ASUHAN KEPERAWATAN ALL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : An. D
Umur : 5 tahun
Diagnosa medis : ALL-L2
2. Identitas orang tua
Nama : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Pendidikan :tidak terkaji
3. Keluhan utama
Sering merasa lemas, cepat capek serta sering merasa demam
4. Riwayat kesehatan
RKS
Klien datang ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu dengan keluhan sering
merasa lemas, cepat capek serta sering merasa demam. Klien sering
mengeluh cape jika pulang bermain. Saat ini klien susah makan, sering
memegang perut karena sakit.
RKD
Tidak terkaji
RKK
Tidak terkaji
5. Pemeriksaan fisik
TTV :
Suhu tubuh : 390C
Nadi : 115x/i
RR : 32x/i
TD :-
B1-b6
1) B1 (breathing)
klien mengalami sesak napas ditandai dengan RR 32x/ menit, serta
sering capek seusai bermain
2) B2 (blood)
 klien mengalami takikardi ditandai dengan nadi 115x/ menit
3) B3 (brain)
klien mengeluh nyeri dengan memegang perut karena sakit
4) B4 (bladder)
Tidak terkaji
5) B5 (bowel)
klien mengeluh susah makan dengan adanya pembesaran hepar
6) B6 (bone)
pola aktivitas anak sering merasa lemah,
Head to toe
1) Kepala :-
2) Thorax :-
3) Abdomen : Inspeksi : Klien memegang perut karena sakit
Palpasi : Hepar teraba 1-2 cm
Lien tidak teraba

4) Ekstremitas :-
6. Pemeriksaan penunjang:
1) Lab darah :
hb 7,8
Hct 22
Leukosit 62.000
Eritrosit 2,32 juta
Trombosit 36.000
MCV 93,1
MCH 30,2
MCHC 32,4
Albumin 4,1
Protein 6,3
Fe serum 108
TIBC 257
2) Pemeriksaan immunoferrotyping : ALL-L2
7. Terapi obat : -
8. Klasifikasi data
Data subjektif Data objektif
Klien mengeluh sering merasa Sering memegang perut karena
cape setelah bermain, sering sakit
merasa lemas hb 7,8
Klien sering merasa demam Hct 22
Klien mengeluh susah makan Leukosit 62.000
Eritrosit 2,32 juta
Trombosit 36.000
MCV 93,1
Fe serum 108
TIBC 257
Suhu tubuh 390C
Nadi 115x/menit
RR 32 x/ menit
Hepar teraba 1-2 cm

9. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Ds: Penyakit (ALL- Hipertermia
Klien sering merasa demam L2)
Do:
Suhu 39oC
Nadi 115 x/i
RR 32x/i
2. Ds : Agen fisikal Nyeri akut
Klien memegang perut karena (pembesaran
sakit hepar)
Do :
Nadi 115 x/i
RR 32 x/i
Nafsu makan menurun
 Hepar teraba 1-2 cm

3. Ds : Menurunnya Resiko infeksi

Nafsu makan menurun sistem pertahanan
Do : tubuh
Leukosit 62.000
Eritrosit 2,32 juta
Fe serum 108
TIBC 257
hb 7,8
Hct 22
hepar teraba 1-2 cm

4. Ds : Kelemahan Intoleransi
Klien mengeluh sering merasa umum aktivitas
lemas dan cape setelah bermain (Anemia)
dan mudah lelah
Do :
nadi 115x /i

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d penyakit (ALL-L2) ditandai dengan klien mengeluh sering merasa
demam, suhu 390C, Nadi 115x/ i dan RR 32x/i.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisikal (pembesaran hepar) ditandai dengan
klien memegang perut karena sakit, Nadi 115 x/i, RR 32 x/i, nafsu makan
menurun, hepar teraba 1-2 cm.
3. Resiko infeksi b.d menurunnya sistem pertahanan tubuh ditandai dengan nafsu
makan menurun, leukosit, eritrosit, Fe serum, TIBC, Hb,Htc, hepar teraba
1-2 cm, suhu tubuh 390C
 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (anemia) ditandai
dengan klien mengeluh sering merasa cape setelah bermain dan sering merasa
lemas dan Nadi 115 x/i.

C. INTERVENSI

1) Hipertermia berhubungan dengan penyakit (ALL-L2)

KH :
setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam suhu tubuh klien akan kembali
normal.
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Klien merasa nyaman

Intervensi:

1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya

2. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang tak
dirasakan
3. Beri obat cairan IV (misalnya antireptik, agen antibakteri, dan agen anti
menggigil)
4. Beri oksigen yang sesuai
5. Tutup pasien dengan selimut atau pakain ringan, tergantung pada fase
demam (yaitu: memberikan selimut hangat untuk fase dingin; menyediakan
pakain atau linen tempat tidur ringan untuk demam dan fase bergejolak/
flush).
6. Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan dengan demam serta tanda
dan gejala kondisi penyebab demam.
7. Berikan metode pendinginan eksternal (misalnya, kompres dingin pada
leher, abdomen, kulit kepala, ketiak, dan selang tangan sesuai kebutuhan.

2) Nyeri akut b.d agen fisikal (pembesaran hepar)

KH :
setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam nyeri klien hilang/ terkontrol.
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
 2. Nafsu makan meningkat

Intervensi :

1. Selidiki keluhan nyeri

Rasional : Membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi, dapat
mengetahu dampak komplikasi
2. Berikan lingkungan tenang dan kurangi ransangan penuh stress
Rasional : Meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping
3. Pilih penangan nyeri baik farmakologi maupun non farmakologi
4. Ajarkan teknik nonfarmakogi untuk mengurangi nyeri
5. Tentukan lokasi, karakteristik dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
6. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
7. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

3) Risiko infeksi b,d menurunnya sistem pertahanan tubuh

KH :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam, klien akan menunjukkan
peningkatan sistem pertahanan tubuh
1. Nafsu makan meningkat
2. Hepar tidak teraba
3. Hasil lab darah dalam rentang normal

Intervensi:

1. Tempatkan anak dalam ruangan khusus

Rasional : Untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksi
2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan dengan baik
Rasional : Untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif
3. Gunakan teknik aseptik untuk seluruh prosedur invasif
Rasional : Menurunkan resiko infeksi
4. Monitor tanda vital anak
Rasional : Untuk mendetesi adanya kemungkinan infeksi
5. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti
tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, masalah gigi.
Rasional : Untuk intervensi dini penanganan infeksi
 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik lokal
7. Monitor hitung granulosit, leukosit
8. Batasi pengunjung
9. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia
Rasional : Untuk mendukung pertahanan alami tubuh
10. Berikan antibiotik sesuai kebutuhan
Rasional : Mengobati infeksi khusus

4.) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (anemia)

KH :
setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam terjadi peningkatan toleransi
aktivitas
1. Klien tidak lemah
2. TTV dalam rentang normal

Intervensi :

1. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk

berpatisipasi dalm aktivitas
Rasional : Menentukan derajat dan efek ketidakmampuan
2. Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan
Rasional : Menghemat energi untuk akivitas dan regeneresasi seluler atau
penyambungan jaringan
3. Kolaborasikan pemasangan transfusi darah
Rasional : Transfusi darah dapat meningkatkan hemoglobin didalam darah
klien
4. Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi
Rasional : Memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri