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Sesso de tutoria

12/03/2012
15/03/2012

Inicial

Quero parar de fumar


Maria Quitria, 26 anos, 4 ms de gestao, 1 filho, fumante desde os 15 anos de idade,
(20c/dia) procurou a UBS referindo estar com dificuldade de parar de fumar e quer
remdio para ajuda-la. O seu obstetra insiste para que ela no fume mais, e explicou que o
cigarro faz mal para a criana que est em gestao. Nunca tentou parar antes e, aps a
gravidez anda muito ansiosa e sente que no vai conseguir o seu intento sem ajuda
mdica.

Termos desconhecidos
Termo Significado Fonte
- - -

Processo

Perguntas Quais so os efeitos do cigarro para o corpo e para o beb da


paciente?
O que leva a paciente ao vcio?
Qual o papel do mdico na reduo do vcio ao cigarro e na assistncia ao
beb?

Hipteses Os componentes do cigarro podem ocasionar, quando em uso crnico,


colabamento alveolar e consequente reduo na oxigenao tecidual,
metaplasias no tecido pulmonar e traqueal (aumento da produo de
muco, alteraes ciliares), alm de danos para o sistema cardiovascular.
Algumas substncias presentes no cigarro estimulam efeitos de
neurotransmissores em alguns ncleos do crebro relacionados aos
centros de prazer.
O mdico pode atuar na indicao de tratamentos medicamentosos e
psicossociais para o controle e reduo do vcio, alm de propor medidas
como o abandono do uso de cigarros antes mesmo do incio de uma
gestao. A assistncia pr-natal deve tentar mensurar os danos j
causados ao feto e evitar novos agravos.

Objetivos Conceituar e classificar o tabagismo.


Compreender a fisiopatologia do tabagismo e seus efeitos em um
organismo adulto e no desenvolvimento embrionrio e fetal.
Compreender o mecanismo do vcio em cigarro.
Identificar as condutas propedutica e teraputica nos casos de
tabagismo.
Desenvolvimento
O cigarro teve sua difuso ao longo do sculo XVI, quando os europeus trouxeram a
planta Nicotiana tabacum da Amrica do Sul para seu continente. Os indgenas sulamericanos
utilizavam a planta em forma de mascar ou em um junco, chamado tabacum, utilizado para
queim-la e inal-la (CUNHA et al, 2007).
Ao longo do tempo, mais substncias foram sendo adicionadas ao tabaco. Hoje,
estima-se que este possua mais de 4.000 substncias. Durante a queima, gerada a fumaa,
que pode ser dividida em duas fases: a particulada (nicotina, alcatro e gua) e a gasosa (CO,
CO2, NO, NH3, HCN, S, lcoois, aldedos e cetonas). Apesar de milhares de substncias, a
nicotina foi e vem sendo a mais estudada em estudos pr-clnicos e clnicos (CUNHA et al,
2007).
A adio caracterizada pela procura e uso compulsivo da droga, mesmo com o
usurio ciente das consequncias negativas para a sade (VOLKOW apud CUNHA et al, 2007).
Durante a evoluo do homem, alguns atos, como o de comer, beber e da relao sexual,
foram cunhados como essenciais para sua sobrevivncia e perpetuao. Dessa forma, existem
vias no sistema nervoso central, envolvendo centros de prazer e estruturas lmbicas, que
so responsveis pelo estmulo motivao de efetuao desses atos. Acredita-se que o efeito
das substncias psicoativas no crebro seja o de ativar, de maneira muito mais exacerbada,
essas vias de motivao para comportamentos evolutivamente necessrios, levando o
indivduo a interpretar, seja inconscientemente, o uso da substncia como essencial para sua
sobrevivncia (OMS, 2004).
A partir do conceito de adio, infere-se que o tabagismo um tipo de vcio, inclusive
enquadrado pelo CID-10 na categoria de transtornos mentais e de comportamento
decorrentes do uso de substncias psicoativas (OMS, 2004).

