cens, Burkholderia cepacia, Salmonella sp., Nocar-
dia sp.2,9,10,17. Desde el punto de vista clnico,
estas infecciones se manifiestan como neumo-
nas (Aspergillus sp., S. aureus, B. cepacia, Nocar-
dia sp.); abscesos subcutneos, perirrectales o
hepticos (S. aureus); abscesos pulmonares o
cerebrales (Aspergillus sp.; Staphilococcus aureus,
Nocardia sp.); adenitis supurada Staphilococcus
aureus, Serratia, Candida, Klebsiella); osteomie-
litis (Serratia, Aspergillus, S. aureus); y sepsis
(Salmonella sp., B. cepacia). Otra manifestacin
clnica de estos pacientes son los sntomas de
obstruccin de rganos huecos como: ploro,
vejiga urinaria y esfago como consecuencia de
la formacin de granulomas.
En la neutropenia cclica se producen infeccio-
nes bacterianas por bacterias grampositivas y
gramnegativas, incluyendo infecciones por
Clostridium perfringens, acompaadas de lce-
ras aftosas, estomatitis, gingivitis y celulitis9.
La neutropenia o agranulocitosis congnita se
manifiesta con celulitis, abscesos perirrectales,
estomatitis, meningitis y sepsis. Los microor-
ganismos causales son cualquier tipo de bacte-
ria, pero son ms frecuentes Staphilococcus au-
reus, y Pseudomonas aeruginosa9.
Los pacientes con deficiencias de molculas de
adhesin leucocitaria tienen infecciones recu-
rrentes de la piel, de tejidos blandos, respirato-
rias y gastrointestinales, causadas por bacilos
gramnegativos, S. aureus, Candida spp. y Asper-
gillus spp. Como consecuencia de la incapaci-
dad de los neutrfilos para emigrar a los focos
de infeccin, los cuadros citados se acompaan
de una leucocitosis y neutrofilia muy altas en
sangre perifrica. Tpicamente, estos pacientes
tienen enfermedad periodontal muy llamativa
y en la historia se recoge un retraso en la cada
del cordn umbilical9.
Los defectos en el eje IFN-interleucina 12 se
manifiestan por un incremento de susceptibili-
dad a micobacterias y otros patgenos intrace-
lulares. Los rasgos clnicos de estas inmunode-
ficiencias son infecciones diseminadas por mi-
cobacterias atpicas, infeccin mortal despus
de la vacunacin con BCG e incapacidad para
formar granulomas. Los pacientes con dficit
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Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras

Tabla 4. Inmunodeficiencias primarias asociadas con alteraciones autoinmunitarias

Inmunodeficiencia primaria Alteraciones inmunitarias asociadas

Lectura rpida

Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X Artritis

Deficiencia selectiva de IgA LES, artritis reumatoide

Inmunodeficiencia variable comn Anemia, leucopenia, trombopenia,

gastritis atrfica

Anomala de Di George Prpura trombocitopnica idioptica Las inmunodeficiencias

de clulas T comparten
Sndrome de hiper IgM Neutropenia, colangitis esclerosante
las infecciones por
Enfermedad granulomatosa crnica Enterocolitis granulomatosa bacterias capsuladas con
las inmunodeficiencias de
Defectos del complemento LES, sndromes reumatoides clulas B, pero lo ms
caracterstico son las
Sndrome de Wiskott-Aldrich Anemia hemoltica, vasculitis, enfermedad infecciones oportunistas
renal, artritis desde los primeros
meses de vida.
LES: lupus eritematoso sistmico; Ig: inmunoglobulina

