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ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II
ALUMNA:
BREYID QUISPE CCOLLQQUE
DOCENTE:
Mg. DELIA LUZ LEON CASTRO
Mg. ELIZABET HUANCA
Por lo que, para iniciar el presente trabajo necesitamos hacer una valoracin, mediante la
recogida de todos los datos relacionados con el paciente; despus se pasa a la segunda fase
que es el diagnostico, consiste de acuerdo a los datos de patrones o necesidades que tenemos
del paciente, hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnsticos
de enfermera estn reconocidos por el NANDA. Luego se hace una planificacin de las
actividades que se van a llevar a cobo por nosotros en colaboracin de la familia del paciente,
con el propsito de conseguir objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar
el PAE. Las actividades planificadas se desarrollaran durante la ejecucin. El presente
trabajo se desarroll en el servicio de UCI Paciente Con Diagnostico Medico: shock
septico insuficiencia respiratoria del hospital Carlos Monge Medrano
1.3.-situacin problemtica
Paciente adulto mayor de sexo femenino de 72 aos de edad, en su 6to da de
hospitalizacin en el servicio de UCI, con diagnostico medico: shock sptico e
insuficiencia respiratoria con Glasgow 4 puntos AO=1 RV=1 RM=2 con REh, MEH,
REN; Llenado capilar 2 en posicin semi fowler a la observacin pupilas isocricas
reactivas OD= 2mm OI=2mm,con mascara de reservorio al FIO2 de 65% con dentadura
incompleta mucosas orales secas con presencia de sonda orogastrica con secreciones
sanguinolentas traqueo farngeas a la auscultacin se escuchan ruidos respiratorios
crepitantes en ambos campos pulmonares, uso de msculos accesorios para respirar, ,
miembros superiores con edema de (+++) miembro superior derecho con catter perifrico
perfundiendo CLNa 9% + 2 amp de ClK abdomen blando depresible a la palpacin con
agitacin psicomotriz genitales de acuerdo con la edad y sexo con sonda foley con bolsa
colectora con presencia de orina colurica mas paal, en ambos talones presenta UPP de
segundo grado.
Funciones vitales:
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
T 36 36 36.1 36.9 36 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5 36.5
FC 65 64 71 61 68 65 72 94 72 75 67 64
FR 23 20 27 22 24 20 27 28 22 26 30 22
P/A 149/86 157/97 150/90 151/88 149/83 153/93 1473/90 160/95 144/82 155/93 155/90 155/90
PAM 108 114 114 103 105 116 119 119 105 120 111 111
Sat02 92% 94% 91% 100% 91% 93% 92% 90% 90% 91% 92% 92%
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: no valorable
Sed: no valorable
Sueo: no valorable
Deposiciones: ausente hace 5 das
DIURESIS
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 75 35 50 40 45 50 70 70 50 110 150 20
MEDIDAD ANTROPOMETRICAS:
Peso: +_ 60 kg
Talla: +_ 1.65 cm
IMC: 22.04
Paciente presenta un IMC dentro de los parmetros normales.
DATOS DE LABORATORIO
1.4 anlisis de gases arteriales
- PH : 37.7
- PO2 : 71
- PCO2 : 48.3
- HCO3 : 27.2
- Sat O2 : 92%
- FIO2 : 65%
- Na : 141 mmol/l
- K : 2.9 mmol/l
- Ca : 105 mmol/L
- Cl : 0.65 mmol/L
1. ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA.
2. HIPOKALEMIA.
3. HIPOXEMIA MODERADA .
4. La Sat O2 est 92% y la hemoglobina esta 18.1 hay una buena perfusin.
5. 71/ 0.65= 109 Shunt moderado
1.5 hemograma
Leucocitos : 11.33x10 3/uL 4,500 a 10,000
Neutrfilos : 91.1% 50% al 70%
Linfocitos : 1.8 % 20.0 %a 40.0%
Monocitos : 3.3% 3.0 a 12.0
Eosinfilos : 0.7 % 0.5 a 5.0
Hemoglobina : 18.1 g/dL 14 .0 a 16.0
Plaqueta : 105x10 100 a 300
Glucosa : 100mg/dL 90-130 mg/dl
Interpretacin:
La urea est elevada entonces el paciente presenta una insuficiencia renal aguda.
Porque la paciente esta edema tizada y los riones no estn cumpliendo su funcin de
manera adecuada.
El corazn, los pulmones y los riones funcionan de manera homognea lo que quiere
decir es que no hay buen funcionamiento de los pulmones y esto afecta a los riones.
Actividad circulatoria
FC:61 a 75x min (irregular)
Pulso perifrico: normal
Pulso: 68 X
PA:160/95 -144/82
PAM :103 120
Edema (+++) Miembros superiores e inferiores
Catter perifrico MSD 22/05/17
Definicin: Describe a una persona que presenta un cuadro, o riesgo elevado de presentar
un cuadro, de infeccin por microorganismo capaz de causar enfermedad solo aquellos
casos en los que el cliente presenta una disfuncin del sistema inmunitario. (Carpenito
Original, pg. 764)
Anlisis: Al observar los signos y sntomas que son piel plida, la hemoglobina, los
linfocitos, monocitos, la glicemia elevada indican una multiplicacin de un agente
infeccioso en los tejidos , donde este agente infeccioso(germen patgeno) no provoca
ningn dao a las clulas o tejidos , la infeccin es asintomtico. Si los grmenes
patgenos se multiplican y provocan signos y sntomas clnicos, la infeccin es
sintomtica. Por esa razn se llega a la conclusin que la paciente tiene una
complicacin potencial de infeccin.
