Fluidoterapia: Distribución y Homeostasis de Líquidos Corporales

Mster en Prctica Clnica y
Urgencias de Pequeos Animales

Fluidoterapia
FLUIDOTERAPIA
DISTRIBUCIN DE FLUIDOS CORPORALES
El agua es el mayor componente de todos los lquidos corporales,

representa aproximadamente el 60 % del peso del animal adulto.
El volumen total de lquido se distribuye en varios compartimentos:
Lquido intracelular (LIC)

Aproximadamente 2/3 del agua corporal total, el mayor volumen de lquido
se encuentra dentro de las clulas.
Lquido extracelular (LEC)

Aproximadamente 1/3 del agua corporal total, las prdidas de agua en
animales deshidratados suelen afectar primero a este compartimento. Se estima
como un 27 % del peso corporal magro del animal. Est compuesto por:
Lquido intersticial
Lquido intravascular o plasma
Lquido transcelular (Liq. Cefalorraqudeo, gastrointestinal, secreciones
glandulares y lquido articular)
El agua y los solutos en estos espacios se encuentran en equilibrio a travs de

la membrana celular, endotelio capilar y clulas de capas especializadas. Los
lquidos y electrolitos se mueven entre los compartimentos para mantener la
homeostasis en cada uno de ellos.
Los solutos no estn distribuidos de manera homognea por los fluidos
corporales, el endotelio vascular sano es impermeable a los componentes celulares
de la sangre y a las protenas plasmticas. Sin embargo el endotelio vascular es
libremente permeable a los solutos inicos, y la concentraciones de estos iones es
casi la misma en le LIS que en plasma.
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Fluidoterapia
La concentracin ligeramente incrementada de aniones y reducida de

cationes en el LIS en comparacin con el plasma, se debe a la presencia de
protenas con carga negativa en el plasma. En la prctica clnica, las
concentraciones plasmticas de solutos se considera que reflejan las
concentraciones de solutos de todo el LEC.
Las membranas celulares son permeables al Na + , que tiende a difundir al

interior de las clulas. En estados de salud, sin embargo, a la adenosinatrifosfatasa
sodio potasio de membrana, (Na K ATPasa) elimina activamente el Na de las
clulas, manteniendo un marcado gradiente de concentracin de extracelular a
intraceluar para el Na.
Los aniones mas abundantes en el LEC son el Cloruro (Cl -) y el Bicarbonato
(HCO3-)
La mayor parte del potasio se encuentra en el LIC, en el que el K es el catin
mas abundante. Las membranas celulares son permeables al K . El gradiente de
concentracin entre el LIC y el LEC se mantiene gracias a la adenosinatrifosfatasa
sodio potasio de membrana, (Na K ATPasa) que mueve el K hacia el interior de las
clulas en contra del gradiente de concentracin. El cociente de la concentracin de
K intracelular respecto la extracelular es importante en la generacin y
mantenimiento del potencial de membrana celular a aproximadamente 70 mV.
Los cambios en la concentracin srica de K pueden no reflejar la
concentracin de K intracelular.
Los LIC no son homogneos, las concentraciones de solutos cambian segn el
tipo celular.
OSMOLARIDAD
Independientemente de su peso, un mol de cualquier sustancia contiene un

nmero de partculas igual a: 6.023 x 10 23 . Los solutos ejercen un efecto osmtico
en solucin que depende solamente del nmero de partculas, no de su frmula
qumica, peso, tamao o valencia.
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Fluidoterapia
En cualquier compartimento de fluidos, el efecto osmtico de un soluto es
en parte dependiente de la permeabilidad del soluto a travs de las membranas
que separan el compartimento. El sodio y sus aniones asociados son responsables
de la mayora de partculas osmticamente activas en el LEC y como tales se
consideran osmoles efectivos.
La glucosa y la urea son otras dos sustancias con actividad osmtica
potencial. Muchas membranas celulares no son libremente permeables a la
glucosa, en cuyo caso la glucosa sera osmticamente activa. La urea es una
pequea molcula que es difundible libremente a travs de la mayora de las
membranas celulares. No tiene una contribucin importante a la osmolalidad
efectiva del LEC. Pero puede tener impacto si est incrementada.
PRESIN ONCTICA (COLOIDE OSMTICA)
Los coloides son partculas de elevado peso molecular (PM > 30 000),
presentes en una solucin. El componente de la presin osmtica total en el plasma
ejercido por los coloides se denomina presin coloide osmtica (presin onctica).
Las protenas plasmticas son los principales coloides presentes en el plasma
normal. Aunque la presin coloide osmtica es slo aproximadamente el 0,5 % de
la presin osmtica total, la presin onctica es extremadamente importante en la
dinmica de fluidos transcapilar.
Las protenas tienen molculas complejas de gran tamao y no solo son
incapaces de atravesar las clulas endoteliales sino que ni siquiera pueden
aprovechar los poros para pasar de uno a otro compartimento y precisamente esa
caracterstica las convierte en los agentes de presin onctica en el plasma
(compartimento intravascular) donde siempre son ms abundantes que en el
espacio intersticial y as se retiene agua dentro de los vasos sanguneos.
Solamente en algunos casos especficos como cuadros de shock o septicemias,
el tamao de los poros endoteliales aumenta de forma anormal y las protenas
salen al espacio intersticial y producen una prdida de volumen circulante y un
edema intersticial al atraer consigo volmenes muy importantes de agua.
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Fluidoterapia
Un dficit de volumen intravascular supone en definitiva una prdida del
volumen de sangre circulante lo que produce una disminucin del gasto cardiaco
cuya consecuencia inmediata es una baja presin sangunea, mala perfusin y
perfusin tisular inadecuada.
Los valores medios para la osmolalidad determinada en suero en el perro y el

gato son de 300 a 310 mOsm/kg, respectivamente.
Todos los espacios de lquidos corporales son isotnicos entre ellos, si se
realiza la administracin de fluidos, o se pierden fluidos o solutos por enfermedad
(diarrea...) se empieza a alterar los volmenes de los espacios de los lquidos
corporales y la tonicidad. Estas alteraciones provocan cambios homeostticos de
lquido entre los compartimentos de forma que los espacios de lquidos vuelven a
la isotonicidad.
Los cambios en la osmolalidad del LEC pueden o no iniciar movimiento de
agua entre los compartimentos intracelular y extracelular. Un cambio en la
concentracin de solutos permeables (urea, etanol) no provoca movimiento de
agua porque estos solutos se distribuyen equilibradamente en el agua corporal
total. Un cambio en la concentracin de solutos impermeables (p.e. glucosa, sodio)
provoca movimientos de agua porque estos solutos no cruzan fcilmente las
membranas celulares. La tonicidad se refiere a la capacidad de una solucin de
iniciar el movimiento de agua y es dependiente de la presencia de solutos
impermeables en la solucin. A la tonicidad se la puede concebir como la
osmolalidad efectiva.
Los fluidos con osmolaridades efectivas superiores a 300 mOsm/kg son