Quadro 1: critrios de
dependncia de
substncias (CID-10)

OMS (2004)

Sabe-se, no entanto, que muitas pessoas expostas a diversas substncias, ora com alto
poder de adio para grande parcela da populao, no se entregam ao vcio. Assim,
pesquisou-se e chegou-se concluso e evidncias de que existem fortes marcadores
genticos que predispem determinados indivduos ao vcio (OMS, 2004). Indivduos com
variaes polimrficas em genes de receptores dopaminrgicos (que levam a uma menor
sensibilizao dos mesmos, com necessidade de maior quantidade de dopamina para
obteno do mesmo efeito em um indivduo sem a variao) so mais propensos adio
(CUNHA et al, 2007).
A nicotina pode ser absorvida pela mucosa oral, respiratria ou mesmo pela pele. No
caso do cigarro, a forma protonada da nicotina induz sua absoro maior pela via respiratria.
Aps a tragada, em cerca de 10 a 19 segundos a substncia j encontrada no crebro, onde
se liga a receptores nicotnicos encontrados em diversas localidades do rgo. O mecanismo
da adio essencialmente semelhante para todas as drogas, diferenciando basicamente pelo
receptor da substncia psicoativa encontrado nos neurnios dopaminrgicos de
particularmente dois ncleos do SNC a rea tegmentar ventral e o ncleo accumbens. Fora
do SNC, existem receptores nicotnicos no SNAp (gnglios autonmicos) e nos msculos, e sua
ativao pela nicotina est envolvida na patogenia e complicaes do tabagismo nos outros
sistemas do corpo (CUNHA et al, 2007).

Figura 1: Efeitos do tabagismo


no corpo (os mais comuns em
negrito)

Kumar et al (2010)

Dos neurnios dopaminrgicos da rea tegmentar ventral, partem vias importantes


que conferem a motivao ao comportamento de busca da droga. Destacam-se a via
mesolmbica, rumo ao ncleo accumbens, e a mesocorticolmbica, rumo aos crtices pr-
frontal e rbito-frontal (NORDEN, 2007). Uma vez presentes na rea tegmentar ventral, a
nicotina liga-se aos seus receptores nicotnicos, estimulando esses neurnios a uma intensa
liberao de dopamina para as duas vias citadas, que estimuladas, tambm liberam o mesmo
neurotransmissor. A dopamina liberada pelo ncleo accumbens responsvel pela intensa
resposta de prazer, fixando o indivduo sua adio. Contribuindo para o estmulo prazeroso,
particularmente a nicotina ainda inibe as monoaminoxidases (MAO), que degradam a
dopamina, permitindo assim que o neurotransmissor permanea por mais tempo na fenda
sinptica (CUNHA et al, 2007).

Distrbios respiratrios

O epitlio respiratrio superior atua como importante mecanismo de barreira


mecnica contra agentes agressores. A fumaa do cigarro provoca metaplasia nesse epitlio,
alm de alteraes estruturais sobre o aparelho mucociliar (TAMASHIRO et al, 2009).
Acredita-se que a cotinina, metablito txico da nicotina, seja capaz de interferir nos
clios do epitlio respiratrio, limitando seu movimento. A exposio do epitlio fase
particulada da fumaa do cigarro tambm diminui significativamente o batimento ciliar em
resposta a um agente estimulante. Sabe-se ainda que, de maneira dose-dependente, a fumaa
interfere no processo de ciliognese em epitlio em maturao e diferenciao, causando
tanto a reduo dos clios quanto o tamanho dos que esto em processo de formao
(TAMASHIRO et al, 2009).
Alm das alteraes ciliares, provou-se que a exposio crnica fumaa do cigarro
causa metaplasia do epitlio respiratrio, aumentando em nmero e tamanho das clulas
caliciformes. Consequentemente, nesses indivduos h uma maior produo de secreo nas
vias areas (TAMASHIRO et al, 2009).

