RESUMEN

ARTICULO NORMA DEL EXPEDIENTE CLINICO

Documento legal que contiene la narracin escrita, ordenada y detallada de todos los
datos relativos a un enfermo, y este sirve para que el mdico pueda conocer todos los
antecedentes del enfermo y pueda realizar un anlisis completo.

Objetivo
Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del expediente clnico.
Campo de aplicacin
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico,
social y privado, incluidos los consultorios.
Los objetivos de los sistemas de salud en el mundo siguen siendo mejorar la calidad de
atencin y seguridad del paciente en la provisin del cuidado a la salud, asegurar la
equidad en entrega y disponibilidad de los servicios de salud y por

Documentos bsicos

Segn la Ley 14/2002 de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica,
el contenido mnimo de la HS ser el siguiente:

Hoja clnico-estadstica
Autorizacin de ingreso
Informe de urgencia
Anamnesis y exploracin fsica
Hoja de evolucin
Ordenes mdicas
Hoja de interconsulta
Informes de exploraciones complementarias
Consentimiento informado
Informe de anestesia
Informe de quirfano o registro de parto
Informe de anatoma patolgica
Evolucin y planificacin de cuidados de enfermera
Aplicacin terapetica de enfermera
Grfico de constantes
Informe clnico de alta
GENERALIDADES

5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de

carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el
expediente clnico

5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin
a la que pertenece;
En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario;
*Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de

servicios mdicos que los genera.

5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin

verbal al paciente

5.7 En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en

el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento.

5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, as como la firma.

5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico,

sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse
en buen estado.

Debe constar de:

Historia clnica: interrogatorio, exploracin fsica, resultados de los estudios

hechos, diagnsticos y problemas, pronsticos e indicaciones teraputicas.

Nota de evolucin: evolucin del cuadro clnico.

Notas de interconsulta: criterios, diagnsticos, plan de estudios, sugerencias de

diagnsticos y tratamiento.

Notas de referencia y traslado: establecimiento que enva y que recibe, resumen

clnico y motivo de envo.

Referencias
Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:
NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes
con fines teraputicos.
NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificacin familiar.
 NOM-006-SSA2-1993, para la prevencin y control de la tuberculosis en la
atencin primaria a la salud.
NOM-007-SSA2-1993, atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
y del recin nacido.
NOM-008-SSA2-1993, control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y
del adolescente.
NOM-013-SSA2-1994, para la prevencin y control de enfermedades bucales.
NOM-014-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control del cncer del
tero y de la mama en la atencin primaria.
NOM-015-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes
mellitus en la atencin primaria.
NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica.
NOM-024-SSA2-1994, para la prevencin y control de las infecciones respiratorias
agudas.
NOM-025-SSA2-1994, para la prestacin de servicios de salud en unidades de a
atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica.