Hipertensin pulmonar neonatal

Dr. Gerardo Flores Henrquez

Servicio de Neonatologa
Hospital Dr. Eduardo Schtz
Puerto Montt - Marzo 2014.
 Cundo fue descrita por primera vez ?

En 1969 Gersony describe grupo de RNT que

presentan cianosis poco despus del nacimiento
sin cardiopata estructural y con SDR.

RN tenan presiones arteriales pulmonares

suprasistmicas con cortocircuito derecha a
izquierda a travs de vas fetales persistentes
(DAP FOP) circulacin fetal persistente .
 Circulacin fetal persistente HPPN ?

La exclusin de circulacin de placenta y ductus

venoso que puede no ser persistente excluye
utilizacin del trmino circulacin fetal persistente
para describir esta condicin .

Hipertensin pulmonar persistente neonatal describe

la fisiopatologa de enfermedad con ms precisin ,
indicando que problema crtico es falla de
circulacin pulmonar en disminuir a presiones
normales.
 Definicin

La transicin exitosa desde vida intrauterina a

extrauterina requiere que resistencia vascular pulmonar
disminuya bruscamente al nacer.

En Hipertensin pulmonar persistente neonatal (HPPN)

no se produce esta disminucin.

Presin arterial pulmonar se mantiene elevada, y

persiste shunt Der Izquierda a travs del conducto
arterioso y foramen oval hipoxemia significativa.
 Definicin (2) Gua GES 2011

HPPN es entidad clnica caracterizada por hipoxemia

acentuada y cianosis generalizada debido a existencia de
cortocircuito D a I a travs de FOP DAP que insuficiente
flujo sanguneo pulmonar por persistencia de presiones de
arteria pulmonar anormalmente elevadas en corazn
estructuralmente normal.

Puede presentarse en forma primaria o ms frecuentemente

como complicacin en evolucin de un SDR, en especial
SAM, Bronconeumona, EDS , hernia diafragmtica.
Clasificacin (0)
Clasificacin (1)
Clasificacin (2)
Clasificacin (3)
Clasificacin (4 - 5)
Clasificacin (6 - 7)
Clasificacin (8 - 9)
Clasificacin ( 10)
 Epidemiologa HPPN

HPPN ocurre en 1 - 2 nios por cada 1.000 nacidos

vivos .
Circulacin Fetal

Pa O2: 30-40 mmHg (sat O2: 80%)

Pa O2: 15-25 mmHg (sat O2: 50-60%)

Circulacin Fetal

Pa O2: 30-40 mmHg (sat O2: 80%)

Pa O2: 15-25 mmHg (sat O2: 50-60%)

Circulacin Fetal
 Circulacin fetal (2)
La circulacin pulmonar fetal se caracteriza por alta
RVP y bajo flujo sanguneo .

A pesar de la alta presin de arteria pulmonar , los

pulmones son perfundidos con 10 % del dbito
ventrcular combinado durante la gestacin tarda .

Debido a alta RVP en feto , > parte del dbito

ventricular derecho cruza ductus arterioso hacia
aorta descendente , aumentando con ello el flujo
umbilical - placentario e intercambio de gases .
 Circulacin fetal (3)
Mecanismos que mantienen alta RVP in tero :

- Baja presin de oxgeno fetal (PO2)

- Falta de interfaz gas - lquido
- Produccin de mediadores vasoconstrictores

Mediadores bioqumicos de vasoconstriccin

pulmonar :

Productos del metabolismo del cido

araquidnico (tromboxanos y Leucotrienos).
Endotelinas
Lapointe A et al. J Ped Feb 2011
 Circulacin fetal (4)

Mediadores bioqumicos de vasodilatacin

PGE1, PGE2, PGD2.

Prostaciclina (PGI2)

Oxido ntrico

Lapointe A et al. J Ped Feb 2011;e19-e24.

 Vas NO y Prostaciclina (PG I2)
regulacin tono vascular pulmonar
NO : sintetizado por NO synthase (NOS) desde L-arginine.
NO estimula guanilato ciclasa y aumenta GMPc.

