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Resumen
Aunque la demencia precoz o esquizofrenia se ha considerado una enfermedad nica durante ms de un
siglo, sus definiciones y los lmites han cambiado a lo largo de este perodo, as como su etiologa y fisiopatologa
siendo difcil de alcanzar. A pesar de que cambian las definiciones, la esquizofrenia del DSM-IV se diagnostica de
forma fiable, tiene una justa validez y transmite til informacin clnica. Por lo tanto, la esencia de la amplia
definicin del DSM-IV de esquizofrenia se mantiene en DSM-5. Las manifestaciones clnicas son muy diversas, sin
embargo, con esta heterogeneidad puede ser mal explicado por los subtipos clnicos del DSM-IV y
especificaciones de curso. Adicionalmente, los lmites de la esquizofrenia son imprecisamente delimitados de
trastorno esquizoafectivo y otras categoras de diagnstico y su especial nfasis en sntomas Schneiderianos "de
primer orden" parece fuera de lugar. Los cambios en la definicin de la esquizofrenia en el DSM-5 tratan de
abordar estas deficiencias e incorporar la nueva informacin sobre la naturaleza del desorden acumulado en las
ltimas dos dcadas. Los cambios especficos en su definicin incluyen la eliminacin de los subtipos clsicos,
adicin de dimensiones psicopatolgicas nicas, clarificacin de la seccin transversal y especificaciones de
curso longitudinal, eliminacin del trato especial de los sntomas de primer rango de Schneider, mejor
delimitacin de la esquizofrenia del trastorno esquizoafectivo, y la clarificacin de la relacin de la esquizofrenia
con la catatonia. Estos cambios deberan mejorar el diagnstico y caracterizacin de los individuos con
esquizofrenia y facilitar el tratamiento basado en la medicin y al mismo tiempo proporcionar una plataforma
ms til para la investigacin que dilucidar su naturaleza y permitir una delimitacin a futuro ms precisa de la
esquizofrenia".
1. Introduccin
La definicin de la esquizofrenia ha evolucionado a travs de las seis ediciones del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-I, el DSM-II, el DSM-III, el DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR; American
Psychiatric Association, 1952, 1968, 1980, 1987, 1994, 2000). Tres races principales se reflejan en todas las
definiciones: a) El nfasis de Kraepelin en abulia, la cronicidad y un peor pronstico (Kraepelin, 1971); b) la
incorporacin de la opinin Bleuleriana de que la patologa disociativa es primaria y fundamental y el acento en
sntomas negativos (Bleuler, 1950); y c) la tensin de Schneider en la distorsin real o sntomas positivos
(Schneider, 1959). El nfasis relativo a estas tres perspectivas tiene, sin embargo, variaciones con el tiempo
(Andreasen, 1989; Bruijnzeel y Tandon, 2011; Keller et al., 2011), con acento en los sntomas y la patologa
interpersonal negativa Bleulerian que lleva a una definicin amplia reflejada ms fuertemente en el DSM-I y
DSM-II. Esto llev a una marcada discrepancia entre el diagnstico de la esquizofrenia en los EE.UU. en
comparacin con el Reino Unido y quiz gran parte de Europa (Kendell et al, 1971; Wing y Nixon, 1975). En
reaccin a estas inconsistencias, la operacionalizacin de criterios del DSM-III estrech la definicin y la mala
funcin exigiendo cronicidad y destacando sntomas Schneiderianos de primer rango en un esfuerzo para definir
un trastorno ms homogneo. Desde DSM-III a travs de DSM-III-R al DSM-IV, ha habido una modesta
ampliacin de los criterios de la esquizofrenia con la eliminacin del requisito de que el inicio se produzca antes
de los 45 aos y la inclusin de sntomas negativos.
El constructo de DSM-IV de la esquizofrenia se ha encontrado para ser clnicamente til, tiene una alta
fiabilidad y una validez razonable (Tandon et al., 2009). Su validez (Robins y Guze, 1970; Kendell y Jablensky,
2003) es apoyada por una serie de antecedentes (agregacin familiar, los factores de riesgo ambientales), y
validadores predictivos (estabilidad de diagnstico, evolucin de la enfermedad, la respuesta al tratamiento)
(Bromet et al., 2011; Korver-Nieberg et al (2011), aunque la validacin concurrente (por ejemplo, marcadores
biolgicos) es menos robusta (Kapur et al, 2012). La Esquizofrenia en DSM-IV tiene una estabilidad muy alta de
diagnstico, siendo el 80-90% de las personas que reciben un diagnstico inicial de la esquizofrenia las que
retienen ese diagnstico en 1-10 aos (Haahr et al, 2008; Bromet et al, 2011.). Por lo tanto, el ncleo de los
criterios diagnsticos del DSM-IV para la esquizofrenia ser retenido en el DSM-5, con pequeos cambios
propuestos principalmente con el objetivo de la simplicidad y la incorporacin de nueva informacin acerca de la
naturaleza del trastorno acumulada en las ltimas dos dcadas (Tandon y Carpenter, 2012). La mayora de las
personas que cumplen (o no) con los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia deben continuar cumpliendo (o
no cumpliendo) los criterios del DSM-5. La heterogeneidad de la esquizofrenia es, sin embargo, mal explicada
por los subtipos del DSM-IV, lo que exige un cambio de enfoque (Tandon, 2012).
