ACTA DE VECINDAD

FECHA FICHA TCNICA DIAGNOSTICO ESTADO ACTUAL DE PROPIEDADES Y LOTES

DD MM AA PROYECTO:
ACTA No.:
Entidad contratante: Entidad Interventora

Entidad ejecutora de la Obra: Municipio Barrio:___________________________

1. REGISTRO FOTOGRFICO DE FACHADA 2. DATOS DEL PREDIO

Nombre del Responsable del predio o lote:
Tenencia: Propietario _____ Arrendatario ______ Poseedor _____ Otro Cual?____________
Nombre del Propietario
Direccin
Telfono No. de pisos
Long. del frente (mts)

SERVICIOS PBLICOS
SI NO OBSERVACIONES
1. Agua
2. Alcantarillado
3. Energa
4. Telfonos
5. Gas
6, Televisin cable
7, Otros Cul?

USO ACTUAL ACCESOS VEHICULARES

1. Residencial 5. Recreacional Garaje SI NO
2. Comercial 6. Baldo Cuantos
3. Industrial 7. Otro El garaje se usa como
4. Institucional Cul?____________________ comercio SI NO

3. ESTADO DEL PREDIO ANTES DE INTERVENIR (Utilice el numeral "5. OBSERVACIONES ADICIONALES" para ampliar esta informacin)
ESTRUCTURA:______________________________________
GRIETAS Y FISURAS:___________________________________________________

MUROS:___________________________________________
CUBIERTA:_________________________________________
_______________
_________________________________________________
PISOS:____________________________________________
_________________________________________________
FACHADA:_________________________________________
_________________________________________________
HUMEDADES:____________________________________________________________
HUNDIMIENTO PISO:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
DESPLAZAMIENTOS:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
OTRO:_Cul?____________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. OBSERVACIONES ADICIONALES (Utilice este espacio para ampliar la informacin contemplada en el numeral "3. ESTADO PREDIO ANTES DE INTERVENIR")

FIRMAS
___________________________________ _________________________________________________
Firma Responsable Propietario/poseedor Firma Representante de la Interventora Representante de la entidad ejecutoria
Nombre: Nombre:______________________________________ Nombre: _________________________________
C.C. O NIT C.C. _________________________________________ C.C. ____________________________________