Activity Report

Project Name CHALLENGE TB

Budget Source Country budget 3.ID.101.3

Sub Objective 8.2. Global Fund grant ratings improved

Activity Code
(with minimal 3 digits 3.1.3.2
activity code)

Name of
Sesanti
consultant/staff

Position TO

Co travellers
Date of Report
31 October 2017
Submission
ACTIVITY DESCRIPTION
Workshop & Meeting to Monitoring and Evaluation Programmatic Management of Drug
Activity Name Resistant Tuberculosis (PMDT) and Introduction of the Shorter MDR TB Regimen in
Papua
Hotel Fave Jayapura, Jl. Jend. Ahmad Yani No. 12 Jayapura Papua/
Place and Date of
Activity (inclusive
26-29 October 2017
travel date)
1. General Purpose:
To monitor & evaluate the implementation of PMDT performance for improving
PMDT services & care and coordination between referral hospital and sub referral
hospital in Papua
2. Specific Purpose:
Activity Purpose a) To review the coordination between referral hospital and satellite treatment
centers including logistics management
b) To assess treatment response in DR TB patients
c) To review progress towards the achievements of PMDT indicator target &
promote strategies to scale up of DR-TB care
d) To provide an introduction of the shorter MDR TB Regimen
- Facilitate integration and coordination of DR TB care to align diagnostic services for
patients with access to high quality care based on NTP protocols
- Facilitate strengthening DR TB reporting and monitoring systems to improve patients
notification and logistics (drugs and supplies management) according to NTP
protocols
Output/ deliverable
- Accomplishments based on key program indicators shall be regularly analyzed and
discussed by PMDT treatment facility physician and his/ her team.
- The implementation plan for the introduction of shorter MDR TB Regimen is ready
for use at provincial level and safely & effectively introduced under piloting conditions
 Provincial Resource Person:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
Kepala UPT ATM Dinas Kesehatan Provinsi Papua
Kepala Seksi TB dan Malaria UPT ATM
Kepala Sub. Bag. TU UPT ATM
Kepala BLK Provinsi Papua
TO PMDT Provinsi Papua
Dr. Samuel Baso, Sp.PD
Dr. Viktor, Sp.P
Dr. Bagus Sukaswara
Dr. Tigor Silaban
Dr. Helena Pakiding, Sp.P
Zr. Siti Soeltif, S.Kep, Ns, M.Si
Zr. Suprapti, S.Kep, Ns
Dra. Lusia Ang, Apt
Kamla Awaludin, Msi
Yakobus R. Kombong, SKM
Dr. Michael Demetouw
Participant Yulpriati Kalua
Ivom Suwary, SKM
Alfrida Kambuaya, SKM
Dormawan Samosir, SE
Idhar Tuharea, SE
Injuk Susi Andriyani, SKM
KNCV
BLK
IF Provinsi Papua
CTB
Aisiyah

Papua Based:
Wasor and Head of Disease Control and Prevention Department represented by the
DHO Jayapura City, Jayapura District, Keerom District, Merauke District, Jayawijaya
District, Nabire District, Mimika District, Biak District: Wasor and Kabid P2M.
Pulmonologist/ Internist, physician and nurse represented by team of PMDT from
RSUD Jayapura, Abepura, Puskesmas Sentani, Puskesmas Arso 3, RSUD Merauke,
RSUD Wamena, RSUD Nabire, RSUD Mimika, RSUD Biak, Puskesmas Biak Kota
Day 1 27 October 2017
Key Findings/ Session 1: The shorter MDR TB Regimen
Conclusion
(please write in Dr. Victor Paulus, Sp.P., FAPSR as Clinical Expert Team for PMDT Program presented
English) the introduction of the shorter MDR TB Regimen
The shorter MDR-TB regimen has two phases:
1. The intensive phase consists of kanamycin, high-dose moxifloxacin (or high dose
gatifloxacin if available), clofazimine, ethambutol, high-dose isoniazid, pyrazinamide
and prothionamide) given daily for four months. The intensive phase will be extended
until smear conversion if smear conversion is not achieved within four months, with a
maximum of six months. Kanamycin will be given twice-weekly from the fourth month
onwards. Failure might be declared at six months for those who have both positive
smear at six months and poor clinical response to treatment.
2. The continuation phase consists of high-dose moxifloxacin (or gatifloxacin),
clofazimine, ethambutol, and pyrazinamide given daily for an additional five months.

Management of cases who interrupted treatment

Health care providers are responsible for deciding whether to restart a complete course
of treatment or to continue as intended. These decisions should be based on when the
interruption occurred and the duration of the interruption:
- If patients interrupted treatment for less than 8 weeks, continue the treatment and
prolong it to compensate for missed doses
- If patients interrupted treatment for more than 8 weeks, check how long the patient
has been treated:
If treatment received is less than 4 weeks, close the treatment card and
restart the intensive phase and culture & DST should be performed
If treatment received is more than 4 weeks, close the treatment card and
classify as loss to follow up

In Papua, Provincial Health Office made the decision to run the shorter MDR TB
Regimen only in RSUD Dok 2 Jayapura on a small number of patients involved (only 5
patients).

A number of shorter MDR TB Regimen drugs has not been received yet by the
provincial warehouse pharmacy.
Session 2: PMDT in RSUD Jayapura

Dr. Samuel, Sp.PD presented the implementation of PMDT in RSUD Jayapura

Starting from 2013 PMDT was implemented. Expansion of facilities, monitoring &
evaluation, recording & reporting, drugs & supplies management are being supervised
by the PHO through NTP coordinators.
Major challenges: Low number of detected and enrolled MDR TB cases and with high
number of default

Session 3: Update TB Laboratory Diagnosis

Presentation were held by Bu Kamla, a representative from BLK Jayapura

Laboratory Strengthening
LPA update: improved 1st line LPA and new 2nd line LPA
Subsequent evaluation study suggests high sensitivity (>90%) and specificity (95%) for
MDR TB

Liquid Culture/ DST MGIT 960

WHO recommends the use of liquid medium for culture and DST in middle and low
income countries.

Compared to solid culture/ DST

- More rapid time to detection
- More sensitive
- Higher contamination rated

Ensuring policy formulation the use of TCM Diagnostic Algorithm and coordination of
specimen referral system.

***RSUD Wamena should refer RR confirmed specimen for culture & DST.

BLK Findings on sample specimen package delivery:

- Missing or incomplete information TB 05 Form (patients address, registration
number, collection date, physician signature)
- Poor quality of sputum
- Sample volume is low
- There are RR Xpert without confirmation refers for culture & DST

Session 3: Logistic Management

Bu Lusi presented Anti TB Drugs & Supplies Management

Commitment on the part of the provincial warehouse pharmacy:

- Uninterrupted supply of quality assured anti TB drugs and supplies in all PMDT
treatment facilities and laboratories
- A timely distribution
- Rational Use
- Recording & Reporting

Second Line Anti TB Drugs Stock Report

- Shorter Regimen MDR TB not available yet in Jayapura

Supplies DR TB Stock Report

- Catridge 3100
- Fit Test 1

Bu Lusi reminds all PMDT referral and sub referral Hospital In order to apply to Provincial
Drug Pharmacy Warehouse the need for a grant of 2nd Line Anti TB Drugs & Supplies,
please submit timely the reports & application form on quarterly.
 Day 2/ 28 October 2017

Cohort Review held by Dr. Samuel, Internist Clinical Expert Team Jayapura
Hospital

Cohort Review Q1 [2016], Interim and Final Outcomes

- Decentralization of PMDT and as early as possible during the course of treatment

and further integration with the basic DOTS TB care may have a serious impact to
Key reverse the high rates of loss to follow up.
Recommendations/ - With expansion and decentralization of PMDT it is important to expand training on
Action Plan
(please write in management of Adverse Drug Reaction to the staff at decentralized treatment sites.
English) - Implementation of shorter regimens for MDR-TB will contribute to the retention on
treatment and may also improve treatment outcomes.

