Psicopatologa y clasificacin de los trastornos depresivos
Psychopathology and classification of depressive disorders
V. Peralta, M.J. Cuesta
RESUMEN
Las depresiones constituyen un grupo heterog-
neo de trastornos desde los puntos de vista etiolgico,
sintomatolgico y evolutivo, lo que ha conllevado difi-
cultades para definir el sndrome depresivo axial y sus
formas clnicas. Estas dificultades se han traducido en
definiciones y sistemas nosolgicos cambiantes a lo
largo del tiempo, as como en dificultades para delimi-
tar los trastornos depresivos de variaciones afectivas
de la normalidad y de otros trastornos mentales con
sntomas depresivos. En este estudio, partiendo de la
distincin entre alteraciones de los sentimientos y del
humor, se propone una definicin del sndrome depre-
sivo axial. Se analizan las caractersticas de las clasifi-
caciones categoriales y dimensionales en trminos de
su idoneidad para clasificar los trastornos depresivos.
Aunque ambas aproximaciones tienen pros y contras,
la aproximacin dimensional parece tener ms validez
para clasificar los trastornos mentales en general y los
depresivos en particular. Se propone un modelo de cla-
sificacin multidimensional de las depresiones que
integra los planos etiolgico, psicopatolgico y evolu-
tivo, los cuales se componen a su vez de subdimensio-
nes relevantes desde el punto de vista clnico y tera-
putico.
Palabras clave: Trastornos depresivos. Sentimien-
tos. Humor. Psicopatologa. Clasificacin.
ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 3): 7-20.
Unidad de Psiquiatra. Hospital Virgen del
Camino. Pamplona
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
ABSTRACT
Depressive disorders are a heterogeneous group
of conditions in terms of their etiology, symptom
composition and outcome, which has resulted in
difficulties in the definition of the axial depressive
syndrome and its clinical forms. This gives rise to a
number of problems regarding their definition and
delimitation from other mental disorders and from
normality. As a result, changing and to some extent
overlapping definitions of depressive disorders have
been proposed over time. A definition of axial
depressive syndrome is proposed based on the
differentiation between disturbances of mood and
affect. The two main classificatory approaches
(categorical and dimensional) are examined with
regard to their appropriateness in classifying
depressive disorders. Although the two approaches
possess pros and cons, the dimensional approach has
a number of characteristics that makes it more
appropriate than the categorical approach for
classifying mental disorders in general and depressive
disorders in particular. A multidimensional model for
classifying depressive disorders is proposed. The
model includes etiological, symptomatological and
course/outcome components, each of which is
composed of a number of dimensions that have clinical
and therapeutical relevance.
Key words: Depressive disorders. Affects. Mood.
Psychopathology. Classification.
Correspondencia:
Vctor Peralta Martn
Unidad de Psiquiatra
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tfno. 948 422488
Fax 948 429424
E-mail: victor.peralta.martin@cfnavarra.es
7
V. Peralta y M. J. Cuesta

