CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato ser la realizacin del siguiente tratamiento:

Ortodoncia Fija

Al (a) paciente: __________________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duracin: 18 meses

NOTA: No obstante lo indicado el tiempo definitivo del tratamiento ser el que resulte de su avance y progreso. El ortodoncista se
reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su juicio se requiera para conseguir los objetivos
del procedimiento. Si el tratamiento logra los objetivos propuestos en menor tiempo se cancelar el saldo pendiente.

FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es la suma de Cinco mil nuevos soles
Cuota Inicial S/.1600.00 Cuota Mensual S/.200.00 N Cuotas 17 Retenedores Fijos sin costo
NOTA:
1. El valor del tratamiento y las cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la financiacin del mismo y deben ser
pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De sta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse
mensualmente, independientemente de las citas de control. Los controles no se fan. El pago se har antes de realizar el
control. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constatar el abono del tratamiento y el respectivo saldo.
2. Pasado el tiempo de duracin previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o daos frecuentes de la
aparatologa por parte del paciente, se proceder a hacer una reevaluacin del caso dependiendo del tiempo que requiera
para terminar dicho procedimiento, se fijarn nuevos precios extras.
3. Cuando el tratamiento se cancele en su totalidad y ya transcurrido con asistencia normal y sin reparaciones, el ortodoncista
no cobrar control por tres meses, si en este lapso de tiempo el tratamiento necesita ms controles el paciente o representante
del paciente cancelar mensualmente el valor del control fijado en este contrato hasta que finalice el tratamiento.
4. Sancin por no asistencia: Se cobrar media cuota adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el control de
su tratamiento el valor es de S/.100.00 se anotar en la historia clnica aumentando el saldo del tratamiento, y se cancelar
al siguiente control. El ortodoncista no tiene por que recordar la cita al paciente, es responsabilidad inherente al paciente
tener presente la fecha y hora de la cita y asistir cumplidamente.
5. Los daos ocasionados por el paciente, como prdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. Sern cancelados en
la cita de colocacin, no se realizar la reparacin sin haber cancelado antes. El valor de reparacin por dao, perdida o
desprendimiento de brackets es de S/.80.00 C/U, de bandas es de S/.100.00 C/U, tubos es de S/.80.00. Retenedor Nuevo
S/.400.00 C/U, Arcos S/.80.00 C/U. No se responde por el avance del tratamiento si el arco de ortodoncia est incompleto. El
tratamiento debe evolucionar con la aparatologa correctamente colocada en su totalidad, es responsabilidad del paciente
y/o responsable del paciente mantener la aparatologa completa.
6. Las citas acordadas, deben cumplirse el da y la hora fijada y podrn ser cambiadas por cualquiera de las partes, con un
mximo de 24 horas de anticipacin, pasado ste tiempo, el paciente cancelar el costo respectivo fijados por tales eventos,
que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del tratamiento y multa equivalente a la
mitad del control. Si usted vive fuera de la ciudad de Trujillo, antes viajar a la cita, deber llamar por lo menos con un da de
anticipacin, para confirmar nuestra disposicin a atenderlo, y/o su asistencia (para mayor informacin al respecto, puede
dirigirse al odontlogo(a) contacto o la asistente, quien podr aclararle cualquier inquietud).
7. El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como microtornillos, fibrotomas, aparatologa
adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de traccin extraoral, manejo periodontal, temporales, radiografas de
control entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios.

MOTIVOS DE CANCELACIN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO

1. Inasistencia por un periodo mayor a 2 meses seguidos.
2. Impuntualidad en los pagos.
3. Poca o nula colaboracin del paciente.
4. Evidente manipulacin de la aparatologa por parte del mismo paciente u otra persona.
5. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
6. Inasistencia irregular de ms a tres controles o impuntualidad recurrente.
7. Daos frecuentes de la aparatologa sin motivo aparente.

OTROS SI
1. El odontlogo no asumir ninguna obligacin por la ocurrencia de situaciones patolgicas del paciente, que no hayan sido
diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.

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2. En caso de retiro definitivo del paciente, ste no tendr derecho a reembolso alguno por la razn de los pagos parciales
hechos hasta la fecha del retiro, y deber cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato, como precio del
tratamiento de ortodoncia.
3. Al ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, el expediente ser propiedad del consultorio por lo que no podr ser
retirado sin previo permiso del doctor. El expediente incluye radiografas, modelos de estudio, historia clnica, fotografas,
recibos.
4. Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitir a otro profesional y se entrega al
paciente copia de la historia clnica. Los registros (modelos, radiografas, fotos) se entregarn previa solicitud escrita del
nuevo ortodoncista.

El suscrito ___________________________________________________________ paciente o representante responsable

paciente. Mayor de edad, domiciliado en __________________________, identificado con la cdula de ciudadana
No.___________________________ certifico, que se he sido instruido de la manera clara y amplia , por el doctor ALFONSO
RICARDO LPEZ DEL CASTILLO mayor de edad , domiciliado en Rafael Sanzio 720 Urb. El Bosque, Trujillo, La Libertad,
Cirujano Dentista, sobre el diagnostico, plan de tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones legales y econmicas por parte
nuestra, y manifiesto, estar de acuerdo con cada uno de los puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a
prestar toda nuestra colaboracin en la consecucin de los objetivos previstos.

