Semiologia: Sistema Cardiovascular

1 PORTO SINAIS E SINTOMAS

1.1 CORAO NOES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA:

Localizado no mediastino mdio.

Com relao a anatomia externa do corao, descreve-se a face esternocostal, a diafragmtica e a

pulmonar. Tambm pode subdividir por pice ou base do corao.

A base do corao formada pelos trios. As veias cavas e as pulmonares penetram no corao
pela sua base.

O pice corresponde ponta do corao e constitudo do ventrculo esquerdo, quem mantm

contato direto com o gradil costal no nvel do 5 espao intercostal esquerdo.

A face esternocostal formada pelo ventrculo direito, que constitui a parte mais anterior do
corao. Levando em considerao essa informao, fcil compreender o motivo pelo qual o
crescimento do ventrculo direito provoca abaulamento da face anterior do trax, principalmente
em crianas, nas quais o arcabouo torcico ainda no se tornou rgido.

A face pulmonar formada pelo ventrculo esquerdo, o qual produz uma impresso na face medial
do pulmo esquerdo.

A face diafragmtica formada por ambos os ventrculos.

Musculatura cardaca:

- A musculatura atrial consiste em feixes superficiais e profundos, alguns restritos a um dos trios,
enquanto outros atravessam o septo interatrial.

- Com relao a musculatura ventricular, h 2 grupos principais de laminas miocrdicas: uma

superficial, espiral; outra profunda, constritora. As fibras de uma lmina orientam-se
obliquamente em relao s da outra. A lamina constritora, mais espessa no ventrculo esquerdo,
comprime o ventrculo como um punho cerrado. A contrao das fibras profundas determina
uma diminuio no dimetro dos stios mitral e tricspide, pois as fibras musculares atuam como
esfncteres. O sentido de contrao das fibras da via de entrada para a via de sada, o
responsvel pelo direcionamento do fluxo sanguneo. Isso torna possvel compreender por que,
mesmo quando h leso de valva mitral com refluxo de sangue para o trio esquerdo, a maior
parte do fluxo sanguneo vai para a aorta e no para o trio, durante a contrao ventricular.

Irrigao:

- Coronria direita: nutre o ventrculo direito (exceto a poro esquerda da parede anterior), a
poro direita da parede posterior do ventrculo esquerdo e parte do septo interventricular.

Obs: Ramo para o n sinusal e a interventricular posterior d o ramo para o n atrioventricular.

- Coronria esquerda: maior parte do ventrculo esquerdo, parte do ventrculo direito e a maior
parte do septo interventricular.

Propriedades fundamentais do corao:

- Cronotropismo automaticidade.

- Batmotropismo excitabilidade

- Dromotropismo condutibilidade

- Inotropismo - contratilidade

1.2 EXAME CLNICO

1.2.1 Anamnese
-Identificao, antecedentes pessoais e familiares, hbitos de vida e condies socioeconmicas e
culturais.

Idade:

Crianas e jovens: anomalias congnitas e episdios iniciais da febre reumtica

20 aos 50 anos: doena de Chagas e HAS
>50 anos: doena arterial coronariana angina de peito e IAM

Sexo:

Mulher: leses mitrais, especialmente estenose e prolapso da valva mitral, ocorrem mais
em mulheres jovens
Homens: aterosclerose coronariana predominante em homens at os 45 anos

Raa:

Negros: anemia falciforme, HAS mais frequente e aparece em faixas etrias mais baixas,
apresentando tambm evoluo mais grave.

Profisso:

Profisses que exigem esforo fsico intenso, mais frequente a ocorrncia de

insuficincia cardaca
Atividades que se acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um
fator importante no aparecimento de hipertenso arterial e cardiopatia isqumica.