INTRODUCCIN anlisis de los elementos psicopatolgicos

bsicos (afectos, sentimientos, humor)
Los trastornos depresivos constituyen realizamos una definicin del sndrome
un grupo de trastornos mentales habitual- depresivo axial. Posteriormente, se mues-
mente caracterizados por un conjunto tran los principales enfoques para clasifi-
coherente de sntomas que son la expre- car los trastornos depresivos, y finalmen-
sin de la afectacin de diferentes funcio- te, se describe un modelo de clasificacin
nes psicolgicas: afectividad (tristeza), multidimensional de carcter integrador y
cognicin (desesperanza), psicomotrici- clnicamente relevante.
dad (inhibicin) y conducta (hipoactivi-
dad). El sndrome depresivo es extraordi-
nariamente heterogneo en relacin a sus PSICOPATOLOGA DE
causas (desde factores biolgicos a facto- LA AFECTIVIDAD
res psicolgicos), su evolucin (desde la
remisin ad integrum hasta la cronicidad o Afectividad, estado de nimo o
el suicidio), o su intensidad (desde esta-
dos prximos a la normalidad o con reper-
humor y sentimiento
cusin casi exclusiva en la esfera subjeti- Para comprender la psicopatologa de
va, hasta cuadros muy graves con los trastornos del nimo, y particularmen-
incapacitacin en todas las reas de fun- te para diferenciar los trastornos del
cionamiento personal). nimo como enfermedades de las reaccio-
nes vivenciales anormales y de los proble-
Por otra parte, hay que reconocer que
mas afectivos de la vida cotidiana es muy
los lmites de la depresin son difusos, y
importante la diferenciacin de dos fen-
la depresin puede ser conceptualizada
menos psicopatolgicos que subyacen en
alternativamente como sntoma, sndro-
cada una de estas condiciones: el estado
me, enfermedad, o incluso, como una
de nimo o humor y los sentimientos. Por
forma de reaccin normal del ser humano
afectividad entendemos el conjunto de los
ante acontecimientos de la vida. Esto
sentimientos y de estados de nimo1. El
hace que cuestiones como la definicin,
estado de nimo o humor es un estado
diagnstico y clasificacin de la depre-
afectivo de carcter relativamente autno-
sin planteen serios problemas tericos y
mo y duradero en el tiempo, aunque gene-
prcticos (teraputicos) an no resueltos
ralmente de carcter autolimitado, que
completamente. Estos problemas se refle-
afecta de modo global a las experiencias
jan en las principales denominaciones
psicolgicas y corporales. Es, por lo tanto,
empleadas para definir estas condiciones.
un modo de experiencia total que afecta
La palabra depresin es la ms utilizada
primariamente a la percepcin del propio
tanto en ambientes mdicos como popu-
yo, y secundariamente a la experiencia del
larmente, sin embargo, es demasiado
mundo que rodea a la persona2. Los senti-
genrica e inespecfica y adems implica
mientos son vivencias muy variables, que
que todas las depresiones son iguales, lo
en su concepcin ms habitual son de
cual no es cierto; con el trmino plural de
naturaleza psicolgica (pena, alegra, ira,
las depresiones se enfatiza su heteroge-
rabia, frustracin), pero no exclusivamen-
neidad clnica, el trmino de trastorno(s)
te2. Un filsofo, Max Scheler, ha elaborado
depresivos(s) refleja que la condicin es
una clasificacin de los sentimientos en
clnicamente relevante; y el trmino de
estratos que ha sido aplicada a la psiquia-
enfermedad depresiva se emplea para
tra por Schneider3 y Weitbrech4, que tiene
aquellos casos ms graves con sntomas
importantes implicaciones psicopatolgi-
endogenomorfos y de fundamento ms
cas y neurobiolgicas (Fig. 1). De acuerdo
biolgico que clsicamente han constitui-
con esta clasificacin las capas ms pro-
do el ncleo de las definiciones de tras-
fundas de los sentimientos corresponden
torno depresivo.
a vivencias afectivas primarias, difusas y
En este captulo se intenta realizar un poco elaboradas ligadas a la corporalidad
abordaje integrador de la conceptualiza- que seran el reflejo de alteraciones biol-
cin de las depresiones. Partiendo de un gicas. Por el contrario, las capas ms