hipertnicos respecto al plasma, mientras los que tienen osmolaridades efectivas
inferiores a 300 son hipotnicos respecto al plasma. Los que tienen 300 son
isotnicos.
No se deben administrar fluidos con osmolaridad superior a 600 mOsm/kg en
venas perifricas porque se producen flebitis. Hay que colocar vas centrales para
administrar esos fluidos.
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Fluidoterapia
HOMEOSTASIS
En el animal adulto sano en un ambiente termoneutral, la ingestin diaria de

agua, nutrientes y minerales se equilibra por la excrecin diaria de estas sustancias
o sus productos metablicos. As en el estado de homeostasis el animal no sufre
ganancias o prdidas netas de agua, nutrientes o minerales y se dice que se
encuentra en equilibrio cero.
La cantidad de fluidos requeridos para mantener a un animal en equilibrio
cero se denomina volumen de mantenimiento.
Las necesidades de fluidos de mantenimiento pueden definirse como el
volumen de lquido requerido diariamente para mantener al animal en equilibrio
cero de fluidos: el animal no sufre ganancia o prdida neta de agua, nutrientes o
minerales.
Estas necesidades se calculan por prdidas diarias sensibles (produccin de
orina) y las insensibles (heces, respiracin, transpiracin, saliva). Estas
necesidades son distintas segn la temperatura externa y humedad ambiente,
tambin por la actividad del animal voluntaria o forzada y por enfermedades. Una
temperatura ambiental elevada con baja humedad resulta en un aumento de las
prdidas no detectadas por evaporacin y aumenta las necesidades de fluidos de
mantenimiento.
PRDIDAS DE AGUA
1. Urinarias y Fecales
El exceso de nitrgeno y minerales dietticos absorbidos, que no son

necesarios para mantener el equilibrio cero, son eliminados por la orina. Existe
tambin la excrecin fecal de solutos, en la mayora de perros sanos, la excrecin
fecal diaria de Na K y Cl es sustancialmente menor que la excrecin mineral
urinaria.
Cuando se estima la carga de solutos de una dieta para un animal en
equilibrio cero, se asume que todo el nitrgeno forma urea. La urea constituye dos
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Fluidoterapia
tercios de la carga urinaria de solutos en perros. La cantidad de solutos en la dieta
est determinada por la composicin y la cantidad de comida y minerales
ingeridos. El volumen de orina es una funcin de la carga renal de solutos.
Aproximadamente de 20 a 40 ml/kg/da. Otro factor importante que determina el
volumen de orina es la cantidad total de agua ingerida por da.
El incremento de la protena en la dieta resulta en un incremento de la
produccin de urea. El metabolismo de los carbohidratos y la grasa da lugar slo a
CO2 + H2O y no produce urea o otros solutos que deban ser eliminados por la orina.
Las dietas ricas en minerales que son absorbidas por el intestino generalmente
NaCl dan lugar a ms solutos para la excrecin.
2. Agua libre en orina
El agua libre urinaria aumenta cuando se ha ingerido suficiente agua para

diluir los solutos corporales y resultar en hipotonicidad.
La excrecin de agua libre en orina est controlada por la estimulacin o
inhibicin de la secrecin de ADH y por la sed. Una reduccin del 1-2 % en la
osmolaridad srica inhibe la secrecin de ADH y suprime la sed en humanos. En la
deplecin de agua la osmolaridad srica aumenta 1-2% provocando una secrecin
mxima de ADH, estimulando el centro de la sed.
Una prdida de 5ml/kg de peso corporal provoc la sed en animales de
experimentacin.
Por ello las prdidas de agua libre urinaria son muy pequeas en estados de
deficiencia de agua en perros y gatos por otro lados sanos.
3. Evaporacin cutnea y respiratoria de agua
En perros en reposo, se calcul que era una prdida evaporativa de

1ml/kg/h y en perros activos (ladran, corren en crculos dentro de la jaula), poda
estimarse que llegaba a 7ml/kg/h. Las prdidas medias para todos los perros,
fueron de 27 ml/kg/da. Este valor sobreestima las prdidas por evaporacin en
perros tranquilos.
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Fluidoterapia
Un factor que afecta a la prdida por evaporacin de agua del tracto

respiratorio (jadeo) es la T ambiente y la humedad relativa. La respuesta del jadeo
ante el aumento de temperatura externa es ms eficaz en perros que en gatos. A
una T ambiente de 40C los gatos incrementan su frecuencia respiratoria 4,5
veces mientras que los perros pueden incrementarla de 12 a 20 veces.
4. Prdida en terceros espacios
Obstruccin inestinal, derrame pleural o peritoneal, peritonitis,

pancreatitis...
CONSUMO DE AGUA
En pacientes animales enfermos, puede reducirse el consumo de agua

porque no tienen acceso a comida ( y por tanto al agua que les aporta la comida),
normalmente las necesidades de agua de estos animales no son muy grandes. Las
principales prdidas obligatorias de agua son va urinaria (exceptuando animales
con vmitos o diarrea). La carga renal de solutos y las prdidas de agua renales
obligatorias se reducen porque el animal no est comiendo. Sin embargo en
animales en estado catablico, producen urea e iones como resultado del
catabolismo de la masa corporal magra.
Las necesidades de agua de un animal enfermo pueden aumentar en caso de
fiebre, jadeo, orina diluida, convulsiones, vmitos o diarrea. Cuando se calculan las
necesidades de agua, sera prudente considerar que los animales enfermos
inactivos sin ingestin de alimento o con sta reducida, pueden necesitar menos
agua de la que los estimados empricos tradicionales suelen estimar.
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Fluidoterapia
FLUIDOTERAPIA APLICADA
La fluidoterapia es un tratamiento de soporte, es importante realizar un

