CASO

CLNICO
Arriba a la guardia del Htal. Cullen, trado por su madre, un
paciente masculino de 18 aos. El mismo se encuentra en
un estado de confusin marcada (desorientado temporo-
espacialmente) tras haber sufrido un presunto episodio
convulsivo menor a 10 minutos de evolucin. Mientras
espera en el quirofanito, se cae de la camilla y comienza
con movimientos bilaterales tnico-clnicos y prdida de la
conciencia.
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
Qu preguntas creen que deberamos hacernos para
abordar el diagnostico previo a una conducta
teraputica?...
1) Es el primer episodio?
2) Es aislada o se dio en el contexto de un trauma?
3) Hay algn problema subyacente que lo desencadene?
4) Se deben realizar estudios en el servicio de
emergencias, en internacin o de forma ambulatoria?

 ANTECEDENTES
Historia de eventos parecidos:
- Antecedentes patolgicos o traumticos.
- Historia familiar.
- Medicacin habitual. Se encuentra en tratamiento con antiepilpticos o ha
comenzado a tomar nuevas drogas?
Manifestaciones preliminares (aura):
- Intercrisis
- Posictales
Hora del evento:
- Circunstancias.
- Duracin.
- Desencadenante.
- Consecuencias de la crisis.
 EXAMEN FISICO
Por dnde comienzo? Qu priorizo?
1) Signos vitales.

2) Sistema nervioso:

a. Ojos: Pupilas (tamao y reactividad), fondo de ojo, nistagmo, desviacin de la mirada.

b. Actividad convulsiva: Actividad motora -> AUTOMATISMOS.

c. Estado mental. Conciencia alterada? Causas de alteracin de la conciencia posterior a una convulsin?

- Estado posictal.

- Estado no convulsivo.

- Estado convulsivo sutil.

- Hipoglucemia.

- Infeccin del SNC.

- ACV.

- Toxicidad por drogas.

- Trastorno psiquitrico.

d. Motilidad: DEFICIT FOCALES: lesin antigua, nueva patologa intracraneal o compromiso reversible poscrisis -> PARLISIS DE TODD.

e. Signos de toxicidad. Sndrome toxicolgico? -> Anticolinrgico, simpaticomimtico, antidepresivo tricclico.

3) Sistema cardiovascular: latidos irregulares o soplo carotideo -> Infarto cerebral (comn en geritricos).

4) Sistema musculo-esqueltico: laceraciones linguales y traumatismos craneales.

5) Piel: color y estigmas de uso de drogas IV.

6) Cuello: signos meningeos.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorios?
- Primera convulsin? -> GLUCEMIA, ELECTROLITOS
PLASMTICOS y Test de EMBARAZO en mujeres en
edad frtil.
- Epilptico? -> Determinar NIVEL PLASMTICO de
anticonvulsivantes y determinar factores precipitantes:
INFECCIONES, NUEVOS FRMACOS, DESARREGLO
METABLICO en diabticos.
Puncin lumbar. INDICACIONES?
 INDICACIONES DE PL
Estado epilptico (>30min) sin etiologa
precisada.

Falta de resolucin del estado posictal.

Sntomas/signos de riesgo: FIEBRE CEFALEA

Signos MENINGEOS.

Antecedentes: HIV, inmunodeprimido.

 Neuroimgenes?
Indicaciones de TAC en el servicio de emergencias como gua
diagnstica tanto en primer episodio o en paciente epilptico:
- Nuevo dcit focal.
- Alteracin persistente del estado mental.
- Fiebre.
- Trauma reciente.
- Cefalea persistente.
- Historia de CA.
- Historia de anticoagulacin.
- Sospecha de SIDA.

 Electroencefalograma?

ALTERACIN PERSISTENTE DEL ESTADO

MENTAL -> Sospecha de estado convulsivo/
no convulsivo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SNCOPE
ARRITMIAS CARDACAS
DESCEREBRACIN
MIGRAA
DISTONA
CRISIS PSEUDOEPILPTICA
 TRATAMIENTO
Aproximacin inicial -> ESTABILIZACIN (A,B,C,D):
1) Asegurar va respiratoria. CONTROL AVANZADO?
2) Mantener O2 a partir de cnula nasal.
3) Obtener un acceso EV.
4) Proteccin del pte. de heridas secundarias.
5) Determinacin de glucemia a partir de tira reactiva o
suministro emprico de dextrosa.
CONTROL AVANZADO DE LA VA
AREA
Criterios:
- Falla en la oxigenacin, ventilacin o proteccin de la misma.
- Anticipacin del deterioro neurolgico o cardiovascular -> Traslado
intra/inter hospitalarios.