En este trabajo se describe el enfoque del DSM-5 para el diagnstico y la descripcin de la esquizofrenia
y se discute la justificacin de los cambios realizados desde el DSM-IV. Al igual que con otros trastornos en el
DSM-5 (Regier et al., 2009), se utiliz un enfoque conservador hacia las revisiones. Se hicieron cambios slo si
mejoran sustancialmente la utilidad clnica o validez mejorada e incrementada concordando con la definicin de
esquizofrenia en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE, Organizacin Mundial de la Salud, 1992;
Gaebel et al, 2013).
2.4. Requisito de que al menos uno de los dos sntomas requeridos para cumplir el criterio A sean delirios,
alucinaciones, o lenguaje desorganizado
La esquizofrenia se conceptualiza como un trastorno psictico y este cambio requiere simplemente
patologa psictica en el diagnstico. Delirios, alucinaciones y lenguaje desorganizado son "sntomas positivos"
diagnosticados en ncleo con alta fiabilidad y cabe esperar razonablemente que sea necesario para un
diagnstico fiable de la esquizofrenia (Negro y Boffeli, 1990; David y Appleby, 1992). Esto debera tener poca
influencia en la casuidad debido a que la gran mayora de las personas diagnosticadas de esquizofrenia con el
DSM-IV tiene al menos uno de estos sntomas "positivos".
2.5. Deberan aadirse dficits cognitivos como un sntoma caracterstico del Criterio A Cambios tomados en
cuenta, pero no hechos
Los dficits cognitivos son un aspecto prominente de la psicopatologa de la esquizofrenia, y la
investigacin en las ltimas dos dcadas ha dilucidado sustancialmente la naturaleza y la significativa relevancia
de los deterioros cognitivos en la esquizofrenia. La adicin de deterioro cognitivo como criterio diagnstico para
la esquizofrenia fue considerado cuidadosamente (Keefe, 2008; Tandon y Maj, 2008). No se hizo ningn cambio,
sin embargo, porque no se han encontrado distinciones suficientes de dficits cognitivos entre la esquizofrenia y
varios otros trastornos 'directos' (Depp et al, 2007; Reichenberg et al, 2009.) Y el impacto de este cambio en
casuidad se desconoce. Si bien la naturaleza del deterioro cognitivo en el momento de diagnstico no puede ser
discriminando de la esquizofrenia, el patrn de desarrollo de la disminucin de la cognicin en los aos antes de
la aparicin de la psicosis puede ser relevante para el diagnstico diferencial. Sin embargo, en este momento
existen datos comparativos insuficientes a travs de los trastornos relevantes para apoyar un cambio. Por favor,
consulte Barch et al. para una discusin detallada de por qu este cambio no se hizo en el DSM-5.
2.6. Aclaracin del criterio F (Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo)
En el DSM-IV, si hay una historia de trastorno autista o un trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnstico adicional de esquizofrenia slo puede hacerse si las ideas delirantes o alucinaciones tambin se
mantienen. Sin embargo, existen otros trastornos de la comunicacin de inicio en la infancia cuando el habla
desorganizada y los sntomas negativos pueden ser parte de la presentacin (Dyck et al., 2011), lo que exige la
misma especificacin. En consecuencia, el criterio F en el DSM-5 se actualiza como "Si hay una historia de
trastorno autista, otro trastorno generalizado del desarrollo, u otro trastorno de la comunicacin de inicio en la
infancia, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las alucinaciones o delirios tambin se
mantienen durante al menos un mes (o menos si se tratan con xito)".
Tabla 4
Definiciones comunes para trminos genricos de las caractersticas del curso en el DSM-5
Trmino Definicin
Episodio Un episodio es un perodo especfico de tiempo en el que el paciente ha desarrollado sntomas que
cumplen los criterios sintomticos de un trastorno mental determinado. Tenga en cuenta que estos,
dependiendo del tipo de trastorno mental, pueden implicar una cierta cantidad de sntomas o una
gravedad o frecuencia de sntomas especfica. Los episodios pueden diferenciarse an ms en un
(Primer) Episodio nico o recurrencia o recada de Episodios Mltiples, si corresponde.