Advice required from

Tuliskan tindakan atau saran teknis yang diinginkan baik dari atasan maupun staff
supervisor / technical
terkait (misalnya dari tim teknis)
team

NARRATIVE
Day 1, October 26, 2017 leaving for Jayapura from Wamena
Day 2, October 27, 2017
9.19 am sambil menunggu kadis, kasie menyampaikan biaya renovasi. 30 november paling lambat.
Pelatihan tb ro masih ada kesempatan untuk yg belum pernah mendapat pelatihan, memberi kesempatan untuk
dinkes mengajukan dokter, perawat, farmasi di RS, konselor.
Sosialisasi paduan jangka pendek.
Kepala upf paru rsud dok dua, dr. viktor Paulus, sp.pfapsr
Rsud dok dulu yg memulai dg jumlah 10 pasien
Q1: table tatalaksana pasien mangkir. Penambahan dosis sesuai jumlah mangkir jika pasien <8 minggu.
Oat injeksi, kanamycin? Jika alergi cm tetap harus dilakukan skin test.
Untuk stok, logistic belum sampai. Running 5 pasien di RSUD Dok Dua dulu, menunggu logistic.
Dr. berry nabire: jika terjadi vt (torsarde pointes) apakah ada petunjuk untuk penggantian menggunakan quinolone
lain. A: str distop
Cara anamnesis pasien riwayat penggunaan quninolon atau oat lini dua.
Saran dari RSUD merauke, dr. hendra: untuk pihak manajemen penggunaan quinolone, saya sebagai sp.p apakah
ada kebijakan pemakaian quinolone untuk menghadapi resistensi obat. Jika belum ada, dibuat kebijakan.
Bu Lusi menanggapi: memang belum ada kebjijakan tertulis, tetapi setiap pertemuan rko, telah disampaikan
pembatasan quinolone, hanya sebatas Cipro bahkan tidak ada pengadaan lagi.
Dr. mariana sebagai moderator presentasi rsud jayapura oleh Dr. Samuel, Sp.PD
Sejak 93
Paparan mtptro rsud jayapura
Bagaimana cara manajemen support pasien. Ngo bagaimana bantu? ctb bantu cohort.
Bagaimana agar tim solid.
Pelatian tim tak mei 2013
Jejarin internal rsud dok dua menjaring tb ro semua tterduga tb rod an pasien tb ro tersentralisasi di poli mdr dan
perawatan di ruang paru
Mulai malakukan perawatan dan pengobatn pasien mdr mei 203 sampai sekarang
Penilaian tolok ukur mtptro fasilitas layanan kesehtan menjadi center of excellent coe sbg rs rujukan mtptro prov
paua mei 2013.
Mulai mei 2017 sudah melakukan mini kohort pasien yg sedang dlm perawtan / pengobatan tb ro
Melakukan pembinaan/ mentoring klinis

Jejaring kegiatna mtptro

Jejaring internal
Fasyankes rujukan tb ro
Tim dots tak tim teraupetik
Unit pelayanan tb ro

Alur penjaringan suspek

Suspek rujukan dari luar RS/ datang sendiri-suspek rujukan internal rs
Loket pendaftaran (mulai pertengahan maret 2013 telah dibuka pendaftaran khusu poli paru
Poli mdr
Suster poli mengisi buku bantu suspek
Petugas memberikan pot sputum kepada pasien
Pasien

