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Se define TRAUMA, como el dao intencional producido al organismo por

exposicin brusca a una fuente de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica o


radiante que supera su margen de tolerancia o a la auncia de elementos
esenciales para la vida, como el calor o el oxgeno.

El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos


etarios, y la primer causa entre 1 y 45 aos. Es el responsable de 2 de cada tres
muertes en nios, y de 3 de 4 muertes en adultos.

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS TORCICOS.

SEGN MECANISMO DE PRODUCCIN

PENETRANTES O ABIERTOS

Herida de arma blanca

Punzantes

Cortantes

Heridas de proyectil de arma de fuego

De baja velocidad (< 750 m/s)

De alta velocidad (> 751 m/s)

Miscelneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS

Accin directa ( golpe o choque directo)

Accin indirecta

Compresin
Alteracin de la velocidad
Aceleracin brusca

Desaceleracin brusca

Torsin

Deslizamiento

Inmersin

SEGN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

Torcicos puros

Torcicos combinados o politraumatismos

Cervicotorcicos

Toracoabdominales

Craneales y torcicos

SEGN GRADO DE PENETRACIN TORCICA

Grado 1 ( No comprometen pleura)

Grado 2

Penetran pleura parietal

Penetran pleura parietal y parnquima pulmonar

PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del trax y comprometen otras


cavidades)

Grado 3

Penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin

cervical ( Dos cavidades)


Grado 4

Penetran pleura,pulmn,mediastino y el otro hemitorax o


abdomen o regin cervical ( tres cavidades o regiones)

SEGN EL ESTADO HEMODINMICO


Normales o compensados hemodinmicamente Presin Arterial:
90/60 , Frecuencia Cardiaca: 110 , diuresis satisfactoria

Anormales o descompensados hemodinamicamente Presin Arterial:


90/60 o , Frecuencia Cardaca: 120 o , oligoanuria o anuria.

Ambos pueden ser estables (se mantienen los parmetros con el correr del
tiempo) o inestables.

ATENCION PREHOSPITALARIA

Est normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life
Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)

ATENCION HOSPITALARIA

Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva


bimodal (2 picos de frecuencia diferentes).

El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las


primeras 24 a 48 horas despus del trauma.

Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar


adecuado. Se siguen las pautas ATLS Se realiza el ABCDE, la evaluacin
primaria, la resucitacin simultnea y la evaluacin secundaria. En el caso de
focos hemorrgicos en cavidades, es imprescindible su deteccin y para
esto se utiliza el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que
permite la evaluacin del abdomen y del pericardio, del lquido pleural
EFAST, Y del lquido en las extremidades, FASTER.

Para la categorizacin inicial se utiliza TRISS, mediante el empleo del TSR


(Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de lesin anatmica).

PRINCIPALES LESIONES TORCICAS. DOCENA MORTAL


SEIS LESIONES RPIDAMENTE FATALES (Se detectan en evaluacin primaria)

Obstruccin de la va area

Neumotrax Hipertensivo
Neumotrax Abierto

Taponamiento cardaco

Hemotorax masivo

Trax inestable

SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la


evaluacin secundaria)

Lesiones traqueobonquiales

Ruptura diafragmtica

Lesin esofgica

Contusin pulmonar

Ruptura artica

Contusin miocrdica

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotrax simple, evidente u oculto

Hemotorax simple

Enfisema

Fracturas costales

Fractura de Esternn o Escpula

OBSTRUCCINDELAVIAAREA

Durante la valoracin de A, se debe valorar la permeabilidad de la va


area y que B ventilacin sea efectiva. Ante la presencia de hipoxia e
insuficiencia respiratoria pensar:
Neumotrax Enfisema subcutneo o

mediastinal
Neumotrax hipertensivo

Neumotrax abierto

Fracturas costales mltiples

Trax inestable

Durante la valoracin de C, frente a anemia o shock hipovolmico, pensar


en:

Hemotorax masivo

Taponamiento cardaco

Ruptura Artica

La mayora de los traumatismos torcicos 75-85 % se solucionan con


maniobras salvadoras de vida y o procedimientos quirrgicos menores: 1)
Toracocentesis 2) drenaje pleural 3) Pericardiocentesis 4) Ventana
xifopericrdica 5) Cricotiroidotoma 6) Traqueostoma.

DRENAJE PLEURAL

Consideraciones tcnicas

Sitio correcto .4 o 5 espacio intercostal, lnea medio axilar

Anestesia local, o apoyo anestsico

Incisin de 4 cm.Palpacin con dedo del cirujano al abrir la pleura


parietal

Tubo de 8 a 9 mm de dimetro interno

Contraindicada la utilizacin de Trcares de puncin percutnea

Conexin a Bulau

Control radiogrfico

Complicaciones
Relacionadas a la asepsia. Realizar profilaxis con cefalosporina de
primera generacin
Alrededor del 15 -25 % causa infecciosa y 36% por fallas tcnicas.

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO

Ocurre cuando una lesin permite la entrada de aire al espacio pleural


durante la inspiracin, sin que pueda salir durante la espiracin. Esto lleva al
colapso pulmonar, con desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto,
se disminuye el retorno venoso por angulacin de las cavas, compromete el
gasto cardaco y el otro pulmn.El diagnstico es clnico:
taquipnea, dificultad respiratoria aguda, tiraje supraclavicular e intercostal,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular, distencin de venas del
cuello, desviacin de la trquea cianosis

Tratamiento

Descomprimir inmediatamente, con puncin catter teflonado


calibre 12 o 14, en 2 espacio intercostal lnea medio clavicular, con
lo cual lo convierte en normotensivo.

Proceder a la colocacin de avenamiento pleural bajo agua en


4 espacio intercostal lnea medio clavicular.

NEUMOTORAX ABIERTO

Son lesiones que se transforman en aspirantes, y en las cuales con cada


espiracin, se produce un ruido caracterstico llamado traumatopnea.si la
apertura de la pared torcica es igual o mayor que 2/3 de la trquea, se
producir dificultad ventilatoria, desplazamiento mediastnico y compromiso
hemodinmico.

Tratamiento.

Colocar un apsito, fijo por tres de sus extremos, sobre la brecha.

Colocar drenaje torcico, lejos de la brecha parietal


.TORACOTOMIA.
Puede ser necesario , luego del debridamiento, colgajos y/o

colocacin de mallas
TAPONAMIENTO CARDACO

Incremento de la presin intrapericrdica, con deterioro hemodinmico con


incarceracin de sangre en el pericardio. Trada de Beck caracterizada por
elevacin de la presin venosa central con ingurgitacin yugular,
disminucin de la presin arterial y ruidos cardacos alejados (solo presente
en 30% de los casos).

Se observa en ocasiones el signo de Kussmaul, aumento de la presin


venosa central durante la inspiracin.

Tratamiento

1) Puncin pericrdica, con expansin controlada

2) Toracotoma anterolateral izquierda, si es necesario con


prolongacin esternal.

Si hay dudas de lesin cardaca por ausencia de hemopericardio, se


propone: 1) FAST, 2) Exploracin directa del pericardio por ventana
subxifoidea, y videotoracoscopia o pericardioscopa. (En pacientes
estables).

La pericardiocentesis tiene valor diagnstico solo cuando es positiva, y no


est exenta de complicaciones.

HEMOTORAX MASIVO.

Es la presencia de ms de 1500 cc o 1/3 de la volemia en el espacio


pleural.

El diagnstico es clnico.

Tratamiento.
El primer tratamiento debe ser la reposicin de volumen, con soluciones
cristaloides calientes, al mismo tiempo que se drena el espacio pleural.

La necesidad de realizar una toracotoma est determinad por la


inestabilidad hemodinmica y la regularidad del sangrado en el tiempo
(250 ml/h), y no por la magnitud de la prdida inicial.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS MAYORES
TORACOTOMIA INMEDIATA DE EMERGENCIA O DE RESUCITACIN

Es aquella que se efecta sin preparacin previa del

paciente y se lleva a cabo en el departamento de


emergencia o en el quirfano, considerada como parte
inicial de la toracotoma de resucitacin inicial.

TORACOTOMIA TEMPRANA

Se efecta con preparacin previa del paciente, en

quirfano y bajo circunstancias ms controladas, y de


estabilidad del paciente.

Temprana Urgente: Sin ningn estudio


complementario previo,

Temprana no urgente: Da tiempo para


preparar al paciente y efectuar estudios
complementarios previos.

Una vez abierto el trax, deben realizarse solo 5 maniobras durante la


toracotoma de emergencia:

Cortar el ligamento pulmonar inferior para movilizar el


pulmn

Abrir el pericardio y campear o suturar una herida cardaca

Realizar masaje cardaco a cielo abierto

Clampear el hilio pulmonar o torsin del mismo si est

sangrando activamente, en forma intermitente clampear la


aorta torcica descentente supradiafragmtica o efectuar
compresin digital de la misma.

OBJETIVOS DE LA TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA


Liberar el taponamiento cardaco
Controlar la hemorragia cardaca o la hemorragia
intravascular torcica

Controlar el embolismo areo o la fstula broncopleural

Masaje cardaco abierto

Oclusin temporal de la aorta, para redistribuir el flujo


sanguneo a miocardio y limitar la hemorragia
infradiafragmtica

La oclusin de la aorta, por disminuir al 10% de lo normal el flujo sanguneo al


abdomen, riones y mdula, solo debe usarse, en las siguientes
circunstancias:

Lesin cardaca penetrante, con signos vitales presentes, y


tiempo de traslado breve.

Pacientes en paro cardaco y trauma torcico ,si llegan al


departamento de emergencias con signos vitales

Pacientes con hemorragia abdominal exsanguinante.

La toracotoma de emergencia est CONTRAINDICADA, en pacientes


con trauma torcico, cerrado o penetrante que no presentan ningn signo
vital en el departamento de emergencia o en la escena.

CIRUGA DEL CONTROL DEL DAO EN TRAUMA TORCICO

Se define as a la tctica quirrgica que consiste en realizar maniobras simples


y rpidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la
contaminacin por ruptura de vsceras huecas en pacientes declarados in
extremis.

El objetivo es acortar los tiempos quirrgicos para continuar la reanimacin en


la unidad de terapia intensiva, difiriendo as las reparaciones definitivas.
La triada de la muerte, acidosis, coagulopata, hipotermia, constituy , la
indicacin inicial para control del dao.

