2 PARTE A PREENCHER PELO MDICO

Viso

Acuidade Visual
Acuidade visual olho direito: Sem correo Com correo __/ 10
Acuidade visual olho esquerdo: Sem correo Com correo __/ 10
Acuidade visual dois olhos: Sem correo Com correo __/ 10
Viso no corrigida em cada um dos olhos superior a
0.5/10: Sim No

Viso Monocular
Perda de viso num dos olhos por um perodo: 6 meses
< 6 meses
Diplopia
Utente sofre de diplopia: Sim No
6 meses < 6 meses

Campo Visual e Viso Perifrica

Apresenta alteraes do campo visual ou da viso perifrica: Sim No

Viso das Cores

Acromatopsia1: Sim No Protanopia2: Sim No

Viso crepuscular
Apresenta alteraes da viso crepuscular (hemeralopia3 ou viso
mespica4 e/ou escpica 5): Sim No

Doena Oftalmolgica Progressiva

Outra doena .. Sim No

Se apresenta viso monocular, diplopia, alterao do campo

visual ou viso perifrica e/ou doena oftalmolgica
progressiva, tem parecer de oftalmologista favorvel para a Sim No

conduo:

1
Transtorno da viso para cores;
2
Transtorno da viso para a cor vermelha
3
Cegueira noturna
4
Alterao da viso com baixa luminosidade
5
Alterao da viso na iluminao crepuscular