diagnstico y un tratamiento adecuado de la enfermedad que provoca el estado de
deshidratacin, alteracin metablica, electroltica,...
Administracin de fluidoterapia en animales en SHOCK
Junto con la estabilizacin de va area y respiracin, la circulacin sangunea

es la tercera funcin esencial para proporcionar una adecuada liberacin tisular de
oxgeno.
La fluidoterapia constituye uno de los pilares de la terapia del shock, aunque
hay que recordar que la administracin de volmenes excesivos de fluidos tiene
consecuencias peligrosas (riesgo de edema, destruccin/arrastre de cogulos
potenciando el sangrado, hemodilucin excesiva), por lo que hay que insistir en la
importancia de ajustar la dosis respecto al paciente.
Cmo reconocer un paciente en shock?
El shock es un sndrome caracterizado por una inadecuada perfusin

sangunea a nivel tisular que se produce de manera aguda. Hay un desequilibrio
entre la demanda y el aporte de O 2, como consecuencia, hay un dficit de
oxigenacin, energa y nutrientes en las clulas, todo lo cual puede llevar a la
muerte celular y fallo multiorgnico y muerte del paciente.
Signos de shock: taquicardia, extremidades fras, pulso rpido y dbil, TRC > o
< de 2 seg, mucosas plidas, hipotermia, alteracin del nivel de conciencia (desde
depresin a coma).
Con presiones arteriales menores de 50 mmHg, el pulso no se capta en la
arteria femoral, y es muy dbil entre 50 y 70 mmHg. Son tensiones de shock. Se
vigilar asimismo el TRC, otra medida indirecta de la presin arterial, el color de
las mucosas, y la calidad y cantidad de la funcin respiratoria.
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Fluidoterapia
Encontraremos hipotermia en situaciones de mala perfusin perifrica y

vasoconstriccin. Resulta muy til estimar manualmente la temperatura de la
regin distal de las extremidades, ya que la hipotermia de esta zona sugiere
vasoconstriccin perifrica importante (una diferencia superior a 4C entre la
temperatura interdigital y la temperatura central-rectal indica vasoconstriccin
perifrica severa).
Valores normales Valores en SHOCK

Frecuencia cardiaca 80-120 lpm Taquicardia en hipovolemia o
hipoxemia. Bradicardia en gatos
Membranas mucosas Sonrosadas Plidas por anemia o
vasoconstriccin
Tiempo de relleno < 2 seg > 2 seg en hipotensin o
vasoconstriccin perifrica
capilar
Estado mental Alerta y consciente Descenso del nivel de consciencia
buscar hipotensin,
hiperamonemia, hipoglucemia,
azotemia, alts electrolticas o
cido-base o aumento de PIC
Respuesta pupilar Normal, sin miosis ni Falta de respuesta o anisocoria en
trauma SNC
midriasis
Temperatura corporal > 36,8 en perro y > Disminucin T rectal(+frec. en
fel.)
37,5 en gatos
Disminucin T extremidades en
mala perfusin perifrica y
vasoconstriccin
TRIADA DEL SHOCK, en gatos : hipotensin-bradicardia-hipotermia.
La gravedad del shock ser proporcional al dficit celular de oxgeno, de modo

que a mayor hipoxia celular se asocia un mayor nmero de complicaciones.
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Fluidoterapia
Tipos de shock
1. Hipovolmico: hemorragia, quemaduras, vmitos, diarrea, diuresis

excesiva, deshidratacin
2. Cardiognico: arritmias, frmacos (anestsicos, o beta-bloqueantes),

defectos congnitos, insuficiencia adquirida, taponamiento cardiaco,
sndrome de vena cava, tromboembolismo, neumotrax a tensin, dilatacin
torsin-gstrica, hernia diafragmtica.
3. Distributivo: Sepsis, reaccin anafilctica, frmacos vasodilatadores,

lesiones medulares o dolor
Administracin de fluidos en caso de shock
Si nuestro paciente no es cardipata, se puede comenzar con la infusin de

20 ml/kg de cristaloides isotnicos durante 10-15 min en perros y de 10-15
ml/kg en gatos, y comprobar con una exploracin si han mejorado los valores de
TRC, color de las mucosas, calidad del pulso, temperatura de las extremidades,...Si
no hay mejora, entonces se vuelve a administrar otro bolo del mismo volumen
durante el mismo tiempo y se reevala al paciente. As hasta un mximo de 90
ml/kg en perros y 60 ml/kg en gatos.
Los gatos hipotrmicos debemos someterlos a recalentamiento antes de

comenzar la resucitacin con lquidos (ver tratamiento de Hipotermia) , ya que a
T<37C se anula la respuesta vascular a las catecolaminas, y se dificulta la
recuperacin de la presin arterial, incluso en presencia de una volemia adecuada.
Por tanto se inicia una infusin lenta de cristaloides calientes a la espera de la
recuperacin de la T.
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Fluidoterapia
Si se usan coloides en la resucitacin del shock se utilizan bolos de 5ml/kg en

15 min, con un total de 20 ml/kg de dosis final/da en perros. Y en gatos 2-4 ml/kg
en 15 min. Siempre que se usen coloides hay que administrar dosis de 10-15 ml /
kg de cristaloides.
En animales con shock de origen cardiaco se prefiere la administracin de
coloides porque necesitamos menos volumen de lquidos para obtener la
reanimacin, y reducimos el riesgo de edema de pulmn por sobrecarga de
volumen.
Administracin de fluidoterapia en animales DESHIDRATADOS
Cuando se considera deshidratado un paciente?
1. La historia clnica nos puede orientar, por ejemplo diarrea, vmito,

jadeo excesivo, sangrado, poliuria, fiebre, anorexia, reduccin en la ingesta de agua,
hipersalivacin...
2. Est en tratamiento con diurticos, corticoides?
3. Examen fsico : evaluacin de la elasticidad en zona lumbar con
prueba del pellizco, humedad de las mucosas, tiempo de relleno capilar, posicin
del globo ocular dentro de la rbita y grado de distensin venosa perifrica
(yugular), prdida de peso corporal, lo normal es que la vejiga est vaca o de
pequeo tamao
4. Analtica sangunea: aumento de protenas totales y hematocrito.
5. Analtica orina: aumento de la densidad, ya que los riones sanos
reaccionan concentrando mas la orina. Encontramos valores > 1.045, si la funcin
renal es normal y no ha habido lavado medular, administracin de corticoides o
diurticos. Es importante conocer la densidad antes de empezar la fluidoterapia,
ya que puede disminuir hasta valores de 1.015 al administrar los fluidos.
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Fluidoterapia
Grado de deshidratacin?
<5% no hay alteraciones en la exploracin fsica ni tiene sintomatologa