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)

Grandes complicaes do tabagismo sobre o sistema respiratrio so, sem dvida, a


DPOC e o cncer. A DPOC uma doena que abrange duas enfermidades, que em comum
restringem o fluxo areo, seja por estreitamento das vias areas (bronquite crnica) ou pela
perda da elasticidade e destruio do parnquima pulmonar (enfisema). Os principais
mecanismos envolvidos na patognese da DPOC so o processo inflamatrio crnico, o
estresse oxidativo, o distrbio anablico e a apoptose, acreditando-se que todos esses
mecanismos sejam interligados. Existe tambm um forte fator gentico no desenvolvimento
da doena, uma vez que nem todos os indivduos chegam a apresenta-la (JACOBSEN et al,
2011).
Em condies normais, os macrfagos patrulham os espaos areos inferiores (FAUCI
et al, 2008). Os compostos oriundos da inalao da fumaa do cigarro causam um afluxo para o
pulmo de clulas inflamatrias, como neutrfilos, macrfagos e linfcitos T citotxicos
(JACOBSEN et al, 2011). Juntamente com a hipersecreo de muco, essa infiltrao celular e o
edema por ela causado levam ao estreitamento das vias, principalmente daquelas de menor
calibre ( 2mm de dimetro) (FAUCI et al, 2008). De modo ainda no totalmente esclarecido,
sabe-se que mesmo aps a retirada do fator causal (no caso, o fumo), o processo inflamatrio
permanece, particularmente na doena avanada (JACOBSEN et al, 2011).
Os macrfagos tambm exercem importante papel no desenvolvimento enfisematoso,
uma vez que secretam leucotrienos, prostaglandinas, citocinas, quimiocinas,
metaloproteinases e espcies reativas de oxignio (ROS) (DI PETTA, 2010). Os neutrfilos so
clulas abundantes no sangue, porm pobres no tecido pulmonar de pessoas sadias. Na DPOC,
eles so recrutados [pelos macrfagos] e liberam grnulos contendo substncias como
elastase, fosfatase cida, betaglucoronidase, mieloperoxidase, metaloproteinases, lipocana
associada a gelatinase, proteinase 3 (PR3) e catepsina G (CG). Essas substncias participam
direta ou indiretamente da destruio do parnquima pulmonar (RUFINO & LAPA E SILVA,
2006).
Em condies normais, existem foras agressoras e protetoras no cino pulmonar
[bronquiolo principal mais seus ramos (bronquolos respiratrios, ductos alveolares, sacos
alveolares e alvolos)]. No entanto, a exposio prolongada fumaa do cigarro e ao estresse
oxidativo [causado pelo tabagismo e pelas substncias liberadas pelas clulas inflamatrias],
promovem um desarranjo nesse equilbrio, inclusive causando intensificao da resposta
macrofgica e uma destruio do tecido pulmonar (DI PETTA, 2010). As metaloproteinases e
as serinoproteinases, principalmente a elastase neutroflica, trabalham em conjunto uma
degradando o inibidor da outra nessa destruio (FAUCI et al, 2008).
Uma vez que a matriz, que servia de aderncia para as clulas alveolares, perdida
pela degradao proteica, h sinalizao para que haja apoptose (FAUCI et al, 2008). Alm
disso, existem evidncias de outros estmulos apoptticos, como o prprio estresse oxidativo
(JACOBSEN et al, 2011).
Aps a morte celular, h a tentativa imperfeita de reparo tecidual. Sabe-se que os
fibroblastos, essenciais na promoo desse reparo, encontram-se em um estado irreversvel de
senescncia aps mltiplas exposies fumaa do cigarro, sendo incapazes de executar com
perfeio sua funo restauradora (DI PETTA, 2010). Assim, h um alargamento dos espaos
areos [os septos alveolares destrudos no so recuperados], com consequente reduo da
rea de troca gasosa (FAUCI et al, 2008).
Com o tempo, o pulmo acometido torna-se hiperinsuflado, numa tentativa de
compensar a obstruo das vias areas e a reduo do espao para trocas gasosas (FAUCI et al,
2008).

