IDENTITAS PASIEN

ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

Tanggal Masuk : Pukul :

Diagnose Masuk : Diet Awal :

A. ASSESMENT
1. Antropometri

Usia Pasien > 18 Th

Usia Pasien 1 Th 5 Th
Berat badan :KG
Tinggi /Panjang Badan :.CM
Usia Pasien 5 Th 18 Th
Berat badan :KG
Berat badan :KG
Tinggi /Panjang Badan :.CM
Tinggi /Panjang Badan :.CM

Penilaian Status Gizi

2. Hasil Laboratorium
LDL :..
1.Creatinin : (0.4-1.1mg/dl)
SGPT :
2. Urea : ( 10- 50 mg/dl)
SGOT :..
3. BUN : .( 8.9-20.6mg/dl)
Lain-lain :
4. Uric Acid :. ( L: 3.4-7mg/dl)
(P:2.4- 5.7mg/dl)
3. Fisik/Klinis
Tidak ada Mual hr/Mg/Bl
Ada, Kontipasi hr/Mg/Bl
Muntah hr / Mg/Bl
Menelan hr / Mg/Bl
Diare hr / Mg /Bl
4. Alergi makanan Mengunyah hr / Mg /Bl
telur Lain lain hr /Mg/ Bl
susu
Pola makan :
ikan
udang .. makan utama
lain- lain,..

5. Kebiasaan makanan. .. selingan

5.1. Recall makanan
Total Asupan Nilai Kebutuhan % Penghitungan Kebutuhan

Energi (Kkal)

Protein (gr)

Lemak (gr)

Karbohidrat (gr)

5.2 Cara Pemberian

Lewat mulut
Lewat pipa
5.3 Bentuk
Biasa
Lunak
 Saring
Cair
Sonde

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Rencana Monitoring dan evaluasi

Tanda Tangan petugas Dietisen

(..)