LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Periode 30 Juni 26 Juli 2014

LARYNGOPHARINGEAL REFLUX

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Abdillah Akbar
0112095816

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PENDERITA
- Nama : Tn. S
- Umur : 55 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Pekerjaan : Buruh
- Alamat : Sidomulyo, Demak
- Agama : Islam
- No. CM : 647.076

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Dilakukan pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2014 jam 11.30 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri menelan
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh nyeri menelan 1 minggu ini. Nyeri menelan dikeluhkan
setiap saat dan dirasakan mengganggu. Keluhan ini sering muncul terutama saat
Os makan. Os merasa di tenggorokan ada yang mengganjal dan merasa ada
lendir namun sulit dikeluarkan, oleh karena itu Os mengeluh sering berdehem.
Selain itu Os juga mengeluh suaranya menjadi serak. Keluhan suara serak
muncul hilang timbul. Kadang Os mengeluhkan tidak nyaman untuk berbicara.
Os juga sering bersendawa dan merasakan isi lambung naik keatas. Keluhan-
keluhan ini sering kambuh dan muncul sudah 6 bulan terakhir. Pasien
mengeluhkan juga ulu hati sering pedih, begah dan kembung terutama saat
terlambat makan dan minum kopi. Os mengeluhkan juga mengeluarkan bau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
2
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

asam terutama saat bangun tidur dan terlambat makan. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak 3 tahun lalu dan terus berulang.
Os menyangkal adanya batuk, demam, sesak nafas keringat malam hari,
dan berat badan turun. Tidak ada keluhan pada telinga seperti telinga
gembrebeg, nyeri telinga, telinga keluar cairan, maupun pendengaran
berkurang. Tidak ada keluhan pada hidung seperti hidung tersumbat, berair,
gatal, dan bersin-bersin, tidak ada riwayat merokok dan minum alcohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat gastritis diakui
- Riwayat penyakit serupa diakui
- Riwayat alergi disangka
- Riwayat TB disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal
- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Os bekerja sebagai Buruh.
- Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
- Kesan ekonomi: kurang

Kecurigaan LPR menurut Reflux Symptom Index

Gejala Nilai
Suara serak / masalah suara lainnya 3
Usaha membersihkan tenggorok 3
Lendir di tenggorok / post nasal drip 3

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
3
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

Batuk setalah makan / tidur 0

Sulit bernafas / episode tercekik 0
Batuk parah / mengganggu 0
Perasaan mengganjal di tenggorok 3
Rasa panas di ulu hati, nyeri dada atau asam lambung naik 5
TOTAL: 17

Kesan: Laryngopharyngeal reflux

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Status gizi : Cukup
- Nadi : 72 x/ menit
- Tensi : 130/80 mmHg
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,8C

Kepala dan Leher

- Kepala : Mesocephal
- Wajah : Simetris
- Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
- Leher posterior : Pembesaran KGB (-)
- Lain-lain : (-)
Status Lokalis
Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
4
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedema (-) Oedema (-)
CAE Discharge(-) Discharge(-)
Serumen (+) Serumen (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (-) (-)
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan seperti
seperti mutiara mutiara
Bentuk Cekung Cekung
Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
Tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukopurulen Mukopurulen
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Konka media Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)
Konka inferior
Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran(-)
Meatus media Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)

Meatus inferior Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tenggorokan
- Mukosa buccal : merah muda
- Ginggiva : merah muda
- Gigi geligi : karies (-), gangren
- Palatum durum dan palatum molle : merah muda

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
5
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

- Lidah 2/3 anterior : merah muda

Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Warna Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)
peritonsil Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan

Orofaring
- Arkus faring : simetris
- Palatum : merah muda
- Mukosa : merah muda
- Dinding posterior orofaring : hiperemis dan tampak granulasi

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Laringoskopi indirek

Laringofaring
Mukosa :hiperemis,oedemdangranulasidibeberapatempat
Massa :Tidakada
Laring
Epiglotis :hiperemisdanoedem
Aritenoid :hiperemisdanoedem
Plikavokalis :hiperemisdanoedem
Gerakan :Aproksimasitidakrapatpadaparsanterior
Komissuraposterior :hiperemisdanhipertrofi
Tanda Nilai
Oedem infraglotik (pseudosulkus) 2
Obliterasi ventricular 2
Hiperemis/eritem 4
Oedem plika vokalis 1
Oedem laring difus 2
Hipertrofi komissura posterior 1
Granuloma/granulasi 2
Mukus tebal endolaring 0
TOTAL: 14

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
6
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

Kesan: Laryngofaringeal Reflux

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Endoskopi THT: Laringoskop direk
2. Uji pH esophagus 24 jam
3. X foto thorax
4. Sputum BTA SPS bila perlu
5. Laboratorium darah rutin
V. RESUME
- Pemeriksaan Subjektif
- Keluhan Utama
- Nyeri menelan
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Episode akut 1 minggu: Odinofagia (+), globus sensation (+),
Hoarseness (+), uncomfort throat (+), Chocking (+)
- Residifitas 6 bulan : Odinofagia (+), globus sensation (+), hoarseness
(+), chocking (+)
- Residifitas 3 tahun: gastritis
- Factor predisposisi: Gastritis
- Keluhan lain : febris (-), cough (-), lost weight (-), noctihidrosis (-),
dyspnea (-) ,keluhan telinga (-), keluhan hidung (-)
- Riwayat penyakit dahulu
- Keluhan serupa (+)
- Gastritis (+)

- Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)
- Riwayat gastritis (-)
- Riwayat TB (-)
- Riwayat sosial ekonomi
- Kesan: kurang
- Total skor pada Reflux Symptom Index: 17
- Total skor pada Reflux Finding Score: 14

- Pemeriksaan objektif
1. Kepala dan Leher : dalam batas normal
2. Telinga : dalam batas normal
3. Hidung : dalam batas normal
4. Tenggorok
- Pemeriksaan rutin umum tenggorok:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
7
Periode 30 Juni 26 Juli 2014
 Laryngopharyngeal Reflux Abdillah Akbar

- Dinding posterior orofaring didapatkan hiperemis dan

granulasi.
- Pemeriksaan rutin khusus tenggorok:
- Mukosa laringofaring ditemukan hiperemis, oedem granulasi
di beberapa tempat.
- Epiglotis: hiperemis dan oedem
- Arytenoid hiperemis dan oedem
- Plica vocalis: hiperemis dan oedem, gerakan pada pars
anterior tidak menutup rapat
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Laryngofaringeal Reflux
- Laringofaringitis TB
- Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

- Laryngopharyngeal reflux
VIII. Diagnosis Pasti
- Belum ada
IX. PROGNOSA
- Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa:
1. Antibiotik profilaksis
2. Proton Pump Inhibitor
3. Anti-inflamasi
- Non-medikamentosa:
- Edukasi
1. Hindari makanan dan minuman mengandung kafein, cokelat,
lemak, pedas, dan asam.
2. Pola makan rutin 3 kali sehari
3. Hindari makan 3 jam sebelum tidur
4. Tidur dengan bantal tinggi.
- Operatif bila perlu

XI. KOMPLIKASI
- Striktur Peptik
- Laringospasme
- Esophagus barret

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus
8
Periode 30 Juni 26 Juli 2014