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Exame fsico

Quanto ao cuidado corporal encontrou-se adequado, limpo, com hbitos dirios de

banho. No tem condies fsicas para praticar exerccios fsicos. Quanto ao padro do sono,

o paciente refere dormir bem noite em mdia 6 horas. Possui uma alimentao variada,

costuma fazer quatro refeies dirias, porm uma dieta sem as restries recomendadas a

hipertensos e diabticos. A mico normal, porm a urina apresenta-se com odor nos

ltimos dias, e quanto as eliminaes intestinais o paciente encontra-se constipado.

Apresentou os seguintes sinais vitais normocardio (80 bpm), hipotenso( 100x60 mmhg),

eupnico 16 mrpm), normotrmico(36,6C). O estado nutricional pode se classificado como

normal. Paciente lcido, acordado, responsivo. Apresenta restrio na movimentao, est

acamado, precisa de ajuda para muitas atividades, consegue apenas ficar sentado na cadeira de

rodas. Tem como alterao na pele a ferida ps operatria da amputao, mas no possui

demais leses da pele e tecidos. Tem diminuio da acuidade visual e auditiva. A ausculta

pulmonar estava normal, paciente com oxigenao ar ambiente. Ritmo cardaco normal com

presena de dor pr-cordial. Sensibilidade e fora motora diminudas em membro superior

esquerdo. Perda da fora e presena de dor em membro inferior direiro, e amputao parcial

de membro inferior esquerdo. Paciente com interao social prejudicada, no tem condies

de sair de casa, somente para realizao dos curativos, encontra-se estressado, desanimado

perante suas condies de sade.