PGI2 : formado por ciclooxigenasa (COX-1) y sintetasa

prostaciclina desde c. araquidnico en endotelio vascular.
PGI2 estimula adenilato ciclasa en clulas musculo liso
vascular AMPc.

GMPc y AMPc disminuyen calcio libre en citoplasma

relajacin msculo liso.

Fosfodiesterasas (PDE) hidrolizan GMPc y AMPc

inhiben PDE (sildenafil y milrinona ) vasodilatacin
pulmonar.
ON i y Prostaciclina (PGI2)

Porta . Clin Perinatol 39 (2012)

Endotelina , ON i y PG I2

Porta . Clin Perinatol 39 (2012)

Endotelina , ON i y PG I2

Pediatric Respiratory Review

 TRAS EL NACIMIENTO
Al nacer, respiracin de aire remodelacin de pared
vascular arteria pulmonar y dilatacin.

Drenaje del lquido pulmonar fetal, distensin de pulmn

y elevacin de PaO2 en alvolos cada de RVP .

Inicio respiracin aumento mediadores como NO y

prostaciclina y disminucin de ET- 1 y angiotensina .

Resultado final todo el gasto cardaco pase a travs

de pulmones por primera vez , agregando "shear
stress" estrs de cizallamiento en el endotelio que
promueve la liberacin adicional de estos mediadores.
Storme L. Arch Cardiovascular Disease 2013
 TRAS EL NACIMIENTO (2)
Cambios en Ventilacin / Oxigenacin :

Aclaramiento lquido pulmonar.

Establecimiento CRF. - Interfase lquido-gas.
Vasodilatacin lecho pulmonar.
Aumento flujo sanguneo pulmonar (8-10 veces) .
Aumento retorno venoso pulmonar.
Aumento gasto cardiaco izquierdo.
Disminucin flujo DAP - Cierre funcional FOP
Aumento de PaO2 - Disminucin de PaCO2

Clampeo Cordn Aumento resistencias vasculares

sistmicas.
Storme L. Arch Cardiovascular Disease 2013
 TRAS EL NACIMIENTO (3)

NO vasodilatacin por estmulo de produccin de monofosfato de

guanosina ( cGMP ) GMP cclico inducido por guanilato cclasa .
 TRAS EL NACIMIENTO (4)
GMPc aumentado activacin de canales de K+ hiperpolarizacin
de membrana de clulas del msculo liso e inactivacin de VOCC
(canales de Calcio operados por voltaje) .
Cierre de VOCC disminucin de concentracin de Ca++ citoslico
relajacin vascular.

Storme. Archives of Cardiovascular Disease (2013)

 Mala adaptacin transicional
Rol de la hipoxia

Disfuncin endotelial y reduccin de produccin NO.

Disfuncin de miocitos cambio en equilibrio entre
contraccin y relajacin vasoespasmo.
Modifica involucin de muscularizacin de vascular
pulmonar .
Proliferacin celular capa media arterial pulmonar.

Rol de inflamacin (SAM)

Aumento de TNF-, interleukina 1-, interleukina-6,

contraccin y proliferacin de fibra muscular lisa.
Alteracin de actividad de NO-sintetasa
Lapointe A et al. J Ped Feb 2011
 Mala adaptacin transicional

Rol de la disfuncin ventricular.

Principal factor de mal pronstico en nios HPPN.

Papel de la ecocardiografa funcional.

Rol de la alteracin en ventilacin-perfusin.

Muchos nios hipxicos no tienen un verdadero shunt
intra extracardaco, sino una alteracin en cuociente
ventilacin-perfusin.

