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Journal fr

Klinische Endokrinologie
und Stoffwechsel
Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism

Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen Zusammenhang mit


Komorbiditten, internistischen und knochenspezifischen Therapien //
Atypical femoral fractures comorbidities and association with
bone-specific therapies
Muschitz Ch, Kocijan R
Journal fr Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016; 9 (3), 71-77

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Journal fr Gastroenterologische
und Hepatologische
Erkrankungen
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Journal fr Klinische Endokrino-


logie und Stoffwechsel
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Journal fr Mineralstoffwechsel
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Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen
Zusammenhang mit Komorbiditten, internistischen
und knochenspezifischen Therapien
Ch. Muschitz, R. Kocijan

Kurzfassung: Einleitung: Atypische Femurfrak- Zahl der Patienten mit laufender KST in beiden traumatic subtrochanteric/shaft fractures were
turen (AFF) sind in der Regel seltene Ereignisse; Gruppen niedrig war (14,5 %), hatten mehr Pa- identified: 35 atypical and 159 typical fractures.
mehrere Studien haben einen mglichen Zusam- tienten in der AFF-Gruppe eine frhere KST (71 % Of these patients, concomitant diseases, medi-
menhang zwischen AFF und langfristigen kno- vs 49 %; p = 0,016) und erhielten diese Therapi- cation, previous fractures and survival were re-
chenspezifischen Therapien (KST) angegeben. en fr einen lngeren Zeitraum. Diskussion: Eine trieved and analyzed. Female patients in both
Das Ziel dieser Studie war es, die Hufigkeit der Kombination von schweren Begleiterkrankungen, groups were significantly older. The median sur-
AFF und potentielle Assoziationen mit frheren langfristigen medikamentsen Therapien und die vival was significantly shorter in patients with
oder laufenden KST zu analysieren. Methoden: frhere oder laufende Einnahme von KST sind mit AFF (9 vs. 18 months; p < 0.0001). Cardiovascu-
Analyse von 8.851 kaukasischen weiblichen und einem erhhten Risiko fr eine AFF verbunden. lar disease, sarcopenia, chronic kidney disease,
mnnlichen Patienten mit De novo-Hftfraktu- type 2 diabetes, smoking (past or current history)
ren, die im grten sterreichischen Unfallkran- Schlsselwrter: atypische Femurfrakturen, and prevalent fragility fractures were more fre-
kenhaus im Zeitraum von 2000 bis 2013 behan- Osteoporose, knochenspezifische Therapien quent in AFF patients, as well as the concomitant
delt wurden. Ergebnisse: 194 Patienten mit einer use of phenprocoumon, furosemide, and sulfony-
De novo-niedrig-traumatischen subtrochantren / Abstract: Atypical femoral fractures co- lurea. Though the number of patients with cur-
Schaftfraktur wurden identifiziert: 35 atypische morbidities and association with bone-spe- rent BST was low in (14.5%) both groups, more
und 159 typische Frakturen. Weibliche Patien- cific therapies. Introduction: Although atypical patients in the AFF group were previously treat-
ten waren in beiden Gruppen signifikant lter. Die femoral fractures (AFF) are generally rare events, ed with BST (71% vs 49%; p = 0.016), and they
mediane berlebenszeit betrug bei Patienten mit several studies have indicated a potential link received these therapies for a longer time peri-
AFF 9 vs. 18 Monate nach typischen Femurfraktu- between AFF and long-term bone specific ther- od. Discussion: A combination of severe comor-
ren (p < 0,0001). Herzkreislauferkrankungen, Sar- apies (BST). The aim of this study was to ana- bidities, long-term pharmaceutical therapies and
kopenie, chronische Nierenerkrankungen, Typ- lyze the frequency of AFF and potential associa- a history of previous or ongoing BST were asso-
2-Diabetes, Rauchen (aktuell oder Ex-Raucher) tions with prior or ongoing BST. Methods: 8.851 ciated with an increased individual risk for AFF. J
und prvalente Fragilittsfrakturen sowie die caucasian female and male patients with de novo Klin Endokrinol Stoffw 2016; 9 (3): 717.
gleichzeitige Einnahme von Phenprocoumon, Fu- hip fractures treated in the largest Austrian lev-
rosemid und Sulfonylharnstoff wurden hufiger el 1 trauma center from 20002013 were select- Keywords: atypical femoral fractures, osteopo-
bei AFF-Patienten beobachtet. Wenn auch die ed. Results: 194 patients with a de novo low- rosis, bone specific therapies