En la actualidad el control del dao se indica, en traumatismos catastrficos,


con los siguientes factores crticos en el pre o intraoperatorio,:
Hipotermia( Temperatura central menor de 35)

Shock prolongado y severo al ingreso al departamento de


emergencias

Acidosis ,con PH menor de 7.30

Lesin sangrante no pasible de reparacin primaria

Coagulopata

Mala respuesta a la resucitacin intraoperatoria efectuada

Transfusin de diez unidades de sangre

Arritmias severas que ameriten disminuir el tiempo quirrgico

Tiempo quirrgico prolongado, ms de 90 minutos

Trauma torcico combinado

Reposicin de volumen de ms de doce litros en total

Trauma cerrado de alta energa

Prdida sangunea mayor de 5000 mililitros

Situacin de necesidad

La ciruga de control de daos es en etapas:

PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga area

SEGUNDA ETAPA: Resucitacin en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia,


acidosis, coagulopatia.

TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones.

REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mnimas reparaciones


definitivas, usando tcnicas que sean rpidas y fciles, para acortar al
mximo los tiempos quirrgicos de este modo.
TRAUMA VASCULAR TORACICO. CONTROL DEL DAO

Toracotoma de Emergencia. Paradigma del control del dao

Sonda Foley. ( Vasos Subclavios)


Clampeo del hilio pulmonar

Tractotoma Pulmonar

Maniobra de Shoemacker( Clampeo intrapericrdico de venas


cavas)

Packing intratorcico

Abordaje ideal, Toracotoma anterolateral izquierda, con

esternotoma transversa, y toracotoma contralateral (Clam-Shell).

LESIONES ESOFGICAS

Sutura primaria y drenaje mediastinal

Drenaje con tubo en T

Desfuncionalizacin esofgica y drenaje perilesional; reconstruccin en

dos etapas.

Prevencin de la mediastinitis

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

Colocacin de una va area a travs de la lesin

Uso de intubacin selectiva

Clampeo cruzado del hilio pulmonar

Lobectoma atpica o neumonectoma como ltimo recurso, en


masa o sutura mecnica

LESIONES CARDACAS

Sutura directa de la lesin

Taponamiento con sonda baln de Foley

Ligadura de lesiones distales de arterias coronarias

Maniobra de Sauerbruch
Maniobra de Shoemacker ( Clampeo por dos minutos de ambas
cavas)
Movilizacin del corazn

En moribundos, cierre en masa de la pared, con pinzas de campo, se

pueden dejar clamps vasculares y cierre solo de piel, o cierre con bolsa
de Bogot.

OBJETIVO: Evitar el sndrome compartimental torcico.

TRAUMATISMOS PENETRANTES

Pueden identificarse lesiones cervicales (traumas laringotraqueales), e


intratorcicas (traqueobronquicas)

LESIONES LARINGOTRAQUEALES

Las lesiones en la zona I y II del cuello, deben ser abordadas por


cervicotoma, si es necesario se prolongar con una esternotoma media
parcial o total.

Si hay una transeccin laringo traqueal luego de la cervicotoma, se busca


digitalmente el cabo distal, se toma con pinzas allis, se lo remolca y se intuba,
ventilando correctamenta al paciente, para luego una vez compensado,
efectuar una anastomosis termino-terminal, pudiendo efectuar una
traqueostoma de proteccin distal a la lesin. Si tiene
lesiones asociadas en mediastino superior, sera de eleccin la
esternotoma media, aunque el cirujano general puede no estar entrenado
en este tipo de abordajes.

LESIONES TRAQUEALES INTRATORCICAS O BRONQUIALES

Las lesiones traqueales intratorcicas o bronquiales derechas o proximales


izquierdas, a menos de dos centmetros de la carina pueden abordarse por
toracotoma posterolateral derecha.Si la lesin es bronquial izquierda a mas
de 3 centmetros de la carina el abordaje ser por toracotoma izquierda. Se
debe realizar la sutura y protegerla con un colgajo de pleura, pericardio o
pulmn

Si hay disrupcin traqueal debe intubarse ms all del rea lesionada o


intubar el bronquio izquierdo si se intenta una toracotoma derecha.
.Si la disrupcin es a mas de 2 centmetros de la carina, el uso de un
bloqueador intrabronquial permite ocluir el bronquio del lado lesionado y
ventilar el otro pulmn con presin positiva.Las resecciones pulmonares en
agudo por lesiones traqueobronquicas tienen alta mortalidad

LESIONES PLEURALES
NEUMOTORAX

Habitualmente se encuentra asociado a hemotorax.En trauma cerrado,


acompaa a la contusin severa en un 20% como nica manifestacin. La
radiografa torcica, si es posible de pie, es fundamental para su diagnstico.
Si es muy pequeo, puede constituir un neumotrax oculto, el cual s ser
evidenciado por Tomografa computada de trax. La
ecografa tambin es til para eldiagnstico.Ante la evidencia de un
neumotrax en la radiografa convencional, en la tomografa o ante la
presencia de enfisema subcutneo, aun sin evidencia radiogrfica de
lesin, en pacientes que deban someterse a asistencia respiratoria
mecnica, se colocar un avenamiento pleural.

HEMOTORAX

Es la presencia de sangre en el espacio pleural. El tratamiento inicial es el


drenaje con tubo torcico, esto permite evacuar la sangre y monitorear la
evolucin. Si el paciente pierde ms de 250cm por hora durante ms de 4
horas, o tiene signos de descompensacin hemodinmica ser sometido a
toracotoma. Si persiste con sangrado, pero sin anormalidad de los
parmetros hemodinmicos, se indica la ciruga videoasistida.

LESIONES DEL PARNQUIMA PULMONAR


LESIONES PULMONARES

Entre un 75 a 85 % de las lesiones penetrantes se resolvern con la


colocacin de un avenamiento pleural.
Entre un 15 a 25 % de los pacientes con traumatismos penetrantes necesitaran
una toracotoma para resolver el sangrado y la prdida area del
parnquima pulmonar.
De estos pacientes un 20% necesitar una ciruga de reseccin pulmonar. En
un 90 % sern resecciones menores.

Se utilizan resecciones anatmicas, siendo stas aquellas en las cuales se


individualizan los elementos anatmicos tanto vasculares, como bronquiales
por separado y procediendo a su respectiva ligadura sutura. Las resecciones
no anatmicas, son aquellas atpicas, utilizando, si es posible , suturas
mecnicas. Para las heridas parenquimatosas pulmonares graves, se
recomienda la tractotoma pulmonar, tcnica simple y efectiva, como
medida del control del dao en trax.

Tiene adems una indicacin precisa, en la lesin parenquimatosa


perforante profunda, con orificio de entrada y salida, localizada entre la
mitad y un tercio desde la periferia hacia el hilio pulmonar

OBJETIVO

Detener hemorragia y / o aerorragia con el procedimiento ms rpido y


simple.

Se deben evitar las grandes resecciones anatmicas por su elevada


morbimortalidad.

Tratar de realizar los procedimientos con suturas mecnicas.

LESIONES PERFORANTES TRANSMEDIASTINALES

El paciente descompensado deber someterse a la exploracin quirrgica


ante la eventualidad de una lesin cardaca o de grandes vasos.

En el paciente compensado el algoritmo propuesto es: Radiografa de


trax, FAST, y TAC de trax de alta resolucin con contraste .Los estudios
invasivos (esofagoscopia, esofagografa, arteriografa, broncoscopa,
ventana xifopericrdica), quedan supeditados a los hallazgos
tomogrficos.
HALLAZGOS TOMOGRAFICOS POSITIVOS

Hematoma Mediastinal

Neumomediastino
Visualizacin de la trayectoria del proyectil en las proximidades de las
estructuras mediastinales

TRAUMA VASCULAR TORCICO

Se refiere a lesiones de Aorta ascendente, descendente, Troncos


braquioceflicos, arteriales y venosos. arteria pulmonar y sus ramas derecha e
izquierda, vena cava superior, vena cigos, segmento intratorcico de la
vena cava inferior, arteria subclavia izquierda y arteria cartida primitiva
izquierda.

Si el trauma es contuso, se har el diagnstico mediante arteriografa o TAC


helicoidal, y se podr decidir la tctica y tratamiento por un especialista en
ciruga vascular y considerar el tratamiento endovascular.

SIGNOS CLINICOS POSIBLES DE LESION VASCULAR TORCICA

Evidencia externa de trauma torcico mayor

Fractura palpable de esternn

Hematoma expansivo en la parte superior del trax

Soplo interescapular

Hipertensin en las extremidades superiores

Pulsos disminuidos o ausentes

Fractura palpable de columna torcica

Presin venosa central elevada

Hipotensin arterial

Trombosis

Pseudoaneurisma
NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Grupo 1 Grupo 2
Grupo3
Hemodinamicamente Hemodinamicamente
Extremis con signos Estable Inestable
vitales

Rpido deterioro

TAC alta resolucin Resucitacin en hemodinamico

Angiografa Departamento de

Emergencias TDE

No lesin lesin

Observacin Quirfano toracotoma temprana

en UCI

LESIONES DE GRANDES VASOS: AORTA TORCICA, CAVA, VENA AZIGOS.

Se presentan generalmente en pacientes inestables, agnicos, se los debe


abordar por Toracotoma anterolateral de resucitacin, con prolongacin, si es
necesario trans esternal ( Clam Shell).

La mortalidad global de traumatismos articos, oscila entre 60 a 80 %.

En las lesiones con supervivencia, el mtodo de reparacin ms usado es el


clampeo lateral y la sutura de la lesin. En heridas ms complejas es
necesario colocar un injerto de Dacron o Poli tetrafluoretileno.

Las lesiones de venas cavas, de altsima mortalidad, se reparan con suturas


venosas laterales.

Lesiones de vena cigos, revierte su importancia en las lesiones asociadas.


Debe abordarse por a Anterolateral, y se procede a su ligadura

Las lesiones de aorta descendente en trauma cerrado, habitualmente los


pacientes se mantienen estables, se debern reparar por cardiocirujano en
forma programada y se contemplar el tratamiento endovascular.
La lesin por debajo de la subclavia izquierda es reparada a travs de una
Toracotoma Posterolateral Izquierda, por 4 espacio intercostal, con intubacin
selectiva.

LESIONES DEL ESTRECHO TORCICO

Las lesiones del tronco innominado, arteria subclavia derecha y cartidas


derecha e izquierda se deben tratar con esternotoma mediana con
prolongacin cervical o supraclavicular.

La lesin de la arteria subclavia izquierda, requiere toracotoma


anterolateral izquierda por 3 o 4 espacio para su control proximal.El
control distal se logra a travs de una incisin supraclavicular, y a
continuacin se busca la lesin arterial.