del receptor de la interleucina 12 tienen tam-
bin un aumento de susceptibilidad a infeccio-
nes por Salmonella spp.
Los dficit de los primeros factores del com-
plemento (C1q, C1r, C1s, C2, C3, C4) cursan
con infecciones recurrentes por bacterias pi-
genas y sndromes reumatoides por inmuno-
complejos. Las deficiencias de factor D y pro-
perdina se manifiestan por infecciones por
Neisseria sp. Las deficiencias de factores tardos
del complemento (C5, C6, C7, C8, C9) cursan
con infecciones recurrentes por Neisseria sp. y
enfermedades por inmunocomplejos. Por lti-
mo, la deficiencia del inhibidor de C1 (C1
INH) se asocia a edema angioneurtico.
Se han descrito cuadros de infecciones graves y
recurrentes por herpesvirus en personas con
deficiencia de clulas citolticas.
Es necesario buscar algunos datos concretos
en la historia clnica (tabla 3). La existencia de
exantemas cutneos poco despus del naci-
miento, como ya se ha citado, puede traducir
una reaccin injerto contra husped propia de
las inmunodeficiencias de clulas T, mientras
que un retraso en la cada del cordn umbilical
apunta a una deficiencia de molculas de ad-
hesin leucocitarias. La hipocalcemia neonatal
es una caracterstica de la anomala de Di
George. Un eccema crnico es tpico del sn-
drome de Wiskott-Aldrich. El antecedente de
lceras y aftas bucales se recoge en la neutro-
penia cclica y en la enfermedad granulomato-
sa crnica.
El aparato digestivo casi siempre queda afecta-
do en las IP18. El antecedente de diarrea per-
sistente o recurrente y la mala absorcin apare-
cen tanto en las IP de clulas B como de clu-
las T. No es infrecuente que en las deficiencias
humorales se produzcan episodios de colangi-
tis, como consecuencia del sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado.
En la enfermedad
Los pacientes con enfermedad granulomatosa granulomatosa crnica,
crnica tienen, a veces, una enterocolitis ines- tanto en las formas
pecfica, parecida a la enfermedad de Crohn, ligadas al cromosoma X
que se manifiesta con vmitos, diarrea sangui- como en las autosmicas
nolenta, dolor abdominal, prdida de peso y recesivas, las infecciones
estn causadas por
fiebre. Esta alteracin se produce en cualquier microorganismos
tramo del intestino y se caracteriza por ulcera- catalasa positivos:
ciones, obstruccin, infeccin y abscesos18. Staphylococcus aureus,
Las manifestaciones autoinmunitarias son fre- Aspergillus spp., Serratia
cuentes en las IP de clulas B, pero tambin se marcescens, Burkholderia
cepacia, Salmonella sp.,
encuentran en algunas de clulas T19(tabla 4) y Nocardia sp.
es importante inquirir acerca de ellas cuando se
recoge la historia clnica del paciente. Hasta un
40% de los pacientes con sndrome de Wis- En la neutropenia cclica
kott-Aldrich tienen manifestaciones autoin- se producen infecciones
bacterianas por bacterias
munitarias como: anemia hemoltica autoin- grampositivas y
mune, vasculitis, enfermedad renal, artritis gramnegativas,
transitoria, artritis crnica, prpura de Schn- incluyendo infecciones
lein-Henoch y otras20. Algunos estudios sugie- por Clostridium
ren que en este sndrome existe una relacin perfringens,
acompaadas de lceras
entre manifestaciones autoinmunitarias y el aftosas, estomatitis,
desarrollo de enfermedades linfoproliferativas gingivitis y celulitis.
malignas21. Ms de un 20% de los pacientes
con inmunodeficiencia variable comn tiene
trastornos autoinmunitarios asociados22, entre Los pacientes con
deficiencias de molculas
los que destacan la anemia hemoltica autoin- de adhesin leucocitaria
mune, la trombopenia, anemia perniciosa se- tienen infecciones
cundaria a gastritis atrfica por anticuerpos an- recurrentes de la piel,
tipartietales, etctera. tejidos blandos,
La mayor parte de los pacientes con deficiencia respiratorias y
gastrointestinales.
selectiva de IgA (< 5 mg/dl) son asintomticos.
Un grupo de ellos, sin embargo, tiene infeccio-
nes recurrentes y se ha especulado que puede
tener otras deficiencias asociadas de anticuer-
pos o que son formas que evolucionarn a in-
munodeficiencia variable comn. Entre un 30-
40% de los pacientes con deficiencia sintom-
tica de IgA tienen autoanticuerpos en su suero
y un aumento del riesgo de padecer lupus eri-
tematoso sistmico (LES), artritis reumatoide
y enfermedad celaca 19.

