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COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

ASPECTOS MDICO-LEGALES Y
MANEJO DE RIESGOS

Dr. Fabin Vtolo


NOBLE S. A.

PARTE I - "LESIONES DE VA BILIAR" La experiencia de estos cinco aos en NOBLE coincide con la
literatura mundial. Hemos recibido numerosos reclamos
vinculados a complicaciones de CL, la mayora de ellos graves.
A ms de quince aos de su aparicin, la colecistectoma
laparoscpica se ha transformado en el tratamiento estndar Se hace muy difcil defender los mismos cuando los actores
de la litiasis vesicular. aportan evidencias de la literatura en donde se reportan series de
La reduccin del dolor postoperatorio, de la internacin y la colecistectomas a cielo abierto sin mortalidad o con mortalidad
rpida convalecencia ha ido liberalizando la indicacin de este reducida a tasas muy bajas y generalmente limitadas a pacientes
procedimiento. aosos con otras co-morbilidades y relacionadas con eventos
cardiovasculares durante la ciruga.

La incidencia de lesiones reportadas de va biliar extraheptica, de


1 en 200 colecistectomas laparoscpicas (2) (3), contina
duplicando a aquellas originadas en cirugas a cielo abierto. A
diferencia de lo que ocurre con estas ltimas, las lesiones
producidas por laparoscopa generalmente se producen en gente
joven, sin antecedentes previos y en plena capacidad laboral.
Desde el punto de vista mdico-legal esta no es una observacin
menor, ya que cuando se cuando se comparan las estadsticas de
juicios vinculados a ambos procedimientos, queda evidenciado
que los reclamos por laparoscopa son ms frecuentes y ms
graves que los originados en cirugas convencionales (4).

Hay coincidencia generalizada en que, en buenas manos, la Analizaremos a continuacin algunas estadsticas de juicios por
evolucin clnica de las colecistectomas laparoscpicas (CL) ciruga laparoscpica publicadas en la literatura y que en rasgos
supera a las de las colecistectomas a cielo abierto (CA) (1) Sin generales coinciden con los casos que estamos defendiendo en
embargo, la adaptacin a esta tcnica exige una empinada NOBLE.
curva de aprendizaje durante la cual pueden ocurrir
complicaciones mayores y con graves consecuencias.
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA Y
JUCIOS POR MALA PRAXIS
Esto no es de extraar, ya que toda tcnica nueva conlleva
nuevos riesgos que deben ser sopesados y manejados, sobre El primer estudio que vincul a la colecistectoma laparoscpica
todo cuando la "revolucin laparoscpica" implica abandonar con juicios por mala praxis fue el publicado por la PIAA (Phyisician
los basamentos que hicieron de la ciruga a cielo abierto un Insurers Association of America), entidad que nuclea a 47
procedimiento seguro. aseguradoras de mdicos e instituciones en los Estados Unidos.

En las CL no hay visin estereoscpica, la insercin del primer El mismo fue publicado en 1994 (5) y se bas en una encuesta
trocar es a ciegas y la palpacin directa no es posible, realizada a sus compaas afiliadas (respondieron 31). El trabajo
pudiendo quedar la exposicin para la visualizacin y examen analiza 331 demandas por responsabilidad profesional en CL con
muy limitada. 347 lesiones en total. (Ver Tabla 1)

