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INSTRUCCIONES - ANOTACIONES
Nombre ______________________________________________________________
Relacin con el nio ________________________________________________
Direccin ___________________________________________________________
Telfono de la residencia ______________ Telfono del trabajo _______
PERSONAS RESPONSABLE
Con que adultos vive el nio_________________________________________
Cuanto hace que vive en esta situacin ______________________________
HISTORIA FAMILIAR
Se relaciona mejor el nio con uno de los padres: No ___ Si ___ Con
cual? ____________________
Se ha separado este nio de sus padres, divorcios o muerte? No__ Si _
En caso afirmativo, cuando? __________________ Que edad tena el nio
entonces?_____________________
Favor describir las circunstancias: _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de separacin o divorcio de los padres, quin tiene su custodia?
___________________________________________________________
Con qu frecuencia ve al nio el otro padre? semanal o ms ___ una
o dos veces al mes ___ Pocas veces por ao ___ Nunca ___
HERMANOS/HERMANAS
Favor dar la lista de hermanos y hermanas u otro nio que viva con la
familia
RELACIONES FAMILIARES
Estn todas las personas que cuidan el nio de acuerdo con esa
disciplina ? ___
NACIMIENTO
Al nacimiento del nio, que edad tena la madre?__ edad del Padre ___
Edad de la madre al nacimiento del primer hijo _____________________
El nio naci en un hospital? Si __ No __ Donde? ____________________
Duracin del embarazo ________ semanas.
Peso del nio al nacer _________________ gramos____________________
Duracin del parto ___________ horas. Puntaje del apgar_____________
Condiciones del nio al nacimiento___________________________________
Condiciones de la madre al nacer el nio ____________________________
Seale cuales de las siguientes complicaciones ocurrieron durante el
nacimiento.
( ) Uso de Frceps
( ) Nacimiento en podlica (de pies o sentado)
( ) Parto inducido
( ) Cesrea
( ) Otras complicaciones del parto:
Describa ______________________________________________________
( ) Incubadora: No ___ Si ___ Cuanto tiempo? __________________
( ) Ictericia: Fototerapia: No ___Si ___ Cuanto tiempo?____________
( ) Problemas respiratorios inmediatamente despus del parto:
Describa ______________________________________________________
DESARROLLO
A que edad realiz el nio por primera vez lo siguiente. Por favor
indique ao/mes.
HISTORIA MEDICA
ENFERMEDADES/LESIONES DE LA NIEZ
Marque la enfermedad que el nio haya tenido e indique la edad
(ao/mes).
( ) Sarampin _______________________
( ) Rubola _______________________
( ) Papera _______________________
( ) Viruela _______________________
( ) Tuberculosis _________________________________________________
( ) Tosferina _____________________________________________________
( ) Fiebre escarlatina ____________________________________________
( ) Heridas en la cabeza: Describa _______________________
( ) Coma o prdida de conciencia: Describa _______________________
( ) Fiebre alta continua: Describa _______________________
( ) Fiebre Reumtica : Describa _______________________
( ) Difteria: Describa _______________________
( ) Meningitis: Describa _______________________
( ) Encefalitis: Describa _______________________
( ) Anemia: Describa _______________________
( ) Fiebre por encima de 40 Describa _______________________
Enfermedad/Ciruga Edad
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RESPITATORIOS
CARDIOVASCULAR
GASTROINTESTINAL
MUSCULO ESQUELETICO
PIEL
NEUROLOGICOS
ALERGIAS
AUDICIN
VISION
ATENCION MEDICA
SALUD FAMILIAR
RECREACION/INTERESES
Aficiones:
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Otras:
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CONDUCTA/TEMPERAMENTO
Indique si el nio muestra alguna de las siguientes conductas:
CAPACIDAD DE ADAPTACION
HISTORIA EDUCATIVA
PREESCOLAR
PRIMARIA/SECUNDARIA
COMENTARIOS ADICIONALES
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