Estresse oxidativo na DPOC

O estresse oxidativo, no caso do tabagismo, provm tanto via exgena (a prpria


fumaa) quanto endgena (liberao pelas clulas inflamatrias). Essas espcies reativas de
oxignio possuem um importantssimo papel na DPOC, uma vez que interferem nos quatro
mecanismos de desencadeamento da doena (CAVALCANTE & DE BRUIN, 2009).
Quanto ao processo inflamatrio normal, sabe-se que existem mecanismos anti-
inflamatrios desencadeados que so responsveis pelo controle e parada dessa resposta de
defesa em momento propcio. O mecanismo de traduo gnico envolve, dentre outros
fatores, enzimas denominadas HATs (histona acetiltransferases), que catalisam reaes de
acetilao em resduos especficos das histonas, removendo cargas positivas e, desse modo,
reduzindo sua afinidade pelo DNA e tornando este menos compacto e mais acessvel
traduo. Em parte, a interrupo da inflamao em condies normais deve-se ativao de
enzimas chamadas HDACs (histona desacetilases), que, por mecanismo inverso ao das HATs,
tornam a cromatina mais compacta e menos acessvel (CAVALCANTE & DE BRUIN, 2009).
Nos macrfagos envolvidos no curso da DPOC, h uma intensa transcrio gnica por
dois modos. Primeiro, h estimulao de uma quinase kappa B, que inibe o fator de inibio
nuclear kappa B e, dessa forma, facilita a exposio do stio nuclear desejado. Outro
mecanismo envolve a reduo das HDACs pelo estresse oxidativo, de modo que a
predominncia das HATs deixa o material gentico exposto transcrio. Isso explica o porqu
de a corticoideterapia nesses pacientes , na grande maioria das vezes, ineficaz, uma vez que
os corticoides procuram atravs do recrutamento das HDACs uma parada da resposta
inflamatria (CAVALCANTE & DE BRUIN, 2009).
Os ROS exercem papel tambm no desequilbrio do sistema protease-antiprotease,
uma vez que possuem grande afinidade e ativam as enzimas degradadoras da matriz, alm de
que estudos apontam que os ROS oxidem resduos de metionina na -1-antitripsina
(importante antiprotease no parnquima pulmonar), inativando-a (CAVALCANTE & DE BRUIN,
2009).
Quanto apoptose celular, acredita-se que o efeito dos ROS seja primordialmente
sobre uma reduo do VEGF (fator de crescimento endotelial) de suma importncia para a
sobrevida das clulas endoteliais e dos pneumcitos tipo II e de seus receptores nas clulas
pulmonares (CAVALCANTE & DE BRUIN, 2009).

Distrbios cardiovasculares

O principal agente causador dos distrbios cardiovasculares no tabagismo a nicotina.


O intenso efeito colinrgico [pela ligao da substncia aos receptores nicotnicos dos gnglios
autonmicos e da musculatura] leva vasoconstrio, piorada pela liberao de catecolaminas
e vasopressina pela estimulao colinrgica (ROSEMBERG, 2004). Coadjuvando o papel da
nicotina, existe tambm o monxido de carbono, presente na fase gasosa da fumaa inalada,
que se liga hemoglobina e reduz drasticamente sua afinidade pelo oxignio, alm de levar a
lactacidemia precoce, intolerncia ao esforo e fadiga muscular (JACOBSEN et al, 2011).
O estreitamento do lmen dos vasos sanguneos ainda recebe contribuio da leso
endotelial causada pela nicotina, o que gera uma inflamao local com edema e consequente
reduo do calibre do vaso. Isso aumenta a resistncia vascular e diminui o fluxo de sangue
para o local acometido. Ademais, a nicotina causa uma reduo nos nveis de HDL e aumento
nos de LDL, o que juntamente com sua ao de leso tecidual direta, inicia e favorece o
processo de aterosclerose. A nicotina tambm reduz significativamente a concentrao de
prostaciclinas (principais antiagregantes plaquetrios) no sangue circulante, o que contribui
com a formao de trombos. Alm disso, ela tambm estimula a elevao de tromboxano A2,
estimulante da formao de trombos, que vo ocorrer mais facilmente nos locais em que h
formao de placas de ateroma rompidas (ROSEMBERG, 2004).
Quando o processo aterosclertico acontece nas artrias coronrias, o paciente pode
referir angina pectoris e culminar com infarto do miocrdio. O sofrimento do corao ainda
agravado, uma vez que a vasoconstrio eleva a frequncia cardaca e, consequentemente, o
dbito. No entanto, a grande quantidade circulante de COHb reduz a oferta ao rgo. Nas
artrias que irrigam o crebro, caso sejam acometidas, h grande risco de acidente vascular
enceflico (ROSEMBERG, 2004).
O acometimento aterosclertico e de trombose nas regies da artria femoral pode
ocasionar a doena de Buerger, ou tromboangeite obliterante, em que o paciente refere
dores e claudicao intermitente, podendo chegar mesmo ao gangrena caso haja isquemia
tissular. Em ramos mais distantes da artria ilaca, na artria pudenda interna e na dorsal do
pnis, o acometimento das mesmas o principal responsvel pela impotncia sexual no
homem, pois h reduo do afluxo de sangue para o rgo (ROSEMBERG, 2004).