1
Las lesiones de intestino fueron producidas por los trcares o por
Tabla1.
electrocauterio, las lesiones vasculares fueron producidas por los
Lesiones por Ciruga Laparoscpica en 331 demandas por mala
trcares. Hubo 7 muertes (16%) por peritonitis sptica (lesiones
praxis Cantidad de lesiones: 347 (PIAA , 1994)
producidas en delgado) o biliar (fstulas del cstico). No hubo
muertes por lesiones a la va biliar principal. En cerca del 50% de
Tipo de Lesin N de Reclamos estos 44 casos se llegaron a acuerdos extrajudiciales con la parte
demandante con un promedio de pago de 469.000 dlares.
Coldoco (perforacin, laceracin,
puncin, fstula) 197
Dada la poca en que se publicaron, los datos obtenidos por la
Heptico comn (mismas lesiones) 45
PIAA y por Kern podran estar reflejando los aos de la "curva de
Intestino delgado (mismas lesiones) 38
aprendizaje" de este procedimiento y podran por ello no ser
Arterias y venas (punciones, desgarros) 32
totalmente aplicables a los cirujanos actuales, formalmente
Fstula 8
entrenados en laparoscopa. Tampoco queda claro en estos
Quemaduras por equipamiento 7
trabajos la correlacin entre la evolucin del juicio y el mecanismo
Piedras retenidas 3
lesional. Para abordar estas debilidades, Mc.Lean publica en el
Oblitos 2
2006 (6) una serie con fallos ms actuales (1999-2004),
Otras 15
abarcando tambin a los litigios por colecistectoma convencional.
El trabajo presenta 122 litigios cerrados por colecistectomas
El estudio compara luego a estos 331 reclamos con un nmero
electivas.(Ver Tabla 3).
similar de demandas por ciruga a cielo abierto (366). En
promedio, los pacientes daados por ciruga laparoscpica eran Tabla 3.
ms jvenes y con una mayor preponderancia de mujeres. En el Por qu se demanda a cirujanos que realizan colecistectomas
50% de estos casos se llegaron a acuerdos a favor del (Mc Lean, 2006. sobre 122 demandas)
demandante con un pago promedio de 236.000 dlares
En el 91% de los casos, las lesiones haban sido realizadas por Tipo de Procedimiento N de demandas
cirujanos generales con residencia cumplida. En slo 3 casos los
demandados fueron residentes. La evolucin ms frecuente para Colecistectoma laparoscpica 104
aquellos pacientes lesionados por la CL fue la realizacin de una Ciruga a cielo abierto 8
segunda ciruga, generalmente una derivacin en Y de Roux como - Colecistectoma 2
by pass de la lesin de la va biliar. Lo preocupante de esta - Exploracin de Coldoco 6
estadstica es que en cerca del 80% de las lesiones no fueron No se pudo saber si fue abierta o laparoscpica 7
advertidas en el momento de la primera ciruga. Slo en el 20% Remocin de tubo de Kehr 2
de los casos el cirujano reconoci la lesin en el momento y Falla para operar estando indicado 1
convirti la laparoscopa a ciruga abierta convencional.
Posteriormente, en 1997 se publica el trabajo de Kern (6) sobre 44
Los hallazgos de Mc Lean son similares a los mencionados en los
juicios por eventual mala praxis en colecistectomas
dos estudios previos Los demandantes en general fueron mujeres
laparoscpicas. Los tipos de lesin resultaron similares.
de mediana edad y las lesiones de va biliar precipitaron cerca del
(ver Tabla 2)
80% de las demandas.
Tabla 2.
Lesiones por Colecistectoma Laparoscpica El trabajo ahonda un poco ms acerca del tipo de lesiones
en 44 demandas por mala praxis (Kern, 1997) producidas durante la laparoscopa, las cuales fueron causadas
por mltiples mecanismos, incluyendo laceraciones e inapropiada
Tipo de Lesin N de Reclamos aplicacin de los clips fallando en el cierre del cstico. Con cierta
frecuencia (20 casos) la lesin se produjo porque se confundi al
Va Biliar 27 (61%) cstico con el coldoco. La experiencia de aos de laparoscopa
Intestino Delgado 7 (16%) parece haber reducido el nmero de juicios originados en lesiones
Vascular 4 (9%) al delgado o vasculares, pero no parece haber tenido efecto sobre
Miscelnea 6 (14%) los litigios originados en lesiones de la va biliar.

2
Las lesiones intraquirrgicas continan pasando inadvertidas en Que la ciruga fue realizada con impericia
ms del 80% de los casos. Estas lesiones inadvertidas se asocian
con una mayor mortalidad (generalmente vinculada a sepsis) y con Esta acusacin surgir de la naturaleza de la lesin, de los
el inicio de acciones legales por parte de los familiares. Acciones hallazgos a partir del tratamiento de la complicacin (ya sea
que por otra parte siguen siendo muy costosas. En esta serie el brindado por el mismo profesional o por otro) y eventualmente de
promedio de acuerdo con los demandantes fue de 508.000 una autopsia. De acuerdo al tipo de lesin se podr alegar que el
dlares. Se consider apropiado llegar a un acuerdo en el 60% de cirujano interpret inadecuadamente la anatoma de la va biliar o
los casos. Hay que destacar que se buscan acuerdos cuando el bien que la lesin se debe a un error tcnico (traccin excesiva,
pronstico del litigio es desfavorable y se presume que las traccin ceflica, mal uso del electrocuterio, incorrecta aplicacin
prdidas sern mayores. de clips, etc)

Dada la alta prevalencia de lesin inadvertida, Mc.Lean revis en No es infrecuente que algunas de las maniobras quirrgicas
la serie descripta la decisin de convertir la colecistectoma realizadas durante la colecistectoma laparoscpica sean grabadas
laparoscpica a una ciruga a cielo abierto. En slo 15 de los 104 en video. Estos videos sern crticamente analizados por los
casos revisados se menciona esta decisin. Cuando la decisin se peritos. En el caso de que la norma del cirujano sea mantener
bas en la necesidad de tener mayor exposicin el pronstico del estos videos, quedar en una mala posicin en el caso de
juicio fue mucho ms favorable que cuando la misma se bas en alteracin o prdida.
la necesidad de reparar una lesin.
Que no se inform al paciente acerca de riesgos y alternativas

EN QU SE BASAN LAS DEMANDAS?


