Fecha actualizacin: 30/04/17

Calidad del lquido de dilisis y sus componentes: agua y

concentrados

RAFAEL PREZ GARCA1, PATROCINIO RODRGUEZ BENTEZ2

1
Jefe del Servicio de Nefrologa. Hospital Infanta Leonor. Madrid
2
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

1.- INTRODUCCIN.
El lquido de hemodilisis (LD) se pone en contacto con la sangre del paciente en hemodilisis a travs de una membrana

semipermeable. Las sustancias disueltas en el LD pasan a la sangre por difusin y por retroltracin. Por tanto, los contaminantes del

LD con un tamao molecular inferior al punto de corte de la membrana pasan a la sangre. En las tcnicas de hemodialtracin y

hemoltracin con reposicin mediante el LD, este se infunde directamente en la sangre y por tanto sus contaminantes. Estas

sustancias se pueden acumular en el paciente pudiendo producir una intoxicacin aguda o crnica. El LD tiene dos componentes, el

agua y los concentrados, que se mezclan en el circuito hidrulico de la mquina de hemodilisis, cualquiera de estos tres elementos

pueden contribuir a esa posible intoxicacin [1] [2] [3]. La calidad del LD es uno de los objetivos fundamentales de la hemodilisis

actual.

2.- IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL AGUA PARA

HEMODILISIS.
El agua potable, empleada para consumo humano, no sirve para la fabricacin del lquido de dilisis, es imprescindible puricarla [1]. La

exigencia de la calidad del agua y del LD ha ido aumentando a lo largo de la historia de la hemodilisis (HD). De este modo, el objetivo

inicial de contar con un sistema de tratamiento del agua en la unidad de HD, debe dejar paso a la norma de calidad del LD, a su

cumplimiento y control. Al principio, se trataba de prevenir el sndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas.

Posteriormente, hubo que enfrentarse a diferentes contaminantes difciles de eliminar; entre los que se incluyen distintos metales

como el aluminio, cuya intoxicacin produce encefalopata y osteomalacia o bien las cloraminas, que pueden provocar autnticas

epidemias de anemizacin por hemlisis en las Unidades de HD (UHD). Frente a estos tipos de contaminantes que asocian

complicaciones generalmente agudas, en los ltimos aos, la mayor preocupacin se ha centrado en las complicaciones con

repercusin a medio y largo plazo. Actualmente, sabemos que muchos de nuestros pacientes estn expuestos a endotoxinas, las cuales

no slo son responsables de la aparicin de las llamadas reacciones a pirgenos sino que, adems, condicionan una situacin

inamatoria crnica que repercute a la larga en diversos aspectos clnicos de nuestros enfermos. En un futuro, nuestro objetivo ser

conseguir un LD que contenga slo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones

empleadas en infusin intravenosa.

Los nefrlogos responsables de las unidades de dilisis lo son del LD y de su calidad. Los dializadores y monitores estn garantizados

por casas comerciales que se responsabilizan de su calidad y de cumplir las normas vigentes al respecto. El LD, por el contrario, se

fabrica en el momento y en la propia unidad de hemodilisis, sin posibilidad de controles de calidad previos a su utilizacin e
indudablemente bajo la responsabilidad del mdico tratante y del tcnico, en caso de que lo haya. Por todo lo anterior, pensamos que la

calidad del LD junto con el problema de los accesos vasculares, constituyen dos de los temas ms importantes y difciles con los que el

nefrlogo se enfrenta en una unidad de dilisis [2].

3.-CONTAMINANTES HABITUALES DEL AGUA.

El agua potable no es estril, pero an conteniendo distintos contaminantes, stos se encuentran dentro de unos lmites considerados

admisibles que la hacen apta para el consumo humano [1] [3] [4]. Algunos de estos contaminantes provienen de la propia fuente u

origen del agua o bien de su sistema de distribucin. Otros, por el contrario, son aadidos por las autoridades sanitarias con el n de

mejorar sus cualidades de potabilidad o de sabor. La composicin del agua, por consiguiente, vara en gran medida de unas ciudades o

lugares a otros y conocer la composicin del agua suministrada debe ser un requisito para disear una planta de tratamiento. Otro

aspecto a tener en cuenta es la estacionalidad de la composicin del agua; sirva de ejemplo como cambia, drsticamente, la

composicin del agua recogida en pantanos o presas en funcin de que nos encontremos en poca de sequa o de lluvias abundantes.