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Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras

Tabla 5. Hallazgos sugerentes de inmunodeficiencias primarias (IP) en la exploracin fsica

Lectura rpida Hallazgos Tipo de inmunodeficiencia primaria

Fenotipo

Hipertelorismo, oblicuidad antimongoloide Anomala de Di George

de la hendidura ocular, orejas de
implantacin baja, micrognatia, etc.

Los dficit de los factores Piel

del complemento cursan Exantemas, eccemas Inmunodeficiencias celulares, sndrome
con infecciones recurrentes de Wiskott-Aldrich, sndrome de Ommen,
por bacterias pigenas y sndrome de hiper IgE
con sndromes reumatoides
por inmunocomplejos. Petequias Sndrome de Wiskott-Aldrich

Telangiectasias Ataxia-telangiectasia
La hipocalcemia neonatal
Lesiones similares a dermatomiositis Agammaglobulinemia congnita
es una caracterstica de la
anomala de Di George. Verrugas mltiples o molusco contagioso IP de clulas T, sndrome de hiper IgE
Un eccema crnico es intenso
tpico del sndrome de
Wiskott-Aldrich. Candidiasis cutnea IP de clulas T, candidiasis mucocutnea crnica

Pelo
El aparato digestivo casi
siempre queda afectado Albinismo Sndrome de Chediak-Higashi,
en las IP. El antecedente sndrome de Griscelli
de diarrea persistente o
recurrente, y la mala Alopecia Alteraciones de clulas T
absorcin aparecen tanto
en las IP de clulas B Uas
como de clulas T.
Infecciones por hongos Candidiasis mucocutnea crnica

Dientes supernumerarios Sndrome de hiper IgE

Boca

Candidiasis IP de clulas T, candidiasis mucocutnea crnica

Enfermedad periodontal Dficit de molculas de adhesin leucocitarias,

EGC, sndrome de Chediak-Higashi

lceras y aftas bucales EGC, neutropenia cclica, agranulocitosis

congnita

rganos linfticos

Ganglios, amgdalas, tejido adenoideo Atrficos o ausentes en las IP de clulas B

Ojos

Conjuntivitis IP de clulas B

Albinismo ocular y nistagmo Sndrome de Chediak-Higashi

EGC: enfermedad granulomatosa crnica.

La historia familiar es de una importancia fun- muertos en la infancia, hipersensibilidad, aler-

damental para sustentar el diagnstico y esta-
blecer el patrn de herencia con vistas al conse-
jo gentico. Sin embargo, hay que tener en
cuenta que hasta en la mitad de las IP no se en-
cuentran antecedentes familiares. Es necesario
indagar sobre la existencia de cosanguinidad y
sobre el antecedente de miembros de la familia
con cuadros similares al del paciente, familiares
gia y enfermedades malignas linforreticulares.
Con los datos obtenidos, se construye un rbol
genealgico. Cuando slo se encuentran mani-
festaciones en varones hay que pensar en las IP
con herencia ligada al cromosoma X: agamma-
globulinemia de Bruton, sndrome de hiper-
IgM, sndrome de Wiskott-Aldrich; enferme-
dad granulomatosa crnica ligada al cromoso-

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I NMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras

ma X e inmunodeficiencia combinada severa enfermedad periodontal y exploracin rectal en

por dficit de la cadena comn de los recepto- busca de abscesos. Lectura rpida
res de la IL2, IL4, IL7, IL9 e IL15.
En la exploracin fsica tambin se pueden en-
contrar datos que orienten hacia el tipo de in- Aproximacin de
munodeficiencias (tabla 5). Es importante ver laboratorio a las
el fenotipo general del paciente y su estado de
nutricin; examinar el aspecto de la piel (exan- inmunodeficiencias
temas, vitligo, petequias, telangiectasias, verru- primarias Actitud inicial
gas, molusco contagioso); pelo (albinismo, alte-
raciones trficas, alopecia); uas (alteraciones Aunque el diagnstico preciso de las IP requie- Es vital establecer
trficas, infecciones por hongos); denticin (al- re estudios muy especializados, a menudo es tempranamente la
teraciones en la estructura dental, dientes su- posible acercarse al diagnstico con pruebas de prevencin frente a las
pernumerarios); ojos (conjuntivitis, albinismo); laboratorio sencillas y rutinarias (tabla 6), co- infecciones, mediante
medidas de aislamiento y
examen de rganos linfoides (ganglios, amg- mo el hemograma, perfiles bioqumicos gene- ambiente estril, segn el
dalas, hgado y bazo); examen de la boca en rales, radiografa de trax, cuantificacin de in- tipo de IP y profilaxis
busca de candidiasis, lceras, aftas bucales y munoglobulinas y otras23. antibitica o antifngica.