An sin que pueda probarse culpa ante una lesin, el paciente
podr alegar que se viol su autonoma y no se inform
Ante complicaciones como las descriptas, es muy probable que los detalladamente acerca de los beneficios y riesgos del
pacientes o sus familiares inicien una demanda. Muchas veces se procedimiento, el cual se present como muy sencillo y que
minimiza el procedimiento y los pacientes tienen altas expectativas tampoco se discutieron alternativas viables, incluyendo la de la
que, cuando se ven defraudadas, desembocan en tribunales. ciruga a cielo abierto. La literatura referida a colecistectoma
Habiendo dao, quedar por probar la culpa del profesional laparoscpica parece establecer que los riesgos asociados con la
(negligencia, impericia, imprudencia) y demostrar que dicha culpa curva de aprendizaje son importantes y la falta de discusin de
fue la causante del mismo. este hecho con el paciente podra ser cuestionable.
En general, para demostrar la responsabilidad del cirujano los El cirujano estar en una posicin "incmoda" si el paciente alega
abogados alegarn: que la indicacin de laparoscopa estuvo muy forzada.

Que el cirujano en cuestin, debido a limitaciones de Que no se reaccion rpidamente ante signos y sntomas
entrenamiento y experiencia jams debiera haber realizado el postoperatorios
procedimiento
Dado el gran crecimiento de la ciruga ambulatoria, estos
Este tipo de acusacin afecta no slo al cirujano sino tambin a la pacientes se encuentran en pocas horas en sus casas. Si no hay
institucin que permiti que un cirujano con mnimas credenciales una adecuada instruccin de pautas de alarma y canales de
realizara el procedimiento. Se investigar cada detalle de la comunicacin, puede reaccionarse tarde ante cursos
formacin de ese cirujano en laparoscopa: sus experiencias en postoperatorios atpicos (Dolor abdominal, ictericia, exudados,
laboratorio, su formacin y supervisin, la naturaleza de su fiebre, vmitos).
acreditacin de competencia y su historia como ayudante y como
cirujano. En los casos de muerte por sepsis es clsico que los familiares
En caso de no poder demostrar esta capacitacin, estos elementos aleguen un pobre control postoperatorio. Se deber entonces
pueden ser introducidos como pruebas que sostengan a esta probar que se brndaron y comprendieron los signos y sntomas
primera acusacin. Tambin se analizar el, rol de la institucin en que requeran una consulta inmediata. La situacin es ms grave
su deber de seguridad y sus procesos de acreditacin de cirujanos. si es el mdico el que reacciona tarde ante estas complicaciones.

3
De manera similar, en el estudio de Mc Lean utilizando una
ADMINISTRACIN DE RIESGOS metodologa similar al estudio de Kern, se encontr que en un
El proceso de administracin de riesgos requiere que el cirujano perodo de 5 aos slo el 15% de los juicios por mala praxis
identifique sus errores, los analice y desarrolle tcnicas preventivas originados en colecistectomas lo hicieron luego de un
a futuro que minimicen el dao al paciente y las prdidas procedimiento abierto. Se podra argumentar que este hallazgo
econmicas asociadas con dicho dao. En este punto resultan refleja el hecho de que la CL ha sido el abordaje quirrgico de
interesantes las observaciones realizadas por Mc. Lean, buscando eleccin. Sin embargo, dicho argumento podra no explicar los
ayudar a los profesionales a evitar juicios (2) : datos de los estudios de la PIAA o de Kern. En particular porque la
revisin de 44 juicios hecha por Kern fue realizada a comienzos
ADMINISTRACIN DE RIESGOS EN COLECISTECTOMA de la dcada del '90, cuando la CL un no haba hecho valer su
LAPAROSCPICA OBSERVACIONES (Mc. Lean, 2006) hegemona dentro del armamentario quirrgico. Entonces, si la
nica meta del cirujano fuera minimizar el riesgo de litigios
1. Los juicios por mala praxis por colecistectoma a cielo despus de una colecistectoma, debera preferir la CA sobre la
abierto (CA) son infrecuentes CL. Aunque la verdad es que tal consideracin puede ser
incompatible con la realidad del mercado y los deseos de los
2. El entrenamiento formal en la residencia no ha pacientes.
disminuido la prevalencia de lesiones
de va biliar (LVB) en los litigios por colecistectoma 2 OBSERVACIN 2: EL ENTRENAMIENTO FORMAL EN LA RESIDENCIA