Para la exploracin de un hematoma mediastinal, se sugiere:

Visualizacin y ligadura del tronco braquioceflico venoso, esto


permite explorar la cara superior del arco artico y sus ramas.
Identificacin del tronco innominado arterial y su bifurcacin.

Apertura de pericardio, permitiendo visualizar y controlar los vasos del


estrecho superior.

RECURSOS DE CONTROL DE DAOS EN LESIONES VASCULARES

Ligadura del vaso

Maniobras intraluminales temporales ( Uso de tubos o shunts de Pruitt-


inhara)

Arteriorrafia o venorrafia, utilizando parches de Dacron o Poli


tetrafluoroetileno

TRAUMA CARDIACO

Herida cardiacaTriada Lesin pericrdica

Lesin miocrdica
Hemopericardio

Las heridas penetrantes cardacas, se clasifican en: Heridas de arma blanca


Heridas de arma de
fuego

Las lesiones de arma blanca, son netas, incisas, lineales aunque pueden ser
melladas.

Las lesiones por arma de fuego, son diferentes, debido a la naturaleza destructiva de
proyectil, dependiendo de la velocidad y el impacto del mismo.

METODOLOGIA DIAGNOSTICA

Paciente con herida en regin precordial o epigastrio, se sospechar la lesin


cardaca, aunque no presente signos de inestabilidad hemodinmica. Es
importante tener en cuenta que ms del 50% de las heridas cardacas por arma
de fuego, los proyectiles, ingresan por fuera de la regin precordial.

El cuadro clnico vara, desde pacientes IN EXTREMIS, en paro, sin signos vitales, hasta
el paciente compensado que ingresa caminando, por sus propios medios, estable
y sin sntomas (generalmente arma blanca).

El taponamiento y el shock severo, representan instancias intermedias, muy


frecuentes de presentacin.

El taponamiento se confirma por:

Mtodos no invasivos

F.A.S.T

Mtodos invasivos

Pericardiocentesis

Ventana xifopericardica

En las heridas ventriculares simples, el control de la hemorragia se realiza facilidad con


el dedo del cirujano, en las de mayor tamao mediante la colocacin de una
sonda Foley, a travs del orificio lesional.Se deben tratar de reparar con puntos
separados de polipropileno monofilamento , 2/0, en U protegidos con parches de
Dacron o de pericardio.
En la auricula derecha se aconseja colocar un clamp de Satinsky, y suturarla con
polipropileno 3/0 sutura continua.

Si es imposible cohibir la hemorragia, se puede recurrir a una maniobra til, pero de


altsima mortalidad, como la de Shoemacker o Haller, pinzamiento de ambas
venas cavas, no debe prolongarme por ms de tres minutos, y pone al corazn
exange para facilitar la sutura.

Otra maniobra til es la de Sauerbruch, consiste en el clampeo temporario, con los


dedos anular y medio de la mano izquierda de la vena cava superior, facilitando
el manejo cardaco, no debe prolongarse ms de un minuto, si es necesario, se
debe realizar intermitente.

Otra maniobra es la de Grabowsky, consiste en movilizar el corazn, mediante un


clamp de Satinsky, colocado en el ngulo ventricular derecho.

LESIONES CARDIACAS COMPLEJAS

Son aquellas que comprometen tejidos y estructuras distintas a la pared muscular de


aurculas o ventrculos.

Para reparar estas, se necesita circulacin extracorprea. Las heridas localizadas en las
proximidades de las arterias coronarias son relativamente frecuentes y deben
repararse con puntos en U por debajo del vaso en cuestin. Si se tratan de arterias de
pequeo calibre pueden ligarse o involucrarlas en la sutura miocardica.

Todo paciente intervenido por herida cardaca, debe ser sometido a


evaluaciones clnicas y electro cardiogrficas.

Es frecuente el sndrome post-pericardiotomia, que se comporta como una


pericarditis traumtica, con adherencias, que a menudo cura con
antiinflamatorios no esteroideos, aunque a veces requiere pericardiectoma

TRAUMA TORACICO CERRADO

EPIDEMIOLOGA

Los traumatismos de trax, constituyen la segunda causa ms comn de


muerte, despus del trauma de crneo, y son las responsables del 20 al 25
% de las muertes de los pacientes traumatizados. Se asocia a una tasa de
complicaciones de hasta el 60%, en particular por la presencia de contusin
pulmonar o fracturas de ms de tres costillas. La mayora de los pacientes con
trauma cerrado, se someten a manejo conservador, alrededor de un 18,3 %
necesita drenaje pleural, 2,6 % toracotoma, y 29% requiere manejo en
Terapia Intensiva.

La mortalidad es de aproximadamente 10 %.
Factores predictivos independientes de mortalidad en el trauma torcico
( Kulshrestha)

Valor bajo de la escala de Glasgow

Edad

Trauma penetrante

Presencia de fracturas costales mltiples

Presencia de fracturas de huesos largos

Lesiones de Hgado y Bazo

MECANISMOS LESIONALES

Los traumatismos cerrados o romos, pueden deberse a dos mecanismos


bsicos de produccin:

Golpe directo o aplastamiento

Desaceleracin ( Horizontal o vertical)

LESIONES MAS FRECUENTES POR GOLPE DIRECTO

Fractura de esternn

Fractura de columna

Flail chest anterior con contusin cardaca y pulmonar

Ruptura de hgado

Ruptura de aorta

Ruptura de bazo

Ruptura de diafragma

Se recomienda, en los pacientes con impronta del cinturn de seguridad, en


cuello, si el examen neurolgico es anormal, arteriografa inmediata, si es
normal, arteriografa o tomografa computada dentro de las 24 horas de ingreso .Si
la impronta es en el trax, con examen neurolgico normal, observacin y
examen neurolgico reiterado, si el examen es anormal, arteriografa inmediata.

LESIONES POR DESACELERACIN


Se produce cuando un individuo se mueve hacia adelante y se frena bruscamente
golpeando una parte del trax contra algo que est fijo o que se mueve a alta
velocidad. Las lesiones ms graves producidas por este mecanismo son:

Ruptura aortica

Disrupcin traqueobronqial

Lesin cardiaca cerrada

Fractura esternal

Trax inestable

LESIONES TRAQUEOBRONQUICAS

LESIONES TRAQUEALES

La disrupcin traqueobronquial cerrada ocurre en el 1 al 3 %, de las Colisiones de


vehculo a motor, ms del 80% fallecen antes de llegar al hospital.

Las lesiones cerradas son debidas a la compresin de la va area, entre el


esternn y la columna vertebral, y puede producir tres tipos de lesiones:

Cizallamiento del bronquio fuente derecho de la carina

Laceracin transversa de la trquea

Desgarro de la trquea membranosa si la glotis se encuentra cerrada

Lesiones Asociadas

Esquelticas

Faciales

Contusin pulmonar

Lesiones abdominales

Traumatismo encefalocraneano

Traumatismo raquimedular

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Y TOMOGRAFICOS


Radiografa de trax: Signo del pulmn cado, es el descenso del pex pulmonar
por debajo del nivel de la clavcula (a nivel de la carina9, con separacin de la
pleura visceral, que se separa del mediastino superior con un gap de un dedo de
ancho entre el hilio y el mediastino.

Tomografa de trax: Disrupcin y avulsin de la va area.

LESIONES DE BRONQUIO FUENTE

Se describen tres tipos de lesiones:

Desaceleracin

Aumento sbito de la presin intrabronquial

Compresin entre el esternn y los cuerpos


vertebrales

La lesin bronquial debe sospecharse frente a:

Enfisema subcutneo

Enfisema cervical

Enfisema que aumenta con la ventilacin mecnica

Hemoptisis y disnea son frecuentes

Cianosis

Hipoxemia marcada

Signos caractersticos en la radiografa de trax:

Neumotrax

Enfisema subcutneo

Enfisema mediastnico

Signos de Enfisema mediastnico:

o Lneas areas laterales al rbol traqueobronqial


o Signo del diafragma continuo (las cpulas derecha e izquierda
parecen continuarse detrs de la imagen cardaca).
o V de Naclerio. Las reflexiones de la pleura visceral aparecen en
forma de V por debajo del hemidiafragma.

TOMOGRAFIA COMPUTADA

Los signos que deben hacer sospechar ruptura de bronquio son:

o Hematoma mediastnico

o Enfisema mediastnico

o Neumotrax

o Contusin pulmonar

o Permite identificar el lugar de la disrupcin

FIBROBRONCOSCOPIA

La presencia de cogulos, asociado a eritema y edema de la mucosa,


deben hacer sospechar lesin va area.

Debe efectuarse con anestesia local, en pacientes estables.

INDICACIONES QUIRRGICAS

Puede resecarse hasta un 50 % de la trquea, y efectuar un reparo


primario.

Dehiscencias y estenosis, ocurren alrededor del 3 %.Mortalidad en agudo, del


10 al 25 %.

En pacientes con lesiones hiliares asociadas con disrupcin del cartlago


del bronquio fuente, la neumonectoma, a pesar de sus complicaciones, es la
nica alternativa.

HEMOTORAX

Hemotorax simple: 100 a 500 ml de sangre


Hemotorax masivo: Ms de 1000 ml de sangre.

El tratamiento inicial del hemotrax masivo es la reposicin de volumen, y la


descompresin de la cavidad torcica con un drenaje pleural.
Si el paciente presenta un hemotrax de inicio mayor a 1000 ml, caudal de debito
mayor a 200 ml por hora, durante 4 o 5 horas, o en la primera hora salen ms de
500 ml, y el enfermo presenta inestabilidad hemodinmica, est indicada la
toracotoma, para efectuar hemostasia a cielo abierto.

La ecografa detecta colecciones de pequea magnitud, alrededor de 5 ml. Se

describen los siguientes signos

o Lung flapping , ondulacin del pulmn en el derrame,

o La hepatizacin sonogrfica del pulmn.

o Signo de la cola del cometa

o Signo de la cortina: El pulmn aireado se mueve por delante del sensor y


oscurece el campo sonogrfico

o Signo del Hematocrito: El derrame se separa en dos fases de diferente


ecogenicidad.

HEMATOMA EXTRAPLEURAL

Presencia de una coleccin hemtica en el espacio extrapleural.Sus causas son:

Fracturas costales

Lesin de pared torcica con lesin de vasos, mamarios o intercostales

Lesiones menores de vasos mediastnicos

Rotura aortica

Rotura de grandes vasos

Fracturas vertebrales.
Los pacientes se presentan asintomticos o con dolor torcico moderado y fiebre. En

la radiografa de trax se puede observar una sombra parietal lineal o


redondeada, y el ngulo costo frnico puede estar obliterado.
En la Tomografa computada, se observa el signo de la capa de grasa extra
pleural desplazada.