8 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3


Sentimientos espirituales: frustracin, decepcin, enfado
Condicionamiento
Sentimientos psquicos:
Sentimientos vitales:
biolgico
Sentimientos sensoriales: tristeza patolgica, dolores, somatizaciones, malestar
Figura 1. Clasificacin jerrquica de los sentimientos en referencia a aquellos de tonalidad depresiva.
superficiales corresponden a sentimientos
muy elaborados que son dependientes de
la biografa y las circunstancias de la per-
sona. La importancia de esta concepcin
de los sentimientos se debe a que las alte-
raciones del nimo conllevan principal-
mente una alteracin de las capas de los
sentimientos profundas entre las que
surge la denominada tristeza patolgica,
hasta el punto de que ambos mbitos el
humor y los sentimientos profundos
estn inextricablemente unidos. Tambin
tiene implicaciones teraputicas para los
estados depresivos, ya que la alteracin
de las capas superficiales de los senti-
mientos apuntan a abordajes psicolgicos
y la de las capas profundas a los abordajes
biolgicos. En definitiva, los sentimientos
y el humor son fenmenos independien-
tes, aunque las alteraciones del humor
pueden condicionar la alteracin de los
sentimientos sensoriales y vitales. La dis-
tincin entre alteraciones del estado de
nimo o sentimientos es particularmente
importante para los sentimientos psicol-
gicos ya que stos son los ms frecuentes
y aparentes, por lo que en adelante nos
referiremos a ellos a no ser que se especi-
fique lo contrario.
El estado de nimo y los sentimientos
se distinguen entre s por su relacin tem-
poral, ya que los estados de nimo per-
sisten durante periodos relativamente lar-
gos y se oponen a la brevedad e
inestabilidad de los sentimientos. Las
alteraciones del estado de nimo son rela-
tivamente autnomas del ambiente y
muchas veces comienzan y terminan sin
motivo aparente, mientras que los senti-
mientos estn unidos a las circunstancias
vitales y tienen un comienzo y final paro-
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
psicolgico
Condicionamiento
tristeza, desmoralizacin, preocupacin, pesar
tristeza patolgica, astenia, anhedonia, anestesia afectiva
xstico. El humor posee profundidad al
estar anclado en la personalidad y entre-
tejido en su estructura, carece de direc-
cin, est dirigido al propio yo, est fuera
del alcance de la voluntad y carece de
intencionalidad; el humor es una expe-
riencia bsica que no est mediada por
procesos psicolgicos. Por el contrario,
los sentimientos comportan una respues-
ta ante un acontecimiento, pueden ser
dirigidos intencionalmente y por ello
representan bosquejos de acciones. En
este sentido, los sentimientos constitu-
yen fenmenos sociales. Otra caractersti-
ca diferenciadora de los estados anmicos
y los sentimientos es el hecho de que
mientras la coexistencia simultnea de
distintos estados de nimo es la excep-
cin (esto slo ocurre en patologas afec-
tivas raras como la ciclacin rpida y los
estados mixtos), la coexistencia de distin-
tos sentimientos es la regla, as uno puede
sentir a la vez tristeza, clera, rabia o
incluso alegra.
Las alteraciones bsicas del estado de
nimo son el depresivo, el eufrico y el dis-
frico. La alteracin del estado de nimo
del polo depresivo se corresponde con la
aparicin de los sentimientos de las capas
profundas (vitales y sensoriales) de tonali-
dad depresiva, mientras que los sentimien-
tos psicolgicos slo se afectan de manera
secundaria. La afectacin de los sentimien-
tos vitales suele conllevar la experiencia de
tristeza, que por tener un carcter cualita-
tivamente distinto de la experiencia normal
de tristeza, se la denomina tristeza patol-
gica. Esta diferenciacin es bsica para
delimitar las enfermedades afectivas de las
reacciones vivenciales anormales y de los
meros problemas afectivos (Tabla 1).
9
V. Peralta y M. J. Cuesta
Tabla 1. Psicopatologa de la afectividad depresiva.
Tipo de Mecanismo
afectividad psicopatolgico
Sentimientos Estimulacin normal
Estimulacin exagerada
Estado de nimo Alteracin cualitativa
Tristeza normal y patolgica
La tristeza normal y patolgica, respec-
tivamente, son la expresin de la afecta-
cin de dos fenmenos psquicos muy dis-
tintos: el humor o estado de nimo y los
sentimientos. Hablamos de tristeza normal
cuando sta es meramente una estimula-
cin del sentimiento y de tristeza patolgi-
ca cuando sta es la expresin de una alte-
racin del estado de nimo.
La tristeza es un sentimiento que se
experimenta ante una gran diversidad de
situaciones cotidianas desagradables o
adversas, cuyo comn denominador es,
por lo general, la prdida de algo ms o
menos importante. Se trata, por lo tanto,
de una experiencia psicolgica corriente,
coherente con lo que la desencadena y
con una intensidad y duracin adecuados
a la situacin desencadenante. La tristeza
patolgica, que no siempre se puede dife-
renciar ntidamente de la normal, se carac-
teriza por aparecer sin motivo fcilmente
identificable, y cuando ste existe, no
guarda proporcin con el desencadenan-
te, y afecta de manera importante al fun-
cionamiento global. Entre la tristeza nor-
mal y la patolgica cabe mencionar la
tristeza disfuncional, que es una tristeza
de cualidades normales pero que es exa-
gerada tanto en intensidad como en dura-
cin en relacin con el acontecimiento
desencadenante. Esta tristeza puede ser
desadaptativa, pero no necesariamente es
de carcter morboso ni implica necesidad
de tratamiento.
La experiencia de la tristeza normal
es un sentimiento fcilmente identifica-
ble, comunicable y reconocible, tanto por
la persona que lo sufre como por la per-
sona a la que se le comunica. Es por lo
tanto un sentimiento emptico y relacio-
10
Experiencia Trastorno
subjetiva
Tristeza normal No trastorno
Tristeza disfuncional Reaccin vivencial anormal
Tristeza patolgica Enfermedades del estado de
nimo
nal. Una persona que se siente apenada o
afligida puede contagiar estos sentimien-
tos a otra persona, y sta sentir senti-
mientos similares.
La tristeza patolgica es un sentimien-
to cualitativamente distinto de la tristeza
normal, que los propios pacientes diferen-
cian muy bien como una cualidad distinta
y a veces inefable del estado de nimo. Tal
es as que un enfermo deprimido puede
ser incapaz de sentir tristeza por un acon-
tecimiento que habitualmente le hubiera
entristecido, lo que le hace sentirse como
indigno y culpable. Por otra parte, la tris-
teza patolgica se acompaa de una serie
de manifestaciones en los mbitos cogniti-
vo, somtico, y conductual que no suelen
acompaar a la tristeza normal. La tristeza
patolgica, probablemente por su distinta
cualidad, no es tan fcilmente comunica-
ble, y de hecho, no pocos pacientes con
depresiones graves les cuesta expresar
este sentimiento, y algunos incluso niegan
sentirse tristes, ya que la tristeza patolgi-
ca muchas veces tiene un carcter difuso e
inefable. Cuando los enfermos deprimidos
expresan sus sentimientos, stos son dif-
cilmente comprendidos por otras perso-
nas ya que no encuentran resonancias
equivalentes en sus propias vivencias y
experiencias. Por ello muchos pacientes se
quejan, no sin razn, de que nadie com-
prende su estado. Incluso dos pacientes
melanclicos no pueden comunicarse su
tristeza sobre el mismo tema.
La tristeza patolgica tambin se cono-
ce como tristeza vital y como melancola,
trminos que en gran parte se superponen.
El nombre de vital hace referencia al carc-
ter corpreo de la tristeza y a su frecuente
asociacin con manifestaciones somticas
diversas, mientras que el trmino de
melancola fundamentalmente hace refe-
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
 PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
rencia a las distintas cualidades de la tris-
teza, tales como arreactividad, experiencia
cualitativamente distinta y falta de reso-
nancia afectiva.
EL SNDROME AXIAL DE
LA DEPRESIN
Tradicionalmente se ha considerado la
depresin como sntoma, sndrome o enfer-
medad, y se han realizado muchos esfuer-
zos para delimitar las caractersticas esen-
ciales de la depresin con el objeto de ser
fiablemente diagnosticada y tratada. Un
diagnstico conlleva implicaciones psico-
patolgicas, etiolgicas y teraputicas, por
lo que cualquier esfuerzo en este sentido
debe de ser vlido con respecto a estas
variables (validez externa o de criterio). No
es lo mismo el diagnstico de una depre-
sin susceptible de ser tratada con psico-
terapia que otra con el mismo nombre y
susceptible de ser tratada con tratamien-
tos biolgicos. Las dificultades en definir la
depresin a nivel sindrmico, por una
parte se deben a la dificultad de delimitar
los distintos sntomas y el propio sndrome
de conductas y sentimientos normales o
proporcionales a determinadas situaciones
vitales, y por otra a la enorme variabilidad
clnica de los cuadros depresivos.
Ante la ausencia de validadores exter-
nos de los trastornos depresivos, el diag-
nstico debe de ser necesariamente psico-
patolgico y clnico. Con el propsito de
delimitar las formas de depresin (con sus
distintas implicaciones), se han desarrolla-
do numerosos intentos de delimitacin de
las caractersticas psicopatolgicas nucle-
ares del sndrome depresivo. Las diferen-
tes denominaciones que ha recibido el sn-
drome nuclear de la enfermedad depresiva
a lo largo del tiempo (endgena, melanc-
lica, autnoma, somatgena, vital, mayor)
reflejan las dificultades de la delimitacin
de sus caractersticas fundamentales.
En la tabla 2 se recogen las caracters-
ticas psicopatolgicas de lo que podra-
mos denominar el sndrome axial de la
depresin2. Aunque los diferentes compo-
nentes de este sndrome estn muy cohe-
sionados y tienden a darse de manera con-
junta, en un determinado paciente su
expresividad puede variar enormemente y
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
uno o ms de los componentes pueden
estar ausentes. Ninguno de los componen-
tes es condicin necesaria para el diagns-
tico del sndrome, ni tan siquiera la pre-
sencia de la tristeza, ya que hay formas de
depresin, no infrecuentes y que plantean
importantes problemas diagnsticos para
el mdico de atencin primaria, en que los
pacientes no la experimentan (depresio-
nes vegetativas, enmascaradas o equiva-
lentes depresivos). Las alteraciones som-
ticas, motoras, y particularmente la
alteracin de los biorritmos tradicional-
mente han sido consideradas como marca-
dores de la endogeneidad de la depresin
y de una buena respuesta a los tratamien-
tos biolgicos, por lo que se les ha atribui-
do una particular relevancia diagnstica5.
El sndrome depresivo aqu expuesto tiene
una finalidad eminentemente descriptiva,
y cuantos ms componentes (del A al G)
estn presentes ms probable es el diag-
nstico del trastorno.
Entre las mltiples definiciones de los
trastornos depresivos mayores, la caracte-
rizacin de melanclica es la que ha per-
sistido ms en el tiempo y sus caractersti-
cas segn el DSM-IV estn recogidas en la
tabla 2. Los sntomas melanclicos se aso-
cian con mayor frecuencia a los hallazgos
de laboratorio del tipo de la no supresin
con dexametasona; concentraciones eleva-
das de cortisol en plasma, orina y saliva;
test de provocacin con tiramina anormal,
asimetra anormal en la prueba de escucha
dictica y alteraciones polisomnogrficas
como reduccin en la latencia REM.
NOSOLOGA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS
En las ciencias naturales, la forma de
clasificar los distintos objetos de estudio,
ha suscitado importantes problemas meto-
dolgicos que tienen una raz filosfica
sobre cmo entender la naturaleza, y que
han tenido y tienen importantes repercu-
siones prcticas en el campo de la medici-
na y ms especficamente el de la psiquia-
tra. Los principales enfoques estn
representados por la aproximacin catego-
rial y la dimensional, cuyas principales
caractersticas se exponen en la tabla 3.
11
V. Peralta y M. J. Cuesta