laparoscpica (CL) NO HA DISMINUIDO LA PREVALENCIA DE LESIN DE VA BILIAR EN


LOS LITIGIOS POR COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

3. La colangiografa intraoperatoria (CIO) de rutina no


En su trabajo de la dcada del '90, Kern (8) se encontraba
elimina los litigios por CL
optimista acerca de futuro de este tipo de litigios. Como la
mayora de las desgracias eran el "resultado de un trauma
4. El uso rutinario de drenaje no elimina los litigios por
iatrognico prevenible o percances tcnicos", Kern se esperanz
CL
en que las desventuras podran disminuir con el tiempo debido a
que sus datos representaban "el comienzo de la curva del
5. La liberalizacin de la decisin de convertir a cielo
aprendizaje laparoscpico". Desafortunadamente, esta esperanza
abierto podra disminuir algunos litigios por CL
parece haberse hecho realidad slo parcialmente. A pesar de ms
de una dcada de entrenamiento formal en CL durante la
residencia, las lesiones de va biliar continan siendo dos veces
1 OBSERVACIN 1: LOS JUICIOS POR COLECISTECTOMA A CIELO
ms comunes despus de una CL que de una ciruga a cielo
ABIERTO SON INFRECUENTES
abierto.
Los juicios por mala praxis por colecistectomas a cielo abierto no
son comunes, por no decir que son raros. Como el "estndar de Esta observacin sugiere que en las desventuras con la CL
oro" para el manejo de la litiasis vesicular, la CA aparece asociada entraran en juego factores de sistema. Hugh (10) opin que la
con una incidencia 50% ms baja de lesin de va biliar (LVB). Ms desorientacin tmporoespacial del cirujano durante la CL era un
an, la aparente menor incidencia de LVB despus de la CA en factor sistemtico importante que contribua a las desgracias.
comparacin con la CL es corroborada por la incidencia en Debido a esa falta de reconocimiento, Hugh seal que las
aumento de operaciones reparadoras biliares en muchos centros mximas para realizar una CL segura (adecuada exposicin de la
de atencin con complejidad. va biliar, no clipar ni seccionar hasta que las estructuras estn
claramente identificadas, colangiografa intraoperatoria de rutina)
Estos datos sugieren que la CA es una operacin ms segura que no eran suficientes para mantener al cirujano a salvo del
la CL. Por ello no sorprende que el nico reporte sobre juicios por problema. Hugh seal que los problemas con la CL podan ser
CA en la literatura slo pudiera identificar 68 casos en un perodo sustancialmente reducidos si el cirujano:
de 20 aos. (9) 1) Siempre avanzaba desde un punto fijo de referencia
2) Conoca su ubicacin en todo momento (acercando y alejando
la cmara)
3) Tena una clara orientacin acerca de los siguientes pasos.

4
Es difcil saber verdaderamente si estas recomendaciones, de Por otro lado, despus de revisar los datos de Medicare sobre 1,6
incorporarse al entrenamiento formal en la residencia, mejoraran millones de colecistectomas, Flum y col. (11) opinaron que "el
la seguridad de la CL. Despus de todo, el hospital en donde se uso rutinario de la CIO puede disminuir la tasa de injurias del
desempea Hugh es un centro terciario de alto volumen y por lo coldoco". No obstante, dicho artculo nunca dijo que el uso
tanto sus resultados excelentes resultan en realidad un reflejo de rutinario de la CIO debera o podra eliminar (o incluso reducir
su pericia. sustancialmente) el nmero de LVB que ocurren durante la CL. La
razn por la cual Flum no pudo decir esto fue sealada por el
De todas formas, debe felicitarse a Hugh por intentar reflexionar editorial acompaante de Talamini: muchas lesiones de va biliar
acerca de cmo se debe ensear y realizar la CL. La corriente ocurren cuando el coldoco es confundido con el conducto
actual de estudios sobre error mdico y seguridad del paciente cstico. Por consiguiente, las LVB ocurren a menudo antes de que
obliga al anlisis sistemtico de todas las complicaciones una CIO de rutina pudiera llegar a efectuarse. La conclusin de
quirrgicas y pronto todos los cirujanos se beneficiarn de las Talamini es apoyada por este estudio (Mc.Lean), porque muchas
investigaciones en marcha acerca de estrategias para la reduccin de las LVB reportadas en la literatura legal ocurrieron debido la
del error. Otros factores que, de ser incorporados dentro del confusin del coldoco con el cstico, resultando entonces que el
entrenamiento formal de la residencia, podran disminuir las coldoco fue seccionado o clipado antes, en preparacin para la
desventuras de la CL, incluyen el uso de una verdadera visin CIO.
estereoscpica brindada por un instrumento quirrgico robtico
comercialmente disponible (da Vinci surgical system; Intuitive A pesar de ello, la realizacin rutinaria de la CIO no deja de tener
Surgical. Mountain View. Calif) y el uso incrementado de la un valor potencial, a la luz de que un comn denominador de los
automatizacin. Aunque se debe admitir que los elevados costos litigios por CL es que las lesiones intraoperatorias frecuentemente
pueden ser una barrera para implementar estas tcnicas. no son detectadas. Las lesiones intraoperatorias fueron pasadas
por alto en el 83% de los casos del estudio de la PIAA y en el
86% de los presentados por el presente trabajo (Mc.Lean). Dado
3 OBSERVACIN 3: LA COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA DE
que las lesiones vasculares son casi siempre rpidamente
RUTINA NO ELIMINA LOS RIESGOS DE LITIGIOS POR
reconocidas, los datos sobre lesiones omitidas sugieren que
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
virtualmente todas las LVB estn asociadas con un retraso en el
El debate acerca de si la colangiografa intraoperatoria (CIO) diagnstico. Entonces, si la CIO fuera realizada ms
debera realizarse rutinaria o selectivamente durante la frecuentemente que en el 40% de los casos de CL, quizs el
colecistectoma exista desde mucho antes de que la tcnica nmero de casos que terminan en la corte podra disminuir.
laparoscpica estuviera disponible. El trabajo de Mc.Lean no
termina con ese debate, pero contribuye al mismo aadiendo un Desafortunadamente, el evitar un juicio no es tan simple porque,
punto de vista legal. Primero, algunos cirujanos han comentado despus de haberse reconocido la lesin la va biliar, la misma an
que el uso rutinario de la CIO durante la laparoscopa "brinda necesita ser reparada. Como el 75% de las LVB que son
muy poca informacin clnica til por sobre la que se obtiene con reparadas el momento de la CL inicial requieren una revisin
una adecuada poltica de seleccin de casos". subsiguiente, la mayora de los pacientes con LVB requerir una
segunda ciruga reparadora. Aunque los pacientes puedan tener
Desafortunadamente, los estudios que apoyan esta conclusin se algn recelo hacia su cirujano cuando se enteran que tuvo que
basaron en el uso de la CIO para eliminar litiasis residual y no para reparar una lesin producida durante el acto quirrgico es
la identificacin de lesiones de va biliar intraoperatorias. Segundo, probable que aumenten su disconformidad cuando se enteran
en el presente estudio, los clculos residuales slo muy raramente que la LVB requerir una nueva ciruga. Este descontento puede
desencadenaron un litigio. conducir a un litigio.