Einleitung Obwohl randomisierte Studien gezeigt haben, dass die Be-


handlung mit BPs das Risiko von osteoporotischen Frakturen
Osteoporose ist mit niedrig-traumatischen Frakturen, Mortali- reduziert, kann die langfristige Einnahme den Knochenumbau
tt und finanzieller Belastung fr das Gesundheitssystem ver- und die endogene Reparatur von Mikrofrakturen negativ be-
bunden. Hftfrakturen sind typischerweise im Femurhals bzw. einflussen [6, 12, 13]. Studien, die eine potentielle Assoziation
intertrochantr lokalisiert, seltener im subtrochantren oder mit AFF sahen und vor langfristiger BP-Applikation warnen,
Schaftbereich des Femurs [1, 2]. Atypische Femurfrakturen sind zum Teil widersprchlich und aufgrund von Unterschie-
(AFF) entstehen in der Regel nach einem minimalen Trauma den in Gre, Design, Ergebnissen und Definition der AFF
mit einem charakteristischen rntgenologischen Muster. AFF schwer vergleichbar [2, 1416].
knnen Stress- oder Insuffizienzfrakturen sein, mglicherwei-
se aufgrund erhhter Zugkrfte [35]. Die Definition der AFF
Tabelle 1: Definition fr atypische Femurfrakturen (AFF)
nach der ASBMR Task Force 2014 ist in Tabelle 1 zusammen- nach der ASBMR Task Force 2014 [3].
gefasst. Femurfrakturen, die nicht diese Klassifikationskriteri-
en erfllen, werden als typische Femurfrakturen bezeichnet. Hauptkriterien (alle 5 Kriterien mssen erfllt sein)
Die Fraktur ist nur mit minimalem oder keinem Trauma (wie dem
Fallberichte und Beobachtungsstudien haben einen mglichen Sturz aus gleicher Hhe) assoziiert.
Zusammenhang zwischen einer langfristigen Bisphosphonat- Die Frakturlinie entspringt am lateralen Kortex und ist anschlie-
(BP-) Therapie und einer AFF suspiziert. Mglicherweise tra- end transversal verlaufend.
gen auch diverse Medikamente zum Risiko einer AFF bei [6 Vollstndige Frakturen laufen durch beide Kortizes und knnen
einen medialen Dorn aufweisen; unvollstndige Frakturen betref-
9]. Eine allgemeine Warnung fr alle BPs wurde von der FDA fen nur den lateralen Kortex.
und der EMA 2010 und 2011 [10, 11] ausgesprochen. Die Fraktur ist kein Trmmerbruch.
Lokalisierte periosteale oder endosteale Verdickungen sind am
Eingelangt am 12.01.16, angenommen nach berarbeitung am 02.08.16 lateralen Kortex zu finden.
Aus der 2. Medizinischen Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Nebenkriterien
Wien
Generalisierte Verdickung des Kortex der Diaphyse
Korrespondenzadresse: OA Priv.-Doz. Dr. Christian Muschitz, Leiter der Ambulanz Unilaterale oder bilaterale Prodromalstadien wie dumpfe oder
fr Stoffwechselerkrankungen des Knochens und klinisches Forschungsteam Vin- brennende Schmerzen in der Leiste
force, II. Medizinische Abteilung, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien, Bilaterale unvollstndige oder vollstndige diaphysale Frakturen
A-1060 Wien, Stumpergasse 13, E-mail: christian.muschitz@bhs.at, Verzgerte Frakturheilung
www.bhs-wien.at, www.vinforce.at

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3) 71


For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen

ma-Zentrum mit > 60.000 neuen am-


bulanten und stationren Patienten pro
Jahr (Einzugsgebiet 1,9 Millionen Men-
schen). Patienten dieser Studie wurden
gem der Internationalen Klassifika-
tion (ICD-10 Kodierung) identifiziert.
Alle Patienten mit De novo-Hftfraktu-
ren zwischen Jnner 2000 und Dezem-
ber 2013 mit dokumentierter niedrig-
traumatischer subtrochantrer / Femur-
schaftfraktur, einem rezenten Rntgen
und kompletter Krankengeschichte wur-
den eingeschlossen.