Alur suspek confirm mdr

Suspek menerima hasil di poli mdr

Alur jejaring ekstrnal mtptro kota jayapura

Area strategis yg perlu pembiayaan dari pemerintah pusat daerah

Terduga tb dg pmeriksaan tcm rsud jayapura

2013-2017
Suspek 3,72 335 2014, 2016, 2017
Tb ro 1 4 12
Suspek 51 147 178

Komorbid tb ro hiv dan dm

Hiv 04579
Dm 11232

Pasien tb ro 2013 2017

Tb ro 21 34 38 41 32
On tx 12 18 18 18 20

Domisili

Data tenaga terlatih mdr

Tantangan
Adanya lfu dan bbrp pasien yg menolak pengobatan
Adanya bbrp kasus kematian sebelum pengobatan

Inisiasi tatalaksana kasus dilakukan di RS, ambulatory, sesuai dg standar anmun untuk elanjutkan pengobatan di
puskesmas belum berjalan
Monitoring dan supervise yg belum adekuat dilakukan
SDM perlu pelatihan ojt, supervise rutin
Cakupan geografis yg terbatas
Psikosial pasien

Foto ruang, gazebo, ruang fase lanjutan,, visite, fgd,, mini cohort
Mini cohort dianggap sangat membantu melihat bolong-bolong

Dr. Hendra: bertanya dan minta pendapat, pasien telah diobati TB RO kemudian terjadi gangguan telinga, tinnitus
sebulan belakangan, konsul THT, ternyata ada keterbatasan dalam pemeriksaan penunjang. Rsud merauke saat 5
pasien, yg meninggal 3, 1 kasus anak, 1 belum on tx, 1 meninggal dalam tx. On tx: 1 lari tidak tahu kemana, dibawa
pulang ke kampung. Jadi tinggal 3 berjalan.
Tinnitus dibulan ketiga, belum diketahui sudah konversi atau belum hasil bta/kultur belum ada.
Kanamycin 1 gram, BB 54 kg.
Jika tinnitus saja, tetap dilanjutkan dg dosis kanamycin range paling rendah, atau diganti Cm
Koinfeksi HIV, ART (+)

Wamena: sgo sgptt 100 hbe antigen lebih, tolong periksa juga hepatitis

Biak: pasien baru tb ro hiv dm berapa kgd, hb 12 art positif, proteinuria, kemungkinan dehidrasi kreatinin tinggi,
Usg: cholestititis, kurus tidak perlu diobati. Asal sgot sgpt tidak perlu diobati

Bu kamla: ternyata wamena 2, tapi belum menerima kultur dst. Tolong segera dikirim dst. Libur tetap diterima.
Laporan tcm juga belum.

Merauke: follow up per bulan dapat hasil kapan, tiap bulan kirim tapi hasil baru menerima kiriman bulan Mei.
BLK: hasil 8 minggu. Tolong jika belum terima setelah 8 minggu, sms

Tb dm harus suntik insulin, hba1c

1;40 WIT
UPDATE PEMERIKSAAN LAB UNTUK DIAGNOSTIK TB RO BU KAMLA BLK
Review : jumlah kasus 2% kasus baru dan 12 % kasus pengobatan ulang
(masih memakai estimasi lama)
Who lab rujukan biakan harus ada 5 juta penduduk.
Pemantauan mutu uji resistensi,
Sebagai rujukan tb ro juga mikroskopis.
Tujuan membentuk system jejaring laboratorium TB
- Agar mempermudah koordinasi dan pembinaan ole LRN biakan dan uji kepekaan
Tahun ini blk belum panel tapi resertifikasi ulang akan dilakukan 30 november 2017

- Dapa mengatur alur system rujukan laboratorium tb shg td pelayanan laboratoirum

Lab Sertifikasi kultur dan dst lini 1

Lini 2 masih merujuk ke Surabaya

Peran dan fungsi laboratorium biakan dan uji kepekaan TB

1. SUPERVISI
2. MEMBERIKAN BIMTEK dan Analisa indicator kinerja
3. MELAPORKAN KEGI SUPERVISI
4. Memeriksa uji kepekaan
5. Berkoordinasi dg lrn untuk mengidentifkas

Tren suspek, meningkat terus termasuk yg terkonfrimasi.