J.L.N., 75 anos, branco, do sexo masculino, 1 grau incompleto, aposentado, solteiro, 62 Kg, 1,67
cm de altura, natural de Tupaciguara MG, procedente de Braslia, com 4 irmos e a empregada,
em casa prpria, de alvenaria, 9 cmodos e saneamento bsico. Diagnstico Mdico de Diabetes
Mellitus tipo 2. Queixando-se de elevao da Presso Arterial e de dor na regio pdalica
esquerda (SIC). Descobriu ser portados de Diabetes h aproximadamente 20 anos. Relata que
inicialmente os sintomas se manifestaram por emagrecimento intenso, chegando a perder 12
kilos em sua ltima internao, e poliria. Paciente relata que sentia uma dor relativamente
forte, com intensidade 7, antes de concluir a amputao das falanges cerca de 8 meses.
Apresenta Retinopatia, com perda total da viso esquerda e comprometimento na viso direita,
com diminuio dos reflexos luz e faz uso de culos. Menciona ter sido sadio at aos 50 anos
(SIC), no entanto depois do diagnstico de Diabetes, sofreu um derrame, ocasionando
hemiplegia direita. Relata ter sido hospitalizado 04 vezes, em uma das internaes realizou a
cirurgia da mo direita para liberao do nervo(SIC), devido a uma neuropatia. Apresenta
artrose em mo esquerda, com hipertrofia dos dedos mnimo e anular em forma de garra.
Paciente resistente Assistncia de Enfermagem e teraputica. Relata que aps a amputao
dos dedos dos MMII, realizava curativos 2 vezes ao dia, sozinho, seguindo orientaes do
farmacutico. Utilizou Fibraze, Dersani (ou AGE) e Soro fisiolgico 0,09%, por 8 meses. Aps a
implementao do Programa Famlia Saudvel-PFS, no Centro de Sade, passou a realizar os
curativos no PFS. Histria Familiar: pai morreu com 62 anos de Cirrose, me paraltica aos 89
anos devido a uma aplicao incorreta de uma injeo na regio gltea, falecendo cerca de 3
anos (SIC). Dois irmos que sofreram derrame cerebral, um deles ficando paraltico e ficando
mudo. Refere que o outro irmo feriu o dedo, evoluindo para necrose, tendo de amputar 2
dedos, em seguida amputou a perna. Paciente nega casos de Diabetes Familiar. Em uso contnuo
de Metformina 850 mg 2 vezes ao dia (manh e noite) depois do caf, Diamicron 1 vez ao dia em
jejum. Cipro, prescrito pelo mdico aps a cirurgia da amputao das falanges podlicas, no
entanto relata a administrao das medicaes de maneira irregular. Administra
antiinflamatrio, no sabe informar o nome, s vezes por 10 dias, outras vezes por 12,
dependendo de seu estado de sade. Parou os hbitos etilistas e tabagistas 15 anos. No
realiza nenhum tipo de atividade fsica. No incio do diagnstico de diabetes, fazia muita dieta
(SIC), atualmente relata que ingere: bolo, po, biscoito, arroz, feijo, verduras cozidas, frutas,
no aprecia muito carne, porm quando come, prefere galinha; evita frituras e gordura. Por
vezes come doce feito com acar (SIC), toma caf, 3 a 4 vezes ao dia, com adoante. Relata que
o relacionamento familiar difcil, pois existe muita discordncia entre os irmos e que aps o
diagnstico da doena, sua vida tornou-se muito diferente, pois passou a ter horrio controlado
para todas as atividades. Deixou de trabalhar cerca de 3 anos, sustentando-se financeiramente
com a aposentadoria e a dos irmos, chegando a cerca de 4 ou 5 salrios mnimos. Ao Exame
Fsico: consciente, orientado, deambulando, BEG, cooperativo, relutante a mudanas nos hbitos
de vida. Expressa alterao na imagem corporal, aps perda das falanges, realizando piadas dos
seus membros e se auto-desvalorizando. Referindo dores no p esquerdo esporadicamente,
devido amputao (SIC). Higiene oral satisfatria, pele limpa, pouco ressecada. Unhas
translcidas, relativamente grandes. Hipertrofia em mo esquerda dos dedos mnimos e anular e
cicatriz em regio palmar direita proveniente de cirurgia. Aparelho respiratrio: MVF em pices e
bases pulmonares, eupnico, boa expansibilidade torcica e simetria; Aparelho Cardiovascular:
Bulhas normofonticas, RCR em 2T; Abdome flcido, RHA (+) em todos os quadrantes;
Evacuaes presentes em dias alternados. Diurese presente, de cor amarelo-alaranjado, nictria
(5 vezes por noite) (SIC). Presena de edema em extremidade inferior (MIE) +/4 e senbilidade do
tegumento. Realizado curativo oclusivo em p esquerdo, com presena de pequena quantidade
de secreo serosa em extremidade externa da regio pdalica das falanges. Utilizado SF 0,09%
e pomada de Confrei, apresentando boa vascularizao e perfuso. SSVV T: 35C, P: 80bpm, R:
22rpm, PA: 155 X 80 mmHg, FC: 79 bpm, Glicemia de Jejum: 144 mg/dl.
28/10/2015 s 14h P.L.S, 65 anos, sexo masculino, pardo, casado, tem 02 filhas, aposentado a
pouco tempo, no alfabetizado, natural da cidade de Boca da Mata- AL; mas atualmente reside
h muitos anos na cidade de Macei, num domiclio prprio de alvenaria, sistema de gua
potvel e encanada, com saneamento bsico e rua asfaltada. No momento encontra-se, lcido,
bem-humorado, comunicativo, responsivo s solicitaes verbais; deambula com dificuldade e
pelo auxlio de uma muleta, pois foi submetido a amputao do primeiro ao quinto pododctilo
de ambos os ps. O usurio relata ter se alimentado bem, dentro de suas possibilidades apesar
da falta de apetite e que sua ingesta hdrica est reduzida, possuir bom padro de sono, no
praticar nenhum tipo de atividade fsica por ter dificuldade de locomoo e por ainda sentir dor
em membro que foi recentemente amputado, relata ainda ter HAS, diabetes mellitus tipo II
desde 1998 e ser insulino dependente, desde ento faz tratamento e acompanhamento do seu
quadro; relata que por complicao do DM teve de ser submetido a duas amputaes de
membros inferiores a primeira em 2010 do primeiro ao quinto pododctilo do p esquerdo e
tecido adjacente e a segunda em abril desse ano do primeiro ao quinto pododctilo do p direito
e tecido adjacente. Desconhece histria familiar de doena, mas tem irmos que tambm
possuem DM; e sabe pouco sobre seu histrico de doena passada,