Patientenbezogenen Daten wurden zum


Zeitpunkt der Fraktur in der Klinik als
auch durch Kontaktieren von rzten im
niedergelassenen Bereich erhoben, um
die jeweilige Dauer der Medikamenten-
einnahme (inklusive KST) und die wei-
tere Krankengeschichte nach Spitals-
entlassung zu erheben: Demographi-
Abbildung 1: Studienpopulation (BST bone specific therapy) (Reprint with permission from Elsevier from Mu- sche Daten (Alter, Geschlecht), Zeit-
schitz C et al. J Clin Densitom 2016; 19 (3): 35967.) punkt der Fraktur, Laborwerte, aktuelle
Medikation, Begleiterkrankungen und
das berleben nach Fraktur bzw. die je-
weilige Todesursache. Knochenmine-
raldichte- (aBMD-) Messungen inner-
halb eines Jahres vor Fraktur wurden
ebenfalls erhoben. Sarkopenie wurde
als Muskelatrophie, kombiniert mit fort-
schreitendem Verlust der Muskelfunk-
tion und Gebrechlichkeit und/oder un-
beabsichtigtem nicht-dematsen Ge-
wichtsverlust von > 5 % ber 6 Mo-
nate definiert.

Klassifikation der Frakturen


Alle subtrochantren Femurfrakturen
wurden unabhngig voneinander und
konsekutiv durch zwei erfahrene und
verblindete Radiologen von zwei ver-
schiedenen Zentren analysiert. Die
Rntgenbilder wurden auf der Grund-
lage der von der American Society for
Bone and Mineral Research (ASBMR)
Abbildung 2: Box-Plot der Altersverteilung in der weiblichen und mnnlichen Patientenpopulation mit subtrochant-
ren und Femurschaftfrakturen (n = 194). (Reprint with permission from Elsevier from Muschitz C et al. J Clin Densitom definierten Hauptkriterien kategorisiert
2016; 19 (3): 35967.) [3].

Das Hauptziel dieser Studie war es, Patienten mit AFF und Der hufigste Grund fr die Klassifizierung der Frakturen als
typischen Frakturen im Hinblick auf die vorherigen oder lau- typisch war eine Verlngerung der Bruchlinie in den Be-
fenden knochenspezifischen Therapien (KST) zu vergleichen. reich des Trochanter minor. Der zweithufigste Grund war die
Sekundre Ziele waren die Evaluation potenzieller Assoziatio- Existenz von mehreren Knochenfragmenten oder eine schrge
nen mit Begleiterkrankungen, Begleitmedikation und Labor- Anordnung der Bruchlinie. Optionale Nebenkriterien standen
werten sowie die berlebensrate bei diesen Patientengruppen. nicht bei allen Patienten zur Verfgung und wurden daher in
die Analyse nicht inkludiert.
Methoden
Ethische Aspekte
Datenquelle und Studienpatienten Diese Studie wurde in bereinstimmung mit der Deklaration
Diese Studie wurde im AUVA-Krankenhaus Wien-Meid- von Helsinki durchgefhrt und erhielt die Zustimmung der lo-
ling durchgefhrt. Dieses Krankenhaus ist das grte Trau- kalen Ethikkommission (AUVA-EC-Nummer: 21/2011).

72 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3)


Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen

Statistische Analyse
Tabelle 2: Patientencharakteristika, Knochenmineraldichte (aBMD) und Laborbefunde zum
Variablen wurden durch den Zeitpunkt der Fraktur (die aBMD wurde bei einem Median von 12 Monaten vor dem Bruch,
Median (Quartilsabstand) Vitamin D, Kalzium, iPTH bei einem Median von 9 Monaten vor / nach dem Bruch bewertet).
beschrieben. Eine schrittwei-
Median; Interquartilen Frakturtyp P-Wert Bereich
se logistische Regressions-
Atypisch Typisch
analyse wurde angewandt,
(n = 35) (n = 159)
um AFF-Patienten und Pa-
tienten mit typischen Frak- Alter Studienpopulation (Jahre) 82 (79; 86) 82 (74; 88) 0,722
turen in einer multivariab- Frauen 83 (81; 87) 83 (77; 90) 0,641
len, Bias-bereinigten Analy- Mnner 73 (62; 79) 71 (63; 79) 1,0
se zu vergleichen. Dadurch BMI 22,3 (19,6; 23,9) 22,8 (19,6; 24,6) 0,247
konnte eine mgliche ber- Areal BMD
schtzung einzelner Effekte L1L4 (verfgbar: 72 %; 81 %) -2,3 (-2,6; -1,0) -2,7 (-3,3; -1,9) 0,011
reduziert werden. Zweisei- Hfte (verfgbar: 75 %; 82 %) -2,3 (-3,0; -1,8) -2,6 (-3,1; -1,9) 0,233
tige p-Werte < 0,05 wurden Labor
als Hinweis auf statistische Hmoglobin (g / dl) 9,1 (8,8; 9,6) 12,0 (11,3; 13,4) < 0,001 1216
Signifikanz betrachtet. Alle Thrombozyten (g / l) 205 (131; 232) 228 (182; 275) 0,009 150370
statistischen Berechnungen Alkalische Phosphatase (IU / L) 99 (69; 122) 70 (59; 99) 0,00 43160
wurden an Patienten, nicht CRP (mg / L) 89 (79; 101) 55 (34; 89) < 0,001 < 50
auf der Basis von Frakturen Glukose (mg / dl) 130 (113; 175) 128 (113; 145) 0,189 70100
berechnet. Wenn ein Patient HbA1c (%) 7,5 (7,2; 8,5) 7,6 (6,9; 8,2) 0,135 < 6,0
eine atypische und eine typi- Kreatinin (mg / dl) 1,08 (0,93; 1,99) 0,96 (0,81; 1,32) 0,010 0,61,1
sche Fraktur gleichzeitig hat- PTT (sec) 27,9 (25,5; 30,3) 26,1 (24,2; 29,2) 0,009 25,136,5
TSH (uU / ml) 1,45 (0,64; 2,19) 2,01 (1,29; 2,45) 0,097 0,44,0
te, wurde er als AFF-Patient
25-OH Vitamin D (ng / ml) 16,7 (11,5; 17,6) 19,0 (14,1; 23,0) 0,001 > 30
bercksichtigt.
Kalzium (mmol / L) 2,24 (2,20; 2,33) 2,33 (2,21; 2,42) 0,013 2,102,58
iPTH (pg / mL) 67 (52,8; 87) 56 (49,1; 67,6) 0,006 14,883,1
Ergebnisse
Zwischen 2000 und 2013 wurden insgesamt 8851 Patienten 24,4 %, p = 0,046) hufiger in der mnnlichen Studienpopula-
mit De novo-Hftfraktur im Traumazentrum Meidling behan- tion zu finden waren.
delt: 3337 (37,7 %) mit Schenkelhalsfraktur, 3233 (36,6 %)
mit intertrochantrer Fraktur und 1288 (14,5 %) Patienten mit Es fanden sich mehr Patienten mit AFF, die gleichzeitig ACE-
subtrochantrer oder Femurschaftfraktur. Der Anteil der nied- Hemmer, Furosemid, Sulfonylharnstoff, Acetylsalicylsure
rig-traumatischen Frakturen war 73,2 % fr den Oberschen- (p < 0,05 fr alle) oder Phenprocoumon einnahmen. Auch die
kelhals, 76,4 % fr die intertrochantre Region und 27,1 % fr Anzahl der ehemaligen und aktuellen Raucher (p < 0,0001)
den untersuchten subtrochantren/Schaftbereich. Abbildung 1 war in der AFF-Gruppe hher (Tabelle 4).
zeigt den Patientenfluss der Studienpopulation, mit 35 AFF
(18 %) und 159 typischen Frakturen (82 %). Insgesamt be-
trug der Anteil der AFF an der Gesamtpopulation 0,39 %. Die
Geschlechterverteilung war in beiden Gruppen hnlich, aber
weibliche Patienten waren signifikant lter als die mnnlichen
Patienten unabhngig vom Frakturtyp (Durchschnittsalter: 83
vs 73 Jahre; p < 0,001; Abbildung 2). Die mittleren aBMD-
T-Werte waren in ca. 75 % aller Patienten osteopenisch mit
hheren T-Werten bei AFF-Patienten (p = 0,011) (Tabelle 2).
Patienten mit einer AFF hatten signifikant niedrigere Hmo-
globin- und Thrombozytenwerte bzw. hhere Werte der alka-
lischen Phosphatase, des CRPs und des Kreatinins. Die Kalzi-
um- und 25-OH Vitamin D-Spiegel waren bei AFF-Patienten
niedriger (2,24 vs 2,33 mmol / l, p = 0,013), das iPTH hher
(67 vs 56 pg / ml, p = 0,006).

Vergleichende statistische Berechnungen identifizierten Be-


gleiterkrankungen wie chronische Herzinsuffizienz, Hyperli-
pidmie, Schilddrsenunterfunktion, Typ-2-Diabetes, chroni-
sche Niereninsuffizienz Grad 34 und Sarkopenie signifikant
hufiger bei AFF-Patienten (Tabelle 3).
Abbildung 3: Kaplan-Meier-Plot der berlebensrate bei Patienten mit atypischen und
Hypothyreose wurde hufiger in der weiblichen Population typischen subtrochantren und Femurschaftfrakturen (p < 0,0001). Die an Alter und
Geschlecht angepasste Hazard Ratio fr AFF-Patienten betrgt 3,74 (95 % CI 2,46
(21,2 % vs 2,9 %, p = 0,012) beobachtet, whrend Epilepsie 5,56). (Reprint with permission from Elsevier from Muschitz C et al. J Clin Densitom
(1,9 % vs 8,8 %, p = 0,068) und Typ-2-Diabetes (41,2 % vs 2016; 19 (3): 35967.)

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3) 73


Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen

64 % der Patienten mit AFF und 84 %


Tabelle 3: Begleiterkrankungen und aktuelle Medikationen (Odds Ratios von AFF
[zu Vergleich mit Ja vs Nein]; Chi-Quadrat oder nach Fisher-Exact-Test. KST mit typischen Frakturen hatten keine
= Knochenspezifische Therapie; n.e. = nicht erhoben) antikatabole Therapie (orale / iv-Bis-
phosphonate, Denosumab, Raloxi-
Begleiterkrankungen Frakturtyp Odds Ratio P-Wert
fen), dual wirkende Substanzen (Stron-
n (%) Atypisch Typisch
tiumranelat) oder eine anabole Therapie
(n = 35) (n = 159)
(Teriparatid) zum Zeitpunkt der Fraktur
Arterielle Hypertonie 31 (88,6) 118 (74,2) 2,69 0,069 (Tabelle 5).
Arteriosklerose 19 (54,3) 58 (36,6) 2,07 0,051
COLD / Asthma 6 (17,5) 20 (12,6) 1,44 0,583 Mehr als 70 % der Patienten mit ei-
Demenz 13 (37,1) 44 (27,7) 1,54 0,266 ner AFF-Anamnese hatten eine KST
Epilepsie 0 6 (3,8) n.e. 0,594 in der Anamnese im Vergleich zu 49 %
Chronische Herzinsuffizienz 19 (54,3) 40 (25,2) 3,53 < 0,005 (p = 0,016) bei Patienten mit einer typi-
Koronare Herzerkrankung 15 (42,9) 58 (36,5) 1,31 0,481
schen Fraktur. Die Dauer dieser Thera-
Kardiomyopathie 2 (5,7) 10 (6,3) 0,90 1,000
pien variierte sehr stark in beiden Grup-
Vorhofflimmern 12 (34,3) 37 (23.3) 1,72 0,175
pen mit einer lngeren medianen An-
Hyperlipidmie 15 (42,9) 40 (25,2) 2,23 0,035
wendungszeit in der AFF-Population
Hypothyreoidismus 2 (5,7) 11 (6,9) 0,82 1,000
Hypothyreose 11 (31,4) 24 (15,1) 2,58 0,023
(p = 0,012). Die mittlere Dauer seit dem
Schlaganfall 7 (20,0) 19 (12,0) 1,84 0,264
Absetzen dieser Therapien bis zur Frak-
Rheumatoide Arthritis 2 (5,7) 10 (6,3) 0,90 1,000 tur betrug 19,5 18,8 Monate in der
Sarkopenie 16 (45,7) 38 (23,9) 2,68 0,009 AFF-Gruppe vs 11,6 17,4 Monate
Typ-2-Diabetes 15 (42,9) 38 (23,9) 2,39 0,002 (p = 0,007; Tabelle 5).
Chronische Niereninsuffizienz III / IV 24 (68,6) 60 (37,4) 3,60 < 0,005
Medikamente, n (%)
Nach Firths Bias-Korrektur der ver-
Aktuelle KST 9 (25,7) 26 (16,4) 1,77 0,192 gleichenden Statistik fanden sich eine
ACE-Hemmer 20 (57,1) 55 (34,6) 2,52 0,013 Schilddrsenunterfunktion (OR 2,82),
Betablocker 12 (34,3) 47 (29,6) 1,24 0,582 ein fortgeschrittenes Stadium der chroni-
Furosemid 24 (68,6) 58 (36,5) 3,80 < 0,005 schen Niereninsuffizienz (OR 4,22), Fu-
Hydrochlorothiazid 12 (34,3) 49 (30,9) 1,17 0,689 rosemid (OR 5,92) und Phenprocoumon
Statine 23 (65,7) 82 (51,6) 1,80 0,129 (OR 5,59), aber weder Alter noch Ge-
Phenprocoumon 10 (28,6) 11 (6,9) 5,38 < 0,001 schlecht als signifikante Einflussfakto-
Protonenpumpeninhibitoren 25 (71,4) 99 (62,2) 1,51 0,307 ren fr eine AFF (Tabelle 6). Beide, uni-
H2-Rezeptor-Antagonisten 3 (8,6) 12 (7,6) 1,15 0,737 als auch multivariate Analysen zeigten
Insulin 7 (20,0) 19 (12,0) 1,84 0,270 keinen statistisch signifikanten Einfluss
Metformin 11 (31,4) 28 (17,6) 2,14 0,065 des KST-Status bei AFF- und typischen
Sulfonylharnstoff 8 (22,9) 9 (5,7) 4,94 0,001 Femurfraktur-Patienten.
Acetylsalicylsure 6 (17,1) 60 (30,7) 0,34 0,020
Clopidogrel 2 (5,7) 9 (5,6) 1,01 1,000
SSRI 17 (48,6) 59 (37,1) 1,60 0,208
Diskussion
Trizyklische Antidepressiva 7 (20,0) 18 (11,3) 1,96 0,170
In dieser retrospektiven Beobachtungs-
Antiepileptika 2 (5,7) 8 (5,0) 1,14 1,000
studie konnte gezeigt werden, dass AFF
Levothyroxin 11 (31,4) 41 (25,8) 1,32 0,495
seltene Ereignisse sind. Der Anteil an
Thyreostatika 5 (14,3) 10 (6,3) 2,48 0,153
allen Hftfrakturen war 0,39 % bzw.
Methotrexat 1 (2,9) 10 (6,3) 0,44 0,692
Glukokortikoide 1 (2,9) 4 (2,5) 1,14 1,000
2,7 % aller subtrochantren / Femur-
0 1 (0,6) n.e. 1,000
schaftfrakturen; dies ist im Einklang mit
TNF--Inhibitoren
zuvor verffentlichten Daten [17].
Kalzium und / oder Vitamin D 18 (51,4) 58 (36,5) 1,84 0,101