Standardized drug susceptibility (SDPackage)

Sekarang dengan medium cair akan lebih cepat hasil.
Alasan modifikasi dst
Indonesia sl lpa.
Hasil lab dievaluasi, Strept dan Etambutol tidak bermanfaat untuk diuji.
Rifampisin tidak diuji lagi dst lini 1. Amikasin tidak digunakan dalam pengobatan tb ro Indonesia.
---merupakan pengujian yg kurang penting.
Inh, ofx, moksi, cm, km

Pendampingan medium padat sampai nasional memutuskan hanya menggunakan medium cair

Cm 40 2.0
Ofl 4.0 2.0
Mfx
Mengapa menggunakan dua konsentrasi rendah dan tinggi, jika konsentrasi rendah tidak tumbuh maka bisa
dijadikan dasar pengobatan.

Catatan:
Labo sangat dianjurkan untuk membeli oat lini dua
Blk sudah dibeli sampai dua tahun ke depan.
Pilihan untuk memulai program dengan tepat waktu, bblk Surabaya dapat membantu pengadaan obat dan
mendistribusikannya dalm volume kecil
Untuk kelanjutan sdp, laboratorium
Biaya botol 25 maret 2015, 20%

Jika sudah dapat obat, konsentrasi berapa, kebutuhan berapa, digunakan untuk berapa tahun.(harus dalam
penyimpanan-70 derajat).

Alat ini sudah ada, hasil sudah didapat dalam 3 hari tergantung kualitas sputum,
Hasil dst dalam waktu 13 hari sudah didapatkan menggunakan flouresence.
Medium cair, dibawahnya ada penyubur yg dibungkus silicon,
Setelah sputum diolah, dimasukkan ke dalam tabung kemudian ke dalam alat ini.

Mgit 960 (artinya dapat memeriksa 960 spesimen.

Harus ditengok tiap 8 jam dapat memberikan hasil.

MGIT PANTA
Polymyxin B
Amphotericin B
Naladixic Acid
Trimethoprim
Azlocillin
Menekan pertumbuhan non mycobacterium

Positif, akan memberikan sinyal merah

Pemeriksaan lab mtptro

Dx RR: Dilanjutkan kultur dst sesuai sdp dan pemeriksaan sl lpa
Pemeriksaan TCM tanpa pemeriksaan mikroskopis untuk diagnosis.

Konvensional dan robotic pcr?

Perbandingan waktu pemeriksaan dst mgit dan lj

Ada perbedaan lama waktu yg significant

Kendala penerapan alur diagnosis baru

- Pengisisan tb 05 tidak lengkap: tidak ada nomor identitias suspek, tgl pengambilan dahak, ttd dokter pengirim
dan alamat pasien
- Hasil pemeriksaan sering tidak diambil
- Kualitas sampel
- Volume sample kurang (10-100 bakteri)
- Pemeriksaan tcm tidak untuk follow up
- Rif res tidak dikultur,

*******rsud wamena, belum kirim pemeriksaan kultur dan dst

Rs abe ada tcm---akan berbagi wilayah siapa yg diperiksa rs abe dan blk

Pak jack memimpin diskusi:

Zr. Sitti
Dr. .: suratnya tidak pemeriksaan bta jika dilakukan tcm

Penomoran identitas suspek

Format tb masih lama.
Tb 04
Surabaya, persahabatan ui

RR, sampel yg dikirim adalah pengambilan ulang?