Los contaminantes del agua los podemos clasicar en partculas, solutos y microorganismos. A su vez, stos los podemos subdividir,

segn sus propiedades, en distintos subtipos, tal y como queda reejado en la (Tabla 1). Finalmente, el propio tratamiento del agua y

su sistema de distribucin pueden ser fuente de contaminacin. As, las resinas de los descalcicadores, desionizadores o el carbn

activado pueden ser fuente de contaminacin bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conduccin de cobre

o plomo o bien, la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilizacin del sistema de tratamiento,

pueden ser causas de graves intoxicaciones.

4.- DISEO DE UNA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA PARA

HEMODILISIS.
El tratamiento adecuado del agua para hemodilisis incluye distintas etapas que pueden denirse como: 1/ Preparacin, 2/

Pretratamiento, 3/ Tratamiento y 4/ Distribucin [1] [3].

4.1.- La preparacin del agua, consiste en eliminar la mayora de las partculas en suspensin. Este paso se logra habitualmente

mediante ltros, de 500 a 5 ?m de poro. Previamente a estos ltros, el depsito de grandes cantidades de agua puede actuar

eliminando partculas por sedimentacin. Sin embargo, si no se cuenta con este sistema de sedimentacin, el ltro inicial deber ser de

los de arena y antracita, que precisa ser lavado contracorriente peridicamente. A continuacin, para lograr un mayor rendimiento, se

colocarn ltros en serie, de ms a menor porosidad. Estos ltros se deben cambiar peridicamente en funcin de su aspecto y/o

cuando la cada de presin que condicionen en el circuito sea mayor de 0,5-1 Kg/cm2. Su duracin vendr condicionada por la cantidad

de partculas del agua suministrada.

4.2.- El pretratamiento debe conseguir la mayor eliminacin posible de partculas, la desaparicin de las cloraminas y otra materia

orgnica y la disminucin de la cantidad de cationes divalentes. Todo ello es fundamental para alcanzar el rendimiento ptimo del

tratamiento y la adecuada conservacin de las membranas de la smosis.

Est constituido por los siguientes elementos: El primer elemento debera ser un descalcicador doble, seguido de microltros que

eviten la suelta de partculas desde las resinas de intercambio; en segundo lugar dos ltros de carbn activado, seguidos de
microltros, necesarios para retener posibles partculas desprendidas del ltro de carbn.

4.3- Tratamiento: El elemento fundamental de los tratamientos de agua es la smosis inversa. Esta deber tener suciente supercie

para conseguir el caudal de agua tratada necesario, sin recurrir a rendimientos excesivos. Es fundamental mantener la presin

adecuada del sistema, que en ningn caso deber ser superior a la especicada para el tipo de membranas utilizadas. En caso de

aumentar el porcentaje de agua rechazada, se valorar el funcionamiento del pretratamiento y el estado de dichas membranas. Es

recomendable el uso de dos smosis inversas en serie, no slo para obtener una calidad mejor del agua sino por el rendimiento del

tratamiento.

4.4.- Caractersticas del sistema de distribucin del agua en una Unidad de HD:

El agua tratada es propulsada por una bomba de presin, a travs del circuito de distribucin, hasta las mquinas de hemodilisis. El

circuito debe ser cerrado y disponer de dos bombas de presin en paralelo, por si surgiera la avera de una de ellas. El agua tratada

debe circular en el circuito de distribucin a una velocidad mayor de 1 m/seg, que minimice los riesgos de contaminacin y formacin la

de biolm, por lo que se debe calcular especialmente la seccin del mismo. El agua no consumida retornar al tratamiento de agua y

pasar de nuevo por l.

Los materiales ms adecuados para el circuito de distribucin del agua son: acero inoxidable de grado farmacutico; polietileno

expandido/reticulado (PEXA); acrilonitrilo butadine estireno; polipropileno; polioruro de vinilo y policloruro de vinilo. En todo caso,

debern estar etiquetados para uso sanitario y con marcado CE. Actualmente, se recomiendan los dos primeros por ser aptos para

esterilizacin por calor [2], [3].