Naturalidade e procedncia:

Relacionam-se com as doenas endmicas ex: Chagas

Antecedentes pessoais:
 Relao entre infeces etreptoccicas, principalmente da bucofaringe, e as leses
orovalvares de etiologia reumtica.
Alimentao rica em lipdeos e aterosclerose
Leso renal e hipertenso arterial
Perturbaes emocionais e manifestaes cardiovasculares de ansiedade e/ou depresso

Antecedentes Familiares:

Influencia de fatores genticos HAS e cardiopatia isqumica.

Hbitos de vida:

Tabagismo
Etilismo
Atividade fsica

1.2.2 Sintomas e sinais

1.2.2.1 Dor
- Dor precordial no sinnimo de dor cardaca, pois pode ter origem no corao e em outros
rgos ou estruturas como pleura, esfago, aorta, mediastino, estomago e na prpria parede
torcica.

- A dor relacionada com o corao e com a aorta compreende a de origem isqumica, a pericrdica
e a artica.

- Na avaliao semiolgica da dor precordial, todas as caractersticas so importantes:

Localizao: retroesternal, podendo ser sentida esquerda ou, mais raramente, direita
da linha esternal. Pode ser restrita a uma pequena rea ou ocupar toda a regio
precordial. Se a dor for percebida na pele ou em outras estruturas superficiais, possvel
afirmar que se origine na parede torcica.
Irradiao: diversa
Carter: A dor anginosa quase sempre do tipo constritiva, tendo o paciente a sensaao
de que algo aperta o trax ou a regio retroesternal. Outros tipos so a dor em
queimao ou ardncia no precrdio, formigamento ou facada, que podem ser expresses
de dor cardaca.
Durao: A dor da angina de peito tem durao curta, em geral de 2 a 3 min, raramente
ultrapassando 10 min. Isso porque sua origem apenas hipxia miocrdica, sem alterao
necrobitica. Na angina instvel, a dor mais prolongada, chegando a durar 20 min, pois
nesta sndrome j h alteraes histolgicas. No IAM, quando ocorre alteraes
necrticas, a dor dura mais de 20 min, podendo chegar a algumas horas.
Intensidade: A intensidade da dor varia com o grau de comprometimento isqumico,
podendo ser classificada de leve, moderada e intensa.
Dor leve: quando o paciente a sente, mas no se fixa nela, relatando-a, muitas vezes,
como uma sensao de peso ou desconforto.
 Dor moderada: quando incomoda bastante o paciente e agrava-se com os exerccios
fsicos.
Dor intensa: aquela que inflige grande sofrimento, obrigando o paciente a ficar o mais
quieto possvel, pois ele percebe que a dor se agrava com os movimentos ou pequenos
esforos. Acompanha-se de sudorese, palidez, angustia e sensao de morte iminente.
Fatores desencadeantes ou agravantes: A dor de angina de peito ocorre quase
invariavelmente aps o esforo fsico, mas pode ser desencadeada por todas as condies
que aumentam o trabalho cardaco, tais como emoes, taquicardia, frio ou aps refeio
copiosa. No IAM, a dor costuma ter inicio com o paciente em repouso.
Fatores atenuantes: O alivio da dor pelo repouso uma das caractersticas fundamentais
da angina de peito. O uso de vasodilatadores coronrios tambm faz a dor desaparecer.
muito importante o tempo que a dor leva para desaparecer aps uso de nitrato
sublingual. Na angina de peito, a dor desaparece 3 ou 4 min aps; se levar maior tempo (5
a 10 min), provavelmente no se trata de angina clssica, podendo ser angina instvel.
Sintomas concomitantes: precordialgia intensa, acompanhada de nuseas, vmitos e
sudorese fria, sugere IAM. Dor precordial durante crise de palpitaes pode decorrer de
isquemia provocada por taquiarritmia.

1.2.2.2 Palpitao
Percepo incomoda dos batimentos cardacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes
maneiras, tais como batimentos mais fortes, falhas, arrancos, paradas, tremor no
corao, corao deixando de bater, corao aos pulos.