Monitorizacin no invasiva por capnografa continua a partir de

cnula nasal.
Secuencia de Intubacin Rpida (SIR), principalmente si se
sospecha hipertensin endocraneana.
 ANTIEPILPTICOS
Tratamientos de primera lnea
Convulsin parcial con/sin generalizacin secundaria.
- CARBAMAZEPINA VO (dosis diaria 800-1600mg)
Otros: Valproato, Fenitona VO/IV (dosis de carga 20mg/kg dosis diaria
300-400mg) y Fenobarbital VO/IV/IM (dosis de carga 10-20mg/kg dosis
diaria 90-150mg)
Convulsin generalizada primaria tnico-clnica.
- VALPROATO VO (dosis diaria 1000-3000mg)
Otros: Fenitoina.
Crisis de ausencia
- ETOSUXAMIDA VO (dosis diaria 750-1250mg)
 CONTROL DE LAS
CONVULSIONES

Si las convulsiones persisten

- LORAZEPAM IV 2mg/min mx. 10mg

- DIAZEPAM RECTAL 5mg mx. 20mg

 MANEJO DEL ESTADO CONVULSIVO
EPILEPTICO
Buscar causas de base potencialmente reversibles (metabolicas, eventos vasculares, toxicas,
abstinencia, infecciones, eclampsia, tumores) y tratarlas.

OXIGENACIN y oximetra de pulso, en caso de que se comprometa esta o la ventilacin -> SIR.

Determinar GLUCEMIA, si <80mg/dl -> Dextrosa/Glucosa. Si no se puede determinar, dar 50ml

Dextrosa/Glucosa IV al 50%.

Sospecha de infeccin -> ATB.

Primera lnea -> DIAZEPAM 0,2 mg/kg en bolos de 5mg/min o LORAZEPAM 0,1mg/kg en bolos de
2mg/min. Si se usa diazepam como primer tratamiento sumar FENITOINA IV 18-20mg/kg (durante
24hs) hasta 30mg/kg si no ceden despues de la carga inicial con una velocidad de infusion <50mg/min
(<25mg/min en cardacos). Debe diluirse en solucion siologica, precipita en dextrosa.

Sino responde a los anteriores -> FENOBARBITAL IV 20mg/kg a razn de 100mg/min.

Refractarios al fenobarbital -> PENTOBARBITAL, PROPOFOL o BENZODIAZEPINAS en infusin.

 MANEJO DEL ESTADO
EPILEPTICO NO CONVULSIVO

BENZODIAZEPINAS (diazepam/
lorazepam)
CONVULSIONES + ALCOHOL

LORAZEPAM IV 2mg
 CONVULSIONES EN
EPILEPTICOS CONOCIDOS
Restablecer niveles plasmticos VO, IM o IV:
- CARBAMAZEPINA VO dosis de carga 8mg/kg
- FENITONA VO 20mg/kg en dosis de 400mg c/
2hs. IV 18mg/kg dosis maxima 50mg/min.
- VALPROATO IV 30mg/kg dosis mx. 10mg/kg/
min.
Una dosis nica de carga siempre es segura
 CONVULSIONES EN EL
EMBARAZO
En >20 semanas puede estar relacionado con
ECLAMPSIA y debe buscarse HTA,
PROTEINURIA y EDEMA.

SULFATO DE MAGNESIO IV (superior a

fenitona o diazepam).
 CONVULSIONES EN EL PTE
CRITICO

Intervenciones rapidas para evitar dao

cerebral por hipoxia/hipercapnia y al pte. de
complicaciones sistmicas (broncoaspiracin,
insuciencia resp., disfunsin CV.
CRITERIOS DE INTERNACION

ESTADO EPILPTICO.

ALTERACION PERSISTENTE DEL ESTADO

MENTAL.

NUEVO DFICIT NEUROLGICO.



MUCHAS GRACIAS