Entonces, dado que el objetivo primario de los estudios sobre la Generalmente para ser demandado un cirujano necesita ms que
CIO es la incidencia de litiasis residual y dado que los cirujanos un nico error o un resultado adverso. Ese "algo ms" podra ser
raramente son demandados por clculos retenidos, la mayora de una pobre relacin interpersonal con el paciente, un evento
la literatura sobre la CIO no sirve como evidencia relevante adverso devastador o la presencia de mltiples errores.
cuando se contempla un juicio.

5
Muchos pacientes, olvidando lo que se les explica respecto a la 5 OBSERVACIN 5: LA LIBERALIZACIN EN LA DECISIN DE
conversin en el preoperatorio, ven a la misma como un fracaso CONVERTIR A CIELO ABIERTO PODRA DISMINUIR ALGUNOS
del procedimiento, siendo ste el primer golpe que reciben. La LITIGIOS POR COLECISTECTOMA LAPAROCPICA
lesin de va biliar sera el segundo golpe y su falta de
reconocimiento o su reparacin primaria sub-ptima podra ser a En esta serie (Mc.Lean), el cirujano actuante eligi convertir el
los ojos del paciente el golpe definitivo. Dado que los pacientes procedimiento a cielo abierto solamente en el 15% de los casos.
perciben la LVB como una ocurrencia debido a una cadena de Esta figura para la conversin cae dentro del rango de conversin
errores, no es sorprendente que muchos de ellos se transformen reportado en la literatura, que va del 1% al 30%.(12) (13). No
en demandantes. En resumen, a menos que la LVB sea obstante, tal estadstica no parece contar toda la historia. En ms
expertamente reparada en la misma ciruga como para evitar el de la mitad de los casos que fueron convertidos en esta serie, la
golpe definitivo, no queda en claro que la realizacin rutinaria de decisin fue tomada despus de que el cirujano reconoci la
una CIO pueda mitigar la posibilidad de demandas. lesin. Entonces, la decisin de convertir al procedimiento abierto
fue condicionada por los eventos intraoperatorios y no fue una
4 OBSERVACIN 4: EL USO RUTINARIO DE DRENAJES NO ELIMINA decisin discrecional para obtener una mejor exposicin o para
LOS LITIGIOS POR COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA facilitar la movilizacin en el hipocondrio derecho.

Como con la colangiografa intraoperatoria, el debate sobre el Sin embargo, el libro de texto del American College of Surgeons
drenaje obligatorio de la fosa vesicular no es nuevo y este reporte (14) establece que idealmente el cirujano debera desear la
(Mc. Lean), no brinda una respuesta definitiva. Uno de los casos conversin antes de que ocurra cualquier complicacin. Debe
que describe es interesante debido a que un prominente cirujano enfatizarse que la conversin a ciruga abierta no debe ser
biliar testific por el demandante aduciendo que la falta de considerada una falla o una complicacin. Por el contrario,
drenaje constitua una desviacin del estndar de cuidado. debera ser considerada como una maniobra prudente para
alcanzar el objetivo deseado, cual es la remocin segura de la
Este perito de parte estuvo dispuesto a conceder que una vescula biliar.
laceracin del conducto biliar era una complicacin reconocida; sta parece ser una buena recomendacin. Si el desencadenante
sin embargo sostuvo que la falla en no haber dejado un drenaje para abrir un paciente durante la ciruga fuera liberalizado (y esto
que permitiera detectar la filtracin tempranamente generaba un significa disminuir el umbral para la conversin), es razonable
cuidado sub-estndar. En este caso particular, que se resolvi a concluir que las lesiones de va biliar disminuiran. Ya se deba esto
favor del demandante, el diagnstico de filtracin de la va biliar a la visin en dos dimensiones de los sistemas laparoscpicos
se demor por varios das. tpicos es sub-ptima o porque Hugh estaba en lo cierto cuando
sostena que la tcnica laparoscpica se asocia con una mayor
Pero an si el drenaje se hubiera utilizado y la filtracin hubiera desorientacin espacial del cirujano, el hecho es que se producen
sido detectada ms temprano, el paciente igual tendra que haber pocas lesiones de va biliar en las cirugas a cielo abierto. Para los
sido reintervenido. Desde el punto de vista del paciente, el primer cirujanos que realizan ciruga laparoscpica y que desean evitar
"golpe" fue haber producido la lesin, el segundo fue la falla del los litigios la clave parece estar en la decisin de convertir antes
cirujano para reconocerla durante el procedimiento y el golpe de de que ocurra la lesin y la va biliar necesite ser reparada.
knock out podra haber sido la necesidad de una reexploracin
para tratar la va biliar. Es real que muchos pacientes pueden percibir la conversin con
insatisfaccin. Sin embargo, la insatisfaccin por s sola, sin que
Entonces, como con la realizacin rutinaria de la colangiografa haya lesiones, no suele desembocar en demandas. Si un cirujano
intraoperatoria, no queda en claro que dejar de manera rutinaria convierte la ciruga y el resto de la operacin transcurre bien, le
un drenaje despus de una CL pudiera evitar un juicio. evita al paciente las "sorpresas" de una injuria iatrognica y de
una posterior ciruga reparadora, con lo que es mucho menos
probable que sea demandado.

6
Muchas veces la conversin es vista como una "complicacin" de
LA FORMACIN DEL CIRUJANO
la laparoscopa y muchos cirujanos e instituciones se enorgullecen
de su baja tasa de pasaje a cielo abierto. Esta cultura que
Luego de 15 aos de evolucin de la tcnica y de experiencia, la
considera a la conversin como un fracaso de la ciruga
colecistectoma laparoscpica ha reemplazado a la ciruga a cielo
laparoscpica puede atentar contra la prudencia que muchos
abierto como el procedimiento de eleccin para el manejo de la
casos requieren. Desde el punto mdico legal la imprudencia es
litiasis biliar sintomtica y quedan muy pocas indicaciones estrictas
una de las figuras de la culpa, y un cirujano podr ser hallado
para iniciar una colecistectoma a cielo abierto. Hoy en da en los
culpable en un litigio cuando ante un caso laparoscpico difcil, ya
Estados Unidos el abordaje laparoscpico es utilizado en el 75% al
sea por confusin anatmica, fusin de los planos de diseccin,
95% de los casos debido a la abrumadora evidencia que
falta de progreso o pobre visualizacin no tom la decisin de
demuestra que dicho abordaje ofrece a los pacientes menor dolor
convertir a cielo abierto. La morbilidad relacionada a la conversin
y hospitalizacin y ms rpida recuperacin. (15)
es generalmente mucho menor que aquella originada por una
lesin iatrognica de la va biliar durante la laparoscopa.
El descenso en la frecuencia de la ciruga a cielo abierto disminuye
las oportunidades de entrenamiento en un procedimiento que el
Una vez producida la conversin el cirujano puede enfrentarse a
cirujano debe manejar bien. Datos del 2004 muestran que en los
una colecistectoma convencional compleja. En casos difciles
EE.UU el residente promedio de ciruga general ha operado al final
probablemente la primera y mejor opcin sea la consulta
de su residencia slo 12,6 cirugas a cielo abierto en comparacin
intraoperatoria con un colega con mayor experiencia en ciruga
con ms de 90 colecistectomas laparoscpicas. (16) Los
hepatobiliar. Si esta opcin no est disponible, la mejor tctica tal
residentes del Reino Unido tendran una experiencia similar.(17) La
vez sea retirarse poniendo la seguridad del paciente por sobre el
exploracin del coldoco a cielo abierto durante la residencia es
orgullo quirrgico. Es ms importante intentar evitar una lesin de
an ms escasa (no llega a 2 procedimientos en los residentes
va biliar que completar la colecistectoma. Ocasionalmente la
graduados en 2005) (17).
colecistostoma puede representar el mejor abordaje en casos
particularmente difciles, pero ms frecuentemente la
Si bien todava la frecuencia de procedimientos abiertos en la
colecistectoma subtotal brinda una solucin definitiva y segura
Argentina no es tan baja (fundamentalmente porque muchos
(21).
centros carecen del instrumental apropiado), en el futuro las
camadas de residentes habrn crecido con la colecistectoma
Ante este panorama, cmo debiera ser la formacin del
laparoscpica. Pero estos cirujanos debern en ocasiones practicar
cirujano?
colecistectomas abiertas de urgencia, difciles, por un empiema o
La mayora de los cirujanos que hacen docencia coinciden en que
una gangrena vesicular o con colangitis aguda grave y tendrn
la formacin integral del residente en ciruga laparoscpica y
muy poca experiencia en los procedimientos quirrgicos abiertos.
abierta en forma simultnea es fundamental. Afirman que sera
Tambin debern convertir cuando el campo laparoscpico se
conveniente tener valores de referencia para casi todas las
presente complejo (18). Asistimos entonces a la paradoja de que
intervenciones que sirvan para hacer ms prcticas las auditoras y
cada vez menos cirujanos tendrn la experiencia tcnica que
los controles de la calidad docente de los servicios. Dichos valores
requieren los casos ms difciles (19).
deberan ser el resultado del consenso entre las organizaciones
que regulan la especialidad y la formacin de post-grado.
Esta poca experiencia y falta de confianza en la va abierta podr
hacer que los cirujanos prefieran en casos complejos forzar las
Un estudio publicado a partir de una encuesta a ms 297
alternativas laparoscpicas en vez de simplemente convertir.
cirujanos mejicanos que produjeron lesiones de va biliar durante
Numerosas lesiones de vas biliares hubieran sido evitadas con
laparoscopas (21) alerta acerca de la mayor frecuencia de este
criterios de conversin ms amplios. Hay un gran rango en la tasa
tipo de lesiones en cirujanos solamente entrenados en cursos y
de conversiones reportadas en la literatura. Sin embargo, en la
congresos, por lo que los autores recomiendan un entrenamiento
mayora de las series es menor del 10% y en algunos casos se
ms profundo y formal para realizar colecistectomas
ubican entre el 1% y el 2% (19).
laparoscpicas, que un curso de dos o tres das como
generalmente son los cursos en los congresos.