As palpitaes so contraes cardacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rpidas, rtmicas ou
arrtmicas, decorrentes de transtornos no ritmo ou da frequncia cardaca, incluindo todas as
manifestaes de taquicardia, pausa compensadoras, aumento do debito cardaco, estados
hipercinticos, hipertrofia ventricular, incio sbito de bradicardia causada por bloqueio completo.

Devem ser analisadas quanto: ritmo, frequncia, horrio do aparecimento, modo de instalao e
desaparecimento, isto , se tem incio e trmino sbitos.

1.2.2.3 Dispneia:
Na linguagem leiga, a dispneia recebe a designao de cansao, canseira, falta de ar, flego curto,
fadiga ou respirao difcil.

A dispneia um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia e significa a

sensao consciente e desagradvel do ato de respirar.

Semiologicamente, apresenta-se de duas formas:

Subjetiva dificuldade respiratria sentida pelo paciente

Objetiva que se evidencia pela acelerao dos movimentos respiratrios (taquipneia) e
pela participao ativa da musculatura acessria.

A dispneia em paciente com leso cardaca indica congesto pulmonar.

Tipos de dispneia:
 1. Dispneia de esforo aparece quando o paciente realiza esforo fsico. De conformidade
com o tipo de exerccio, ela classificada em dispneia aos grandes (ex: subir uma rampa,
escadas, andar rapidamente), mdios (ex: andar numa superfcie plana a passo normal,
subir escadas devagar) e pequenos esforos (ex: trocar de roupa, tomar banho, trocar de
posio na cama).
2. Dispneia de decbito surge quando o paciente se pe na posio deitada. A causa da
dispneia de decbito o aumento da congesto pulmonar nesta posio pelo maior afluxo
de sangue proveniente dos membros inferiores.
3. Dispneia paroxstica mais frequente a noite. Consiste no fato de o paciente acordar com
intensa dispneia, a qual se acompanhada de sufocao, tosse seca e opresso torcica,
sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama. Durante a crise
dispneica, pode haver broncoespasmo, responsvel pelo aparecimento de sibilos, cuja
causa provvel a congesto da mucosa brnquica. Nessas condies, costuma ser
chamada de asma cardaca. Ao examinar o paciente durante a crise dispneica, nota-se pele
fria, plida, s vezes ciantica, trax expandido, sudorese e taquicardia.
Nas crises mais graves de dispneia paroxstica noturna, alm de intensa dispneia, h
tambm tosse com expectorao espumosa branca ou rosada -, cianose, respirao
ruidosa pela ocorrncia de sibilos e estertores. Este conjunto de sintomas e sinais
caracteriza o EDEMA AGUDO DE PULMO.
4. Dispneia peridica ou de Cheyne-Stokes caracteriza-se por perodos de apneia, seguidos
de movimentos respiratrios, superficiais a princpio, mas que se tornam cada vez mais
profundos, at chegar a um mximo; depois diminuem paulatinamente de amplitude at
uma nova fase de apneia. As pausas em apneia podem durar de 15 a 30 segundos,
podendo alcanar at 60 segundos.
Ocorre em portadores de enfermidades cardiovasculares, destacando-se HAS, insuficincia
ventricular esquerda e doena arterial coronariana.

Todos os tipos de dispneia que aparecem na insuficincia ventricular esquerda acompanham-se de

elevao da presso nos vrios segmentos do leito vascular pulmonar, que secundaria ao
aumento de presso no trio esquerdo. A presso elevada nas veias e nos capilares pulmonares
provoca transudao de liquido para o espao intersticial, resultando na congesto pulmonar.
Assim, a congesto pulmonar a causa bsica de dispneia em pacientes com cardiopatia.

Classificao de NYHA

CLASSE I PACIENTE COM DOENA CARDACA PORM SE LIMITAO DE ATIV. FSICA.