Lapointe A et al. J Ped Feb 2011

 Circulacin Neonatal

Elevacin mantenida RVP bajo flujo sanguneo pulmonar

y alta presin pulmonar shunt extrapulmonar derecha
a izquierda por Dap FOP e hipoxemia severa.
 Causas

Causas HPPN nemotecnia : DIAPHRAGMATIC :

Diafragmtica hernia (pulmones hipoplsicos)

Infeccin (incluyendo neumonia), especialmente EGB
Aspiracin sindromes (ej; meconio, lquido amntico)
Postmaturidad
Hiperviscosidad (policitemia, hiperfibrinogenemia)
Respiratorio distress sindrome (ej; enfermedad por
dficit de surfactante)
Asfixia
 Causas (2)

Growth retraso (de crecimiento) (insuficiencia

placentaria)
Materna ingestin de frmaco antiinflamatorio no
esteroidal
Aire ruptura
Taquipnea transitoria de recin nacido
Idiopatica (black lung HPPN)
Congenitas anomalas del pulmn, displasia alvolo
capilar.
Causas (3)
 CLNICA (1)

Gravedad extrema.

RN con HPPN nacen habitualmente a trmino

postrmino

A menudo nacen con lquido amnitico con meconio.

Hipoxemia lbil cianosis desproporcionada con

nivel de dificultad respiratoria.

RN extremadamente sensibles a estmulos ambientales

 CLNICA (2)

RN con shunt ductal significativo tienen SpO2 > en

mano derecha ( preductal ) que en piernas ( postductal).

RN con shunt predominante por foramen oval tienen

niveles similares de O2 preductal y posductal .
 Fisiopatologa HPPN (1)

Remodelacin vascular :

En nios que mueren debido a HPPN hay hipertrofia del

msculo liso de arteria pulmonar desde arterias pre -
acinares hasta arterias intra - acinares normalmente no
musculares , incluso al nivel de alvolos .

Msculo engrosado invade luz del vaso obstruccin

mecnica al flujo sanguneo.
 Fisiopatologa HPPN (2)

Alteraciones funcionales de vasos pulmonares

(disminucin de sintetasa de xido ntrico, disminucin de
guanilato ciclasa soluble y aumento de niveles de
vasoconstrictores tales como endotelina ).

RV pulmonar elevada aumento postcarga del ventrculo

derecho y demanda de oxgeno e hipertrofia ventricular
derecha .
 Fisiopatologa HPPN (3)

Se puede producir dao isqumico al miocardio, necrosis

del msculo papilar y regurgitacin tricuspdea.

Presin ventricular derecha aumentada desplaza tabique

hacia interior del ventrculo izquierdo disminuye llene
ventricular izquierdo y disminuye gasto cardiaco .

La disfuncin miocrdica es una causa importante de

mortalidad en HPPN.
Fisiopatologa HPPN (4)
 Fisiopatologa (5)

Hernia diafragmtica Enfermedad parnquima pulmonar HIPERTENSIN PULMONAR

Hipoplasia pulmonar (SAM, Sepsis, EDS, Neumonia)
Displasia alvolo capilar MALADAPTACIN

Disminucin intercambio gaseoso

Lesin miocardio Aumento RVP

Hipercapnia

Disfuncin V.I.
Hipoxemia

Inestabilidad hemodinmica Hipoxia

Acidosis
Fisiopatologa (6)
 Prevencin

Prevencin :

Adecuado control del embarazo y manejo del feto de

alto riesgo
Monitoreo continuo del parto
Pesquisa precoz de sufrimiento fetal y resolucin
oportuna.

Sospecha diagnstica:

SDR en paciente con antecedente de riesgo.

 DIAGNSTICO (1)
Historia clnica:
Frecuentemente se ve en un RN cercano al trmino
post maduro (habitualmente > 34 semanas EG)

Considerar los siguientes antecedentes :

Evidencias de sufrimiento fetal agudo, hipoxia
perinatal con o sin aspiracin de meconio.
Evidencias de infeccin (Madre SGB + y/o > 18 hrs
membranas rotas)
Antecedentes uso prenatal de antiprostaglandnicos
(Indometacina, aspirina, ibuprofeno u otros)
Diagnstico prenatal de malformaciones (HDC).
 DIAGNSTICO (2)
Examen Fsico:
Cianosis, que no mejora c/ O2 en concentraciones altas.
Disociacin grado SDR / cianosis.
Soplo cardaco compatible con insuficiencia tricspide.
Signos de dificultad respiratoria de diferente magnitud
Importante labilidad frente a estmulos con cianosis y
cadas de saturacin de oxgeno difcil de recuperar.
Diferencias en oxigenacin de saturacin preductal vs.
postductal > 10% (presente cuando existe shunt por
DAP, pero puede no existir si shunt a travs de FOP).
Puede haber shock con pulsos, PA y perfusin
perifrica disminuda y signos de insuficiencia cardiaca.
 Diagnstico (3)

Exmenes .