Tabla 2. El sndrome axial de las depresiones.

I.- El sndrome axial general (modificado de Glatzel2)
A.- Alteraciones del humor Humor depresivo, tristeza patolgica
B.- Alteraciones de los sentimientos vitales Astenia
y sensoriales Anhedonia
Dolores, quejas somticas
C.- Alteraciones del pensamiento/cognitivas Ideas de culpa
Ideas de minusvala
Ideas de muerte
Ideas hipocondracas
Desesperanza
Quejas cognitivas subjetivas
D.- Alteraciones vegetativas Alteraciones del sueo
Alteraciones del apetito
Prdida de peso
Estreimiento
E.- Alteraciones motoras Inhibicin psicomotora
Inquietud/agitacin psicomotora
F.- Alteraciones de la conducta Aislamiento social
Retraimiento emocional
Conducta autoltica
G.- Alteraciones de los biorritmos Empeoramiento matutino
Despertar precoz
Influencia estacional

II.- Caractersticas de la depresin melanclica (DSM-IV)

A.- Presencia de uno de estos dos sntomas:
Anhedonia
Falta de reactividad del humor ante estmulos habitualmente placenteros
B.- Presencia de tres o ms de estos sntomas:
Cualidad distinta del estado de nimo depresivo
Empeoramiento matutino de la tristeza
Despertar precoz
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
Anorexia significativa o prdida de peso
Culpabilidad excesiva o inapropiada

Tabla 3. Clasificaciones categoriales vs dimensionales.

CATEGORIAL DIMENSIONAL
Filosofa subyacente Platnica Aristotlica
Tipo de clasificacin Cualitativa Cuantitativa
Metodologa estadstica Anlisis de cluster Anlisis factorial
Tratamiento de la informacin Dicotmica Cuantitativa
Mecanismo clasificatorio Tipos ideales (prototipos) Agrupamiento natural de sntomas
Tratamiento de lo clasificado Excluyente Complementario
Categoras diagnsticas Dependientes Independientes
Area principal de aplicacin Clnica Investigacin y clnica
Problemas asociados Simplista Compleja
Elevada comorbilidad No instrumentos estndar
Casos atpicos
Formas mixtas

12 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3

 PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Tabla 4. Clasificacin categorial de las depresiones.

Segn etiologa:
a. Primarias
a.1. Endgenas
a.1.1. Con factores hereditarios
a.1.2. Sin factores hereditarios
a.2. Reactivas (a desencadenantes psicosociales)
b. Sintomticas o secundarias (a factores biolgicos o enfermedades mdicas)
Segn la presencia de factores especficos:
a. Estacionales
b. Hormonales
b.1. Catameniales
b.2. Postparto
b.3. Postmenopusica
Segn la presencia del sndrome melanclico:
a. Melanclicas
b. No melanclicas
b.1. Neurticas
b.2. Distmicas
b.3. Atpicas
Segn la clnica (depresiones melanclicas y/o endgenas, segn Glatzel2):
a. Melancola simple
a.1. Depresin agitada (angustiosa)
a.2. Depresin inhibida (estuporosa)
a.3. Depresin obsesiva
b. Depresin vital
b.1. Anrgica
b.2. Vegetativa (depresin enmascarada)
c. Depresin con sntomas de despersonalizacin
d. Depresin psictica
Segn la evolucin:
a. Trastorno depresivo recurrente (depresin monopolar)
b. Depresin bipolar (trastorno ciclotmico, trastorno bipolar)
c. Depresin crnica (trastorno distmico)
d. Depresin resistente al tratamiento
Segn la intensidad del sndrome depresivo
a. Leve
b. Moderada
c. Grave
c.1. Sin sntomas psicticos
c.2. Con sntomas psicticos
Segn la edad de presentacin:
a. Infantiles
b. Del adulto
c. De la tercera edad

En el mbito de las enfermedades sos modelos integradores para algunos

mentales, tradicionalmente ha predomi-
nado la aproximacin categorial al diag-
nstico, aunque sta ha sido criticada con
poderosos argumentos tericos, empri-
cos y prcticos6. Sin embargo, las aproxi-
maciones categorial y dimensional no son
necesariamente antagnicas, sino com-
plementarias7 y se han propuesto diver-
trastornos mentales 8. El caso de las
depresiones no es una excepcin, y a
pesar de que dentro de los trastornos
mentales este grupo de trastornos es uno
de los candidatos ms firmes para un
abordaje dimensional, tradicionalmente
han prevalecido las clasificaciones cate-
goriales.

ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3 13

V. Peralta y M. J. Cuesta
CLASIFICACIONES CATEGORIALES
Si la definicin del sndrome axial
depresivo no est exenta de dificultades, la
clasificacin de las depresiones plantea
an ms problemas, algunos de ellos deri-
vados de la propia definicin del sndrome
depresivo, y otros derivados de la gran
heterogeneidad (etiolgica, clnica y evolu-
tiva) de los trastornos depresivos.
En la tabla 4 se presenta una clasifica-
cin eclctica, sistemtica y clnicamente delimitacin de los trastornos depresivos
relevante de los trastornos depresivos.
Esta clasificacin es muy ilustrativa desde
varios puntos de vista. Primero, como toda
clasificacin categorial, los diferentes sub-
tipos estn expresados en trminos cate-
goriales de presencia vs ausencia. En
segundo lugar, es muy comprehensiva y
muestra claramente la gran heterogenei-
dad clnica, ya que una simple permuta-
cin de los diferentes subtipos proporcio-
nara cientos de posibles formas clnicas
de depresin.
Sin embargo, estas caractersticas
que son las propias de cualquier siste-
ma clasificatorio categorial aunque vli-
das desde el punto de vista didctico y
hasta terico tienen importantes difi-
cultades desde el punto de vista clnico y
prctico. 1. Algunos criterios de clasifi-
cacin producen subtipos excluyentes
entre s; por ejemplo depresin endgena
vs reactiva, depresin melanclica vs dis-
timia. Esto es rigurosamente errneo
desde el punto de vista clnico, ya que un
paciente puede tener un trastorno dist-
mico y a la vez un episodio depresivo
mayor con melancola, y los factores
endorreactivos y psicorreactivos pueden
estar presentes a la vez, lo que de hecho
es la situacin clnica habitual; 2. Las
diferentes formas clnicas se pueden dar
de manera simultnea y con distinta
intensidad en un mismo paciente, y ade-
ms ser cambiantes a lo largo del tiempo;
ste es el caso de las caractersticas
melanclicas que no siempre aparecen
en cada episodio depresivo; 3. Aunque
no est expresamente formulado, cual-
quier clasificacin categorial de la depre-
sin lleva implcita la asuncin de que la
depresin se puede delimitar claramente
14
de la normalidad por un lado y de otros
trastornos mentales por otro.
Ya hemos hecho referencia a algunos
criterios psicopatolgicos que nos ayudan
a distinguir la depresin como trastorno o
enfermedad de formas de reaccin normal
o disfuncional con elementos depresivos,
sin embargo esta distincin no siembre es
fcil, de lo que se derivan cuestiones tera-
puticas tan relevantes como si se debe
intervenir, cundo y de qu manera. La
de otras enfermedades mentales es an
ms compleja, ya que a menudo se plante-
an problemas de diagnstico diferencial
con trastornos limtrofes, que estn en fun-
cin de los sntomas depresivos predomi-
nantes (Fig. 2). As por ejemplo, cuando
aparecen sntomas psicticos (delirios y/o
alucinaciones) especialmente si son incon-
gruentes con el humor depresivo, a menu-
do se plantea el problema del diagnstico
diferencial con un trastorno esquizoafecti-
vo, problema que muchas veces se resuel-
ve en una u otra direccin por criterios tan
arbitrarios como la duracin o intensidad
de un tipo de sntomas sobre otro. Aunque
no existen datos fiables al respecto, se
puede afirmar con bastante seguridad, que
la tipicidad de los trastornos depresivos es
la excepcin ms que la regla, particular-
mente cuando se contempla su evolucin a
largo plazo.
CLASIFICACIONES DIMENSIONALES
Supuestos de la aproximacin
dimensional a los trastornos
depresivos
Existe una evidencia consistente de
que los lmites de los trastornos afectivos
son difusos desde cuatro perspectivas o
fronteras distintas: la normalidad9-11, las
caractersticas del propio sndrome depre-
sivo12,13, la relacin entre las distintas for-
mas de trastornos afectivos14, y la relacin
con otros trastornos psiquitricos15,16. Por
otra parte, es un hecho bien establecido
que los factores causales son mltiples y
que en la mayora de los pacientes estn
presentes en mayor o menor intensidad
varios de ellos. Por ello, cualquier intento
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
 PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

TR. OBSESIVO-
COMPULSIVO

TR. POR
ANSIEDAD Obsesiones
GENERA-
LIZADA
CATATONIA
Ansiedad Alter.
motoras

DEPRESIN
Quejas
somticas
TR. SOMA- Psicosis
TOMORFO
Sntomas
cognitivos TR. ESQUIZO-
AFECTIVO

ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

Figura 2. Las fronteras de la depresin con otros trastornos mentales.