CLASSE II PACIENTE COM DOENA CARDACA E QUE APRESENTAM ALGUMA LIMITAO AS
ATIV. FSICA
CLASSE III PACIENTE COM DOENA CARDACA E QUE APRESENTAM ACENTUADA LIMITAO
NAS ATIV. FSICA
CLASSE IV PACIENTE COM DOENA CARDACA E QUE SO INCAPAZES DE EXERCER QUALQUER
ATIV. FSICA
1.2.2.4 Cianose
Cianose significa colorao azulada da pele e das mucosas, em razo do aumento da hemoglobina
reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100ml. A quantidade normal de hemoglobina
reduzida de 2,6g por 100ml.

Deve-se observar no paciente: lbios, ponta do nariz, regio malar, lbulos das orelhas, lngua,
palato, faringe e as extremidades das mos e dos ps.

A cianose generalizada quando se observa no corpo todo e localizada quando se restringe a

determinados segmentos corporais.

Os pacientes cianticos apresentam outros sintomas em reao de anoxia tecidual, tais como
irritabilidade, sonolncia, torpor, crises convulsivas, dor anginosa, hipocratismo digital, nanismo
ou infantilismo.

Quanto a intensidade caracterizada em leve, moderada e grave.

Perguntar: Durao da cianose, presena ou no de hipocratismo digital, o qual consiste na

deformidade dos dedos com aumento de volume, tornando-se globosos em formato de baqueta
de tambor com unhas convexas em todos os sentidos, como vidro de relgio. O baqueteamento
sem cianose frequente em pacientes com endocardite infecciosa subaguda.

H 4 tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da hemoglobina.

Central: Diminuio da tenso de O2 no ar inspirado, como ocorre em grandes altitudes;

Transtorno de ventilao pulmonar, incluindo obstruo das vias respiratrias (ex:
neoplasias, corpo estranho), por aumento da resistncia nas vias respiratrias (ex:
bronquite crnica, enfisema pulmonar, asma brnquica), paralisia dos msculos
respiratrios (ex: poliomielite, miastenia gravis, frmacos bloqueadores neuromusculares),
depresso do centro respiratrio, respirao superficial dolorosa (ex: pleurite), atelectasia
pulmonar (ex: pneumotrax); Transtorno da difuso - aumento da espessura da
membrana alveolocapilar (ex: pneumonia, broquite crnica, fibrose pulmonar); Transtorno
na perfuso; Curto-circuito (shunt) de sangue tetralogia de Fallot.
Perifrica: Devido a perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar por estase
venosa ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos da microcirculao.
Mista
Obs: A diferenciao entre a cianose do tipo central e a do tipo perifrico pode apresentar
dificuldade. O teste da agua quente e a elevao do membro ciantico podem fazer
desaparecer a cianose perifrica.
Por alterao da Hb

1.2.2.5 Edema
No edema generalizado, o acumulo de liquido no se restringe ao tecido subcutneo, podendo
acumular-se, tambm nas cavidades serosas, seja no abdome (ascite), no trax, no pericrdio ou
na bolsa escrotal.

Comprava-se a ocorrncia de edema subcutneo pela depresso, qual se d o nome de fvea. A

pele da regio edemaciada torna-se lisa e brilhante quando o edema recente.
A causa bsica do edema cardaco a insuficincia ventricular direita por aumento da presso
hidrosttica associado reteno de sdio.

Primeiramente, localiza-se nos membros inferiores, pela ao da gravidade, iniciando-se em torno

dos malolos. medida que vai progredindo, acomete pernas e coxas, podendo alcanar a raiz dos
membros inferiores. bilateral, podendo ser assimtrico, isto , mais intenso em um dos
membros inferiores, o que indica, quase sempre, a existncia de outra doena associada, como,
por exemplo, varizes ou trombose venosa em uma das pernas.

Alm disso, por influncia da gravidade, o edema cardaco intensifica-se com o decorrer do dia,
chegando mxima intensidade no perodo da tarde; da a denominao de edema vespertino.
Diminui ou desaparece com o repouso noturno.