Hemograma, PCR, hemocultivo.

Prueba de hiperoxia (aumento de PaO2 ms de 20

mmHg de SpO2 > 10 % con FiO2 = 1)

Ecocardiografa : descarta cardiopata congnita.

shunt derecha - izquierda , insuficiencia tricuspdea.

No esperar a ecocardiografa para iniciar tratamiento

ante fuerte sospecha clnica.
 DIAGNSTICO (4)
Rx de trax :

Cardiomegalia (hipertrofia ventricular derecha)

Infiltrados y/o imgenes caractersticas de su

patologa de base (EDS,SAM, HDC).

Hipoperfusin pulmonar, con pulmn hiperlcido.

Campos pulmonares y poco vascularizados

("pulmn negro" ) .
 DIAGNSTICO (5)

Gases en sangre:

Hipoxemia refractaria a pesar de FiO2 100%

pO2 preductal 20 mm Hg sobre la post-ductal, sugiere
HPPN con shunt ductal pero la ausencia de estas
diferencias no descarta el diagnostico.

Indice de Oxigenacin :
IO > 20 ( IO= PMA x FiO2 x 100/ PaO2 postductal)

PaO2 postductal < 80 con FiO2 = 1

 DIAGNSTICO (6)
Ecocardiografa :

Permite confirmar diagnostico y diferenciar con cardiopata

congnita estructural.

Signos de hipertensin pulmonar

- Presencia shunt D Izqda por FOP y/o DAP
- Hipertrofia ventrculo derecho
- Insuficiencia tricuspdea

Tambin es importante evaluar la contractilidad y descartar

otras anomalas estructurales cardacas como drenaje
venoso pulmonar anmalo total.
 Jet tricuspdeo

Vlvula tricspide : Velocidad peak = 2.7 m/seg gradiente

Presin VD y AD = 29 mmHg. Ecuacin Bernoulli 4v2

 Clculo Presin Pulmonar
Esto sumado a presin estimada AD = 5 mm Hg Presin
arteria pulmonar = 34.
Se compara con Presin arterial sistmica media (PAM).

Idealmente diferencial PAM PAP debiera ser de 20.

Si est muy cerca controlar .

Signos HPPN : presin de VD estimada por jet de

regurgitacin tricuspdea > a 2/3 de presin arterial
sistlica media . Si PAP > suprasistmica HPPN.
 TRATAMIENTO (0)
Manejo General (ante sospecha dentro de 2 horas):

Hospitalizacin en UCI - Medidas generales

Realizar cateterismo arterial y venoso umbilical
Oxigenoterapia en halo con FiO2 hasta O.7.
Considerar conexin a V. Mecnica si SDR aumenta,
requiriendo > 0.7 FiO2, para saturar 90 ms
precozmente en caso de deterioro respiratorio, acidosis
compromiso hemodinmico. (Recomendacin expertos)
Exmenes Laboratorio: Rx Trax, GSA, Hemograma,
Hemocultivos
Confirmacin Diagnstica: Ecocardiografa bidimensional
Doppler, antes de las 12 horas.
 TRATAMIENTO (1)
Reclutamiento pulmonar

Hernia diafragmtica Enfermedad parnquima pulmonar HIPERTENSIN PULMONAR

Hipoplasia pulmonar (SAM, Sepsis, EDS, Neumonia)
Displasia alvolo capilar Mala adaptacin.