El hematoma se reabsorbe en 2 semanas y la radiografa se normaliza en un mes. Si es


grande el hematoma se resolver por toracotoma clsica, toracotoma mini- invasiva
y /o videotoracoscopa.

NEUMOTORAX

Es despus de la lesin costal, la causa ms frecuente de lesin intratorcica.Es una


causa de muerte prevenible, y puede resolverse con procedimientos menores

El diagnstico de neumotrax hipertensivo, es semiolgico, a la disnea progresiva


se le agregan desviacin de la trquea cervical hacia el lado opuesto al
neumotrax, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios, abolicin de vibraciones
vocales, hipersonoridad a la percusin .Puede cursar con
inestabilidad hemodinmica y actividad elctrica sin pulso. Se observa distencin de
las venas del cuello .Se trata mediante la descompresin inmediata ,
mediante un catter sobre aguja 14G en el segundo espacio intercostal, lnea
medioclavicular.Una vez transformado en hipertensivo, se colocar un drenaje
pleural, en 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular. Se puede agregar una
aspiracin a 20 cm de agua de presin negativa, excepto que exista una fstula
broncopleural.

NEUMOTORAX SIMPLE

En los pacientes en que se sospeche neumotrax, y deban colocarse en asistencia


respiratoria mecnica, en los que tengan enfisema subcutneo, y sea difcil la
confirmacin de neumotrax, debe colocarse un avenamiento pleural profilctico,
del lado ms afectado, o de ambos si se presume que es bilateral.

En posicin supina, la radiografa de trax, es el mtodo menos sensible para


detectar el neumotrax, generalmente aparece en el espacio anteromedial,
regin cardiofrnica, y el receso subpulmonar.

La tomografa evala perfectamente estos neumotrax ocultos, cuya incidencia


vara entre 3,7 a 72 %.
NEUMOTORAX ABIERTO

Se origina al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torcica, si la


brecha supera los dos tercios del dimetro de la trquea, en cada movimiento
respiratorio el aire entra y sale del trax, por esta solucin de continuidad, esto lleva
al paciente a una hipoxia e hipercapnia. El tratamiento consiste en cerrar la
brecha, para evitar la competencia con las vas areas superiores, en forma
parcial para no provocar un neumotrax hipertensivo, luego se colocar un
drenaje pleural y se cerrar quirrgicamente la brecha.

NEUMOMEDIASTINO

Este se evidencia cuando se produce una ruptura alveolar con diseccin por el
aire de las estructuras bronco vasculares en el mediastino. Se asocia con
neumotrax y puede ser la expresin de una grave lesin como ruptura traqueo
bronquial, o esofgica.

PERDIDA PERSISTENTE DE AIRE

Estas pueden deberse a fstulas entre:

Bronquio lobar o segmentario y pleura ( bronco pleurales FBP)

Pleura y parnquima pulmonar ( pleuroparenquimatosas FPP)

La FBP es un hallazgo infrecuente en el trauma torcico y generalmente no


necesita un tratamiento quirrgico. De los que requieren resecciones, el 5%
desarrolla FBP.

La AVM prolongada y la re intubacin favorecen el desarrollo de la Fstula


broncopleural.

Otras causas de fstulas son:

Barotrauma

Complicaciones del drenaje pleural

Infecciones necrotizantes del pulmn

La infeccin asociada puede relacionarse con empiema, neumona o SDRA, con una
mortalidad de 70 a 80 %. De acuerdo a la existencia de fistula broncopleural se
procedera inicialmente a su evaluacin diagnstica y obturacin endoscpica
segn la magnitud mnima puntiforme observada. Si es mayor, avenamiento pleural
bajo agua y en un segundo tiempo ventana pleurocutnea.

LESIONES DE LA CAJA TORCICA


FRACTURAS COSTALES
Pueden producirse por dos mecanismos:

Impacto Directo Produce la inflexin interna del foco de


fractura y puede lesionar el pulmn

Impacto IndirectoPor compresin antero posterior que


produce la inflexin externa del punto de fractura, intermedio a los
puntos de compresin.

Alrededor del 10% de los pacientes que ingresan a un centro de trauma


tienen fracturas costales. En un 35 % se asocian a complicaciones
pulmonares y en un 30 % a neumona.

La mortalidad de los pacientes con fracturas costales vara entre 11 y 17 %. Los

arcos costales mas lesionados son los anteriores y laterales, desde la 3 a


la 9 costilla.

Las fracturas pueden ser nicas o mltiples, uni o bilaterales. Un 10 % de las


fracturas costales, particularmente arcos costales anteriores o bajos, pasan
desapercibidos radiolgicamente. Pueden existir fracturas costales mltiples, sin
que exista trax mvil.

Las fracturas de las primeras costillas se asocian con lesiones cardacas, y de


grandes vasos y las inferiores con lesiones esplnicas, hepticas y
diafragmticas, y generalmente con hemoneumotorax y contusin
pulmonar.

TORAX MVIL O FLAIL CHEST

El trax mvil se origina en traumatismos torcicos cerrados, que producen


tres o ms fracturas costales dobles (con ms de un foco de fractura en cada
costilla), determinando la presencia de un segmento de la pared torcica
que queda independiente del resto, denominado segmento parietal mvil

Los segmentos parietales mviles ms frecuentes son laterales o antero


laterales y los anteriores bilaterales.
La multiplicidad de fracturas costales produce trastornos V/Q, aumento del
trabajo respiratorio, aumento de la resistencia de la va area, disminucin de
la compliance, alteracin de la dinmica intrapleural, disminucin de
la capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de
secreciones, con la consecuente hipoxemia.

La insuficiencia respiratoria se produce por la contusin pulmonar subyacente.


La lesin parietal produce dolor, hipoventilacin, atelectasia y acmulo de
secreciones que agravan la insuficiencia respiratoria.

FRACTURAS DE ESTERNON

Son en general lesiones sin riesgo .Se describen lesiones asociadas,


torcicas, pulmonares, cardacas y vertebrales.

Los sntomas clnicos son:

Dolor esternal espontneo y a la palpacin

Impronta del cinturn de seguridad

Hematoma preesternal

Resalto esternal

Crepitacin

Las lesiones asociadas ms frecuentes son:

Traumatismo encefalocraneano Latigazo

cervical

Fractura de columna

Fracturas de extremidades inferiores

Fracturas costales

Derrame pericrdico
Lesiones pulmonares y cardacas

El diagnstico se hace con radiografa lateral , considerada el gold


standard.La ultrasnografa puede ayudar visualizando ambas cortezas del
esternn.La TAC no tiene ninguna utilidad en la fracturas de esternn, s en el
diagnostico de las lesiones asociadas.

FRACTURAS VERTEBRALES

Los pacientes traumatizados deben ser considerados portadores de


lesiones de columna hasta que se demuestre lo contrario.El traumatismo
debe ser severo para lesionar las vertebras y generalmente se asocian a
lesiones medulares.

El screening radiolgico consiste en radiografas anteroposteriores y laterales


de columna, aunque en los traumatizados son difciles de visualizar. La TAC
es superior en el diagnostico de fracturas vertebrales, es rpida y no genera
mucha ms irradiacin, debera considerarse en los pacientes traumatizados
de alto riesgo, una vez estabilizados.

Las complicaciones pulmonares constituyen la primer causa de muerte en los


traumatizados vertebro medulares.

En los pacientes con lesiones de T1 a T6, presentan:

Bradicardia

Hipotensin

Bronco constriccin

Congestin vascular de la va area superior.

Las cuadriplejas altas, por arriba de C5 se asocian con parlisis costales y


disfuncin diafragmticas, tienen una mortalidad de alrededor de 20 a 50
%.

Las lesiones medulares cervicales altas se asocian en un 35 a 90 % con


complicaciones respiratorias.
FRACTURA DE ESCPULA

Incidencia 0,8 a 2,9 %.


Raramente se encuentran aisladas, se asocian a fracturas de clavcula,
lesiones torcicas, fracturas vertebrales, tbiales, lesiones de bazo, y de
hgado.

FRACTURA DE CLAVCULA

Generalmente son bastante frecuentes, se asocian a CVM, cadas, deportes,


o trauman penetrantes. Su tratamiento es conservador, con vendaje en
ocho.El tratamiento adecuado evita el Sndrome del outlet torcico,
caracterizado por aparecer entre la semana y tres aos despus del
traumatismo, con dolor,debilidad muscular, parestesia,hiperestesia, y cianosis
de la mano involucrada.Se debe a compresin del plexo braquial y los vasos
subclavios.

LESIONES DEL PARENQUIMA PULMONAR

INJURIA PULMONAR AGUDA

Hay lesiones precoces, causadas por fuerzas mecnicas directas e


indirectas en el momento del traumatismo y tardas, generadas por la
participacin pulmonar en el Sindrome de respuesta inflamatorio sistmico.
(SRIS)

CONTUSIN PULMONAR

La contusin pulmonar se caracteriza por presentar, ruptura de pequeas vas


areas, y alvolos ,as tambin, como de pequeos vasos y capilares. En los
traumatismos en los que coincide el cierre gltico se produce disrupcin
alveolar. La sangre de las zonas lesionadas, puede inundar las regiones sanas,
se produce inactividad del surfactante, y aumento de la produccin de
moco, con disminucin de su eliminacin. El pulmn puede mostrar
hemorragia alveolar, atelectasia, consolidacin pulmonar y disrupcin
parenquimatosa, generando un aumento del riesgo de neumona y SDRA.
La contusin pulmonar unilateral se asocia con disfuncin miocrdica, y
respuesta inflamatoria progresiva, que pueden llevar a la insuficiencia
respiratoria por afeccin bilateral del pulmn.

La presencia de contusin pulmonar es un factor predictivo independiente


para el desarrollo de SDRA y de neumona.
La mortalidad relacionada con la contusin pulmonar oscila entre 10 a 25
%.

ASPECTOS RADIOLOGICOS DE LA CONTUSIN PULMONAR

Desde el punto de vista radiolgico, puede presentarse como:

Infiltrado reticular ( Hemorragia peribroncovascular)

Infiltrados coalescentes en parches

Diafragma deprimido ( Producido por el peso del pulmn afectado)

Compromiso pulmonar bilateral

El 80% de las contusiones pulmonares se evidencian en las radiografas en las


primeras horas, pero no permiten evaluar la magnitud del dao, la
tomografa computada permite valorar el 100 % de la lesin.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA.UTILIDAD DIAGNSTICA Y PRONSTICA

Permite evaluar la severidad de la lesin y descartarla, puede estimar su


presencia con exactitud al ingreso.