5-6% Ligero retraso recuperacin pellizco piel z. Lumbar
6-8% Claro retraso recuperacin pellizco piel z. Lumbar + Sequedad mucosa
ligera
8-10% Marcado retraso recuperacin pellizco piel + sequedad mucosa +
hundimiento globos oculares + oliguria
10-12% Todos los anteriores mas signos de shock hipovolmico:
taquicardia, puso dbil, TRC aumentado, mucosas plidas, extremidades
fras. Es una urgencia hay que tratar con fluidoterapia agresiva.
12-15 % Todo lo anterior mas signos de shock hipovolmico muy severo.
Riesgo de muerte inminente.
Qu tipo de deshidratacin tiene?
El tipo de deshidratacin se clasifica por la tonicidad del fluido que

permanece en el cuerpo (una prdida de lquido hipotnico, conlleva una
deshidratacin hipertnica).
Qu tipos de fluidos se utilizan con mayor frecuencia?
La administracin de fluidos constituye una herramienta teraputica muy

importante, las soluciones de fluidoterapia se dividen en dos grandes grupos:
cristaloides y coloides.
Los cristaloides pueden ser isotnicos, hiper o hipotnicos, tienen agua y
electrolitos y se pueden utilizar para reponer las prdidas de fluidos que se
producen por causas patolgicas y tambin para administrar un volumen de
mantenimiento diario de los animales hospitalizados.
Podemos utilizar las venas perifricas siempre que el fluido tenga una
osmolaridad inferior a 600 mOsm/l; los fluidos que tengan una osmolaridad
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Fluidoterapia
superior a 600-700 mOsm/l deben administrarse en una vena central, ya que
pueden provocar flebitis y trombosis en venas perifricas.
Los coloides contienen molculas de mayor tamao (protenas o
polisacridos), que los convierten en los fluidos de eleccin en situaciones de
hipovolemia severa o de hipoproteinemia.
La eleccin del fluido a administrar depende de las alteraciones metablicas y
electrolticas del paciente, si tiene enfermedades concurrentes que desaconsejen el
uso de grandes volmenes, si hay hipoproteinemia, y si est en estado de shock.
Si un animal est en estado de shock, en el caso de baja presin onctica
(Proteinas totales < 3.5 a 4 mg/dl) o enfermedad cardiaca que nos plantee que sea
mejor una resucitacin con bajo volumen, utilizaremos COLOIDES. En caso
contrario, se calculara la reposicin de lquido con cristaloides en 24 horas.
CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides contienen agua y electrolitos, como Na, K, Ca... y

en algunos casos glucosa, por lo que cruzan muy rpida y fcilmente la membrana
vascular y celular. Una hora despus de la administracin de un fluido cristaloide,
solo permanece intravascular el 25 % del total.
Los que se usan como mayor frecuencia son: Ringer lactato, Fisiolgico al 0.9
% y dextrosa al 5 %. Se pueden usar solos o combinados. Una solucin simple de
mantenimiento puede formularse mezclando una parte de fisiolgico al 0.9 % con
dos partes de dextrosa al 5 % y aadiendo 20 mEq/l de KCl.
COLOIDES
Contienen molculas de mayor tamao que los cristaloides (protenas

polisacridos sintticos), que se mantienen ms tiempo dentro del espacio vascular
que los cristaloides.
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Fluidoterapia
Variable segn el tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administracin

permanece al menos un 80% dentro de los vasos. Al permanecer ms tiempo
dentro del espacio vascular, la restauracin de la volemia se mantiene durante ms
tiempo que con los cristaloides.
Otra ventaja es que al ser molculas de gran tamao que no pasan a travs de
las membranas aumentan la presin onctica del plasma.
Son muy buenos expansores del plasma (provocan la entrada de lquido del
espacio intersticial al vascular), por lo que son suficientes volmenes ms
pequeos para restaurar la volemia ms eficazmente que con los cristaloides.
Dextrano 40 (40.000 Daltons)

Dextrano 70 (70.000 D) (Dextranorm salino)
Gelatinas (35.000 D) (Gelafundina, Hemoce)
Hidroxialmidones (de 40.000 a 100.000 D) (Hemohes)
Plasma (120.000 D)
Sangre
Utilidades: Restauran la volemia de manera ms rpida y ms prolongada que

los cristaloides. Estn especialmente indicados cuando Hcto< 25% y/o PT < 4g/dl
(en estos casos la hemodilucin que provocara la administracin de grandes
volmenes de cristaloides reducira en exceso los valores de Hcto y PT ). Ms
indicados que cristaloides en algunas cardiopatas/edema pulmn. Administrar
siempre conjuntamente cristaloides isotnicos para rehidratar el intersticio (por
cada parte de coloide administrar 1-2 partes de cristaloide, segn necesidades).
Su permanencia en el espacio vascular y por tanto su efecto onctico depende
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Fluidoterapia
del tamao de sus molculas; cuanto ms grandes, ms tiempo permanecen
en el espacio vascular (Hidroxialmidones> Dextranos> Gelatinas).
Inconvenientes:
-Menos econmicos que los cristaloides. Por ejemplo el Dextrano- 70,

Dextranorm tiene un precio de unos 7 /500ml, Hemohes 9 /1000 ml.
-Pueden provocar problemas en la coagulacin de la sangre
(Dextranos>Hidroxialmidones> Gelatinas)
-Pueden provocar insuficiencia renal aguda (sobre todo el Dextrano-40)
-Aunque no se han descrito en veterinaria, puede existir riesgo de reacciones
anafilcticas (sobre todo con dextranos).
Riesgo de sufrir reacciones anafilcticas en la administracin de coloides

artificiales en un estudio multicntrico en humana.
-El mejor coloide es el plasma pero hay que acudir a bancos de sangre y su
coste es elevado.
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Fluidoterapia
Por qu va debemos administrar los fluidos?
Intravenosa.
Es la ms frecuentemente utilizada. Tiene la ventaja de que es sencilla de