En el diseo del circuito de distribucin, se deben evitar los espacios muertos, donde fcilmente puede producirse crecimiento

bacteriano y formarse un biolm, difcilmente eliminable. Las tomas de distribucin a las mquinas deben arrancar directamente del

circuito y ser de la menor longitud posible. Los sistemas en U y los anillos secundarios son los circuitos ms usados [2].

El nmero de mquinas de hemodilisis en funcionamiento, el ujo del LD utilizado en las mquinas y el nmero de turnos por da, van

a determinar el caudal necesario de agua tratada. En general, el caudal del tratamiento del agua debe ser por lo menos igual al del

mximo consumo posible. Si este caudal es igual al consumo, no sera necesaria la existencia de depsitos de agua tratada, con alto

riesgo de contaminacin. De hecho, si se almacena agua, mejor que sea no tratada.

El objetivo es conseguir un agua lo ms pura posible, con un rendimiento suciente y al menor coste. Este menor coste implica lograr el

mayor rendimiento de todos los elementos y fundamentalmente, de los ms caros. En este aspecto, conviene destacar que el

pretratamiento es tan importante como el tratamiento y en general es til tenerle sobredimensionado. Por ejemplo, si no se eliminan

inicialmente las partculas, stas pueden llegar a impedir el funcionamiento de las membranas de smosis, disminuyendo su

rendimiento e incluso estropendolas. De esta forma, cuanto mayor sea la calidad del agua pretratada mayor ser la del agua tratada

y mejor la conservacin del sistema de tratamiento. Igualmente, la presencia de elementos de tratamiento dobles nos permitir

funcionar cuando uno de ellos se avere o cuando sea necesaria su limpieza fuera de los periodos de descanso.

5.- CONTAMINACIN POR SOLUTOS.

El agua puricada y la ultrapura para hemodilisis deben tener como mximo un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo con
lo recomendado en la (Tabla 2) y su conductividad mxima es 5 ?S.cm-1. Existen algunos contaminantes como el aluminio y las

cloraminas, que merecen una consideracin especial.

5.1.- EL ALUMINIO EN EL AGUA DE DILISIS.

En el agua, el aluminio (Al) puede presentarse como ion, asociado a sales o bien en forma coloidal, unido a materia orgnica.

Dependiendo del pH, la forma inica puede variar entre un catin trivalente a un anin complejo [1] [3].

Los descalcicadores eliminaran slo sus formas catinicas. El aluminio coloidal no se podra eliminar con los desionizadores (DI) y slo

la smosis inversa (OI) sera capaz de eliminarlo. A pesar de todo, en los casos en que el aluminio se aade al agua como oculante de

la materia orgnica, alcanzando niveles muy elevados, la nica forma de conseguir niveles ptimos en el LD sera trabajando en serie

con dos OI o bien con DI-OI.

Durante la dilisis, el balance de aluminio se establece entre el aluminio libre o ultraltrable del plasma, 5-10 % del total y el aluminio

del LD. Si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles en sangre de Al inferiores a 30-50 g/L, debemos

mantener una concentracin en el LD inferior a 5 g/L. En la actualidad, se recomienda niveles de Al en sangre inferiores a 20 g/L.

La medicin plasmtica del aluminio no es fcil y precisa de una metodologa exacta, utilizando agujas no metlicas, tubos especiales y

evitando todo tipo de contaminaciones. Adems, deber determinarse mediante espectrofotometra de absorcin atmica en cmara

de grato.

Dadas las caractersticas especiales del aluminio, si su determinacin en el agua est en niveles adecuados,

5.2.- CLORO Y CLORAMINAS.

El cloro, debido a su gran capacidad oxidante, se aade al agua potable como bactericida. Es el cloro libre, con gran capacidad de

difusin, el que realiza esta funcin y una forma de mantener sus niveles estables es a travs de la formacin de cloraminas,

compuestos mono, bi o triclorados de nitrgeno que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son difciles de medir, por lo que se

suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre el cloro total y libre, mtodo que resulta poco sensible. Realizando la medicin as,

los niveles admisibles de cloro total deberan ser inferiores a 0,06 mg/l y los de cloraminas inferiores a 0,05 mg/L y no 0,1 mg/L como

proponen las guas. La mayora de los mtodos colorimtricos no tienen suciente sensibilidad para determinar niveles inferiores a 0,1

mg/L [5].