Disminucin intercambio gaseoso

Lesin miocardio Aumento RVP

Hipercapnia

Disfuncin V.I.
Hipoxemia

Inestabilidad hemodinmica Hipoxia

ONi
Acidosis
Drogas vasoactivas.
Reposicin volemia
Vasodilatadores
 TRATAMIENTO (2)
1 Etapa : Corregir y/o evitar factores que alteran balance
Resistencia Vascular Pulmonar / Resistencia
Vascular Sistmica (RVP/RVS) :

Correccin de la hipoxia e hipercapnia alveolar :

O2 para PaO2 60 a 80 mm Hg
Ventilacin mecnica
VAFO si no hay respuesta a ventilacin convencional.
(I.O. mayor de 20)

Corregir y/o evitar acidosis.

Mantener un pH normal (7.3-7.45)
 TRATAMIENTO (3)
Corregir evitar la hipotensin sistmica:

Llevar presin arterial media a > 50 mm Hg

* Aportar volumen * Drogas vasoactivas
Mantener volemia optima (perfusin, diuresis ) .
Estrecho monitoreo hemodinmico, lnea arterial con
monitoreo presin arterial continua.

Sedacin y analgesia

Evaluacin de gravedad :
IO > 15, en 2 GSA separados por 30 minutos
considerar xido ntrico inhalatorio y VAFO.
 TRATAMIENTO (4)

2 Etapa: Disminuir RVP y Optimizar Ventilacin .

Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) :

IO > 20 y/o que requieren PIM > 30 para ventilar

/ oxigenar adecuadamente y/o con escape areo
VAFO.

Oxido Ntrico Inhalatorio (NOi) : IO > 25

 TRATAMIENTO (5)
3 Etapa ECMO:

Si persisten IO > 30 en 2 gases arteriales separados

por 30 minutos, despus de 4 horas de terapia
mxima (Oxido Ntrico y / o VAFO), se debe
considerar el traslado a centro ECMO .

Criterios de ingreso a ECMO en pacientes con HPP :

Edad gestacional 34 semanas

Peso de Nacimiento 2 kg
Ventilacin mecnica < 14 das
Falla al manejo mdico mximo (VAFO, i No)
Flujograma HPPN (1)
Flujograma HPPN (2)
OXIDO NTRICO INHALADO
 QU ES? (en la naturaleza)

Gas ambiental. Incoloro. Corrosivo.

Producido en la naturaleza a travs de combustibles

fsiles. Se oxida rpidamente (xido nitroso).

Molcula carente de carga, lo que le permite difundir

libremente a travs de las membranas celulares.
 QU ES? (endgeno)

Molcula sintetizada por mltiples clulas (la ms

importante es la clula del endotelio vascular)

Enzima oxido ntrico sintetasa sintetiza el NO a

partir de transformacin de L-Arginina en L-citrulina
e relajacin de fibras musculares, regulando el
tono vascular va va guanilato ciclasa ) .
 FARMACOCINTICA

Imposible su administracin sistmica (se inactiva

rpidamente por la hemoglobina).

Al ser un gas se puede administrar por va

inhalatoria difundiendo fcilmente a la circulacin
pulmonar e induciendo una vasodilatacin selectiva
de los vasos pulmonares.
 Y UNA VEZ INHALADO

Difunde desde el lado alveolar al msculo liso

vascular.

Cuando llega al espacio intravascular rpidamente

se une a hemoglobina y forma nitrosilhemoglobina
(ONHb) que es oxidada a metahemoglobina, con
produccin de nitratos.

As se evita Hipotensin sistmica y limita el efecto

vasodilatador del ON a la circulacin pulmonar.
MECANISMO DE ACCIN
 Es eficaz (1)

Gua GES SDR 2011 Minsal - Chile .

 Es eficaz ? (2)
RN 34 semanas con HTPP Insuficiencia respiratoria
hipoxmica :
 ON i en Prematuros

No evidencia cientfica utilidad y seguridad RNPT < 34 s

No usar de rutina : - Hipoxemias graves - Dosis bajas.

 INDICACIONES (1)

Recin nacidos de edad gestacional 34 semanas

con evidencia de HTPP diagnosticada por PaO2
postductal < 60 mmHg, con gradiente de PaO2 pre-
postductal superior a 15 mmHg (SpO2 superior a
5%) y / o Ecocardiograa doppler.

Previa estabilizacin del recin nacido.