obtener, sobre todo en animales grandes. Y podemos tomar muestras de sangre a
partir de ella. Si se coloca un catter yugular que llega hasta la cava craneal,
podemos medir la presin venosa central.
Las desventajas, son que podemos producir una sobrecarga de volumen,
sepsis, flebitis, trombosis y requiere vigilancia del paciente.
El dimetro, longitud y tipo de catter ms indicado depender del tamao
del animal, de su gravedad y de la vena que vayamos a cateterizar. Para una
fluidoterapia de mantenimiento en un animal estable, utilizaremos en menor
dimetro posible que nos permita mantener el flujo necesario, porque as ser
menos traumtica su insercin.
Seleccionaremos catteres cortos y con el mayor dimetro posible en
animales en shock.
Si no fuera posible canular una vena va percutnea se puede recurrir a la
diseccin de piel y tejido subcutneo que la recubre para su colocacin.
Si el animal muestra dolor o malestar en la zona de insercin, o eritema
inflamacin o infeccin se debe extraer lo antes posible. Puede que padezca una
flebitis de origen inflamatorio o infeccioso. Para evitar la flebitis infecciosa, los
catteres intravenosos deben ser introducidos de manera asptica y protegidos
mediante un vendaje.
Se puede elegir entre cateterizacin perifrica (se utilizan catteres cortos) o
central (se utilizan catteres largos que llegan hasta cava craneal o caudal).
Los catteres centrales se reservan para pacientes graves o en los que se
prevee una hospitalizacin larga. Una de sus ventajas es que la velocidad de
infusin no se altera por la postura o movimientos del animal, y otra importante es
que como tienen varias luces o canales, se pueden obtener muestras de sangre de
manera contnua.
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Fluidoterapia
Las venas perifricas que se eligen principalmente son : ceflica (cara anterior
del radio) , safena lateral (cruza por encima del tarso), femoral y yugular.
Mantenimiento: lavar la va peridicamente con pequeas cantidades de
suero heparinizado (2-4 UI/ml), sobre todo si la velocidad de infusin es muy baja
o el catter no se est utilizando para evitar obstrucciones.
Revisar el punto de insercin del catter y aplicar antisptico cada 24 horas.
Tanto los catteres perifricos como los conectores, llaves de tres pasos,
sistema de suero, sistema de infusin... deben ser renovados cada 2-3 das para
evitar contaminaciones.
Los catteres en va yugular pueden mantenerse mas tiempo (hasta 6 das) si
se sigue escrupulosamente las medidas higinicas y no hay signos de flebitis o
infeccin.
Subcutnea.
Se usa para corregir deshidrataciones leves o para mantenimiento en

animales poco graves. Slo se pueden infundir fluidos isotnicos, no inocular mas
de 15 ml/kg en un solo punto.
Contraindicado en pacientes graves o en shock, o con problemas en la piel.
Oral.
Slo usar en pacientes poco graves, por ejemplo muy til en neonatos que
requieren aporte de caloras o lquidos y no tienen problemas digestivos.
Desventaja principal: podemos provocar neumona por aspiracin al
administrar los lquidos de una manera forzada.
Intrasea.
La reservamos para cuando est indicada la administracin intravenosa pero

no tenemos acceso vascular (animales de pequeo tamao, hipotensin severa).Se
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Fluidoterapia
utiliza una aguja normal o espinal. Tiene una velocidad de absorcin casi idntica a
la intravenosa.
Contraindicada en caso de sepsis, lesin sea o nervios adyacentes. Una
desventaja es que es difcil mantener colocada la aguja en su posicin durante
mucho tiempo.
Los puntos ms adecuados para la administracin intrasea de fluidos, son la
cresta ilaca, la prominencia proximal del hmero, la tibia proximal o la fosa
trocantrea del fmur.
Colocar al animal en decubito lateral. Rasurar y limpiar quirrgicamente la
zona de insercin. La zona mas accesible es la fosa troncantrica femoral. Inyectar
lidocaina a traves de la piel que est por encima de dicha zona hasta llegar al
periostio.
Una vez ha hecho efecto la lidocana, sujetar la rodilla y empujarla
medialmente (para conseguir la abduccin del fmur proximal) As conseguimos
mover el citico para evitar daarlo. Insertar la aguja a traves de la piel mientras se
gira y en direccin paralela a la difisis femoral. Cuando entra en la cavidad
medular, notaremos menor resistencia y un sonido click. Realizar una palomilla
con esparadrapo alrededor del cono y suturar el esparadrapo a la piel. Se puede
usar una aguja normal o una aguja espinal (con fiador interno) que evita que se
introduzca tejido seo en el interior de la aguja. Vigilar cada 24h y realizar limpieza
como un catter normal.
Intraperitoneal.
Cuando no es posible acceder a la va intravenosa, ni intrasea (neonatos). Se

inserta un cateter en la cavidad peritoneal justo a 2 cm del ombligo en direccion
caudal (evitamos lig. Falciforme). Slo administrar lquidos isotnicos para
reponer en caso de hipovolemia o deshidratacin severa.
Complicaciones: peritonitis sptica, lesin de vscera abdominal o disnea por
exceso de volumen al dificultar el movimiento diafragmtico.
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Fluidoterapia
DISEO DE UN PLAN DE FLUIDOTERAPIA
La cantidad de fludos que tenemos que administrar al paciente resulta

de la suma de:
1. Volumen a reponer por la deshidratacin

2. Volumen de mantenimiento diario
3. Prdidas anormales
1. VOLUMEN A REPONER (deshidratacin)
Se calcula en funcin del grado de deshidratacin (ver mas arriba)

