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ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 3-CNAE
12.607.842/0001-95 USINA SANTA CLOTILDE S/A 10.71-6
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
Josinaldo Angelo da Silva N/A 120.829.151.50
7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de 11-Regime
Admisso Revezamento
16/12/1963 M 092232 srie: 0001/AL 13/07/1981 8/16 e 12/12
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT

13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Funo 13.6 13.7 Cd.
CBO GFIP
13/07/1981 a Diviso Trabalhador Trabalhador
12.607.842/000-95 N/A 1
24/10/1984 Agrcola Rural Rural
14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo 14.2 Descrio das Atividades
Neste Perodo o segurado exerceu a funo de trabalhador rural na atividade de irrigao e plantio
13/07/1981 a 24/10/1984
no perodo de safra e entressafra, manuseando ferramentas cortantes.
REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco 15.4 15.5 Tcnica 15.6 EPC 15.7 EPI 15.8 CA
Itens./Conc Utilizada Eficaz (S/N) Eficaz EPI
(S/N)
13/07/1981 a Manuseio de Avaliao
Acidente N/A N/A N/A N/A
24/10/1984 ferramentas cortantes Qualitativa
15.9 ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI INFORMADOS: (S/N)
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se S
pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do S
fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. S
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em S
poca prpria.
Foi observada a higienizao. S
16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS:
16.1 Perodo 16.2 NIT 16.3 Registro Conselho de 16.4 Nome do Profissional Legalmente
Classe Habilitado
13/07/1981 a 24/10/1984 121.344.74205 CREA: 020686340-3 Roberto Oiticica Quintella Cavalcanti
RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.5 Indicao de
17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza 17.4 Exame (R/S)
Resultados
Para torna Apto, ( x ) Normal ( ) Alterado
Preventiva e para ( ) Estvel
13/07/1981 a Admissional, Peridico
verificar as condies de ( ) Agravamento
24/10/1984 e Demissional.
Sade no ato da ( ) Ocupacional
Demisso ( ) No Ocupacional
18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA:
18.3 Registro Conselho
18.1 Perodo 18.2 NIT 18.4 Nome do Profissional Legalmente Habilitado
de Classe
13/07/1981 a 17001617359 CRM: 1570 ROBERTO L. KUNZLER ALVES
ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

24/10/1984
RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros
administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a
prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e,
tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995,
prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida
pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT 20.2 Nome
11/11/2017
180.00125.48.5 Genival Assuno Barbosa da Costa

______________________________________
(Carimbo) (Assinatura)
OBSERVAES:

A exposio aos riscos se deu de forma habitual e permanente.

Recebi PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP em 11/11/2017

_________________________________
Jos Antonio da Silva
DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 3-CNAE
12.607.842/0001-95 USINA SANTA CLOTILDE S/A 10.71-6
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
Jos Antonio da Silva N/A 121.344.6962.7
7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de 11-Regime
Admisso Revezamento
08/08/1965 M 003085 Srie: 00016/AL 08/01/1985 8/16 e 12/12
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT

13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Funo 13.6 13.7 Cd.
CBO GFIP
08/01/1985 a Diviso Trabalhador Trabalhador
12.607.842/000-95 N/A 4
03/07/1986 Agrcola Rural Rural
14PROFISSIOGRAFIA
ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

14.1 Perodo 14.2 Descrio das Atividades


Neste Perodo o segurado exerceu a funo de trabalhador rural na atividade de corte de cana,
08/01/1985 a 03/07/1986 aplicao de adubo, aplicao de produtos fosforados e organofosforados, plantio e irrigao nos
perodos de safra e entressafra. A exposio aos riscos se deu de forma habitual e permanente.
REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco 15.4 15.5 Tcnica 15.6 EPC 15.7 EPI 15.8 CA
Itens./Conc Utilizada Eficaz (S/N) Eficaz EPI
(S/N)
Aplicao de produtos
08/01/1985 a Avaliao
Qumico fosforados e N/A N/A N/A N/A
03/07/1986 Qualitativa
organofosforados
15.9 ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI INFORMADOS: (S/N)
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se S
pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do S
fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. S
Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em S
poca prpria.
Foi observada a higienizao. S
16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS:
16.1 Perodo 16.2 NIT 16.3 Registro Conselho de 16.4 Nome do Profissional Legalmente
Classe Habilitado
08/01/1985 a 03/07/1986 121.344.74205 CREA: 020686340-3 Roberto Oiticica Quintella Cavalcanti
RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.5 Indicao de
17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza 17.4 Exame (R/S)
Resultados
Para torna Apto, ( x ) Normal ( ) Alterado
Preventiva e para ( ) Estvel
08/01/1985 a Admissional, Peridico
verificar as condies de ( ) Agravamento
03/07/1986 e Demissional.
Sade no ato da ( ) Ocupacional
Demisso ( ) No Ocupacional
18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA:
18.3 Registro Conselho
18.1 Perodo 18.2 NIT 18.4 Nome do Profissional Legalmente Habilitado
de Classe
08/01/1985 a
17001617359 CRM: 1570 ROBERTO L. KUNZLER ALVES
03/07/1986
RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas
fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da
empresa. de nosso conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de
documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do
trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995, prticas discriminatrias decorrentes de sua
exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos
competentes.
19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT 20.2 Nome
11/11/2017
180.00125.48.5 Genival Assuno Barbosa da Costa
ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