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE LESIONES PARENQUIMATOSAS


PULMONARES

Tipo 1: La laceracin es un rea llena de aire o interfase aire-lquido en una


cavidad

Intraparenquimatosa.

Tipo 2: Una cavidad area o interfase aire-lquido dentro del pulmn


paravertebral.

Tipo 3: Cavidades perifricas pequeas o imgenes lineales perifricas en


proximidad a la pared torcica cercana a una costilla.
Tipo 4 : Las laceraciones son el resultado de adherencias
pleuropulmonares, previamente formadas que causan desgarros
pulmonares cuando la pared torcica subyacente se mueve
violentamente hacia adentro cuando se fractura.

Mediante el uso de contraste dinmico en una tomografa helicoidal se


puede valorar el volumen pulmonar comprometido, midiendo la cantidad
de pulmn opacificado en cada corte ( slice). El volumen total de la
contusin se expresa como un porcentaje del volumen pulmonar total.

Cuando el porcentaje de ocupacin alveolar es mayor o igual a 20 % es


contusin severa.Si es menor al 20 % es moderada.Con reas mayores al 25
% necesitan asistencia rspiratoria mecnica, y reas menores al 10 % no la
necesitan.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO

Se lo define como la relacin entre PaO/FIO < 200 asociado a infiltrados


pulmonares bilaterales difusos en las Rx de trax, en pacientes sin
evidencia clnica de insuficiencia cardaca congestica. Cuando la relacin
PaO / FIO es < 300 pero 200 se denomina Injuria pulmonar aguda.La
incidencia de SDRA, postraumtico vara entre 8 y 82 %.

CAUSAS DE SDRA

Sepsis

Trauma

Neumona

Transfusiones ( TRALI) Excesivo

aporte de volumen

MORTALIDAD DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO

La mortalidad del SDRA,en el traumatizado es alrededor del 35%.

Las fracturas de 3 costillas unilaterales presentaron una mortalidad de


17,3 %, y las bilaterales una mortalidad de 40,9 %.La presencia de contusin
pulmonar unilateral se asocia con una mortalidad e 25,2 %, y la bilateral,
asociada a hemoneumotorax 53,3 %.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA CIRUGA DE LAS
EXTREMIDADES

La mayora de los autores coincide en los beneficios de la estabilizacin


temprana.La ciruga de control de dao ortopdico ( estabilizacin
precoz, interna y / externa), minimiza el impacto quirrgico adicional,
inducido por la estabilizacin aguda de fmur y parece evitar el second
hit , generado por la ciruga.

SINDROME DE EMBOLISMO GRASO

Se produce asociado a fracturas de huesos largos proximales del


tronco.

Su presentacin clnica consiste en un intervalo asntomatico seguido de


manifestaciones pulmonares y neurolgicas , combinadas con hemorragias
petequiales. La incidencia oscila entre 2 y 22 %, la tasa de mortalidad es de
10 al 20 %.

Las manifestaciones clnicas incluyen:

Taquicardia

Taquipnea

Temperatura elevada

Hipoxemia

Hipocapnia

Trombocitopenia

Sntomas neurolgicos

Rash petequial

HEMATOMAS Y PSEUDOQUISTES PULMONARES TRAUMTICOS

Los pseudoquistes pulmonares, son lesiones cavitarias sin una capa epitelial que
se desarrollan en el parnquima pulmonar ,como consecuencia de lesiones
cerradas en el trax , son poco frecuentes y siempre se acompaan de otras
lesiones.

La radiografa de trax diagnostica un 50%, en el primer da, debido a que la


contusin subyacente lo oculta por 8 a 10 das, la TAC tiene una sensibilidad
del 100 %, son lesiones subpleurales o centrales estn rodeados
de pulmn contundido, tienen una pared gruesa e irregular, sin capa
epitelial y a veces con una interfase aire/lquido.

El tratamiento es conservador, con antibiticos si presenta infeccin, si se


absceda o presenta hemoptisis intratable, la CTVA, es una opcin vlida,
con reseccin del lbulo, en pseudoquistes de ms de 6cm o en los que
provocaron un neumotrax y con un avenamiento pleural no cesa la
aerorragia.

ANALGESIA

Los analgsicos ms utilizados son los derivados sintticos de los opioides,


deben indicarse regularmente sin esperar que el dolor reaparezca o se
intensifique. Se puede realizar:

Bloqueo de nervios intercostales (bupivacana).Debe repetirse cada

6 a12 horas, presenta 1,4 % de riesgo neumotrax, y en


procedimientos repetidos 5,6%.

Analgesia epidural

Analgesia interpleural

Analgesia intratecal

Bloqueo paravertebral

Estimulacin elctrica transcutnea

CUIDADOS KINSICOS RESPIRATORIOS

Son objetivos primarios:

Mantener la va area permeable

Optimizar o disminuir el trabajo respiratorio

Procurar la proteccin pulmonar


Esto incluye estrategias como, utilizacin de ventilacin mecnica no
invasiva,manejo de secreciones bronquiales, cuidados de la va area
artificial, estrategias de proteccin pulmonar y apertura alveolar.

35
REPOSICIN DE VOLUMEN

Generalmente el paciente portador de un trauma mltiple requiere de la


reposicin de grandes volmenes de cristaloides y hemoderivados.En el
paciente con trauma torcico aislado es importante mantener al paciente
normovolmico , ya que la sobrehidratacin puede convertir una
contusin moderada en un SDRA.

VENTILACION MECANICA INVASIVA

No existe gran correlacin entre la superficie del trax mvil y la magnitud de


la contusin pulmonar.La indicacin de asistencia respiratoria mecnica
invasiva ( VMI)se basa en la existencia de insuficiencia respiratoria asociada al
traumatismo ,cuando no pueda corregirse con tratamientos menos
agresivos como CPAP, o Ventilacin no invasiva.

Cuando los trastornos mecnicos , gasomtricos, o ventilatorios, son leves o


moderados pueden controlarse mediante tratamiento del dolor,
kinesioterapia,oxigenoterapia, y eventualmente ventilacin mecnica no
invasiva.La necesidad de permeabilizacin de la va area, y el TEC asociado
en general son indicacin de intubacin endotraqueal.

FACTORES DE RIESGO PARA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Frecuencia cardaca ( 100 x min)

Tensin arterial ( 100 mmHg)

Frecuencia respiratoria ( 25)

Hipoxemia

Lesiones Asociadas

3 criterios = Intubacin

CRITERIOS DE INTUBACION EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS


Hipoxemia

Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin de contenido


gstrico
Score de Glasgow ( 8)

Anestesia para ciruga

La asistencia respiratoria mecnica cumple 2 funciones:

1. Mantener la ventilacin alveolar permitiendo un adecuado


intercambio de oxgeno

2. Evitar el deterioro mecnico del pulmn

INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA EN TRAUMA TORCICO

FRECUENCIA RESPIRATORIA..>
35 x min

Pa
CO
> 50 mmHg

CV
.< 10-15 ml/ Kg

A- a
.>350 mmHg

Shunt
>15%

Vd/Vt
>0,6

Compliance esttica..<30 ml/


cm HO

BAROTRAUMA

Es la presencia de aire extraalveolar en pacientes ventilados.Se produce por


ruptura de alveolos distendidos por aumento sostenido de la presin
transmural regional que produce la entrada de aire en la adventicia
peribroncovascular.Anatomopatologicamente se evidencia infiltracin
granulocitaria, membranas hialinas, y aumento de la permeabilidad
vascular.El mayor determinante del barotrauma es la presin media en la va
area.Una alternativa propuesta es la modalidad APRV, ventilacin con
liberacin de la va area.

POSICIN PRONA INTERMITENTE

La ventilacin en esta posicin incrementa la oxigenacin en pacientes


con SDRA, al disminuir el shunt intrapulmonar, en pacientes con
compromiso parenquimatoso, en reas dependientes del pulmn.Los
mecanismos propuestos son :

Reclutamiento alveolar

Distribucin regional de la relacin ventilacin / perfusin

Mejoramiento de la oxigenacin

Eliminacin del peso del corazn sobre el pulmn

Complicaciones

lceras de decbito

Dehiscencia de heridas

Inestabilidad hemodinmica

Prdida de accesos vasculares

Extubacin inadvertida

Contracturas musculoesquelticas

lceras de crnea

Contraindicaciones

Incremento no controlable de la PIC

Abdomen abierto y contenido

Fracturas plvicas inestables


Fracturas inestables de columna

Falla de bomba
Inestabilidad hemodinmica

Sangrado

Ventilacin de alta frecuencia

Este modo genera pequeos volmenes corrientes a muy altas frecuencias


.El transporte de gases generado por la ventilacin oscilatoria de alta
frecuencia ( HFOV), es complejo e involucra mecanismos de conveccin,
turbulencia, perfiles asimtricos de velocidad, flujo laminar, ventilacin
colateral, y difusin molecular.La HFOV, produce un importante
reclutamiento alveolar.

VENTILACION MECANICA O INVASIVA

El principal beneficio es evitar la intubacin translarngea, puede utilizarse


como apoyo en la hipoxemia asociada al postoperatorio inmediato, y
como mtodo de destete o como prevencin del fallo de intubacin.

Indicaciones

El paciente puede proteger su va area

Esta estable hemodinamicamente

Paciente con trauma torcico, lcido y cooperador

Complicaciones

Necrosis de la piel sobre rea de apoyo en el tabique nasal

Dolores en el rea de apoyo de la mscara facial

Distencin gstrica

Neumotrax

Conjuntivitis

Neumencfalo en pacientes con TEC o fractura de cara.

TRAQUEOTOMA
La indicacin se basa en querer proteger la va area, de las
consecuencias de la intubacin prolongada:
Sinusitis

Irritacin orolaringotraqueal

lceras

Granulomas

Traqueomalacia

Estenosis traqueal

Necesidad de sedacin prolongada

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA

Infeccin

Hemorragia del ostoma

Neumotrax

Estenosis subgltica

Traqueomalacia

Lesin larngea

Fstula Traqueoesfagica

Trastornos deglutorios

Mortalidad del procedimiento, hasta 7 %. Hay acuerdo en que debe


realizarse entre los 10 y 14 dias.

INFECCION RESPIRATORIA
La neumona representa un mayor riesgo de muerte, y es la responsable
del 50% de las infecciones adquiridas en la sala de cuidados intensivos.

La contusin pulmonar se asocia a neumona entre un 20 a 40 %.