% Deshidratacin x peso (kg) x 10 = volumen a reponer (en ml)
Ejemplo:
Perro de 10 kg de peso, con una deshidratacin del 10%
El volumen a reponer ser: 10 x 10 x 10 = 1000 ml
Tiempo para reponer este dficit de volumen ideal administrarlo durante las
siguientes 24 horas (si no puede ser en 24 horas, al menos que sea en el mayor
tiempo posible)
2. VOLUMEN DE MANTENIMIENTO
Considerando que el paciente no va a beber ni comer durante la fluidoterapia,

debemos administrarle en esta terapia el volumen de fludos que el animal pierde
diariamente de manera fisiolgica. Estas prdidas normales se producen
mayoritariamente por la orina (2/3 del total), y tambin por la transpiracin y
respiracin (1/3 del total).
19
Fluidoterapia
En total, estas prdidas contnuas normales son de 50-70 ml/kg/da (los
valores superiores son para animales de tamao pequeo/cahorros, y los valores
inferiores para animales de tamao grande). Algunos autores piensan que estas
cifras son excesivas, y recomiendan un rango de 40-60 ml/kg/da, o mejor an,
calcular el volumen de mantenimiento aplicando la siguiente frmula:
[ 30 x peso (kg) ] + 70 = ml/da (especialmente recomendado en perros de

tamao grande o muy pequeo >40 kg o < 2,5 kg , animales con riesgo de
sobrecarga de volumen, y gatos)
EJEMPLO perro10 kg
Manual of clinical procedures in the dog, cat, and rabbit Kirk y Bistner, 8 Ed.
20
Fluidoterapia
Ejemplo:
En el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 10 kg de peso), las
prdidas diarias normales sern de aproximadamente 60 ml/kg , es decir, un
total de 600 ml al da.
Si se utiliza la frmula [ 30 x 10] + 70 = 370 ml/da (Ver tabla)
3. PRDIDAS CONTINUAS PATOLGICAS
En algunos pacientes, adems de las prdidas normales por orina,

transpiracin/respiracin (prdidas contnuas normales), se producen prdidas
adicionales de fludos por ejemplo por vmitos o diarreas (prdidas contnuas
anormales o patolgicas).
Por regla general, desconocemos cules van a ser las prdidas contnuas
anormales a lo largo del da cuando nos ponemos a disear nuestro plan de
fluidoterapia.
Podemos no incluirlas inicialmente y aadirlas ms tarde, tras haber
observado al paciente durante unas horas y haber medido cules son sus prdidas
reales, o bien podemos estimar cules van a ser esas prdidas en funcin de la
historia del paciente, y ajustar el volumen exacto segn la evolucin.
Ejemplo:
Imaginemos que el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 10 kg de

peso), tiene diarrea (sin vmitos), con una frecuencia de aprox. 5 deposiciones al
da, cada una con un volumen aproximado de 20 ml. Las prdidas contnuas
anormales en este paciente seran de 100 ml al da.
El volumen definitivo de fludos que debemos administrar en el ejemplo que

hemos estado viendo sera:
21
Fluidoterapia
[ Volumen a reponer + Volumen de mantenimiento diario + Prdidas
anormales]
1000 ml + 370 ml + 200 ml = 1570 ml en 24 h.
De manera general, la velocidad de infusin IV para una fluidoterapia de

mantenimiento a corto plazo es de unos 5 ml/kg/hora (mximo 10 ml/kg/h). No
obstante, la velocidad es muy variable en funcin del paciente/patologa. En casos
de hipovolemia severa, la velocidad puede llegar hasta 90ml/kg/h durante 5 min y
reevaluar; por el contrario, en pacientes con riesgo de desarrollar sobrecarga de
volumen (cardipatas sobre todo), debemos reducir la velocidad a 3-5 ml/kg/hora,
sin sobrepasar un total de 30-35 ml/kg/da.
La forma ms exacta y segura de administrar fluidos por va intravenosa es
utilizando una bomba de infusin. Si no se dispone de ella, haremos infusin por
gravedad. Los sistemas de infusin de los distintos fabricantes tienen una cmara
de goteo calibrada, de forma que un determinado nmero de gotas equivalen a 1 ml
de fluido.
Hay dos tipos de sistemas de infusin para fluidoterapia: los ms habituales

son los de adultos, que suministran 20 gotas por ml. Los sistemas peditricos
suministran 60 gotas por ml.
La velocidad de infusin se controla, cuando no tenemos bomba de infusin

en funcin del nmero de gotas que caen en la cmara por minuto.
22
Fluidoterapia
Clculo de velocidad en gotas/ min
CALCULAR ml/hora
En el ejemplo un total de 1570 ml durante 24h, dara 65 ml/h.
(para 24 horas, asumiendo que no va a beber ni comer mientras dure la

terapia)
CALCULAR ml/minuto
CALCULAR gotas/minuto
En el ejemplo seran 65 ml/ hora por lo tanto 65 / 60 1 ml por minuto.
En nuestro ejemplo, si se utiliza un sistema que suministra 20 gotas por

mililitro, ser 1 ml x 20 gotas, sera aproximadamente 20 gotas por minuto
Para hacer un clculo rpido: dividir los ml/h entre 3 y obtendremos las
gotas por minuto* (stma de infusin 20 gotas/ml)
23
Fluidoterapia
Es decir 65 ml / hora son aproximadamente equivalentes a 65/3 gotas por

minuto (aprox. 20). Siempre que utilicemos sistemas de suero que dosifican a 20
gotas por ml.
*Si se utilizan sistemas peditricos, es decir de 60 gotas/1 ml, la

velocidad en ml/h es la misma que en gotas/min
En nuestro ejemplo, 65 ml/h equivalen a 65 gotas/min.
QU FLUDO UTILIZAR ?
1.Volumen a reponer
Las prdidas por deshidratacin se producen en principio a partir del

compartimento intravascular, por lo que la composicin del volumen "perdido" es
prcticamente igual a la del plasma.
Por consiguiente, la solucin indicada para reponer este dficit debe tener
concentraciones de sodio, potasio y cloro similares a las existentes en el espacio
extracelular.
Estas soluciones se llaman soluciones de reemplazo.
Dentro de este grupo se incluyen cristaloides como el Ringer Lactato.
Por otra parte, la mayora de las alteraciones que ocasionan deshidratacin se
acompaan de un cierto grado de acidosis metablica, por lo que muchas veces
sera todava mejor que la solucin de reemplazo tuviera adems un anin
semejante al bicarbonato (bicarbonato, lactato, gluconato o acetato). Este es el caso
por ejemplo del Ringer Lactato, que es en casi todos los casos la mejor solucin de
reemplazo para reponer el volumen que ha perdido el paciente.
Siempre que sea posible, resulta muy til determinar los niveles de potasio,
sodio y bicarbonato del paciente para poder corregirlos adecuadamente. La
solucin ringer lactato est contraindicada cuando hay problemas hepticos
24
Fluidoterapia
debido a que es el hgado el que metaboliza el lactato. Hay que considerar siempre
aadirle potasio porque es deficitario respecto al plasma.
2. Prdidas contnuas normales
Los fluidos que deben administrarse para reponer las prdidas contnuas
normales son diferentes de los que usamos como soluciones de reemplazo.
La concentracin de sodio en la orina y otros fluidos includos dentro de las
prdidas contnuas normales, es de 40-50 mEq/l. La concentracin de potasio en
estos mismos fluidos es de 15-20 mEq/l. Por consiguiente, si administramos una
solucin de reemplazo para compensar estas prdidas (por ejemplo Ringer
Lactato), podemos provocar una hipernatremia y una hipopotasemia, ya que el
contenido de sodio de estas soluciones es mucho mayor que las prdidas, y el de
potasio mucho menor.
Por eso, las soluciones adecuadas para reponer las prdidas contnuas
normales deben contener concentraciones de sodio (y cloro) menores a las
plasmticas, y concentraciones de potasio superiores a las plasmticas. Estas son
las que llamamos soluciones de mantenimiento.
Existen en el mercado soluciones de mantenimiento perfectamente
equilibradas a este fin (Sterovet, Plasmalyte).
Se puede hacer una mezcla y obtener nuestra propia solucin de
mantenimiento; para ello, ponemos al 50 % solucin de Ringer Lactato con otro 50
% de Dextrosa al 5% (para reducir su concentracin de sodio y cloro), y
suplementando esta mezcla con potasio (15-20 mEq/l). Con esta mezcla "casera"
obtenemos una solucin de mantenimiento perfectamente equilibrada.
En cualquier caso, la concentracin de potasio que debe contener la solucin