Las cloraminas pueden atravesar la mayora de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI, pero existen dos sistemas capaces

de eliminarlas ecazmente: su reaccin con el carbn activado y con el bisulto de sodio. El carbn activado es el sistema idneo para

eliminar las cloraminas y otros compuestos clorados [1] [5]. Por otro lado, la vitamina C puede contrarrestar el efecto oxidante de las

cloraminas [5].

El paso a la sangre de pequeas cantidades de cloraminas va a condicionar importantes efectos oxidantes, siendo el ms llamativo la

hemlisis. En la era del tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis, el efecto del paso de cloraminas a la sangre, se puede

manifestar ms que por el descenso de la hemoglobina, por una resistencia al efecto de dichos factores eritropoyticos, manifestada

por un aumento en su consumo [1]. Por consiguiente, es imprescindible un correcto funcionamiento del carbn activado que permita la

completa eliminacin de las cloraminas y para ello, es fundamental un mantenimiento adecuado del carbn y su renovacin peridica.
El carbn activado tambin elimina compuestos orgnicos clorados.

6.- CONTAMINACIN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA Y

LQUIDO DE DILISIS
Las mejoras tcnicas del tratamiento del agua han logrado que la calidad de ste, en cuanto a contaminacin por partculas y solutos,

sea buena. Sin embargo, no ha sucedido as con la contaminacin bacteriana y por endotoxinas (ET), que contina persistiendo como

un problema importante. Las bacterias dan lugar a ET y otras sustancias pirognicas, que desde el LD son capaces de pasar a la sangre

a travs del dializador, activar a los monocitos, producir citoquinas y dar lugar a una situacin inamatoria crnica en el paciente. Esta

situacin condiciona la patologa enumerada en la (Tabla 3) [1] [6] [7] [8] [9].

En la (Tabla 4), se clasican estos componentes bacterianos segn su origen y su peso molecular. Como puede observarse, muchas de

estas sustancias pirognicas tienen pesos moleculares inferiores a 10 KD y por tanto pueden pasar las membranas de dilisis tanto por

retroltracin como por retrodifusin. Las ET son sustancias con gran capacidad pirognica, forman parte de la membrana externa de

los grmenes Gram negativos y pueden ser liberados a la circulacin por lisis bacteriana [1] [3].

En los controles analticos pueden aparecer disociaciones entre la contaminacin bacteriana, medida en unidades formadoras de

colonias por ml en los cultivos (UFC/ml), los niveles de ET, LAL detectables, y la produccin de citoquinas; observndose cmo algunas

ET en niveles plasmticos tan bajos como 0,05 ng/ml son capaces de inducir la formacin de IL-1 [1].

En la (Tabla 5) se enumeran los estndares de calidad de contaminacin microbiolgica admitidos actualmente [3] [10] [11].

7.- CONCENTRADOS PARA DILISIS.

Los sistemas de aporte de solutos para la produccin de los LD pueden ser individuales, para un solo monitor de HD o centralizados,

para un grupo de monitores. El agua utilizada para la fabricacin del concentrado de dilisis debe cumplir al menos las normas exigidas

para el agua puricada o estndar, (Tabla 5). Los componentes qumicos de los concentrados estn sujetos a especicaciones de

calidad [3], [12].

Concentrado cido: Es una solucin cida de sales concentradas, que puede contener dextrosa. Cuando se diluye con el agua

puricada y con el bicarbonato produce el LD. En trminos generales, los pacientes pueden dializarse con unas concentraciones inicas

estandarizadas del concentrado cido, aunque es recomendable individualizar el tipo de concentrado para cada paciente.

Concentrado de bicarbonato: Es una solucin concentrada de bicarbonato sdico, que cuando se diluye con el agua puricada y con el

concentrado cido se obtiene el LD. La forma de bicarbonato en polvo es actualmente el sistema recomendado para la fabricacin del

LD.

Las formas de presentacin para el concentrado cido son: Garrafa; bolsa; cartucho seco de cloruro sdico + bolsa de iones como

formas individuales y contenedores para distribuir centralizadamente.

Bajo esta clasicacin podemos tener presentaciones que facilitan la individualizacin del tratamiento y otras que no la facilitan o que

la eliminan totalmente. Los sistemas de contenedores dicultan la individualizacin del tratamiento, respecto a la concentracin de

solutos en el LD.
8.- METODOLOGA DEL CONTROL DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO
DE DILISIS.
Se deben realizar controles de calidad, comprobando diariamente la dureza del agua, los contenidos de cloro libre y total, as como la

resistividad o su equivalencia en conductividad [3]. Mensualmente, se comprobar la cuanticacin bacteriana y de endotoxinas (LAL),

semestralmente, el contenido en Aluminio y anualmente, los elementos de la (Tabla 2) [3]. Junto a estas medidas, se deber comprobar

el funcionamiento de todos los componentes del sistema de tratamiento. Es necesaria la existencia de una persona responsable del

sistema de tratamiento del agua que registre todos los resultados obtenidos. stos se anotarn en un libro de seguimiento, en el que

tambin se registrar la periodicidad con que se realicen estas comprobaciones. El montaje de una planta nueva de tratamiento de

agua implicar, adems, la determinacin de toda la batera de posibles contaminantes (Tabla 2).

En toda planta de tratamiento deberan ser controlados, peridicamente, los siguientes elementos [3]:

1/ En el sistema de distribucin del agua tratada debe haber un conductivmetro de lectura continua, conectado a una alarma, que se

active cuando la resistividad del agua caiga por debajo de un lmite preestablecido. Estos aparatos miden, en general, la conductividad

en S, que es el inverso de la resistividad y su lectura debe estar corregida para la temperatura del agua.

2/ Control de los ltros: Los ltros precisan de lavados peridicos que se realizarn, preferiblemente, de forma automtica, con una

periodicidad jada en funcin del ujo y la calidad del agua de la red. Su aspecto externo y la cada de presin sern otros aspectos a

controlar y as, una cada de ms de 0,5-1 kg/cm2 indicar la necesidad de recambio. En el caso del ltro de carbn activado, el

recambio del carbn se debera hacer cuando se detecte la presencia de cloraminas en el agua tratada. Sin embargo, su medicin no es

fcil y adems es preferible prevenir esta situacin, por lo que nosotros aconsejamos el recambio del carbn activado cada 12 meses.

Los ltros de partculas no lavables debern ser controlados diariamente y renovados de forma peridica.

3/ Resinas intercambiadoras de iones (Descalcicadores y desionizadores): Se controlan midiendo la dureza, concentracin de calcio,

pH y la conductividad del agua tratada. La regeneracin debe ser automtica en funcin de los resultados. Precisan de un control diario.

4/ smosis inversa: Su funcionamiento se controlar observando el caudal de agua, el porcentaje de rechazo, la presin de

funcionamiento y la conductividad mantenida del agua ltrada. Al igual que en el caso anterior, deber ser controlada a diario.

5/ Revisin peridica de los sistemas germicidas: lmparas de radiacin UV. Se medir la radiacin y se controlar el tiempo de

funcionamiento.

6/ Control microbiolgico del agua y el lquido de dilisis (LD): El control ser distinto segn el objetivo sea obtener agua puricada para

hemodilisis o altamente puricada (ultrapura) [3]. El LD debe tener caractersticas ultrapuras (Tabla 5). Se deben realizar controles

bacteriolgicos del agua y del LD al menos de forma mensual. Un tema fundamental es cmo y cundo tomar las muestras

bacteriolgicas y para endotoxinas y cmo procesarlas [3] [10] [13] [14]. Se debe buscar la mxima sensibilidad y para ello es preciso

utilizar volmenes grandes, con una recogida escrupulosa y un buen transporte, sembrndolos precozmente, en medios de cultivo

pobres, a temperatura ambiente y por perodos largos (Tabla 6). Un problema de gran importancia es la formacin en los circuitos de

biolm bacterianos. Estos se relacionan generalmente con contajes elevados de UFC/ml en el agua o LD. En su destruccin, es

fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo sucientes. Lo mejor es su prevencin
mediante desinfecciones frecuentes programadas, fundamentalmente por calor.