7
Este entrenamiento ms profundo suele incluir simuladores, Durante los cinco aos de su formacin, los residentes de ciruga
prcticas en animales de experimentacin, demostraciones participan de gran cantidad de cirugas gastrointestinales de
prcticas, enseanza a travs de medios audiovisuales y urgencia y de trauma. Los principios aprendidos y la experiencia
finalmente la prctica supervisada primero como ayudante y ganada en estos casos son aplicables a la ciruga biliar de
luego como cirujano hasta adquirir la experiencia mnima urgencia. Ms an, a lo largo de la residencia se ensean
necesaria. estrategias para enfrentarse a situaciones difciles y poco
frecuentes (ej: procedimiento de Ladd para vlvulos intestinales).
Con respecto a la curva de aprendizaje en laparoscopa, existe Dada la poca cantidad de casos, se debera prestar mayor
controversia acerca de cul es el punto de corte a partir del cual atencin al entrenamiento en ciruga biliar abierta mediante la
existe una disminucin en la frecuencia de lesiones biliares. enseanza formal e informal. No se debera dar por descontada la
Algunos estudios lo consideran a partir de la colecistectoma capacitacin del residente en este tipo de cirugas. Las
nmero 50 (22) (23) y otros hasta los 200 procedimientos operaciones electivas para tumores pancreatobiliares, pancreatitis
laparoscpicos (24). Otros estudios sugieren que una parte de las crnicas y by pass bilioentricos brindan excelentes oportunidades
lesiones de va biliar (LVB) no se relacionan con la llamada curva para ensear los principios de la ciruga biliar abierta (26).
de aprendizaje y son debidas a otros factores.
Dado que el objetivo de todo cirujano es tratar una determinada
Archer y cols (24). observaron que la LVB en colecistectomas patologa quirrgica utilizando la mejor tcnica para obtener los
laparoscpicas se present despus de los 200 procedimientos mejores resultados, las dos vas de abordaje deben ser
en el 30% de los casos. En la encuesta mejicana mencionada (22), consideradas como complementarias, puesto que ambas tienen
el 75% de las lesiones biliares durante las CL ocurrieron dentro de sus ventajas y sus inconvenientes. La eleccin de la va ptima
los 200 primeros casos en un grupo de cirujanos entrenados antes debe ser individualizada en cada paciente asumiendo que, en
de 1992 y en el 83% en un grupo egresado despus de 1992. De ocasiones, se encuentra condicionada por factores externos a la
acuerdo a los datos de la encuesta, el momento ms comn en el enfermedad a tratar, como la disponibilidad del material
que el cirujano incurre en LVB con tcnica laparoscpica, es necesario.
durante los primeros 100 procedimientos y empieza a decaer
progresivamente hasta los 200 procedimientos. Posteriormente Como bien afirma el Dr. Leon Morgenstern en su comentario del
cae y tiene un leve repunte despus de las 400 colecistectomas, trabajo de Mc.Lean (7), la colecistectoma laparoscpica lleg para
probablemente por exceso de confianza o por abordajes de casos quedarse, ms all de las lesiones de va biliar y de los riesgos de
ms difciles. Concluye dicho estudio que el nmero de LVB sera litigios. La buena prctica demanda entrenamiento, competencia,
susceptible de ser reducido significativamente al mejorar las tcnicas basadas en la evidencia, criterio y reconocimiento de los
tcnicas de enseanza y aprendizaje. riesgos, de los cuales el reclamo judicial es el menos importante.