de fluidoterapia depender de la concentracin plasmtica del paciente.
Potasio por va IV, nunca debemos administrarlo a una velocidad superior a

0.5 mEq/kg/hora ya que podramos inducir arritmias cardiacas.
25
Fluidoterapia
Si disponemos de la posibilidad de tener los valores de potasio en sangre se
puede suplementar en funcin de la concentracin en sangre:
Manual of clinical procedures in the dog, cat, and rabbit Kirk y Bistner, 8 Ed.
3. Prdidas continuas anormales (patolgicas)
Las prdidas contnuas que se producen por derrame al interior de cavidades

orgnicas, a los tejidos o a travs de quemaduras, inducen prdidas electrolticas
equilibradas, por lo que deben ser repuestas con soluciones de reemplazo
(Ringer Lactato o equivalente).
Cuando las prdidas contnuas se produzcan por vmitos, diarrea o diuresis,

debern ser repuestas con una solucin de reemplazo suplementada con potasio
(10-20 mEq/l).
26
Fluidoterapia
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
Infecciones
Las infecciones producidas a travs de vas directas de acceso venoso son

potencialmente muy peligrosas pero en la clnica diaria resulta sumamente
infrecuentes. Es imprescindible mantener la ms estricta asepsia en el
procedimiento de colocacin de catteres y en los procesos de conexin y
desconexin a los equipos de goteo, hay que cambiar los vendajes que los protegen
con cierta frecuencia y limpiar la zona en la medida de lo posible. Nunca
deberamos permitir que un catter perifrico se mantuviera en la misma
localizacin ms de 72 horas.
Entre cada dos sesiones de goteo hay que mantener el sistema cerrado
impidiendo la entrada de aire o material extrao y para ello pueden usarse
mandriles o tapones del tamao adecuado, siempre que sea posible hay que lavar
el catter con suero heparinizado antes de cerrarlo (1-2 UI Heparina/ml)
El uso rutinario de antibiticos por el mantener vas venosas no disminuye
el porcentaje de infecciones, no evita la mayora de ellas y encarece
econmicamente el
tratamiento, adems de permitir el crecimiento de bacterias resistentes que
pueden producir cuadros clnicos muy graves.
Ocasionalmente podemos encontrar tromboflebitis ocasionadas por los
catteres, las palomillas o agujas o las medicaciones inyectadas, nunca hay que
reutilizar la vena afectada por tromboflebitis y es imprescindible retirar lo antes
posible cualquier equipo que est en su luz: eliminar el catter... Habitualmente son
autolimitantes y no spticas y basta con un tratamiento sintomtico conservador
para conseguir una buena recuperacin en pocos das. Trombocid y lavados con
antispticos, dejar un vendaje ligero que no presione la zona porque los animales
pueden tener molestia en la zona y morderla.
27
Fluidoterapia
b) Sobredosificacin
La sobredosis de fluidos es infrecuente en animales de compaa ya que

habitualmente se tienden a subdosificar estos productos. En ocasiones, un fallo en
los equipos o en los clculos puede producir sobredosificaciones y muchas veces
ocurre ms que por una dosis total demasiado elevada, por una dosis administrada
con exceso de velocidad. El riesgo inmediato es de sobrecarga cardiaca y desarrollo
de un edema de pulmn que puede resultar muy grave.
Cuando se presenta un edema de pulmn, salvo situaciones muy dramticas,

en lugar de utilizar un diurtico, basta con colocar un catter urinario, asegurarse
su localizacin y que resulta permeable, parar el goteo y conceder un tiempo al
paciente para lograr su estabilizacin. Cuando existe un compromiso previo de la
funcionalidad renal y/o cardiaca, el riesgo aumenta y es mejor administrar
furosemida.
c) Subdosificacin
En muchas ocasiones un falso concepto econmico, un clculo incorrecto y,

lo que es ms frecuente, la imposibilidad de mantener un control 24 horas al da, 7
das por semana, nos obliga a suministrar dosis ms bajas que las necesarias, a
velocidades ms rpidas que las indicadas para conseguir en pocas horas
suministrar un volumen no igual al necesario, pero s suficiente como para
conseguir un evolucin positiva de los pacientes.
Bsicamente la organizacin logstica de las clnicas y veterinarios es la
nica va de luchar contra este problema una vez que se comprueba que los
clculos que se efectan son los correctos.
Produccin de orina. Es un excelente reflejo de la perfusin tisular. El flujo
urinario normal es de 1-2 ml/kg./hora. Por debajo puede indicar una perfusin
escasa, hipotensin o un fallo renal inminente. La produccin de orina puede ser
cuantificada por medio de una cateterizacin vesical estril y su recoleccin en un
28
Fluidoterapia
sistema cerrado, pero la cateterizacin predispone a la infeccin, entonces solo la
vamos a reservar a pacientes inestables.
Otros mtodos de recoleccin urinaria incluyen caminatas y recoleccin de
orina en un bowl, jaula metablica, pesaje de los paales antes y despus de la
miccin. Es importante monitorear la produccin de orina en animales con
poliuria, esta eliminacin incrementada aumenta la necesidad de fluidos que debe
ser suplementada.
d) Errores de seleccin
Ya hemos revisado que es ms importante el volumen total y la velocidad de