Aktuelle Publikationen verweisen auf


AFF-Patienten hatten hufiger vertebrale (p = 0,063), nicht- einen Anstieg der Inzidenz von subtrochantren / Femur-
vertebrale (p = 0,003) oder Hftfrakturen (p < 0,005) in der schaftfrakturen auf der Grundlage der Dauer der BP-Thera-
Anamnese. Darber hinaus hatten Patienten mit AFF deutlich pie mit einer Verdreifachung im fnften Jahr im Vergleich
mehr bilaterale Hftfrakturen (22,9 % vs 11,3 %, p < 0,005). zum ersten Jahr [18]. Andere Studien berichten, dass Patien-
ten mit AFF jnger und meist asiatischer Herkunft sind bzw.
Die mediane berlebenszeit bei Patienten mit einer typischen fters an Osteoporose erkrankt sind und eine BP-Therapie ha-
Hftfraktur betrug 18 Monate im Vergleich zu 9 Monaten in ben [19].
der AFF-Population (p < 0,0001; Abbildung 3) mit einer al-
ters- und geschlechtsadjustierten Hazard Ratio von 3,74 fr Zwischen Patienten mit AFF und typischen Femurfrakturen
AFF. Die hufigsten Todesursachen waren terminale Herz- wurde kein Unterschied in der Einnahme einer aktuellen KST
insuffizienz, Lungenentzndung, Urosepsis und Nierenver- bzw. deren Therapiedauer gefunden. Im Gegensatz dazu war
sagen ohne signifikante Unterschiede in beiden Populationen der Anteil der AFF-Patienten mit einem BP in der Anamne-
(Tabelle 4). se signifikant hher. Darber hinaus hatten AFF-Patienten mit

74 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3)


Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen

frherer BP-Therapie eine lngere mitt-


Tabelle 4: Frakturklassifizierung, Lifestyle-Komponenten, Ursache der Fraktur
lere Therapiedauer. Im Gegensatz dazu und Tod bei Patienten mit AFF bzw. typischen Femurfrakturen (n.e. = nicht erho-
hatte eine Mehrheit der Patienten mit ben).
typischer Femurfraktur keine knochen-
N (%) Frakturtyp Odds Ratio P-Wert
spezifische Vortherapie erhalten. Die
Atypisch Typisch
durchschnittliche Dauer seit dem Ab-
(n = 35) (n = 159)
setzen von BP war in der AFF-Gruppe
hher. Supprimierte Knochenformati- Geschlecht
on zusammen mit reduzierter Aktivitt Bevlkerung 1,03 0,948
von Osteoblasten und Matrixsynthese Frauen 29 (82,9) 131 (82,4)
gilt als ein mglicher Pathomechanis- Mnner 6 (17,1) 28 (17,6)
mus fr ein erhhtes nicht-vertebrales Klassifizierung n.e. 0,368
Frakturrisiko [20]. Eine Studie bei post- Komplett 35 (100) 150 (94,3)
menopausalen Frauen mit einem Durch- Inkomplett 0 9 (5,7)
schnittsalter von 71 Jahren evaluierte Bilateraler Bruch 8 (22,9) 18 (11,3) 4,63 < 0,005
die Knochenmikroarchitektur bei Glu- Lebensstilfaktoren
kokortikoid-naiven Patienten mit rheu- Rauchen (ehemalig / aktuell) 27 (77,2) 49 (30,8) 7,58 < 0,0001
matoider Arthritis oder Diabetes, die Alkohol (ehemalig / aktuell) 20 (57,1) 92 (57,9) 0,97 0,096
eine AFF whrend der Langzeit-Be- Lebensumstnde 0,232
handlung mit Bisphosphonaten erlitten Zuhause 20 (57,1) 113 (71,5)
hatten. Es wurde kein Zusammenhang Pflegeheim 11 (31,4) 35 (22,2)
mit alterierter Mikroarchitektur beob- Krankenhaus 4 (11,4) 10 (6,3)
achtet, was darauf hindeutet, dass es an- Ursache der Fraktur 0,073
dere individuelle oder prdisponierende Sturz aus Stand, traumatisch 32 (91,4) 156 (98,1)
Faktoren zu geben scheint [21]. Atraumatisch 1 (2,9) 0
Kein Rckruf, berichtete niedrig- 2 (5,7) 3 (1,9)
In unserer Studie waren weiblichen Pa- traumatische FX
tienten mit AFF lter. hnliche Ergeb- Prvalente Fragilittsfrakturen
nisse wurden von anderen Studiengrup- Vertebral 18 (51,4) 55 (34,6) 2,00 0,063
pen gefunden [22]. Non-vertebral 15 (42,9) 31 (19,5) 3,10 0,003
Hfte 12 (34,3) 15 (9,4) 5,01 < 0,005
Alle Frakturen 32 (91,4) 86 (54,1) 9,05 < 0,0001
Die Krankengeschichte der Patienten
zeigte einen hheren Anteil an AFF- Todesursache n.e.
Patienten mit chronischer Herzinsuf- Terminale Herzinsuffizienz 13 (38,2) 73 (50,7)
fizienz, Hyperlipidmie, Schilddr- Pneumonie 9 (26,5) 20 (13,9)
senunterfunktion, Diabetes-Typ 2 und Urosepsis 6 (17,7) 15 (10,4)
Lungenembolie 3 (8,8) 11 (7,4)
fortgeschrittenen Stadien der CKD.
Herzinfarkt 0 7 (4,9)
Unzureichende Aldosteron- und Para-
Insult 1 (2,9) 7 (4,9)
thormon- (PTH-) Sekretion ist stark mit
Nierenversagen 2 (5,9) 9 (6,3)
der Entwicklung und dem Fortschrei-
ten von Herz-Kreislauf-Erkrankun-
gen vergesellschaftet, die in 54 % der AFF-Patienten gegen- Signifikant mehr Patienten mit AFF litten an Diabetes-Typ
ber 25 % in der Gruppe typischer Frakturen beobachtet wur- 2. Unzureichende Blutzuckerkontrolle mit kortikaler Porosi-
den [23]. Ein pathophysiologischer Zusammenhang zwischen tt und eingeschrnkter Stammzellmobilisierung [32, 33] sind
chronischer Herzinsuffizienz und katabolem Knochenumbau bekannte deletre Effekte auf die Knochenqualitt. Studien,
mit stark vernderten OPG- oder RANKL-Spiegeln wurde vor die einen mglichen Zusammenhang zwischen Antidiabetika
kurzem verffentlicht [24, 25]. und Frakturrisiko untersucht haben, sind sprlich und ergeben
inkonsistente Ergebnisse [34, 35].
In dieser Studie nahmen signifikant mehr Patienten mit AFF
gleichzeitig Phenprocoumon ein. Dieses ist dafr bekannt, Auch der Anteil der Patienten mit Hypothyreose war in der
dass es bei langjhriger Einnahme die Knochenmasse und die AFF-Gruppe hher, was mglicherweise auf einen reduzier-
Knochenneubildung reduziert [26, 27]. Der Anteil der Per- ten Knochenstoffwechsel hinweist [36].
sonen mit fortgeschrittenen Stadien der CKD und BP-Vor-
behandlung war ebenfalls signifikant hher bei Patienten mit Sarkopenie beeinflusst ebenfalls negativ den Knochenstoff-
AFF. Der negative Einfluss der CKD auf die Knochenquali- wechsel und die Knochenqualitt und knnte zur Entwicklung
tt und das Frakturrisiko wurde bereits mehrfach beschrieben einer AFF beitragen [37].
[28, 29]. Fast doppelt so viele Patienten mit AFF hatten eine
laufende Therapie mit Furosemid. Reduzierte Serumkalzium- Patienten mit AFF hatten eine signifikant krzere berlebens-
spiegel und erhhte PTH-Spiegel, die sich zustzlich negativ zeit nach Fraktur. Neben der Schwere der Hftfraktur scheint
auf den Knochenmetabolismus auswirken, scheinen das Frak- die Anamnese einer frheren Fraktur das berleben von lte-
turrisiko weiter zu erhhen [30, 31]. ren Patienten zu beeinflussen [38].