USO DE LA FIBROBRONCOSCOPA EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO

UTILIDAD
Diagnstico de aspiracin de sangre

Diagnstico de neumona

Resolucin de atelectasias lobares

Deteccin de las causas de fistulas broncopleurales

Ayuda a estimar la severidad y la extensin de las lesiones


parenquimatosas

El lavado broncoalveolar ayuda remocin de partculas, y


efectuar cultivos

Ayuda en la deteccin del SIRS

til en el Sndrome de inhalacin de humo

til en la deteccin de quemadura va area

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE NEUMONIA Y SIRS

El SIRS que puede simular una neumona es comn en pacientes


traumatizados y puede ser diferenciado utilizando la fibrobroncoscopa
con BAL, y la seleccin del antibitico, basada exclusivamente en el
recuento cuantitativo del BAL es eficaz.

PREVENCIN DE LA NEUMONA ASOCIADA A VENTILADOR

Las metas son:

Disminuir la incidencia de NAVM utilizando estrategias de prevencin


estandarizadas

Definir los criterios clnicos para su diagnstico

Proveer lineamientos para su tratamiento apropiado

PREVENCION NAVM
Acortamiento de la VM

Higiene oral
Elevacin de la cabecera de la cama 30

Aspiracin frecuente del lago farngeo

Evitar la distencin gstrica

Utilizar sucralfato o bloqueantes H2 hasta el comienzo de la


nutricin enteral

Utilizar inhibidores de la bomba de protones para evitar sangrado


digestivo

Enfatizar el lavado de manos

OTROS MTODOS DE TRATAMIENTO DEL TORAX MVIL

CIRUGIA TORACICA VIDEOASISTIDA ( VATS)

Este procedimiento, en pacientes estables hemodinmicos y respiratorios,


ha demostrado efectividad en :

Evacuar colecciones torcicas retenidas

Deteccin de otras lesiones relacionadas con el trauma

Disminucin del tiempo de los drenajes pleurales

Disminucin estada hospitalaria

Disminucin de costos hospitalarios

Diagnostica lesiones aorticas tardas ( 2% )

Diagnostico tardo de lesiones diafragmticas ( 4 % )

ESTABILIZACION QUIRURGICA PARIETAL

En pacientes seleccionados puede reducir el dolor, y los requerimientos de


AVM, puede acortar el tiempo de intubacin y lograr una rpida
restauracin de la deformoidad de la pared torcica.

Entre los elementos utilizados estn :


Placas de Judet

Placas de fijacin
Clavos endomedulares

RUPTURA AORTICA TRAUMATICA CERRADA

EPIDEMIOLOGA

Es la responsable del 10 al 30 % de las muertes por trauma, y es la segunda


causa de muerte luego del TCE en el trauma cerrado reporta una
incidencia de 6,8 por 104 ocupantes por vehculo

MECANISMOS LESIONALES

Desaceleracin por colisiones frontales

Compresin torcica

Puntos de fijacin

Torsin

Aumento de la presin hidrosttica

Pinzamiento seo

Sobrecarga

Pasajeros sin cinturn de seguridad

Impactos laterales cerrados violentos en el trax

Impactos de menor magnitud en pacientes aosos

MORTALIDAD

La ruptura traumtica de aorta se asocia con una mortalidad pre


hospitalaria de 80 a 85 % de los pacientes.

En la etapa hospitalaria se reporta en las primeras 6 horas una mortalidad


del 30 %, y de 40 a 50 % de mortalidad dentro de las primeras 24 horas.
LOCALIZACIN DE LA LESIN ARTICA
La localizacin ms frecuente en los pacientes tratados(los que llegan
vivos al hospital), es el Itsmo artico, en un 90%.La lesin ms frecuente es
el pseudoaneurisma.

DIAGNOSTICO POR IMGENES

RX DE TORAX

En posicin erguida, permite descartar en un 98% la lesin artica.Los


hallazgos radiolgicos que hacen sospechar una lesin artica son:

Hematoma mediastnico

Ensanchamiento mediastnico

Contorno anormal del botn artico

Casquete apical

Desviacin a la derecha de la sonda nasogstrica en el esfago

Desviacin a la derecha de la trquea

Desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo

Engrosamiento de la lnea traqueal derecha

El signo ms sensible es el ensanchamiento mediastinal (100%), pero con un


valor predictivo bajo que oscila entre 5 y 20 %.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

La tomografa helicoidal multislide es un mtodo de diagnostico definitivo,


ya que la reconstruccin 3D muestra con suficiente detalle la anatoma
artica.Debe realizarse en pacientes estables.
La aortografa solo deber usarse en aquellos lugares que carezcan de
este tipo de tomgrafo.

ECOCARDIOGRAFA
La ecocardiografa transesofgica, parece tener gran efectividad en el
diagnstico.

Provee imgenes de alta calidad del corazn

Muestra imgenes en tiempo real

Evita el uso de contraste potencialmente nefrotxico. Permite

tomar decisiones en base a los hallazgos lesionales Puede

realizarse a los pies de la cama

Alta perfomance diagnstica para la ruptura artica

Sin diferencias entre ETE (endoscopa transesofgica) y la


aortografa, aunque el ETE.muestra mejor deteccin de lesiones
pequeas que no requieren ciruga.

Tiene una sensibilidad y especificidad del 97% y una tasa de falsos


negativos del 3%.Es importante tener en cuenta que es operador
dependiente y requiere gran experiencia para su realizacin. Puede
realizarse en pacientes inestables

CONTRAINDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

Divertculos esofgicos

Traqueotoma

Traumatismos faciales

Traumatismos graves de columna


COMPLICACIONES

Aspiracin

Arritmias

Lesin esofgica por el transductor

Hemorragia
Broncoespasmo

AORTOGRAFA

Es considerada hasta ahora el gold standard para la deteccin de ruptura


artica.Se utilizan 160 mililitros intravenosos de solucin de contraste no inico
a 20 mililitos por segundo. Se considera un aortograma positivo cuando se
encuentran defectos intimales, pseudoaneurismas o franca transeccin
parietal.

ULTRASONIDO INTRAVASCULAR ( IVUS)

Es utilizado para diagnstico de lesin artica, en el trauma torcico


cerrado.La ventaja es que utiliza la misma va que para la aortografa y la
desventaja que incluye un campo limitado de visin y una imagen
bidemensional en el plano axial. Sin riesgos adicionales de complicaciones.

TRATAMIENTO

Tipo y severidad de la lesin artica e indicacin quirrgica.

Lesiones leves o menores

Grado 1: Pueden ser hematomas intramurales o flaps intimales


limitados .Tienen buen pronstico y pueden manejarse en forma
conservadora

Lesiones severas o mayores pueden ser:

Grado 2: Rupturas subadventiciales o de modificaciones de la


estructura artica. El tratamiento es controvertido, muchas veces por las
lesiones asociadas que contraindican la ciruga o la utilizacin de
heparina, mientras se utiliza la bomba de circulacin extracorprea,
y muchas veces hay que posponer esta teraputica.
Lesiones Grado 3: Transeccin artica con sangrado activo u
obstruccin artica con isquemia. Requieren ciruga inmediata, ya
que no sobrevivir de otra forma.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Neumona , es la ms frecuente

Insuficiencia renal aguda

Paraplejia

Lesin del nervio recurrente

Abscesos intraabdominales

Empiema

TRATAMIENTO DIFERIDO Y ENDOVASCULAR

TRATAMIENTO DIFERIDO

La ciruga clsica se asocia a una incidencia de parapleja entre 6 y 22 %,


y de mortalidad de 8 a 33 %.Las estrategias de reparacin tarda demuestran
buenos resultados con disminucin de complicaciones intra y
postoperatorias en pacientes adecuadamente monitoreados.La mortalidad
asociada a la ruptura de la aorta durante el tiempo en que se difiere la
ciruga es de 0 a 4 % , y en algunos casos la ciruga se pospone
definitivamente.Sin embargo 33% de los pacientes con aneurismas crnicos,
no tratados y no operados fallecen en el seguimiento.

Los hallazgos asociados a los pseudoaneurismas crnicos son

Fstulas aortoesofgica

Fstulas aortobronqiales

Compresin bronquial
Dolor de espalda

Ronquera

Diferir la intervencin quirrgica en casos seleccionados de rotura de aorta


descendente y la utilizacin de la tcnica de clampeo y sutura no aumentan
la morbimortalidad en relacin con la ciruga de emergencia o la utilizacin
de bypass.
PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Debido a la alta mortalidad de la ciruga de emergencia publicada ( 15 al


30 % ), se propone la utilidad de stents intrarticos.La mortalidad asociada al
uso de stos para la reparacin de la aorta torcica ha sido de 0 a 9 %.:

Esta tcnica evita:

Toracotoma

La ventilacin de un solo pulmn

Posicin lateral del paciente por varias horas

Isquemia medular

Heparinizacin

Clampeo artico

Complicaciones del procedimiento

Migracin del stents

Ruptura artica durante la manipulacin

Complicaciones angiogrficas como Accidente cerebrovascular

Diseccin artica

Parapleja

Oclusin de la arteria subclavia

Recurrencia del aneurisma

Lesiones articas mnimas

Se propone tratamiento no operatorio, tratamiento farmacolgico


antihipertensivo y colocacin de stents endovasculares.La lesiones
intimales mnimas ( flaps), diagnosticadas por la ecoendoscopia esofgica, no
tienen significacin clnica y seguramente son subdiagnosticadas por la
Tomografa computada helicoidal y la angiografa.
Lesiones de las ramas de la aorta

La lesin de los vasos subclavios es rara. Los criterios para su evaluacin


angiogrfica son :

Fractura de primera costilla

Pulso radial ausente o disminuido

Equimosis supraclavicular o de hemitorax superior

Hematoma supraclvicular palpable

Ensanchamiento mediastnico

Hematoma en la regin de la arteria subclavia en la Rx de trax

Parlisis del plexo braquial

La incidencia de lesiones cerradas de la aorta y sus ramas ,es cercana a


1,2 2,1 por 105 pacientes por ao.Se encuentran en 10,9 % de los
fallecidos .

Lesiones de la arteria mamaria

Son poco frecuentes y en la placa de trax pueden manifestarse como una


imagen en forma de D con base en la pared torcica anterior sin presencia
de derrame pleural.La angiografa es el mtodo de eleccin para evaluar
las lesiones de grandes vasos intratorcicos , aunque la TAC helicoidal puede
detectar la presencia de hematomas mediastinales y aumentar la exactitud
de la angiografa.El tratamiento de estas lesiones puede efectuarse
mediante la colocacin de stents y en caso de pseudoaneurisma , tambin
con embolizacin o ciruga y en caso de lesiones no pasibles de stents,
ciruga, con cierre primario, interposicin de parche o eventualmente
ligadura.