Com o agravamento da funo cardaca, o edema acomete o corpo todo, inclusive o rosto. A esta
condio, denomina-se anasarca.

Nos pacientes que permanecem acamados, o edema localiza-se predominantemente nas regies
sacral, gltea e parede abdominal.

Quando sua origem cardaca, encontram-se outros sinais de insuficincia ventricular direita, ou
seja, ingurgitamento das jugulares, refluxo hepatojugular e hepatomegalia.

Na insuficincia cardaca direita, a elevao da presso venosa central o fator determinante do

aumento da presso hidrosttica nos capilares venosos, aumentando a passagem de gua para o
interstcio, o que evidenciado clinicamente pelo aumento do peso corporal, pelo aparecimento
de edema subcutneo ou pelo acmulo de lquidos nas cavidades serosas.

Outro fator importante na gnese do edema cardaco a ativao do sistema renina-angiotensina-

aldosterona, que vai determinar a reteno de sdio e a eliminao do potssio. A diminuio do
volume sanguneo circulante, consequncia da fuga de liquido do compartimento intravascular
para o intersticial, constitui tambm estimulo para secreo de aldosterona. Na regulao destes
fenmenos, participam provavelmente os receptores de volume, disseminados por toda a rvore
arterial para defender o organismo exatamente contra a diminuio do volume sanguneo. A
aldosterona provoca reteno ativa de sdio pelos rins. O sdio aumenta a hipertonia
intravascular, por sua vez, provocam a produo de hormnio antidiurtico, responsvel pela
reteno de gua pelos rins para restabelecer o volume sanguneo circulante.

Deste modo, ao lado da elevao da presso hidrosttica, a reteno de sdio tem papel
importante na formao do edema cardaco. Na verdade, o edema da insuficincia ventricular
direita , inicialmente, o mecanismo de defesa de que o organismo dispe para garantir uma
adequada perfuso dos tecidos, quando o ventrculo se torna insuficiente. Acontece que as
alteraes dinmicas que do incio formao de edema, medida que a reteno de liquido
aumenta, vo desencadeando outras modificaes do equilbrio hidroeletroltico, que culminam
em um crculo vicioso, tendendo a aumentar cada vez mais o edema.
1.2.2.6 Sncope
Desmaio a perda sbita e transitria da conscincia e do tnus muscular postural (sncope). Nem
sempre, contudo, o sintoma ocorre de maneira completa, podendo ser parcial a perda da
conscincia (pr-sncope ou lipotimia).

Pode ser de origem psicognica (impactos emocionais, medo intenso) ou por reduo aguda, mas
transitria, do fluxo sanguneo cerebral.

O desmaio por alterao quantitativa da circulao cerebral pode ser consequncia de transtornos
do ritmo cardaco e da conduo do estimulo, diminuio do debito cardaco, perturbao dos
mecanismos vasomotores, reduo do retorno venoso e do volume sanguneo circulante
(hipovolemia). Outras alteraes da irrigao cerebral ocorrem nas desordens metablicas, como
a hipoglicemia, ou refletem uma disfuno cerebral, como na sndrome do seio carotdeo.

A maior parte das crises de desmaio (crises vasovagais ou sincope vasodepressiva) ocorre quando
o individuo est de p, e so acompanhadas de queda da presso arterial.

A investigao diagnostica em paciente que teve desmaio compreende a anlise do episdio em si

tempo de durao, ocorrncia ou no de convulso, incontinncia fecal ou urinaria,
mordedura da lngua, sudorese e palidez , bem como eventuais sintomas precedendo-o e
manifestaes surgidas aps a recuperao da conscincia. necessrio tambm desde a ltima
alimentao, o grau de tenso emocional, a posio do corpo, a atitude do indivduo no
momento da crise, a execuo de esforo fsico ou mudana sbita na posio do corpo, a
temperatura ambiente, a ocorrncia de doena recente ou prvia.