Los controles bacteriolgicos del agua se realizarn en distintos puntos del sistema de tratamiento: del agua de la red o de aporte, de la

entrada y salida del circuito de distribucin, en las tomas de agua de los monitores de dilisis, escogidas de forma rotatoria, en cada

habitacin. Finalmente, se tomarn muestras del LD, predializador, en las mquinas de forma rotatoria. Adems, si se sospecha

contaminacin del tratamiento se tomarn muestras: una vez pasado el descalcicador, el ltro de carbn activado y la smosis

inversa, as como en los depsitos, en caso de que los hubiera.

7/ Medicin de endotoxinas: En general, no hay una buena correlacin entre la contaminacin bacteriana objetivada mediante los

cultivos y los niveles de endotoxinas (ET). En la clnica, tienen ms importancia estas ltimas, por lo que es necesario el control de sus

niveles [3] [10] [13]. El mtodo ms sencillo de determinarlas es mediante una prueba del LAL, con suciente sensibilidad y que

permita adems cuanticar las ET. Las endotoxinas se determinarn en el agua tratada, en las tomas de las mquinas y en el LD

predializador, con la misma pauta indicada para la bacteriologa. Las muestras se conservarn a - 20C. Existen pruebas de activacin

monocitaria que son capaces de detectar otras sustancias pirognicas, a parte de las ET; no se usan en la clnica por ser ms complejas

y caras. Algunas normas, como la japonesa recomiendan mantener las endotoxinas en el LD en niveles muy bajos [15].

8/ Ante la sospecha clnica de alguna alteracin en el agua se realizarn, de forma extraordinaria, las comprobaciones y correcciones

necesarias.

9.- SISTEMAS DE MANTENIMIENTO E HIGIENE DEL TRATAMIENTO

DE AGUA, SISTEMAS DE DISTRIBUCIN.
La utilizacin de sistemas de cloracin local, otros sistemas germicidas, los ltros submicrnicos y la desinfeccin peridica del sistema

de tratamiento con desinfectantes y desincrustantes o por calor son los principales factores que contribuyen a aumentar la calidad

bacteriolgica del agua. La utilidad bactericida de la radiacin ultravioleta depende de la cantidad de energa liberada y del grosor del

ujo de lquido a depurar. Sin embargo, en lquidos muy contaminados, puede tener el inconveniente de liberar endotoxinas por lisis

bacteriana.

El objetivo actual de una unidad de HD es prevenir la contaminacin bacteriana del agua tratada y del LD, no el tratar las

contaminaciones detectadas. Los sistemas automticos de desinfeccin por calor son los mejores para lograr este objetivo. Permiten

cuanticar y programar las dosis energticas necesarias para una desinfeccin efectiva [3] [16] [17].

La limpieza del sistema de tratamiento de agua, del sistema de distribucin y de las mquinas de hemodilisis en general, se realizar

segn las especicaciones de cada fabricante, que debern estar de acuerdo con la resistencia a la corrosin de los materiales

empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especicaciones, nos podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al

tratamiento. En estos casos, deberemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de accin. Tres son los

nes que debe alcanzar la limpieza: 1/ desinfeccin bacteriana, de esporas, fngica y viral; 2 / desincrustacin o descalcicacin y 3/

limpieza o eliminacin de los depsitos, mediante accin detergente, de protenas, lpidos y otros productos orgnicos. Estas tres

acciones estn imbricadas y as por ejemplo, en la eliminacin de biolm bacterianos, ms importante an que la accin bactericida, es

la limpieza y desincrustacin. Actualmente, se recomiendan los sistemas de desinfeccin trmica automticos o programables [2] [16]
[17].

10.- CONSECUENCIAS CLNICAS DEL USO DE UN AGUA Y LQUIDO

DE DILISIS INADECUADOS.
La presencia, en concentraciones elevadas, de contaminantes en el LD da lugar a la aparicin de complicaciones agudas en los

pacientes en dilisis [1] [3] [5] [6] [7] [8] [9]. Este tipo de complicaciones tiene caractersticas claramente epidmicas, apareciendo al

mismo tiempo en varios pacientes de una misma unidad de dilisis. No todos los pacientes alcanzarn el mismo nivel de intoxicacin ni

tienen la misma susceptibilidad a padecerlas y de ah, las variaciones individuales evidenciadas en su expresin clnica. Casi siempre

son secundarias a un inadecuado funcionamiento del sistema de tratamiento del agua, pero existen casos, en los que la presencia de

contaminantes en el agua de la red pblica, en concentraciones muy altas y que superan la capacidad de depuracin de la planta de