Primer episodio Primera manifestacin de un trastorno que cumple con los criterios de diagnstico y tiempo.
(Episodio nico: Episodio que ocurre una vez en la vida, no ha sido precedido por otro episodio y
termina con remisin total o parcial. Solo se puede diagnosticar retrospectivamente).
Mltiples episodios Puede determinarse despus de un mnimo de 2 episodios, es decir, despus de un primer episodio y
mnimo una remisin/recada, o despus de varios episodios. Se pueden especificar como con
remisin parcial o completa entre los episodios.
Remisin La remisin se produce cuando los sntomas especficos del trastorno no han estado presentes
durante un perodo de tiempo. Se puede especificar como parcial o total.
Remisin parcial La remisin parcial es un perodo de tiempo especfico durante el cual se mantiene una mejora de
una magnitud definida despus de un episodio previo y en la que los criterios definitorios de un
trastorno mental determinado se cumplen parcialmente.
Remisin completa Remisin completa es un perodo de tiempo determinado despus de un episodio anterior, durante el
cual no hay sntomas especficos del trastorno presentes.
Continuo Los sntomas que cumplen los criterios de diagnstico de los sntomas de un trastorno permanecen
para la mayora del curso de la enfermedad con periodos de sntomas subumbrales muy breves en
relacin con el curso general.
6. Conclusiones
Aunque las deficiencias de nuestro enfoque de diagnstico actual de la esquizofrenia son actualmente
fciles de enumerar, es bastante ms difcil llegar a un enfoque que sea ms vlido, ms clnicamente til, y ms
fiable, todo al mismo tiempo. Comenzando con los sistemas del DSM-III, tanto DSM y CIE han promovido una
mejor concordancia diagnstica (fiabilidad) y de ese modo mejoran la comunicacin de diagnstico y la
consistencia de las estadsticas de salud de informes en todo el mundo. La validez de nuestra construccin de la
esquizofrenia, sin embargo, ha recado cada vez ms en tela de juicio (Hyman, 2010; Insel, 2010). Hubo una
extensa revisin de la esquizofrenia frente a una serie de criterios de validacin, incluyendo los factores de
riesgo genticos compartidos y familiaridad, los factores de riesgo ambientales, interacciones gen-ambiente,
sustratos neurales, biomarcadores, antecedentes temperamentales, anormalidades de procesamiento cognitivo
y emocional, comorbilidad, curso de la enfermedad, y la respuesta al tratamiento (Andrews et al, 2009;
Carpenter et al, 2009;. Kupfer y Regier, 2011); no haba pruebas suficientes de la etiologa y la fisiopatologa de
utilizar medidas neurobiolgicas en el diagnstico de la esquizofrenia en ese momento. Sobre la base de la
ausencia de lmites claros alrededor de la condicin, y la multiplicidad de factores etiolgicos implicados y
mecanismos fisiopatolgicos, la esquizofrenia es probable que sea un conglomerado de mltiples trastornos. La
diseccin de su heterogeneidad est demostrando ser muy difcil, sin embargo, el enfoque de las nuevas
dimensiones parece ser el mtodo ms prometedor para resolver la mezcla de esta enfermedad. Mientras que
una nosologa etiopatofisiologica de la esquizofrenia y los trastornos psicticos relacionados es actualmente
difcil de alcanzar, el DSM-5 debe proporcionar una plataforma ms til que el actual DSM-IV en la integracin
de la informacin neurobiolgica gentica emergente y otra sobre estas condiciones.
Si bien se mantiene una alta fiabilidad y la mejora de validez son consideraciones importantes, el
objetivo principal del sistema DSM es de utilidad clnica. Los cambios propuestos deben facilitar principalmente
la evaluacin y el tratamiento clnico, debe poder aplicarse en la prctica clnica de rutina, y deben proporcionar
distinciones significativas entre los diferentes tipos de enfermedades mentales. El suministro de evaluaciones
dimensionales y refinamiento de especificaciones de curso deben permitir un tratamiento basado en mediciones
y descripcin clnica ms precisa.
Adems, el sistema DSM est diseado para ayudar a la investigacin dirigida a una mejor comprensin
etiologa y patognesis. La adicin de dimensiones psicopatolgicas a travs de diversos trastornos psicticos en
el DSM-5 debe permitir la inter-digitacin con la iniciativa de Criterios, Dominio e Investigacin (Insel et al.,
2010). Los cambios tambin mejorarn en concordancia con el CIE-11 (basado en la versin ms reciente del
borrador del CIE-11). Las revisiones de los criterios de DSM-5 para la esquizofrenia deberan hacerlos ms tiles
para los pacientes, mdicos, investigadores y la sociedad en general.