- Si iniciado tratamiento odontolgico, el paciente o representante incurre en mora en la Cancelacin de una cualquiera de
las cuotas de pagos acordados con la ortodoncia, el ortodoncista podr ordenar la suspensin del tratamiento por un trmino
mximo de treinta (30) das comunes, con la finalidad de que el paciente cancele el saldo en mora a la fecha. Si vencido el
termino anterior, el paciente o representante no ha cancelado el valor del saldo en mora, la ortodoncia podr declarar
terminado el presente contrato por causa imputable al paciente y/o representante y demandar por va del proceso ejecutivo el
valor de la clusula penal conforme a lo estipulado en el presente documento.

- CLAUSULA PENAL: El incumplimiento de una cualquiera de las obligaciones a cargo del paciente o representante,
derivadas del presente contrato, da derecho al Ortodoncista, para exigir de inmediato a ttulo de pena al paciente o
representante, el pago de una suma equivalente al cien por ciento (100%) del valor del tratamiento cotizado por el paciente,
suma esta que ser exigible al da siguiente del incumplimiento judicial , ni constitucin en mora, derechos estos a los que
renuncian en su recproco beneficio.
- Si el paciente solicita por escrito la terminacin o suspensin indefinida del tratamiento odontolgico, se proceder a la
liquidacin del presente contrato, pagando una penalidad de la mitad del saldo correspondiente a la fecha del retiro de los
brackets.
- Cuando los tratamientos fallen por causa imputable del paciente, por asistencia irregular, por no seguir las remisiones y
tratamientos de otros especialistas, por persistencia de alteracin funcional como respiracin oral , interposicin lingual ,
interposicin labial , deglucin atpica; por no seguir las instrucciones, por aparatologa incompleta, por descuido en al
higiene oral, o por falta en el uso de los retenedores finales, el ortodoncista no responder por los efectos en el tratamiento y,
en consecuencia el paciente deber sufragar los gastos ocasionados por las repeticiones o correcciones que deban hacerse.
- El ortodoncista no responder ante el paciente por la perdida de la aparatologa removible.
- Para el perfeccionamiento de presente contrato se requiere la simple firma de cada uno de los contratantes, toda vez que esto
se suscribe en seal de aceptacin expresa de todas y cada una de sus partes consignadas en el presente documento,
obligndose cada uno de las partes en los trminos aqu previstos.

En aceptacin de lo anterior se firma en la ciudad de Trujillo al da 30 de Setiembre del 2015.

ALFONSO RICARDO LPEZ DEL CASTILLO PACIENTE O REPRESENTANTE RESPONSABLE

DNI 40364909 C.C
COP 18804

TESTIGO
C.C
Dr. MARCO ALONSO GALVIS CAMARGO
Especialista en Ortodoncia - USTA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

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Yo, identificado como aparece al pie de mi firma, autorizo
al Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. y al equipo que ste disponga a realizar el siguiente tratamiento:

El Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. me ha explicado en forma suficiente y adecuada en que consiste el
tratamiento y me ha indicado as mismo cuales son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o
molestias que puedan presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias, las cuales se me han respondido
en forma satisfactoria.

Me ha sealado como los riesgos ms comunes y frecuentes del tratamiento los siguientes:
Reabsorciones radiculares, reabsorciones seas, manchas dentales o del esmalte, inflamacin gingival o hiperplasia
gingival, sensibilidad dentinal, pulpitis, necrosis pulpar, caries, halitosis, asimetras, prdida de dientes, cambio de
perfil, apnea del sueo, aparicin de espacios, recidiva dental y esqueltica.

Entiendo por lo tanto, que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que
requieren procedimientos adicionales y autorizo la realizacin de los mismos, que el profesional tratante considere
necesarios.

Por medio de la presente doy autorizacin al Dr. MARCO ALONSO GALVIS C. para el uso de expedientes de
ortodoncia incluyendo Radiografas, Fotografas, Vdeos, Modelos Dentales obtenidos en el proceso de exmenes
para el tratamiento activo y/o etapa de contencin, con fines de interconsultas profesionales, investigacin, educacin
o publicacin en revistas cientficas, Internet, materiales multimedia, foros de discusin cientfica y/o de informacin
general y acepto que las Radiografas, Fotografas, Modelos y cualquier otra clase de registros de anlisis y
diagnstico tomados a m como su paciente, antes, durante y despus del tratamiento, forman parte de la Historia
Clnica la cual ser de manejo exclusivo del Dr. MARCO ALONSO GALVIS C.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido llenado antes de mi firma.

FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE* TESTIGO

CC. ________________________ C.C. ________________________

*Parentesco en caso de firmar persona distinta del paciente ( _____________________________ )

El suscrito MARCO ALONSO GALVIS C. deja constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas,
riesgos y alternativas del tratamiento sealado y que ha respondido a todas las preguntas formuladas por el paciente o
la persona responsable de ste.

_________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL PROFESIONAL CIUDAD Y FECHA

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