tratamiento, es la responsable del origen de graves epidemias. Estas complicaciones precisan, con frecuencia, de un diagnstico y

tratamiento precoz, pero desgraciadamente no siempre resulta fcil. La nica forma de conseguirlo es sospechndolas. En los cuadros

agudos, descritos antes, es ms fcil establecer la relacin entre la hemodilisis, la intoxicacin y la clnica derivada de la misma. Sin

embargo, existen otras formas de presentacin ms frecuentes, formas de intoxicacin crnica, en su mayora subclnicas, que

repercuten en el paciente a medio-largo plazo y cuyo reconocimiento no resulta nada fcil [3]. La mejor forma de tratarlas es

previniendo su aparicin mediante un control continuo del agua y de los otros componentes del LD. En otras publicaciones se revisan

las intoxicaciones ms frecuentes y su clnica. La Gua de la Sociedad Espaola de Nefrologa recomienda la utilizacin de LD ultrapuro

para todas las modalidades de hemodilisis [3].

11.- NORMAS DE CALIDAD DEL AGUA Y LQUIDO DE HEMODILISIS.

REQUISITOS MNIMOS DE CALIDAD EN LA HEMODILISIS ACTUAL
En Espaa, la primera norma publicada sobre la calidad del agua para hemodilisis fue la UNE 111-301-90 de Enero de 1990 y

publicada en 1991 en Nefrologa [18]. Esta norma se basa en la Norteamericana aprobada en 1981 por el American National Standards

Institute, Inc. (ANSI ; AAMI), que jaba los lmites aceptables en cuanto a contaminacin bacteriana en < 200 UFC/ml para el agua y <

2000 UFC/ml para el LD [19].

La AAMI j sus niveles lmites admisibles en funcin de la toxicidad de las distintas sustancias [19]. En una primera categora incluy

aquellos solutos que son aadidos al LD, como el Na, Ca, Mg y K. Estos lmites fueron jados en niveles que no inuyesen en la

concentracin nal en el LD. En la segunda categora, incluy las sustancias reguladas por las normas del agua potable, como arsnico,

cadmio, plomo, etc., jando sus lmites en un 10% del mximo admitido por esas normas. En la tercera, se incluyeron las sustancias con

especial importancia en la intoxicacin de los pacientes en dilisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando su nivel en funcin de

los valores inferiores referidos como txicos.

En el ao 2004, la Sociedad Espaola de Nefrologa public unas Guas de Gestin de Calidad del Lquido de Dilisis en las que se

comparaban las recomendaciones internacionales existentes al respecto y se sintetizan en unas recomendaciones para Espaa. En la

actualidad, se ha publicado una segunda edicin [3]. En la Gua, se especica que la hemodilisis requiere el uso de un agua puricada

que se ajuste al mnimo exigido por las Recomendaciones de la Farmacopea Europea y Espaola. El recuento bacteriano del agua

puricada estndar ser menor de 100 UFC/ml y el de endotoxinas menor de 0.25 EU/ml. Se denen un nivel de actuacin correctora en
50 UFC/ml. Los contaminantes qumicos se especican en la (Tabla 2). El agua puricada deber tener una conductividad mxima de 5

?S.cm-1 a 25 C.

El agua altamente puricada o ultrapura se dene como aquella en la que, con un contenido de contaminantes qumicos de acuerdo

con lo recomendado en la (Tabla 2), su conductividad mxima es 5 ?S.cm-1, tiene una contaminacin bacteriana menor de 10 UFC/

100ml, determinado por ltracin con membrana, con al menos 100 ml de agua altamente puricada y menos de 0,03 UE/ml. El uso de

agua altamente puricada es recomendable para fabricar un lquido de dilisis ultrapuro. Conseguir agua ultrapura implica tratamientos

del agua con doble smosis inversa, en serie u smosis inversa en serie con un desionizador. Pero no se trata slo de poner una norma

ms exigente, el problema es ms complicado e implica un sistema de control y mantenimiento peridicos. Finalmente, no hay que

olvidar que el agua es slo uno de los componentes del lquido de dilisis y que el objetivo es lograr la mxima calidad del LD [3]. En la

actualidad el objetivo debe ser conseguir un LD ultrapuro y prevenir las contaminaciones.