LESIN CARDACA CERRADA


Se observan en pacientes que sufrieron:

Colisiones vehiculares

Desaceleracin anteroposterior
Compresin torcica

Cada de altura

La incidencia de lesin cardaca es alrededor 10 al 20 %, en pacientes


portadores de trauma torcico cerrado.La mortalidad de los que llegan
vivos al hospital cercana 83%.

La estructura ms frecuentemente lesionada es el ventrculo derecho

El Ecocardiograma transtorcico, es til, para identificar lesiones


cardacas.Hay tres criterios diagnsticos:

1. Alteraciones localizadas del movimiento sistlico de la pared

2. reas de engrosamiento parietal findiastlico

3. reas de ecogenicidad aumentada parietal findiastlica

El Ecocardiograma transesofgico, puede dar mayor precisin, pero es


menos accesible en la emergencia .Su sensibilidad es mayor al 90%.

Lesin cerrada de los grandes vasos intrapericrdicos

Son lesiones raras, la mayora de las veces letales, ya que los pacientes
fallecen en la etapa prehospitalaria por exanguinacin, si hay ruptura del
pericardio o taponamiento cardaco si el mismo est intacto.

El test de eleccin para diagnstico de hemopericardio, es el FAST


subxifoideo.Tiene una sensibilidad del 100 % , una especificidad 96,9 % y
una exactitud 97.3%.

TRAUMATISMOS TORCICOS COMBINADOS

Estos estn relacionados estrechamente con la anatoma de los oprculos


torcicos, el superior ubicado entre el cuello y el trax, dando pasaje a los
vasos, al sector superior de las vas areas y digestivas e ntimamente
relacionado con las ramas de los plexos nerviosos que desde el cuello se
dirigen hacia la parte distal. El oprculo inferior representado por el diafragma
con sus zonas de pasaje para los vasos y el esfago
relacionado estrechamente con el hgado, bazo, cardias y corazn.

TRAUMA CERVICO-TORCICO
El cuello se divide en tres zonas anatmicas. La zona 1 que va desde el
cartlago cricoides a la horquilla esternal, es amplificada hasta el cayado
artico, ya que es una zona de altsimo conflicto en la resolucin tanto
tcnica como tctica del trauma penetrante o contuso mediastinal
superior o cervico torcico.

TRAUMATISMOS TORACO-ABDOMINALES

Requiere una sistemtica especfica de estudio y tratamiento.Comprende los


traumatismos que afectan la regin comprendida entre:

Superior: Lnea que pasa por el nivel de las mamilas

Inferior: Corresponde a los rebordes costales

Antero-medial: Lnea que pasa por los bordes esternales comenzando en la


lnea superior y finalizando en una lnea horizontal que pasa a nivel del
apndice xifoides.

Tratamiento quirrgico a cielo abierto

Se efectuar la misma cuando los pacientes:

Presenten descompensacin hemodinmica

Inestables hemodinamicamente

Lesin no pasible de reparar por toraco o laparo videoscopa

Taponamiento cardaco

Lesin cardaca

Para explorar el abdomen se realizar una laparotoma mediana


supraumbilical.Para la exploracin torcica de acuerdo al caso se podrn
realizar: toracotoma anterolateral, toracotoma posterolateral o esternotoma.
Cuando se desean explorar ambas cavidades se efectuar una laparotoma
mediana supraumbilical y toracotoma , de manera separada con el
objetivo de evitar la contaminacin torcica producida por una lesin
visceral del abdomen.Se desaconseja en la actualidad la
toracofrenolaparotoma

Lesiones del diafragma


La incidencia de estas lesiones varan entre 3 y 13 % en los traumatismos
torcicos y abdominales, pero asciende a 42%, en los traumatismos
combinados toracoabdominales.

Las lesiones diafragmticas presentan lesiones asociadas intrabdominales en


el 70 a 90 % de los casos.

Las lesiones son ms comunes en el diafragma izquierdo que en el


derecho, en una relacin 25/1.

La ruptura de diafragma en ausencia de otras lesiones tiene baja


mortalidad.

CLASIFICACION DE LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS TRAUMATICAS

De acuerdo al tiempo de su presentacin se clasifican en:

Inmediata. Presentan signos y sntomas agudos con hallazgos

radiolgicos sugestivos de hernia diafragmtica traumtica,


realizndose su diagnstico en el pre o en el intraoperatorio

Intermedia. La hernia diafragmtica traumtica es diagnosticada

por hallazgo casual o por sintomatologa no aguda meses o aos


despus del trauma Suele presentarse mediante cuatro cuadros
clnicos

Sndrome dispptico

Suboclusin intestinal

Arritmias cardacas

Insuficiencia respiratoria
Tarda. Se presenta aos posteriores al traumatismo y generalmente

en forma brusca .Es la etapa de las complicaciones, las ms frecuentes


son obstruccin intestinal y hemorragia digestiva.

Signos clnicos que hacen sospechar una hernia diafragmtica


Prominencia e inmovilidad del hemitorax afectado

Disminucin de los sonidos respiratorios

Auscultacin de ruidos hidroareos

Presencia de timpanismo

Desplazamiento del rea cardaca hacia el lado opuesto

Dolor pleurtico

Disnea

El 55% de los pacientes con trauma toracoabdominal cerrado, no


presentan hallazgos fsicos de lesin traumtica en las primeras horas.

MTODOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO

RX DE TORAX: En un 60% se observa neumotrax o Hemotorax de


diferentes grados y en un 30 a 45 % no se observan imgenes
patolgicas.Hasta un 60% de Rx en heridas penetrantes
toracoabdominales, pueden ser normales.

Criterios radiogrficos sugestivos de lesin diafragmtica

Sonda nasogstrica en trax

Desplazamiento mediastnico

Niveles hidroareos en trax

Cmara gstrica en trax

Obliteracin o distorsin de la lnea diafragmtica

SERIADA GASTRODUODENAL

TRNSITO INTESTINAL
COLON POR ENEMA
FAST: Es til para investigar la existencia de lquido en el espacio pleural,en el
saco pericrdico,los espacios subfrnicos y tambin colecciones
parenquimatosas en bazo e hgado.

ECOGRAFA PLEURAL: Puede sospecharse la presencia de vsceras huecas en


el espacio pleural al observar contenido hidro-gaseoso tabicado.Si se
observa peristaltismo es certero.

TAC. Es un excelente mtodo para la identificacin de contusin pulmonar,


neumo y hemotrax, lesiones hepticas, esplnicas y colecciones
abdominales.Detecta las lesiones diafragmticas de envergadura, pero tiene
baja sensibilidad para las lesiones menores.Tiene un 85% de sensibilidad.

VIDEOTORACOSCOPIA: Recomendado en heridas penetrantes


toracoabdominales, en pacientes hemodinamicamente estables .Por este
mtodo se pueden observar zonas del diafragma, difciles de observar en las
laparotomas como las posteromediales.

LAPAROSCOPA.Permite una excelente visualizacin del abdomen superior y


en espacial del diafragma.Se recomienda realizarla en forma sistemtica en
pacientes con heridas toracoabdominales izquierdas.Si como complicacin
presentara un neumotrax hipertensivo, se proceder de inmediato a realizar
una puncin con un catter teflonado, 14 o 16 G , para convertir el
neumotrax hipertensivo en normotensivo, y posteriormente realizar un drenaje
pleural.En los casos que no se evidencia neumotrax, no se recomienda en
forma preventiva , colocar un drenaje pleural.

SOSPECHA DE LESIN DE DIAFRAGMA

CON HEMO Y / O NEUMOTORAX SIN HEMO NI


NEUMOTORAX
AVENAMIENTO PLEURAL LAPAROTOMIA
LAPAROSCOPIA
(Eventu
al drenaje

CTVA LAPAROSCOPIA pleural


intraoperatorio)

LESIN RESOLUCIN POR

DIAFRAGMATICA LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA

RESOLUCION POR CTVA, LAPAROSCOPIA,O LAPAROTOMIA

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR.Es de altsima sensibilidad, para detectar


lesiones de diafragma, y se indica ante presencia de dudas frente a imgenes
radiolgicas o tomografi-cas.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA LESIN DIAFRAGMTICA

Dehiscencia de sutura

Parlisis del hemidiafragma correspondiente

Empiema

Abscesos subfrnicos

Las complicaciones de la hernia diafragmtica traumtica est alrededor del


20 a 40 %.

LESIONES DEL ESOFAGO TORCICO

La gravedad de las lesiones esofgicas depende de :


Localizacin de la lesin en el esfago cervical, torcico o
abdominal

La presencia o ausencia de una o ms colecciones spticas

perilesionales.

El tiempo de evolucin entre el momento de la injuria y el del


tratamiento

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES ESOFGICAS TRAUMTICAS

GRADO1: Lesin cervical o abdominal con menos de 8 horas de evolucin y


sin coleccin sptica perilesional.

GRADO 2: Lesin cervical o abdominal de 8 a 12 horas de evolucin sin


coleccin sptica perilesional.Lesin torcica con menos de 8 horas de
evolucin sin coleccin mediastinal.

GRADO 3: Lesin cervical o abdominal con menos de 12 horas de


evolucin pero con coleccin sptica perilesional.Lesin cervical o
abdominal de 12 a 24 horas de evolucin sin coleccin sptica
perilesional .Lesin torcica de 8 a 12 horas sin coleccin mediastinal.

GRADO 4: Lesin cervical o abdominal de 12 a 24 horas con coleccin


sptica regional.Lesin torcica de menos de 12 horas de evolucin con
coleccin mediastinal.Lesin torcica de 12 horas a 24 horas de evolucin
con o sin coleccin sptica mediastinal.

GRADO 5 : Lesin de cualquier regin con ms de 24 horas de evolucin.

MORTALIDAD SEGN EL TIPO DE LESIN

Grado 1: 0 al 10 %

Grado 2: 15 al 20 %

Grado 3: 20 al 30 %
Grado 4: 30 al 45 %

Grado 5: 45 al 100 %
CLASIFICACION DE LAS LESIONES ESOFGICAS DE LA AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)

GRADO DESCRIPCION DE LA LESIN

I Contusin / hematoma

Laceracin menor

II Laceracin < 50% de la


circunferencia

III Laceracin 50% de la


circunferencia

IV Prdida de segmento o
desvascularizacin < a 2cm

V Prdida de segmento o
desvascularizacin a 2 cm

SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES

Dolor retroesternal o dorsal

Disfagia

Disnea

Enfisema subcutneo

Vmitos

Hematemesis

DIAGNOSTICO

Rx cervical y trax frente y perfil:

Aire en el espacio retrofarngeo


Enfisema subcutneo

Neumomediastino

Ensanchamiento mediastinal

Hidroneumotorax

Neumopericardio

Esofagografa.Se realiza ante la sospecha de lesin esofgica.Con


sustancia hidrosoluble, con el fin de evaluar si existe fuga del contraste
esofgico.La sensibilidad vara entre 48 y 100 %.Los falsos negativos
alrededor 10 %.