Dentre as eventualidades que podem preceder o desmaio, destacam-se: irregularidades do ritmo

cardaco, dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenao, vertigem ou movimentos
involuntrios.

Na maioria das vezes, o episodio sincopal se inicia com sensao de fraqueza, tonturas, sudorese e
palidez; outras vezes, ocorre subitamente sem manifestaes prodrmicas.

Na sincope, a presso arterial cai rpida e intensamente, a frequncia cardaca diminui e a

respirao torna-se irregular.

No perodo ps-sincopal pode haver confuso mental, cefaleia, tonturas e mal-estar, mas o
paciente pode voltar a si sem sentir praticamente nada.

Causas cardacas:

- Os transtornos do ritmo ou da conduo do estimulo podem causar sincope quando houver

bradicardia com frequncia menor eu 30 a 40 bpm ou taquicardia com frequncia acima de 150
bpm.

- A sincope bradicrdica clssica, denominada Sndrome de Stokes-Adams, caracteriza-se por

perda da conscincia, acompanhada de convulses. provocada por parada cardaca, bradicardia
acentuada, taquicardia intensa, flutter ou fibrilao ventricular, que impossibilitam uma adequada
perfuso cerebral. Ex: cardiopatia chagsica crnica com bloqueio atrioventricular de 2 ou 3
grau.
2 PORTINHO SEMIOTCNICA EXAME DO TRAX

2.1 INSPEO E PALPAO

feita de modo simultneo, porque os achados semiotcnicos tornam-se mais significativos
quando analisados em conjunto. Os seguintes parmetros devem ser analisados:

Pesquisa de abaulamentos
Anlise do ictus cordis ou choque da ponta
Anlise de batimentos ou movimentos visveis e/ou palpveis
Palpao de bulhas
Pesquisa de frmito cardiovascular

Para tornar mais fcil o reconhecimento de abaulamento, a observao da regio precordial deve
ser feita em duas incidncias: tangencial, com o examinador de p do lado direito do paciente, e
frontal, o examinador ficando junto aos ps do paciente, que permanece deitado. Abaulamento
dessa regio pode indicar a presena de aneurisma da aorta, cadiomegalia, derrame pericrdico e
alteraes da prpria caixa torcica.

importante diferenciar os abaulamentos por alterao da estrutura osteomuscular dos causados

pela dilatao do ventrculo direito. O elemento que os distingue a presena de impulses do
precrdio, que aparecem nos casos de aumento cardaco.

O ictus cordis ou choque da ponta estudado pela inspeo e palpao, investigando-se:

Localizao
A localizao do ictus cordis varia de acordo com o bitipo do paciente. Nos mediolneos,
situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 4 ou 5 espao
intercostal; nos brevilneos, desloca-se uns 2cm para fora e para cima, situando-se no 4
espao intercostal; nos longilneos, costuma estar no 5 espao, 1 ou 2cm para dentro da
linha hemiclavicular.
O deslocamento do ictus cordis indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo,
como pode ocorrer na estenose artica, insuficincia artica, insuficincia mitral, HAS,
miocardiopatias e em algumas cardiopaticas congnitas.
Cumpre assinalar que a hipertrofia do ventrculo direito pouco ou nada repercute sobre o
ictus, pois esta cmara no participa da ponta do corao.