Asegurar un buen volumen pulmonar (VAFO)

 INDICACIONES (2)
Recin nacidos de edad gestacional 34 semanas con
hipoxemia grave refractaria (Indice de oxigenacin > 25)
en dos controles sucesivos separados 30 min.

IO = PMVA x FiO2 x 100

PaO2

Utilizacin ms precoz? ( IO = 15 25 )

No recomendacin sistemtica.
Reduce progresin del indice de oxigenacin, sin
evidencia de mejora en tasas ECMO Mortalidad.
 INDICACIONES (3)
RN 34 semanas y < 15 das de vida con SDR

Hipertensin pulmonar persistente diagnosticada con

Ecocardiografa realizada por Cardiloga infantil que
descarte Cardiopata Congnita

PAM > 60 mmHg (Dopamina : 10 - 20 ug/kg/minuto )

Sedacin con Fentanyl

Ventilacin mecnica convencional VAFO que asegure

PaCO2 35-45 mmHg.
 Administracin iNO

1.- Inomax 2.- Inomax DS/DSIR Inovent 3.- InoBlender

 ADMINISTRACIN (1)

Gas sanguneo arterial previo, Metahemoglobina ;

Clculo IO .

Iniciar con 20 ppm hasta conseguir mejora en SpO2.

Una vez conseguida mejora en SpO2 (> 92%) y oxemia

en GSA dentro de rangos normales, mantener esa dosis
por 4 a 6 horas.

Si paciente desarrolla hiperoxia (PO2 >100) SpO2 > 98%

durante este perodo , disminuir progresivamente FiO2
en rangos no mayores de 5.
 ADMINISTRACIN (2)

Luego disminuir de a 5 ppm cada 2 a 4 hrs hasta llegar a

5 ppm. Controlar GSA luego de esta disminucin.

Si el paciente est estable, esta dosis se mantendr por

las prximas 12 - 24 hrs.

Si el paciente se deteriora con la reduccin, la dosis se

aumentar tratando de obtener la dosis mnima necesaria
para mantener la saturacin de oxgeno sobre 90%.
 ADMINISTRACIN (3)

Esta nueva dosis se mantendr por al menos 24 hrs.

Debern controlarse GSA al menos cada 12 hrs mientras

est con NOi y metahemoglobinemia cada 24 hrs, con
NOi sobre 10 ppm.

Si paciente contina mejorando disminuir parmetros de

Ventilacin mecnica.
 ADMINISTRACIN (4)

Posteriormente se harn intentos por suspender el NOi si

el paciente ha permanecido ms de 24 hrs estable con
una dosis 5 ppm y con un IO< 10.

Para ello disminuir de 1-2 ppm cada 1-2 hrs hasta

suspende. Habitualmente es necesario subir
transitoriamente la FiO2 un 10- 20%. Si esto no es
posible, el NOi se mantendr por otras 24 horas.

Aproximadamente 30 - 40% de pacientes no responden a

NOi.
 ADMINISTRACIN (5)

Si luego de 30-60 min. de iniciado con 20 ppm la

saturacin no mejora y se han corregido otros factores
(acidosis, hipercarbia, hipotensin) aumentar
progresivamente dosis hasta 40 ppm.

En pacientes que no responden a 40 ppm luego de 20-30

min, disminuir a 20 ppm y considerar traslado a ECMO.

Pacientes con falla ventricular izquierda grave no se

benefician de NOi, considerar su traslado para ECMO.
 Retiro O N i

Para el retiro del paciente de iNO el paciente debe estar

con :

FiO2 menor igual a 0.50.

I.O < 20

Ecocardio sin HPPN

Tomar gas sanguneo arterial (calcular IO ) y

ecocardiografa 4 - 6 horas post suspender xido
ntrico.
 FALLOS EN LA RESPUESTA
Administracin incorrecta : Hipoinsuflacin pulmonar.

Dosis escasa o excesiva.

Neumopata grave : Hipoplasia pulmonar, atelectasia

progresiva o lesin pulmonar por NO2

Alteracin hemodinmica grave.

Shock sptico con disfuncin miocrdica o hipotensin

sistmica.

Alteracin vascular pulmonar.