______________________________________
(Carimbo) (Assinatura)
OBSERVAES:

A exposio aos riscos se deu de forma habitual e permanente.

Recebi PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP em 11/11/2017

__________________________________
Jos Antonio da Silva

DADOS ADMINISTRATIVOS
1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 2-Nome Empresarial 3-CNAE
12.607.842/0001-95 USINA SANTA CLOTILDE S/A 10.71-6
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
Jos Antonio da Silva N/A 121.344.6962.7
7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (N, Srie e UF) 10-Data de 11-Regime
Admisso Revezamento
08/08/1965 M 003085 Srie:00016/AL 29/02/1996 8/16 e 12/12
12-CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da CAT

13-LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Funo 13.6 13.7 Cd.
CBO GFIP
29/02/1996 at a Diviso Trabalhador Trabalhador
12.607.842/000-95 N/A 4
presente data Agrcola Rural Rural
14PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo 14.2 Descrio das Atividades
Neste Perodo o segurado exerceu a funo de trabalhador rural na atividade de corte de cana,
29/02/1996 at a presente
aplicao de adubo, aplicao de produtos fosforados e organofosforados, plantio e irrigao nos
data
perodos de safra e entressafra. A exposio aos riscos se deu de forma habitual e permanente.
REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIO A FATORES DE RISCOS
15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco 15.4 15.5 Tcnica 15.6 EPC 15.7 EPI 15.8 CA
Itens./Conc Utilizada Eficaz (S/N) Eficaz EPI
(S/N)
Aplicao de produtos
29/02/1996 at a Avaliao
Qumico fosforados e N/A N/A N/A N/A
presente data Qualitativa
organofosforados
15.9 ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI INFORMADOS: (S/N)
Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao do trabalho, optando-se S
pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter complementar ou emergencial
Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificao tcnica do S
fabricante, ajustada s condies de campo.
ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. S


Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usurio em S
poca prpria.
Foi observada a higienizao. S
16-RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS:
16.1 Perodo 16.2 NIT 16.3 Registro Conselho de 16.4 Nome do Profissional Legalmente
Classe Habilitado
29/02/1996 at a presente data 121.344.74205 CREA: 020686340-3 Roberto Oiticica Quintella Cavalcanti
RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA
17-EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
17.5 Indicao de
17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza 17.4 Exame (R/S)
Resultados
Para torna Apto, ( x ) Normal ( ) Alterado
Preventiva e para ( ) Estvel
29/02/1996 at a Admissional, Peridico
verificar as condies de ( ) Agravamento
presente data e Demissional.
Sade no ato da ( ) Ocupacional
Demisso ( ) No Ocupacional
18-RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA:
18.3 Registro Conselho
18.1 Perodo 18.2 NIT 18.4 Nome do Profissional Legalmente Habilitado
de Classe
29/02/1996 at a
17001617359 CRM: 1570 ROBERTO L. KUNZLER ALVES
presente data
RESPONSVEIS PELAS INFORMAES
Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente dos registros
administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso conhecimento que a
prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do art. 297 do Cdigo Penal e,
tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029, de 13 de abril de 1995,
prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para terceiros, ressalvado quando exigida
pelos rgos pblicos competentes.
19-Data Emisso PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
20.1NIT 20.2 Nome
11/11/2017
180.00125.48.5 Genival Assuno Barbosa da Costa

______________________________________
(Carimbo) (Assinatura)
OBSERVAES:

A exposio aos riscos se deu de forma habitual e permanente.


Recebi PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP em 11/11/2017

__________________________________
Jos Antonio da Silva
ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN n 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)
PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP