HISTORIA CLINICA.

I. FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Escolaridad:
Escuela:
Domicilio:
Telfono:
Nivel Socioeconmico:
Vive con:
Religin:
Referencia:
Fuente de informacin:
Frecuencia de sesiones:
Lugar donde se atiende al paciente:
Fecha de inicio:
Fecha actual:
Terapeuta:
II. DESCRIPCIN FSICA DEL PACIENTE.

III. IMPRESIN DEL PACIENTE.

 IV. MOTIVO DE CONSULTA

MANIFIESTO:

LATENTE:

V. FACTOR DESENCADENANTE:

VI. ENFERMEDAD ACTUAL.

VII. FAMILIOGRAMA
VIII. HISTORIA PERSONAL.

Concepcin y embarazo.

Nacimiento.

Alimentacin.

Sueo.

Entrenamiento de esfnteres.

Lenguaje hablado.

Desarrollo motor.

Desarrollo sexual.

Historia escolar.

Historia de la salud.

Desarrollo de la personalidad.

Patrones de juego.

Disciplina.

Relaciones.

Eventos significativos.
IX. PRUEBAS APLICADAS.

X. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS

Personalidad.

rea familiar.

rea social.

rea escolar.

rea intelectual.

Maduracin y habilidades.
XI. SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO.

XII. PRONOSTICO