Cncer

A nicotina no diretamente um agente carcinognico existente no cigarro, sendo


seus produtos metablicos os responsveis por tal proliferao anormal de clulas. As
substncias carcinognicas presentes no cigarro so, em geral, hidrocarbonetos aromticos
policclicos, aminas aromticas e nitrosaminas (ROSEMBERG, 2004). J foram identificadas
mais de 60 substncias que possuem alto poder carcinognico, dentre as quais podem ser
citadas o alcatro, o fenol, a benzopirena, o CO, o formaldedo, os NOs e as nitrosaminas
(KUMAR et al, 2010).
Durante a queima do tabaco, ocorre nitrosao da nicotina, que se transforma em
nitrosaminas, das quais particularmente a NNK2 possui maior potencial oncognico. O
processo carcinognico envolvido no tabaco em geral envolve os macrfagos, que fagocitam as
nitrosaminas e os demais compostos oncognicos citados em epxidos. Estes formam adutos
de DNA, com alto poder mutagnico e cancergeno. Mais uma vez, nem todos os pacientes
fumantes crnicos desenvolvem cncer e, portanto, h uma forte predisposio gentica para
o desenvolvimento deste, que envolve o gene CYP2A6, participante da traduo da enzima do
citocromo que metaboliza a nicotina. Para o cncer proliferar, ele precisa de uma rede de
vasos para nutrir suas clulas, e a angiognese ainda estimulada pela nicotina (ROSEMBERG,
2004).
Descobriu-se que os pulmes de um feto possuem grande densidade de receptores
nicotnicos, e depois do nascimento estes ainda persistem, principalmente nas clulas
epiteliais brnquicas. Estudos recentes mostram que a interao da nicotina com esses
receptores capaz de transformar essas clulas em potenciais cancergenas (ROSEMBERG,
2004).