Note: ttidak lebih satu minggu dan sebelum pengobatan.
Mbak yanti wasor kota jayapura: sudah wa tb, kendala lapangan diluar pemantauan

BLK sudah Gx alert no ID, ID sample penting

Ttd dokter pengirim

Format laporan TCM TOOLS

TATA KELOLA LOGISTIK TB RO

Persediaan OAT
E, Z, KM LFX Eho cs, cm b6 moksi pas

Persediaan non oat

Catridgetcm 3100
Masker
Fit test

Cfz belum tersedia (STR),

Komitmen
Pencatatan yg akurat
Pelaporan akurat dan tepat waktu
Permintaan tepat waktu dan jumlah
Penyimpanan memenui standar
Distribusi tepat waktu
Pengguanaan obat yg rasional

Tahap pengelolaan logistic

Perencanaan
Penerimaan dan penyimpanan
Distribusi
Penggunaan

Pot sputum non steril jumlahnya masih banyak, bagaimana? Tidak apa-apa tetapi memakai rantai es pro tcm?
Untuk kultur,

Pesan bu Lisa: Sangat penting petuga skes. Di rs rujukan sub rujukan tb rod an satelit memonitor ketersediaan oat
dan non oat tb ro untuk menjamin kesinambungan

Alaur permintaan
Pusat
Ifp
Rs rujukan

Jadwal permintaan dari rs rujukan/ sub ke prov

Penyimpanan, distribusi

Laporan tb 13 a 13 b dan etb manager

Laporan distribusi oat if r

150 catridge
Genxpertindonesia
Bu Kamla: Catridge rusak, plastic luar bengkok jangan digunakan

Day 2 October 28
Pak Jack menawarkan pelatihan etb manager dan persiapan ojt satelit
Dr.Mariana diperkenalkan kembali untuk menerima usulah pelatihan satelit TB RO.
M&E tidak mengambil alih fungsi wasor.
Tiap satelit, dokter, perawat, farmasi, konselor.
Dr. Helena, fasilitator tb ro spesialis paru rsud abepura,
Deg-degan jika menemukan rr, masih persiapan ruangan rehab, panik.

Narasumber belum datang.

Mbak Ivom memberi presentasi etb manager.

Bu Kamla,
Alur specimen
Kota jayapura faskes berada di lab rujukan sehingga lebih rumit.
Terlihat rumit tapi tidak
Identitas suspek TB 05, mengikuti nomor TB 06/ 04
Jika RR, BLK langsung kultur dan faskes merujuk kef askes tb ro atau rs rujukan
Disertai tb 05 dan hasil tcm dan form rujukan pasien.
Faskes tb ro dan rs rujukan

Merauke:
Nomor identitias suspek

Cohort review
Desi wally, HIV NR, kategori 5, on tx 27 Oktober 2016, MDR (RH RR), conversi di bulan

Dr. mariana menjelaskan system dan teknis kegiatan cohort review, mini cohort
TO mengawal pengiriman sampel dan klaim
Kerom ada 3 pasien, salah satu pejabat di inspektorat,

Laporan kasus tb paru rr

Ny. 39 tahun
Dx awal: CAP dengan sepsis
Bekas TB dd TB kambu, HIV reaktif
Anemia
Masuk rs 5102013
Sesak nafas yg memberat sejak 7 hari SMRS
Riwayat sesak nafas satu bulan, sesak memberat.
Demam postif, keringat malam
Riwayt
HIV positf
OAT 25 02 2017 TB konis, AP tidak ada data
Px fisik:
Gcs 15, sakit berat 33 kg 120 x/ menit 38,5, 40x/menit RR
Ca+
Rh +
Foto thorax tidak
Lab: leu 12500
Neu 87,2
Lim 6
HB 7,8
Bta 1+
RR GX

Dx. RR, b20

TX lfx,
18102017 start MDR Tx
Cd53
03 start ART

1. Direct Supervisor:
Report distribution 2. ...............
Ada 2 cara:
1. Tuliskan nama file apabila ada lampiran (presentasi, data dan lainnya). Dan
lampirkan file tersebut.
2. Sangat direkomendasikan untuk menempelken dokumen tersebut dalam
laporan ini
Caranya: Click insert di menu atas, lalu pilih object, pilih create from file, dan
browse file yang ingin di attach. File yang di tempelkan tetap harus diattach
agar terhubung.
Attachment
PHOTOS

Tuliskan judul foto Tempat utk foto

Tuliskan judul foto Tempat utk foto