Sumrio de Situao

mas relata que em sua adolescncia, quando trabalhava na roa sofreu um acidente com
inchada onde quase teve o segundo quirodctilo da mo esquerda decepado. Para o controle da
glicemia est fazendo uso de Insulina regular duas vezes ao dia e Cloridrato de metformina 500
mg uma vez ao dia, e para o controle da HAS faz uso de Hidroclorotiazida 50 mg e Losartana
Potssica. Ao exame fsico: pele normocorada, ressecada, spera, com boa elasticidade e turgor.
Crnio simtrico, boa higienizao do couro cabeludo, presena de fios de cabelo grisalhos e de
boa implantao. Face simtrica, normocorada e indolor palpao. Olhos simtricos ao
pavilho auricular, sobrancelhas simtricas, plpebras simtricas, conjuntivas normocoradas,
esclertica de boa colorao, clios com boa implantao; realizado o exame de foto reao
pupilar, pupilas reagentes ao exame direto e consensual, pupilas convergentes ao teste de
acomodao visual e campos visuais preservados. Seios frontais e paranasais transiluminados e
indolores palpao. Mucosa nasal ressecada, fossas nasais higienizadas e com boa distribuio
de vibrissas, septo nasal simtrico. Pavilho auricular externo indolor palpao e sem
sujidades, pavilho auricular interno com moderada quantidade de cermen. Mucosa oral,
tonsilas palatinas e palatos mole e duro ntegros; lbios desidratados; arcada dentria superior e
inferior incompleta e com presena de trtaro; boa higiene oral.

Pescoo simtrico, tireoide impalpvel e cadeia ganglionar tambm impalpvel. Houve


impossibilidade de realizar exame fsico completo do trax e abdome, por receio do paciente em
retirar as vestes, mas o trax apresenta-se simtrico, com expansibilidade positiva e regular, no
havendo hipersensibilidade palpao; AP: MV (+) em AHT; s.r.a.; AC: RCR em 2T com BNF sem
sopro. Abdome globoso, rgido, indolor palpao superficial e profunda, sem presena de
massa palpvel, normo peristaltismo com RHA(+). MMII perfundidos e com mobilidade reduzida,
sensibilidade dolorosa em MMII direito que tambm apresenta ferimento cirrgico (amputao
do primeiro ao quinto pododctilo do p direito e tecido adjacente), que apresenta-se em fase
reparatria com borda de epitelizao e regular, presena de tecido de granulao sadio na cor
vermelho vivo e exsudato serosanguinolento em mnima quantidade (+/4+) e sem odor ftido;
com pele de aspecto ressecado e leve descamao; presena de edema , sendo MMIID(+++/4+)
e MMIIE(++/4+). MMSS perfundidos, pele com descamao, ressecamento, deformidade em
segundo quirodctilo da mo esquerda; sem presena de edema. SSVV: FC de 80bpm, FR de
18rpm, PA. 180x100 mmHg e glicemia capilar 127mg dl. Foi prescrito de Insulina regular duas
vezes ao dia, Cloridrato de Metforminha 500mg uma vez ao dia (aps o almoo),
Hidroclorotiazida 50mg uma vez ao dia e Losartana Potssica uma vez ao dia, e est sendo
realizada a troca de curativo em membro amputado a cada 24h com o uso de sf. 0,5 para limpeza
e Hidrogel como cobertura. Exames laboratoriais mais recentes so datados do dia 31/08/2015 e
se trata de Hemograma (contagem de leuccitos: 9.600...), HBG: 7.3, Glicemia de jejum: 99.0...,
Triglicerdeos: 92,0..., c. rico: 5.90..., Ureia: 42.0..., Creatinina: 1.09..., TGO: 15.0..., e TGP:
27.0.