administracin que la eleccin correcta de los fluidos de tratamiento. Mientras
utilicemos
algunos de los fluidos entre los habituales, es improbable que un paciente tenga
graves problemas por recibir Ringer-Lactato en lugar de Glucosa al 5%, siempre
que sea posible es aconsejable perder unos minutos para pensar en la eleccin ms
adecuada, es pertinente tener unas tablas indicativas generales para los problemas
ms frecuentes e intentar evitar algunos errores bsicos: administrar glucosa a un
paciente diabtico, etc.
Una mencin separada merecen los aditivos que hemos comentado; es
posible pensar que administrar bicarbonato puede ser potencialmente ms
peligroso que dejar sin administrarlo a un paciente que lo necesita, pero solo ser
as si lo administramos en dosis o velocidades inadecuadas o si el paciente que lo
recibe no lo necesitaba.
Algo semejante ocurre con el gluconato clcico o el cloruro potsico; los
problemas que pueden ocasionar estn derivados de un error mdico y
simplemente se evitan, evitando el error mdico, pero hay que recordar que sus
posibles complicaciones son ms frecuentes, ms graves y mucho ms peligrosas
que las derivadas de la eleccin menos afortunada de un envase de fluidos.
Los animales con va endovenosa, intrasea, subcutnea... deberan
mantenerse con collar isabelino para evitar que se muerdan la zona de acceso.
29
Fluidoterapia
Un paciente sano y con funciones cardiaca, respiratoria, renal y heptica
normales, tolera perfectamente una fluidoterapia que no sea de forma precisa la
ms adecuada ya que las alteraciones inicas y cido-bsicas que se produzcan,
salvo casos extremos, son perfectamente compensadas por el sistema de reserva
del paciente, pero en animales en situaciones crticas y que han perdido esa
capacidad de reserva y compensatoria, desequilibrios iatrognicos relativamente
moderados en su intensidad, pueden producir severas complicaciones cardiacas o
renales.
30

Fluidoterapia: Distribución y Homeostasis de Líquidos Corporales

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Fluidoterapia: Distribución y Homeostasis de Líquidos Corporales

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Mster en Prctica Clnica y

Urgencias de Pequeos Animales

DISTRIBUCIN DE FLUIDOS CORPORALES

El agua es el mayor componente de todos los lquidos corporales,

Lquido intracelular (LIC)

Lquido extracelular (LEC)

El agua y los solutos en estos espacios se encuentran en equilibrio a travs de

La concentracin ligeramente incrementada de aniones y reducida de

Las membranas celulares son permeables al Na + , que tiende a difundir al

Independientemente de su peso, un mol de cualquier sustancia contiene un

PRESIN ONCTICA (COLOIDE OSMTICA)

Los valores medios para la osmolalidad determinada en suero en el perro y el

Los fluidos con osmolaridades efectivas superiores a 300 mOsm/kg son

En el animal adulto sano en un ambiente termoneutral, la ingestin diaria de

El exceso de nitrgeno y minerales dietticos absorbidos, que no son

2. Agua libre en orina

El agua libre urinaria aumenta cuando se ha ingerido suficiente agua para

3. Evaporacin cutnea y respiratoria de agua

En perros en reposo, se calcul que era una prdida evaporativa de

Un factor que afecta a la prdida por evaporacin de agua del tracto

4. Prdida en terceros espacios

Obstruccin inestinal, derrame pleural o peritoneal, peritonitis,

En pacientes animales enfermos, puede reducirse el consumo de agua

La fluidoterapia es un tratamiento de soporte, es importante realizar un

Administracin de fluidoterapia en animales en SHOCK

Junto con la estabilizacin de va area y respiracin, la circulacin sangunea

Cmo reconocer un paciente en shock?

El shock es un sndrome caracterizado por una inadecuada perfusin

Encontraremos hipotermia en situaciones de mala perfusin perifrica y

Valores normales Valores en SHOCK

TRIADA DEL SHOCK, en gatos : hipotensin-bradicardia-hipotermia.

La gravedad del shock ser proporcional al dficit celular de oxgeno, de modo

1. Hipovolmico: hemorragia, quemaduras, vmitos, diarrea, diuresis

2. Cardiognico: arritmias, frmacos (anestsicos, o beta-bloqueantes),

3. Distributivo: Sepsis, reaccin anafilctica, frmacos vasodilatadores,

Administracin de fluidos en caso de shock

Si nuestro paciente no es cardipata, se puede comenzar con la infusin de

Los gatos hipotrmicos debemos someterlos a recalentamiento antes de

Si se usan coloides en la resucitacin del shock se utilizan bolos de 5ml/kg en

Administracin de fluidoterapia en animales DESHIDRATADOS

Cuando se considera deshidratado un paciente?

1. La historia clnica nos puede orientar, por ejemplo diarrea, vmito,

<5% no hay alteraciones en la exploracin fsica ni tiene sintomatologa

Qu tipo de deshidratacin tiene?

El tipo de deshidratacin se clasifica por la tonicidad del fluido que

Qu tipos de fluidos se utilizan con mayor frecuencia?

La administracin de fluidos constituye una herramienta teraputica muy

Las soluciones cristaloides contienen agua y electrolitos, como Na, K, Ca... y

Contienen molculas de mayor tamao que los cristaloides (protenas

Variable segn el tipo de coloide, al cabo de 4-6 horas de su administracin

Dextrano 40 (40.000 Daltons)

Utilidades: Restauran la volemia de manera ms rpida y ms prolongada que

Su permanencia en el espacio vascular y por tanto su efecto onctico depende

-Menos econmicos que los cristaloides. Por ejemplo el Dextrano- 70,

Riesgo de sufrir reacciones anafilcticas en la administracin de coloides

Es la ms frecuentemente utilizada. Tiene la ventaja de que es sencilla de

Se usa para corregir deshidrataciones leves o para mantenimiento en

La reservamos para cuando est indicada la administracin intravenosa pero

Cuando no es posible acceder a la va intravenosa, ni intrasea (neonatos). Se

La cantidad de fludos que tenemos que administrar al paciente resulta

1. Volumen a reponer por la deshidratacin

1. VOLUMEN A REPONER (deshidratacin)