de clasificar las depresiones debe necesa- sionalidad de la depresin basndose en

riamente tener en cuenta estos factores,
cuestin para la que los abordajes dimen-
sionales son ms apropiados dado su
manera de integrar la informacin (com-
plementaria, aditiva, y no excluyente).
Estas aproximaciones tambin tienen
validez neurobiolgica como lo demuestra
el clsico trabajo de Asberg y col17 en el
que se demostr que niveles bajos en LCR
de 5-HIAA (el mayor producto de la degra-
dacin del 5-HT) en pacientes depresivos
estaba ligado a la dimensin de suicidio.
Posteriormente se encontr que la rela-
cin entre niveles bajos de 5-HT y el suici-
dio no era especfico de la depresin ya
que se encontr en otros trastornos men-
tales18. Ms recientemente se ha encontra-
do que la 5-HT esta asociada con la dimen-
sin ms general del trastorno del control
de los impulsos19, de la que forma parte la
conducta suicida.
Clasificaciones unidimensionales
Kendell20 formul una de las primeras
formulaciones operativas sobre la dimen-
tcnicas estadsticas multivariantes, com-
probando que la depresin tiene una dis-
tribucin unimodal. Por lo tanto, la depre-
sin puede ser conceptualizada a lo largo
de un continuo en el que se sitan todos
los trastornos depresivos, y en el que las
formas crnicas leves y las formas psicti-
cas graves representan los extremos del
continuo. Este modelo ha sido reciente-
mente revitalizado por otros investigado-
res21 al encontrar que, a pesar del hallazgo
de varias dimensiones clnicas, las depre-
siones se agrupan en un continuo de gra-
vedad. De hecho, la depresin representa
el paradigma de la dimensionalidad de los
trastornos mentales al conectar los tras-
tornos afectivos con la esquizofrnica
siguiendo el criterio de gravedad: Snto-
mas depresivos Sndrome depresivo
Depresin melanclica Depresin psic-
tica Trastorno esquizoafectivo subtipo
afectivo Trastorno esquizoafectivo sub-
tipo esquizofrnico Esquizofrenia con
sntomas depresivos.
Aunque probablemente existe una
dimensin comn a todos los trastornos

ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3 15

V. Peralta y M. J. Cuesta
depresivos que estara en funcin del
nmero, intensidad y duracin de los sn-
tomas depresivos12-13, esta dimensin dif-
cilmente explica la gran variabilidad etio-
lgica, psicopatolgica y evolutiva de los
trastornos depresivos. De hecho, el mismo
Kendell20 observ que las formas ms gra-
ves responden mejor al tratamiento que
las formas ms leves (pero ms crnicas),
lo que evidencia una incongruencia entre
la gravedad de la sintomatologa y la evo-
lucin, lo cual es consistente con la prcti-
ca clnica.
Clasificaciones multidimensionales
Estas clasificaciones, a diferencia de
las categoriales, pretenden integrar toda la
informacin clnica y etiolgica disponible
de una manera aditiva e integradora. Hay
precedentes de propuestas de clasificacio-
nes multidimensionales que bien han esta-
do centradas en los sndromes psicopato-
lgicos22, o han esbozado una clasificacin
que integra aspectos biolgicos, psicopa-
tolgicos y evolutivos23. Sin embargo, toda
aproximacin multidimensional que pre-
Sndrome
depresivo axial
0
Etiologa
Dimensiones
clnicas
Figura 3. Multidimensionalidad de las depresiones.
16
tenda ser comprehensiva e integradora
debe tener en consideracin las 4 dimen-
siones cardinales: la presencia del sndro-
me axial, la etiolgica, los sndromes clni-
cos y los patrones evolutivos (Fig. 3).
Seguidamente exponemos un modelo
jerrquico y multidimensional de las
depresiones similar al que hemos propues-
to para la esquizofrenia24, y que en princi-
pio podra ser generalizable, con modifica-
ciones, a la mayora de los trastornos
mentales.
El primer paso de esta aproximacin
consiste en determinar la presencia en
algn grado del sndrome axial y poste-
riormente evaluar al paciente en funcin
de las dimensiones etiolgicas, sintomato-
lgicas y evolutivas. Estas dimensiones
bsicas, a su vez se componen de subdi-
mensiones que representan sus elementos
caractersticos. En las figuras 4, 5 y 6 se
muestran respectivamente las dimensio-
nes etiolgicas, sintomatolgicas y evoluti-
vas. Cada dimensin esta expresada de
forma cuantitativa en trminos de ausen-
cia y presencia en grado ligero, moderado
Evolucin
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
 PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Gentica

2 Enfermedades
Factores mdicas
hormonales
1

Personalidad
Factores previa
estacionales

Desencadenantes
Factores psicosociales
biogrficos

Figura 4. Multidimensionalidad etiolgica.

Psicosis

2
Disforia Ansiedad

Somatizacin
Suicidio

Psicomotricidad

Figura 5. Multidimensionalidad clnica.

ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3 17

V. Peralta y M. J. Cuesta
y grave, aunque otros criterios de cuantifi-
cacin son posibles.
De acuerdo a la multidimensionalidad
etiolgica (Fig. 4), en un determinado
paciente pueden, por ejemplo, estar ausen-
tes factores genticos, mdicos y estacio-
nales, y estar presentes en diferente inten-
sidad factores de personalidad,
hormonales y reactivos. Este sera el caso
de una paciente que presenta rasgos de
personalidad obsesiva (factor predispo-
nente), relaciones afectivas inestables
(factor biogrfico), que de forma no desea-
da se queda embarazada (precipitante psi-
colgico) y que tras el parto (factor hor-
monal) presenta un trastorno depresivo
mayor.
Las dimensiones sintomatolgicas (Fig.
5) son especialmente relevantes desde el
punto de vista clnico y teraputico. As,
adems del tratamiento habitual del sn-
drome depresivo con frmacos antidepre-
sivos y psicoterapia, la presencia de cada
una de estas dimensiones clnicas implica
abordajes teraputicos diferentes. As, la
presencia de ansiedad es susceptible de
tratamiento con ansiolticos. La presencia
de quejas somticas plantea importantes
problemas de diagnstico diferencial con
mltiples trastornos mdicos que de
manera demasiado frecuente conducen a
exploraciones mdicas innecesarias y
diagnsticos errneos, especialmente
cuando la tristeza es poco patente o est
ausente (depresiones enmascaradas). La
presencia de humor disfrico ms que
depresivo implica dificultades adicionales
de diagnstico y de manejo, ya que estos
pacientes se muestran disruptivos, poco
colaboradores, con escasa conciencia de
enfermedad, y no suelen acudir al mdico.
La presencia de sntomas motores, espe-
cialmente cuando dominan el cuadro clni-
co en forma de sntomas catatnicos (mar-
cada inhibicin, aquinesia, estupor,
rigidez) sientan la indicacin de tratamien-
to con Terapia Electro Convulsiva (TEC), a
la que suelen responder muy bien. La pre-
sencia de sntomas psicticos indica la
necesidad de tratamiento con neurolpti-
cos y eventualmente con TEC. Por ltimo,
ante la presencia de riesgo de suicidio se
debe supeditar el tratamiento del cuadro
18
depresivo a las medidas apropiadas para
controlar dicho riesgo.
La importancia de considerar los dife-
rentes patrones de evolucin (Fig. 6), estri-
ba en el hecho cada vez ms contrastado
de que, a pesar de la evolucin normal-
mente cclica de la depresin, existe una
muy elevada prevalencia de sntomas resi-
duales (entre el 32 y 38%25,26 y de importan-
tes dficits funcionales en los mbitos
social y laboral, as como en la calidad de
vida25-27. Estos datos ponen en entredicho
la creencia bastante generalizada de que la
mayora de los trastornos depresivos se
curan sin dejar secuelas, y aunque esto
puede ser cierto en el plano sintomtico,
no lo es tanto en el plano de la discapaci-
dad residual que provocan. La considera-
cin de una dimensin bipolar nos permite
diferenciar las depresiones bipolares de
las monopolares, que tienen importantes
diferencias clnicas y biolgicas.
Una caracterstica comn a la mayora
de las nosologas categoriales de la depre-
sin es que mezclan los planos etiolgico,
sintomatolgico y evolutivo, lo que da
lugar a solapamiento y confusin en los
subtipos. Por el contrario, una de las
caractersticas fundamentales de la clasifi-
cacin multidimensional que hemos des-
crito es que los niveles etiolgico, sinto-
mtico y evolutivo son considerados de
manera independiente y a la vez de forma
integradora. Este modelo no pretende sus-
tituir a las clasificaciones categoriales al
uso, ms bien, ambos tipos de clasificacio-
nes son complementarias y como tal debe-
ran de emplearse conjuntamente y eva-
luar su validez predictiva de forma
comparativa, tal y como se ha realizado en
otros trastornos mentales28-29. Este modelo
tampoco pretende ser exhaustivo en cada
una de sus dimensiones, y por lo tanto
debe de considerarse provisional. Esta
aproximacin parece ser vlida desde el
punto de vista terico y clnicamente til
ya que toma en consideracin las princi-
pales variables implicadas en el pleomor-
fismo de los trastornos depresivos. Ade-
ms, es un modelo que permite generar
hiptesis tales como la de que los tres pla-
nos estn interrelacionados, lo que puede
arrojar luz sobre reas que conocemos
muy poco, tales como las relaciones entre
ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 3
 PSICOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS
Sntomas residuales
depresivos
Sntomas
bipolares 2
Disfuncin
social
Calidad
de vida
Figura 6. Multidimensionalidad evolutiva.
los diferentes factores etiolgicos, snto-
mas clnicos y patrones evolutivos. Por
poner un slo ejemplo, con relevantes
implicaciones de sufrimiento personal
para el paciente y de poltica sanitaria,
sera interesante conocer los determinan-
tes etiolgicos (biolgicos, psicolgicos,
sociales) y clnicos de la importante disca-
pacidad que conllevan los trastornos
depresivos.
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