J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3) 75


Atypische niedrig-traumatische Femurfrakturen

Tabelle 5: Aktuelle oder frhere Knochen-spezifische The- Tabelle 6: Bereinigte Odds Ratios (OR, nach Bias-Korrek-
rapien (KST) bei Patienten mit atypischen und typischen tur) aus dem multivariaten logistischen Regressionsmodell
subtrochantre oder Femurschaftfrakturen. fr Patienten mit atypischen Femurfrakturen.
Aktuelle KST Frakturtyp P-Wert Parameter OR 95 % CI P-Wert
N (%) Atypisch Typisch
Alter 0,99 0,941,04 0,613
(n = 35) (n = 159)
Geschlecht 1,86 0,546,36 0,324
Keine spezifischen 26 (74,3) 133 (83,7) Hypothyreose 2,82 1,027,81 0,046
Medikamente Chron. Niereninsuffizienz III / IV 4,22 1,6710,67 0,002
Alendronat 3 (8,6) 12 (7,6) Furosemid 5,92 2,2915,28 0,001
Risedronat 0 2 (1,3) Sulfonylharnstoff 3,19 0,9311,00 0,066
Ibandronat (iv) 3 (8,6) 5 (3,1) Phenprocoumon 5,59 1,8616,85 0,002
Zoledronsure 2 (5,7) 2 (1,3) Trizykl. Antidepressiva 4,96 1,4217,37 0,012
Denosumab 0 3 (1,9)
Raloxifen 0 1 (0,6)
Strontiumranelat 1 (2,9) 1 (0,63)
Relevanz fr die Praxis
Teriparatid 0 0
0,192* Atypische Femurfrakturen (AFF) sind sehr selten.
Dauer der laufenden Therapie Viele Patienten haben eine laufende knochenspezifi-
Median (Interquartilen), 2 (0, 9) 3 (1; 05) 0,210 sche Therapie in der Anamnese.
Monate Eine Kombination von schweren internistischen Be-
Anamnese einer KST, n (%) gleiterkrankungen und die Einnahme von medikamen-
Keine spezifischen 10 (28,6) 81 (50,9) tsen Therapien sind hufiger bei-AFF Patienten.
Medikamente AFF-Patienten haben eine krzere berlebenszeit nach
Alendronat 13 (37,1) 29 (18,2) Fraktur im Vergleich zu Patienten mit einer typischen
Risedronat 2 (5,7) 10 (6,3) Femurfraktur.
Ibandronat (iv) 1 (2,9) 17 (10,7)
Zoledronsure 0 6 (3,8)
Denosumab 0 2 (1,3)
Raloxifen 3 (8,6) 6 (3,8)
Strontiumranelat 6 (17,1) 7 (4,4)
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Median (Interquartilen), 15 (0; 32) 0 (0; 16) 0,007 Atypical subtrochanteric and diaphyseal fem- Risedronate for the primary and secondary
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Diese Studie besttigt, dass AFF bei kaukasischen weiblichen the femoral shaft. N Engl J Med 2011; 364:
with prolonged bisphosphonate use: a case
und mnnlichen Patienten mit osteoporotischen Hftfrakturen control study. Osteoporos Int 2009; 20: 1353 172837.
generell selten sind. Eine Kombination von schweren Begleit- 62. 18. Wang J, Ward M, Bhattacharyya T, et al.
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lente Frakturen, sowie frhere oder laufende langfristige KST tures associated with bisphosphonate use. fractures among US Medicare beneficiaries
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in der Anamnese knnten das individuelle Risiko fr eine AFF 2013; 28 (Suppl. 1): Abstract LB-MO23.
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76 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2016; 9 (3)


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