Extenso
Procura-se determinar quantas polpas digitais so necessrias para cobri-lo, calculando-se,
em seguida, a quantos centmetros isso corresponde. Em condies normais, corresponde
a uma ou duas polpas digitais, ou seja, de 2 a 3 cm de dimetro. Nos casos de hipertrofia
ventricular, so necessrias 3 ou mais. Quando h grande dilatao e/ou hipertrofia, o
ictus cordis chega a abarcar toda a palma da mo.
Intensidade
Repousa-se a palma da mao sobre a regio dos batimentos.
 Tente localizar o ictus com o paciente em decbito dorsal, palpando a regio usando as
superfcies palmares de vrios dedos. Caso no consiga, pea ao paciente para que, em
decbito lateral esquerdo, expire completamente e mantenha-se sem respirar por alguns
segundos. Em pacientes do sexo feminino, pode ser necessrio afastar a mama esquerda
para cima ou para o lado.
De uma maneira simplificada pode-se dizer que as hipertrofias ventriculares impulsionam
as polpas digitais com mais vigor do que as dilataes. Contudo, cumpre lembrar que na
maioria das cardiopatias a hipertrofia e a dilatao esto combinadas.
Mobilidade
Primeiro, marca-se o local do choque com o paciente em decbito dorsal. Em seguida, o
paciente adota os dois decbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o
local do ictus nessas posies. Em condies normais, o choque da ponta desloca-se 1 a
2cm com mudanas de posio.
Ritmo e a frequncia
O ritmo de galope pode ser reconhecido com facilidade pela palpao do precrdio.

Obs da aula prtica: Observar se ele est difuso (mais de um espao intercostal), propulsivo
(normal), hiperdinmico (taquicrdico) e desviado.

O frmito cardiovascular a designao aplicada sensao ttil determinada por vibraes

produzidas no corao ou nos vasos.

Ao se encontrar um frmito trs caractersticas precisam ser investigadas:

Localizao usando-se como referncia as reas de ausculta

Situao no ciclo cardaco diferenciando-se ento pela coincidncia ou no com o pulso
carotdeo sistlicos, diastlicos e sistodiastlicos
Intensidade avaliada em cruzes.

Os frmitos correspondem aos sopros, e sua presena de grande importncia para o raciocnio
clnico.

2.2 AUSCULTA
2.2.1 Focos ou reas de ausculta
a) Foco mitral se situa no 4 ou 5 espalho intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e
corresponde ao ictus cordis ou ponta do corao
b) Foco pulmonar localiza-se no 2 espao intercostal esquerdo na linha paraesternal
esquerda
c) Foco artico localiza-se no 2 espao intercostal esquerdo na linha paraesternal direita
d) Foco artico acessrio localiza-se no 3 espao intercostal na linha paraesternal esquerda
e) Foco tricspide corresponde base do apndice xifoide, ligeiramente para esquerda

2.2.2 Bulhas cardacas

a) Primeira bulha:
O principal elemento na formao da primeira bulha cardaca o fechamento das valvas
mitral e tricspide, o componente mitral antecedendo o tricspide.
 Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotdeo.
TUM
Em condies normais a 1 bulha apresenta maior intensidade no foco mitral, no qual
costuma ser mais forte que a 2 bulha.
b) Segunda bulha:
Fechamento das valvas artica e pulmonar.
Durante a expirao, ambas as valvas se fecham sincronicamente, originando um nico
rudo. Na inspirao, quando a sstole do ventrculo direito se prolonga ligeiramente, em
funo do maior afluxo sanguneo a este lado do corao, o componente pulmonar se
retarda por tempo suficiente para se perceberem de modo ntido os dois componentes.
Este fato se chama desdobramento inspiratrio ou fisiolgico da segunda bulha.
ouvida depois do pequeno silencio; seu timbre mais agudo, soa de maneira mais seca.
T.
Quando est desdobrada, seu rudo corresponde TL
c) Terceira bulha:
Origina-se das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente
sangunea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido.
Mais audvel na rea mitral em decbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado o
de campnula, isto porque, esta bulha um rudo de baixa frequncia. TU
d) Quarta bulha:
Origina-se pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo, mobilizado pela contrao atrial,
ao encontrar a massa sangunea existente no interior dos ventrculos, no final da distole.

2.2.3 Ritmo e frequncia

Havendo apenas duas bulhas (B1 e B2) caracteriza-se ritmo binrio

FC: 60 a 100 bpm, em repouso.