Todas las vacunas de

Tabla 6. Cribado de laboratorio en las inmunodeficiencias primarias virus vivos atenuados
estn contraindicadas en
Prueba de laboratorio Informacin que proporciona los pacientes con IP de
clulas T, mientras que en
Hemograma Linfopenia (< 4.500 linfocitos mm3): IP de clulas T aquellos con
Neutropenia: agranulocitosis congnita, neutropenia cclica agammaglobulinemia est
contraindicada la vacuna
Trombocitopenia y plaquetas pequeas: de poliovirus vivos
sndrome de Wiskott-Aldrich atenuados.
Grnulos gigantes en neutrfilos: sndrome de Chediak-Higashi.

Bioqumica general Hipouricemia: dficit de nucletido fosforilasa En los nios con

Hipocalcemia: anomala de Di George deficiencias del sistema
fagoctico nicamente
Hipoglobulinemia: hipo o agammaglobulinemias est contraindicada la del
Hipoalbuminemia e hipocolesterolemia: malnutricin BCG.

Radiografa de trax Bronquiectasias, signos de neumopata crnica

Alteraciones costales y vertebrales: dficit de ADA Si no es posible evitar las
transfusiones en las IP de
Alteraciones cardacas y de grandes vasos: clulas T, deben
anomala de Di George realizarse con sangre
Ausencia de tipo: IP de clulas T irradiada, para evitar la
enfermedad de injerto
Radiografa lateral de faringe Ausencia de tejido adenoideo: agammaglobulinemia contra husped, que
puede ser mortal.
Radiografa de senos Sinusitis
paranasales

Cuantificacin de IgG < 100 mg/dl; IgM e IgA ausentes, en nios > 6 meses:
inmunoglobulinas agammaglobulinemias congnitas
IgG baja pero > 300 mg/dl: hipogammaglobulinemia
transitoria de la infancia.
Hipogammaglobulinemia en nio mayor o adulto:
inmunodeficiencia variable comn o algunas formas
de agammaglobulinemia de Bruton.
IgG e IgA bajas, con IgM normal o alta: sndrome de Hiper-IgM
Aumento de IgG, IgA e IgM: IP del sistema fagoctico
Aumento de IgE: sndrome de hiper IgE

Isohemaglutininas ABO, Capacidad de respuesta de anticuerpos especficos

respuesta de anticuerpos a
antgenos proteicos (ttanos,
difteria) o polisacridos
(vacunacin frente neumococo
y H. influenzae tipo b)

IP: inmunodeficiencia primaria; ADA: adenosindesaminasa.