Endoscopa: Es til para visualizar el orificio lesional.La morbilidad del


estudio es del 0,2 % y la perforacin esofgica de 0,03 %.

Tomografa axial computada: Las lesiones se evidencian por :

Presencia de aire en los tejidos blandos del mediastino, rodeando el


esfago

Neumomediastino

Coleccin periesofagica dada por la extravasacin de la sustancia de


contraste.

Cavidades abscedadas periesofgicas

Comunicacin entre el aire periesofgico con el gas de una


coleccin mediastinal

TRATAMIENTO

Tiempo de evolucion menor de 8 horas y sin coleccin sptica mediastinal


Sutura de la lesin y drenaje perifoco y mediastnico.agregando
yeyunostoma de alimentacin, como variante sonda K 108 nasoduodenal,
colocada en el intraoperatorio.La sutura puede protegerse con flaps de
pleura mediastnica, pericardio o msculo intercostal.
Tiempo de evolucin mayor de 8 horas o menor pero con coleccin
sptica mediastinal

Se realiza debridamiento de tejidos necrticos, profuso lavado mediastinal,


drenaje perilesional y drenaje mediastnico, completando con esofagostoma
lateral cervical de exclusin, gastrostoma de descompresin y yeyunostoma
de alimentacin.

Esofaguectoma Est indicada solo en lesiones que involucren un segmento


esofgico de varios centmetros de longitud, o perforaciones en zonas con
patologa previa (tumores, estenosis).

COMPLICACIONES

Dehiscencia de sutura

Mediastinitis

Absceso

Fstula esofgica

Fstula traqueoesofgica

Falla mltiple de rganos

Sepsis

VISEOTORACOSCOPIA EN EL TRAUMA TORCICO.

Es condicin SINE QUA NON , realizarla en pacientes compensados


hemodinamicamente.El 75 a 65 % de los pacientes compensados ,
resolvern su cuadro con un avenamiento pleural, pero se indicar
exploracin toracoscpica como una alternativa vlida para realizar
diagnstico y eventual teraputica en :

Persistencia sangrado continuo leve


Hemotorax residual

Aerorragia con neumotrax persistente

Empiema
TORACOTOMIA DE EXTREMA URGENCIA

Est indicada en el trauma penetrante y contraindicada en el trauma


cerrado por su altsima morbimortalidad y las secuelas neurolgicas.

TORACOTOMA TEMPRANA

Hemotorax

Lesiones orgnicas especficas

Aerorragia masiva

Probabilidad de lesin de estructuras mediastinales

La videotoracoscopia bien indicada y tcnicamente bien realizada evita el


60% de las toracotomas convencionales en trauma.La morbilidad oscila entre
0.8 y 2 %.

Indicaciones tempranas ( dentro de las primeras 24 horas)

Diagnostico de lesin diafragmtica

Diagnstico y eventual control del sangrado continuo leve, parietal o


pulmonar

Diagnostico de lesin diafragmtica

Incidencia del 3 al 6% en trauma cerrado de trax y 20 % en los


penetrantes.

La ciruga torcica videoasistida permite:

Excelente evaluacin del receso diafragmtico posterior

Evita , si es negativa una ciruga abdominal


Permite una exploracin de toda la cavidad torcica
Permite el tratamiento del hemoneumotorax concomitante.

La laparoscopia permite
Evaluar otras lesiones abdominales

Evita ingresar al trax la consiguiente colocacin de un avenamiento


pleural en ausencia de patologa en esta cavidad.

Se recomienda uso de:

Videotoracoscopa

Heridas por arma blanca, posteriores o laterales, topogrficamente


toracoabdominales

Anteriores con presencia de hemotrax y / o neumotrax en quien no es


posible descartar la lesin del diafragma.

Laparoscopa

Lesiones anteriores y laterales sin hemotrax o neumotrax asociados

INDICACIONES DIFERIDAS DE CIRUGA TORCICA VIDEOASISTIDA

Manejo de colecciones hemticas retenidas

Un 25 % de los pacientes , luego de haber sido drenado con un tubo puede


desarrollar un hemotrax coagulado , que necesita drenaje quirrgico, ya que de lo
contrario, desarrollar fibrotorax y emparedamiento pulmonar o empiema.Como
primera lnea se usa ciruga torcica videoasistida , dejando la toracotoma
convencional, para los casos que la video no logra evacuar los cogulos o la
reexpansin pulmonar.La efectividad es del 90%, dentro de los primeros 7 dias del
traumatismo, con un ndice de conversin del 10 %.

Evaluacin de estructuras cardacas y mediastinales.

En pacientes estables, sin diagnstico con fracaso de los mtodos no invasivos, se


utiliza la videotoracoscopa como mtodo diagnstico de las potenciales heridas
cardacas.

Manejo de aerorragia persistente por fstulas broncopleurales postraumatismo


En pacientes compensados, con aerorragia persistente, sin diagnstico post
fibrobroncoscopa, se utiliza la videotoracoscopa como diagnstica y
eventualmente teraputica.

Extraccin de cuerpos extraos


Se usa para extraer cuerpos extraos (proyectiles), en regin hiliar o sus cercanas que
pueden provocar diabrosis o embolizacin.

SECUELAS TARDAS DEL TRAUMATISMO TORCICO

Pleurales

Hemotorax retenido

Empiema

Fibrotorax

Pared torcica

Dolor torcico Infeccin

crnica Pseudoartrosis

costales Pseudoartrosis

esternales Fstulas

arteriovenosas

Pulmonares

Neumatocele

Fstula arteriovenosa

Abscesos pulmonares

Aneurismas

Esofgicas

Estenosis

Fstulas

Diafragmticas

Hernia postraumtica

Corazn

Pericarditis
Lesin valvular Lesin

septal Aneurisma

ventricular

RECOMENDACIONES DE SOPORTE COMPLEMENTARIO EN EL TRAUMATIZADO


TORCICO GRAVE

Soporte nutricional

La alimentacin enteral precoz es ms efectiva y tiene menos complicaciones y


costos que la alimentacin parenteral y debe comenzarse, nasogstrica,
nasoenteral por yeyunostoma antes de la va intravenosa.

Profilaxis de sangrados digestivos

El 75 al 100 % de los pacientes ingresados en cuidados intensivos, muestran evidencias


de este dao mucoso relacionado al stress dentro de las 24 horas de ingreso, la tasa
de sangrado evidente ( Hematemesis, hematoquezia, melena), es cercana al 5 %, la
de sangrado clnicamente evidente de 1 a 4 %.

Profilaxis de trombosis venosa profunda

La alteracin prolongada del dao vascular, la estasis y la hipercoagulabilidad ,


frecuente en el paciente traumatizado puede generar un aumento de la
produccin de fibrina y un estado de hipercoagulabilidad que induce trombosis
persistente debida a la tromboplastina tisular y a factores de coagulacin
circulantes, a lo que se agrega un estado hiperfibrinolitico inicial y luego un
descenso de la fibrinlisis.

Aunque la anticoagulacin es una teraputica altamente efectiva para el paciente


que presenta Tromboembolismo Pulmonar, la mayora de los pacientes que fallecen
lo hacen dentro de la primera media hora desde el comienzo de los sntomas.El TEP
fatal ocurre en el 0,5 a 0,8 % de pacientes mayores de 40 aos sometidos a ciruga
abdominal, sin profilaxis antitrombtica.La reduccin por medio de la profilaxis sera
de 0,2 a 0,7 %.

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA/TROMBOEMBOLISMO


PULMONAR
Obesidad

Neoplasia
Coagulopata

Historia de TVP/TEP

Va femoral ms de 24 horas

Ms de 4 unidades de sangre en 24 horas

Ciruga de ms de 2 horas

Lesin vascular mayor

Contraindicaciones para la administracin de heparina

Complicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin

Trombocitopenia asociada a la heparina o trombocitopenia menor a


50000/mm

Traumatismo de crneo con hemorragia intracerebral

Traumatismo raquimedular inestable con lesin medular

Coagulopata no corregida

Hemorragia continua

Alergia conocida a la heparina

Catter epidural para anestesia o analgesia.

Indicaciones absolutas de la colocacin de filtros de vena cava inferior

Contraindicaciones hemorrgicas de la anticoagulacin

EP recurrente a pesar de la anticoagulacin

Complicacin significativa con la anticoagulacin

Incapacidad de mantener la anticoagulacin


COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE (CNI) HEPARINA A BAJAS DOSIS
( HBD),HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Los pacientes portadores de trauma deben ser considerados como de alto


riesgo.En pacientes con alto riesgo de trombosis se usa heparina de bajo peso
molecular, ms compresin neumtica intermitente.En pacientes con alto riesgo
trombtico se completa vigilancia con doppler.

GLOSARIO

ARM..Asistencia respiratoria mecnica

ATLS ..Advanced Trauma Life Support

AVMAsistencia Ventilatoria mecnica

BTLS.Basic Trauma Life Support

CVM.Colisin de vhculo a motor

EI.Espacio intercostal

EP..Embolismo pulmonar

ETT ..Ecocardiograma transtorcico

ETE...Ecocardiograma transesofgico

FAST ..Focused Abdominal Sonography for trauma

HFOV...................Ventilacin oscilatria de alta frecuencia

HDT.Hernia diafragmtica traumtica

NAVM... Neumona Asociada a Ventilacin mecnica

PaFI.. Relacin entre la PaO2 y la FIO2

PEEP.Presin positiva de fin de espiracin

PHTLS..PreHospital Trauma Life Support

PIP..Presin inspirativa pico.

PTFEPolitetrafluoretileno
PVCPresin venosa central

SRIS..Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica

TACTomografa Axial Computada

TDEToracotoma de emergencia

TECTraumatismo encefalocraneano

TVPTrombosis venosa profunda

UCI..Unidad de cuidados intensivos

VM..Ventilacin mecnica

Referencia Bibliogrfica

Dr Neira,Jorge , Dr Reilly Jorge. Traumatismos de Torax.Relato oficial de la


Sociedad de Ciruga Torcica.Revista Argentina de Ciruga.2008.Relato Oficial.