Evaluacin y manejo inicial del paciente con

hipotensin y/o shock indiferenciado

Eduardo Tobar Almonacid

Medicina Interna Medicina Intensiva
 OBJETIVOS EDUCATIVOS
Reconocer presencia de SHOCK

Manejo inicial

Diagnstico diferencial

Casos clnicos
 HIPOTENSIN v/s SHOCK
Esta hipotenso, pero bien perfundido y
conversando

dude
 O a la inversa
Paciente con signos clnicos de shock

pero presin arterial normal o elevada

Siempre maneje como shock inicial

Esto corresponde a un 20-30% de los casos de

shock sptico
 I.- Reconocimiento del estado
de shock

Problema: Cmo pasar de la definicin

conceptual a una operativa que permita un
rpido reconocimiento y manejo ?
 Sntomas y signos del shock
Generales
Taquicardia / Hipotensin / Taquipnea
Piel fra, plida.
Hipoperfusin clnica / cerebral / renal

Derivados de la causa
Hemorragia evidente c/s trauma
Del foco infeccioso
Asociados a enf. cardiaca
 Elementos centrales
Signos clnicos de hipoperfusin
Frialdad distal (delta t central-perifrica)
Llene capilar lento

Hipotensin PAS < 90 mmHg / PAM < 65

mmHg

Elevacin Lactato / BE < -5 meq/lt

II.- Manejo inicial

Emerg Med Practice 2014

 Evaluacin inicial
ABC
Alguna causa evidente ?
Monitor ECG / SpO2
Monitoreo intermitente PANI (3-5 min)
Controlar la va area y administrar O2
A quines intubar precozmente ?
Comp. de conciencia progresivo / falla respiratoria
arritmia ?
anafilaxis ?
Infarto al miocardio ? ECG
 Qu evaluar rpido ?
Severidad de la hipotensin 80/50 60/40
FC. Taquicardia y evaluacin de arritmias
Perfusin perifrica: llene / temperatura
Conciencia
Yugulares
Signos de hipovolemia
Auscultacin cardiorespiratoria
SpO2 forma de la curva y sensado
 Causas graves a descartar rpido
TEP masivo

Taponamiento cardiaco

Neumotrax a tensin
 III.- Diagnstico diferencial

a.- Evaluacin clnica

b.- Laboratorio

c.- Imgenes
 Diagnstico y manejo en paralelo

Causas ms frecuentes
SEPSIS
HIPOVOLEMIA
CARDIOGNICO
ANAFILAXIA
OBSTRUCTIVO
 a.- Clnica
ECG si no lo ha realizado an
SNC fino
Cardiorespiratorio
Abdomen
Piel
Perin

Exponga. Busque causas menos frecuentes de

sepsis
 Clnica. Puede ayudar:
Hipotensin y/o shock con
Signos / sntomas mas especficos

Fiebre
Compromiso cutneo
Dolor torcico
Yugulares
etc ..
 b.- Laboratorio
Hemograma
Parmetros de inflamacin infeccin PCR/PCT
Perfil Bioqumico / Heptico
P. coagulacin
ELP
Gases arteriales / lactato
Cultivos si sospecha de sepsis
 c.- Imgenes
ULTRASONIDO / ECOGRAFA

Varios mtodos han sido descritos para

enfrentar al paciente hipotenso sin causa en
urgencia

Recomendamos el protocolo RUSH. (Rapid

Ultrasound for Shock and Hypotension)
 Protocolo RUSH
Bomba: Contractilidad cardiaca, tamao del
VD y descarte de taponamiento cardiaco

Volemia: Dimetro y colapsabilidad de VCI

Otros: Abdomen lquido libre o AAA /

Transtorcico: Neumotrax
 Otras imgenes
Rx Trax
Tomografa computada
Ecocardiografa formal

En general TAC y ECO requiere un paciente

estabilizado
 Principios del manejo de las
alternativas teraputicas

Fluidos

Vasopresores

Monitoreo de la urgencia a la UCI

 ALTERNATIVAS DE FLUIDOS
Cristaloides
Sol NaCl 9 gr/lt
Ringer lactato
otras

Coloides

Albmina
 Cunto ?
Sepsis: 30 ml/kg 2000 ml como manejo
inicial

Hipovolemia. No se sabe. Evaluar sangrado

oculto si no hay causa aparente. Lo ms
relevante tratar la causa

Anafilaxia. Ir a preguntar consumo de frmaco

reciente. Examinar mucosas, cavidad oral
 Cmo ?
Rpido: Fluid challange

Apurador ?
Tan rpido como pueda una va 14.
 Qu parmetros
de respuesta evaluar
P arterial
Conciencia
FC
Perfusin clnica
Ausencia de afeccin pulmonar (incremento
trabajo respiratorio/cada SpO2)
Lactato / ScvO2
 Vasopresores
En general el vasopresor de eleccin es la
Norepinefrina (NE) en infusin continua.

En un paciente en shock que no responde a

fluidos y requiere inicio de NE, corresponder
instalar al menos una lnea arterial y un acceso
venoso central.
 Conclusiones
Los pacientes con shock inicial en urgencia o
UCI se benefician de un enfrentamiento
sistemtico que permita un diagnstico
etiolgico precoz y un manejo acorde a la
etiologa.
 Referencias (no obligatorias)
Diagnosis and management of shcok in the
Emergency Department. Richards J, et al.
Emergency Medicine Practice March 2014.

Circulatory Shock. Vincent JL, De Backer D.

New Engl J Med 2013.
 Caso Clnico 1
Mujer 45 aos
Consulta urgencia trada por familiares
confusa.
En triage P arterial 85/50, FC 130 x`, FR 32 x`,
t 37.2C
Pasada al reanimador, destaca al ex. fsico
inicial yugulares visibles a 30
 1.- El tipo de shock ms probable es
a. Hipovolmico

b. Sptico

c. Obstructivo

d. Cardiognico
 2.- Si tuviera que realizar slo un
examen diagnstico, realizara:
a. Hemograma y Procalcitonina

b. Ecografa

c. Radiografa de trax

d. Lactato
 Caso Clnico 2
Hombre 70 aos consulta por fiebre y
malestar general
En triage PAM 60, FC 125 x`, FR 26 x`, SpO2
88%, t 38.5C
Es pasado al box de reanimacin
Evaluacin inicial documenta hipoperfusin
clnica y clnica de condensacin basal
derecha.
3.- La causa ms probable de shock en
este paciente es:
a. Hipovolmico

b. Sptico

c. Obstructivo

d. Cardiognico
 4.- Las intervenciones ms relevantes
de realizar a continuacin son:
a. Realizacin de exmenes complementarios

b. Fluidos

c. Antibiticos

d. Fluidos y antibiticos