27 An Pediatr Contin 2003;1(3):131-8 137

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I NMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias primarias. Enfoque y tratamiento iniciales
J. Ruiz-Contreras
Bibliografa
recomendada
Smith S, Sweetser MT, Wilson CB. The
immunocompromised host. Pediatr
Rev 1996;17:435-9.
Un trabajo interesante que permite a
los pediatras una aproximacin
clnica y de laboratorio a las
inmunodeficiencias primarias.
Puck JM. Primary immunodeficiency
diseases. JAMA 1997;278:1835-41.
Como el anterior, es un trabajo muy
prctico que permite conocer la forma
de abordar el estudio de las diferentes
inmunodeficiencias primarias.
Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJP.
The primary immunodeficiencies. N
Engl J Med 1995;333:431-40.
Excelente y concisa revisin de las
inmunodeficiencias primarias que
contiene informacin sobre las
manifestaciones clnicas y la
alteracin gentica de stas.
Buckley RH. Primary immunodeficiency
diseases due to defects in lymphocytes.
N Engl J Med 2000;343:1313-24.
Otra revisin de las
inmunodeficiencias primarias,
aunque da preferencia a la
informacin sobre las mutaciones
genticas y los defectos inmunolgicos.
Lekstrom-Himes JA, Gallin JI.
Immunodeficiency diseases caused by
defects in phagocytes. N Engl J Med
2000;343:1703-13.
Magnfica revisin que abarca todos
los aspectos: manifestaciones clnicas,
defectos genticos y las alteraciones a
que dan lugar, con excelentes figuras y
fotografas en color.
Stephan JL, Vlekova V, Le Deist F, Blanche
S, Donadieu J, De Saint-Basile G, et al.
Severe combined immunodeficiency: a
retrospective single-center study of
clinical presentation and outcome in
117 patients. J Pediatr 1993;123:564-72.
Excelente revisin de las
manifestaciones clnicas de la
inmunodeficiencia severa. Aunque sea
del ao 1993, sigue siendo valiosa
para el conocimiento de esta rara
enfermedad.
Winkelstein JA, Marino MC, Johnston
RB, Boyle J, Curnutte J, Gallin JI, et al.
Chronic granulomatous disease: report
on a national registry of 368 patients.
Medicine 2000;79:155-69.
Un trabajo excelente sobre las
manifestaciones clnicas de la
enfermedad granulomatosa crnica.
138 An Pediatr Contin 2003;1(3):131-8
Actitud inicial del
pediatra frente a las
inmunodeficiencias
primarias
Una vez que se sospecha la existencia de
IP, el pediatra o mdico de familia debe
evitar actitudes peligrosas para el paciente
e instaurar medidas preventivas, que varan
dependiendo del tipo de inmunodeficien-
cia.
Es vital establecer tempranamente la pre-
vencin frente a las infecciones mediante
medidas de aislamiento y ambiente estril,
segn el tipo de IP, y profilaxis antibitica
o antifngica. En las IP celulares est in-
dicada la profilaxis frente a P. carinii con
trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de
150 mg/m2 de trimetoprim y 750 mg/m2
de sulfametoxazol, 3 das o todos los das a
la semana. Tambin puede considerarse la
profilaxis con itraconazol en este tipo de
IP.
En la enfermedad granulomatosa crnica es
til la profilaxis de las infecciones bacteria-
nas mediante trimetoprim-sulfametoxazol24
en las dosis indicadas y la profilaxis de las
infecciones por Aspergillus spp. mediante
itraconazol25.
Todas las vacunas de virus vivos atenuados
estn contraindicadas en los pacientes con
IP de clulas T, mientras que en aquellos
con agammaglobulinemia est contraindi-
cada la vacuna de poliovirus vivos atenua-
dos, por la posibilidad de infeccin disemi-
nada o enfermedad paraltica. Sin embargo,
los nios con inmunodeficiencias humorales
puras pueden ser vacunados con la vacuna
de la varicela. En los nios con deficiencias
del sistema fagoctico, nicamente est con-
traindicada la del BCG26. Es importante
proteger a los pacientes con IP de las enfer-
medades infecciosas que se transmiten me-
diante vacunacin de gripe, varicela, saram-
pin, rubola y parotiditis, de todos los fa-
miliares susceptibles.
Por ltimo, si el paciente necesitara transfu-
siones de hemoderivados, es importante se-
leccionar los donantes. A ser posible, no se
deben utilizar donantes que sean familiares
y que ms tarde pueden ser donantes de
mdula sea para el nio, con el fin de evitar
sensibilizaciones antignicas. Si no es posi-
ble, evitar las transfusiones en las IP de c-
lulas T, deben realizarse con sangre irradiada
para evitar la enfermedad de injerto contra
husped, que puede ser mortal.
Bibliografa
Importante Muy importante
Epidemiologa
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ciency diseases. Clin Exp Immunol 1997;109(Suppl 1):1-28.
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one hundred eight infants. J Pediatr 1997;130:378-87.
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Curnutte J, Gallin JI, et al. Chronic granulomatous disease:
report on a national registry of 368 patients. Medicine
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