2.2.4 Alterao da primeira bulha

1) Intensidade da primeira bulha: Avalia-se nos focos mitral e tricspide.
Obs: Maneira direta e objetiva de analisar este fator relacionar a durao do espao PR
no ECG com a intensidade da primeira bulha: quando o intervalo PR curto, a contrao
ventricular ocorre com as valvas situadas bem baixas na cavidade ventricular, e, como
consequncia, ouve-se uma 1 bulha intensa (hiperfonese: diminuio do enchimento
ventricular, como taquicardia, hipertireodismo e contraes prematuras (extrassstoles));
quando o espao PR se alonga, acontece o contrrio, ou seja, a contrao ventricular se
faz com as valvas em posio semifechada, e a 1 bulha ser ento de pequena
intensidade.
Obs2: Hipofonese pode ser devido a mamas volumosas, obesidade, enfisema pulmonar,
derrame pericrdico.

2.2.5 Alteraes da segunda bulha

1) Intensidade da segunda bulha: Deve ser analisada nas reas da base: artica e pulmonar.

2.2.6 Sopros:
Investiga-se:
a) Situao no ciclo cardaco: Podem ser sistlicos ou diastlicos.
- Os sistlicos podem ser classificados em dois tipos: ejeo - estenose de valva artica ou
pulmonar - ou de regurgitao insuficincia mitral ou tricspide.
- O sopro sistlico de ejeo: percebido aps B1, ele termina antes de B2.
- O sopro sistlico de regurgitao: audvel desde o inicio da sstole, surge junto com B1,
recobrindo-a e mascarando-a. Ocupa todo perodo sistlico com intensidade mais ou
menos igual e termina antes da segunda bulha ou pode recobri-la.
- Os diastlicos ocorrem em dois grupos de afeces estenose atrioventricular e
insuficincia das valvas semilunares. Entre B2 e B1.
b) Localizao
c) Irradiao: Quanto mais intenso o sopro, maior a rea em que audvel. Podem propagar-
se para todo o trax e pescoo.
d) Intensidade: +/4
e) Timbre e tom: Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granular, piante e ruflar.
f) Modificaes do sopro com a fase da respirao, posio do paciente e exerccio fsico:
- Manobra de Rivero-Carvallo: com o paciente em decbito dorsal, coloca-se o receptor do
esteto na rea tricspide, conferindo especial ateno intensidade do sopro. Em seguida,
solicita-se ao paciente que faa uma inspirao profunda, durante a qual o examinador
procura detectar qualquer modificao no intensidade do sopro. Se no houver alterao
ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvallo negativa.
Neste caso, o sopro audvel naquela rea no se passa de propagao de um sopro
originado na valva mitral. Se, ao contrrio, o sopro aumenta de intensidade, correto
concluir-se que se trata de um sopro originado no aparelho valvar tricspide.
Esses fenmenos ocorrem dessa maneira porque, na inspirao profunda, h um aumento
da negatividade intratorcica, propiciando um maior afluxo de sangue ao corao direito.
Quando mais sangue alcanar o ventrculo direito, haver, ipso facto, maior refluxo de
sangue para o trio durante a sstole. Do ponto de vista, estetoacstico, isso se exterioriza
pela intensificao do sopro. Essa manobra serve tambm para diferenciar o
desdobramento fisiolgico do desdobramento patolgico da 2 bulha no foco pulmonar.
- Outra influncia da respirao pode ser observada nas leses articas, cujos sopros
tornam-se mais audveis se o paciente fizer uma expirao forada.
- Os sopros da base do corao, particularmente na insuficincia artica, tornam-se mais
ntidos quando o paciente est na posio sentada com o trax fletido para frente.
- O ruflar diastlico da estenose mitral torna-se mais intenso no decbito lateral esquerdo.
- Exerccio fsico quase sempre aumenta a intensidade do sopro.