Delgado y Gmez-Abril (25), cirujanos del Hospital Universitario DECLARACIN DEL AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS SOBRE
Dr. Peset de Valencia (Espaa) realizan la siguiente propuesta de COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA
mnimos para la colecistectoma laparoscpica: participar como
Los avances tecnolgicos afectan cada vez ms la prctica de la
ayudante en, al menos, 50 intervenciones; asistir a un cirujano
medicina y estn cambiando la forma en la cual se realizan los
experimentado en un mnimo de 25 intervenciones antes de
procedimientos quirrgicos. Uno de los desarrollos ms
poder realizar estas tcnicas como cirujano principal; realizacin
recientes que afecta a la prctica quirrgica ha sido la evolucin
como cirujano, siempre supervisado, de 25 laparoscopas
de la colecistectoma laparoscpica. En respuesta a las
diagnsticas, 25 colecistectomas y 25 apendicectomas a lo largo
preguntas acerca de las calificaciones apropiadas para realizar
de los 5 aos de formacin.
este procedimiento, the American College of Surgeons desea
realizar la siguiente declaracin.
Dado el achicamiento de las oportunidades para desarrollar las
habilidades tcnicas y la experiencia suficiente en colecistectomas
a cielo abierto durante la residencia, Visser y col (15) proponen
algunas soluciones.

8
DECLARACIN DEL AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS SOBRE 12. Livingston EH, Rege RV. A nationwide study of conversion
COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2004;
188: 205-11
Para una atencin al paciente de ptima calidad, la
13. Tang B. Cuschieri A. Conversions during laparoscopic
colecistectoma laparoscpica debera ser realizada por
cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome. J
cirujanos que estn calificados para realizar colecistectomas a
cielo abierto. Slo estos cirujanos poseen las habilidades para
Gastrointest Surg 2006; 10: 1081-91
realizar procedimientos del el tracto biliar; estos cirujanos son 14. Fried GM. et.al. Laparoscopic cholecystectomy. In: Souba
capaces de determinar el mejor mtodo de colecistectoma; y WW, Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, eds. ACS Surgery:
slo estos cirujanos pueden tratar las complicaciones a Principles & Practice. New York, NY: WebMD Professional
consecuencia de la colecistectoma laparoscpica. Publishing: 2004.chap 15
15. Visser Brendan C, et. Al. Open cholecystectomy in the
Fte: (ST-9) Statement on Laparoscopic Cholecystectomy laparoendoscopic era. The American Journal of Surgery 2008 195:
www.facs.org/fellows_info/statements/st-9.html 108-114
16. ACGME Web site. Disponible en:
BIBLIOGRAFA www.acgme.org/acWebsite/RRC_440/440_info.asp#16 , Acceso
en Febrero 2008
1. Keus F, de Jong JA et.al. Laparoscopic versus open 17. Widdison AL. Norton S. Armstrong CP: Open cholecystectomy
cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. in the age of laparoscope. Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 256-8
Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD006231 18. Corbelle Jorge Lorenzo; Corbelle Jorge Luis (h). Ciruga Biliar
2. Mc.Lean Thomas R. Risk management observations from Laparoscpica. El aprendizaje de los cirujanos. Divisin Ciruga
litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. Hospital Durand. www.durand.org.ar/aprendis.htm
2006; 141: 643-648 19. Idem refs. 12 y 13
3. Connor S. Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic 20. Idem ref. 15
cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:158-68 21. Torres Cisneros JR y col. Entrenamiento y curva de aprendizaje
4. Chandler James G. et.al. Litigious consequences of open and en colecistectoma laparoscpica y abierta. Resultados de la
laparoscopic biliary surgical mishaps. Journal of Gastrointestinal Encuesta Nacional de Lesiones de la Va Biliar. Cirujano General.
Surgery. Vol. 1, N 2, March-April 1997: 138-145 Vol 29 N 2 Abril- Junio 2007 : 100-108
5. Physicians Insurers Association of America. Laparoscopic injury 22. Vincent-Hamelin E, Pallares AC y cols. National survey on
study. www.thepiaa.org/pdf_files laparoscopic cholecystectomy in Spain. Results of a
6. Kern KA. Malpractice litigation involving laparoscopic multiinstitutional study conducted by the Committee for
cholecystectomy: cost, causes and consequences. Arch Surg. Endoscopic Surgery (Asociacin Espaola de Cirujanos). Surg
1997; 132:392-397 Endosc 1994; 8: 770-6
7. Mc.Lean Thomas R. Monetary lessons from litigation involving 23. Diamantis T, Tsigris C et. Al. Bile duct injuries associated with
laparoscopic cholecystectomy. Am Surg.2005; 71:606-612 laparoscopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in
8. Kern KA. Medicolegal analysis of bile duct injury during open one institute. Surg Today 2005; 35:841-5
cholecystectomy and abdominal surgery. Am J Surg. 1994; 168: 24. Archer Stephen B. et.al Bile duct injury during laparoscopic
217-222 cholecystectomy. Results of a National Survey. Annals of Surgery.
9. Idem ref. 5 2001 Vol. 234. N 4 549-559
10. Hugh TB New strategies to prevent laparoscopic bile duct 25. Delgado F; Gmez-Abril S y col. Formacin del residente en
injury.Surgeons can learn from pilots. Surgery. 2002: 132: 826- ciruga laparoscpica: un reto actual. Cir Esp 2003; 74(3): 134-8
835
26. Schulman Carl I. et.al. Are we training our residents to
11. Flum DR et.al. Intraoperative cholangiography and the risk of
perform open gall bladder common bile duct operations? Journal
common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA 2003;
of Surgical Research. Vol 142 N 2, Oct 2007. p246-249
289: 1639-1644