Fumo e gestao

Vrios estudos comprovam que o fumo durante a gestao altamente prejudicial ao


indivduo em formao. Estudos mostram que as mulheres que fumam durante os segundo
e/ou terceiro trimestres da gestao oferecem risco ao beb de igual tamanho quando
comparadas quelas que fumam durante toda gestao. Dessa forma, infere-se que os
segundo e terceiro semestres so crticos e sensveis s aes do cigarro (MELLO et al, 2001).
A nicotina, por si s, causa vasoconstrio, inclusive das artrias que irrigam a
placenta. Isso, juntamente com uma quantidade considervel de COHb no sangue da me,
colabora para um menor aporte sanguneo para o feto, podendo levar hipxia e queda de
temperatura (ROSEMBERG, 2004). Alm da vasoconstrio placentria causada pela nicotina, a
cotinina facilita ao vasoconstritora da prostaglandina E2 e, assim, o acmulo de cotinina na
circulao fetal poderia contribuir para induo de trabalho de parto prematuro ou mesmo
aborto (MELLO et al, 2001).
O menor aporte de oxignio para o feto afeta seu crescimento e so, portanto,
esperados bebs de mes fumantes com 50-450g a menos do peso ideal, alm de menor
estatura e maior incidncia de prematuridade (ROSEMBERG, 2004).
O cigarro afeta tambm o centro respiratrio do feto, sendo que seus movimentos
torcicos diminuem ou cessam em apenas 15min aps o fumo pela me, retornando ao
normal apenas em 1h. Alguns estudos mostram que a depresso crnica do centro respiratrio
durante a gestao pode causar a sndrome da morte sbita infantil, em que a criana j
nascida, durante o sono, pode deixar de respirar (ROSEMBERG, 2004). Acrescido aos fatores
desencadeantes da sndrome, acredita-se tambm que a exposio crnica da medula adrenal
do recm-nascido nicotina interfere com sua responsividade hipxia, levando o beb
perda dos mecanismos reflexos de sobrevivncia nesses casos (LEOPRCIO & GIGLIOTTI, 2004).
Tambm foi constatado que em alguns minutos aps o fumo, a frequncia cardaca do
feto se eleva, o que aumenta o trabalho do corao, que em condies de baixo teor de
oxignio pode sofrer (ROSEMBERG, 2004). O aumento da frequncia cardaca deve-se ao fato
de que a prpria nicotina, que atravessa a barreira hematoplacentria, chega ao sistema
nervoso do feto, gerando tais efeitos (MELLO et al, 2001).
Alguns estudos tambm sugerem que o cigarro leva depresso de outras reas
cerebrais no feto, prejudicando assim o desenvolvimento intelectual da futura criana.
Existem tambm apontamentos de que o cigarro favorea algumas malformaes congnitas,
tais como lbio leporino, fenda palatina, permanncia do buraco de botal, sindactilia e outros.
Essas alteraes no so diretamente relacionadas nicotina, mas sabe-se que esta
envolvida em desenvolvimento anormal do nervo motor ocular externo, causando estrabismo
(ROSEMBERG, 2004).
A nicotina atrapalha, tambm, o lactente. Por estimular a liberao de dopamina no
SNC e, sabendo-se do efeito desta sobre a prolactina, convm-se ento que a sntese lctea na
purpera tabagista est reduzida (MELLO et al, 2001). Ademais, a nicotina tambm liberada
no leite e, principalmente em mes que fazem uso de 20 ou mais cigarros por dia, pode haver
intoxicao do latente, com vmitos, diarreia e taquicardia (ROSEMBERG, 2004).

Tratamento do vcio

O tratamento do tabagismo dividido em nicotnico e no-nicotnico. O tratamento


nicotnico eficaz tem sido a Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), com doses controladas da
nicotina (no Brasil, usa-se goma de mascar e adesivos transdrmicos), seguindo a retirada do
cigarro. Associando o tratamento da TRN, pode-se usar tambm antidepressivos (tratamento
no-nicotnico) que impedem a receptao de NE e dopamina na fenda sinptica (a
bupropiona usada com mais frequncia e segurana), aumentando assim a quantidade dos
neurotransmissores (principalmente no ncleo accumbens) e diminuindo a necessidade do
paciente em buscar um estimulante exgeno (CUNHA et al, 2007).
Existem tambm tratamentos no-medicamentosos, como a acupuntura, a hipnose e
os procedimentos aversivos de fumar. Quanto acupuntura, demonstrou-se por extensos
estudos que seu efeito no diferente do placebo. A hipnose no recomendada por no
existirem estudos cientficos conclusivos. Por fim, os procedimentos aversivos (como fumar
rapidamente, com tragadas a cada 5-6s at sentir nusea, fumar sem intervalos para saciedade
precoce, tragar fumaa quente rapidamente, etc...) tm se demonstrado eficazes por apenas
curto tempo, sendo que o uso da droga retorna com o tempo. Alm disso, os procedimentos
aversivos so altamente no recomendados pelos altos riscos aos portadores de cardiopatias,
bronquites, enfisemas e hipxias em geral (ROSEMBERG, 2004).
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