1. Etiqueta diagnostica: riesgo de desequilibrio electroltico
2. Cdigo: 00195
3. Dominio: 2 nutricin
4. Clase: 5 hidratacin
5. Numero de pgina: 175
6. Definicin: vulnerable a cambio de los niveles de electrolticos sricos ,que
puedan comprometer la salud
7. Factor relacionado: mecanismo de regulacin comprometida.
8. Enunciado de diagnstico: riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo
de regulacin comprometida.
9. Anlisis: Cada uno lleva una pequea carga elctrica. Los electrolitos estn
presentes en la sangre, la orina y otros lquidos corporales. Un equilibrio
adecuado de electrolitos ayuda a tu cuerpo a mantener los lquidos a las
concentraciones adecuadas. El sodio, el potasio, el cloruro y el calcio son
electrolitos.
11. Estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios e/c 5 das falta de
deposiciones
12. Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica, presin)
e/c ulcera por presin en 2 grado
CAPTULO III
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros
1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio de la ventilacin perfusin
e/c hipoxemia, taquicardia, patrn respiratorio anormal.
2. Limpieza de las vas areas r/c mucosidad excesiva e/c sonidos respiratorios,
alteracin de la frecuencia respiratoria, disnea (taquipnea).
3. Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la pre y pos carga alteracin de
la presin arterial
4. Complicacin potencial de infeccin.
5. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin
comprometida.
6. Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico (inmovilidad fsica,
presin) e/c ulcera por presin en 2 grado
7. Exceso de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulaciones
comprometidas e/c Edema, alteracin de la densidad de la orina.
8. Estreimiento r/c cambio en los hbitos alimentarios e/c 5 das falta de
deposiciones
9. Riesgo de desequilibrio electroltico r/c mecanismo de regulacin
comprometida.
10. Dficit de volumen de lquidos r/c mecanismo de regulacin comprometidos
e/c aumento de la concentracin de la orina, disminucin de la diuresis,
membrana de mucosas orales secas.
11. Riesgo de perfusin renal ineficaz r/c hipertensin, infeccin.
12. Sndrome de fragilidad del anciano r/c hospitalizacin prolongada, alteracin
de la funcin cognitiva.
2.- elaboracin del plan de cuidados
Dx 1. Limpieza de las vas areas r/c mucosidad excesiva e/c sonidos respiratorios, alteracin de la frecuencia respiratoria, disnea (taquipnea), crepitantes
NOC: estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas NIC: manejo de las vas areas (3140)
(0410)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
041004 frecuencia respiratoria. x
1.-es un conjunto de mtodos que ayuda al
041005 ritmo respiratorio. x 1.- realizar fisioterapia torcica, si est indicado. paciente a mejorar su estado.
MTN 2.- Ruidos respiratorios, ruidos pulmonares o
041021 acumulaciones de secreciones. x 2.- auscultar los ruidos respiratorios, observando las reas sonidos de la respiracin son los sonidos
de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia producidos por las estructuras de los pulmones
de sonidos adventicios. durante la respiracin
41007 ruidos respiratorios patolgicos:
x
crepitantes MTN 3.- Un broncodilatador es una sustancia,
3.- administrar broncodilatadores, segn corresponda.
generalmente un medicamento, que causa que los
4.-colocar al paciente en una posicin que alivie la disnea. bronquios y bronquiolos de los pulmones se
dilaten as puedan expectorar los pacientes.
5.-vigilar el estado respiratorio y oxigenacin segn 4.- la posicin ms adecuada es la semi fowler
MTN La Colocar al paciente en posicin semi fowler
corresponda.
para maximizar el potencial de ventilacin
6.-verificar el estado respiratorio ayuda a que el
paciente este ms tranquilo y cmodo con la
oxigenacin.
Objetivo parcialmente alcanzado: N. acetil cistena 300 gr c/8 hrs EV Aine de amplio espectro.
Objetivo alcanzado paciente mantiene una 6.- administracin de O2 por mascarilla de reservorio
Saturacin de 92%. con FIO2 65% La oxigenoterapia es importante para poder
ayudar al paciente a un buen intercambio gaseoso
es un sistema de ayuda de bajo flujo.
Dx de enfermera: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la pre y pos carga alteracin de la presin arterial, edema (+++)
NOC: efectividad de bomba cardiaca (0400) NIC: cuidados cardiacos (4040)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
040001 presin sangunea sistlica. X 1.
040002 frecuencia cardiaca x 2. 1.-Monitorizar los signos vitales presin arterial,
040013 edema perifrico x 1.- Los signos vitales son mediciones de las
PAM, frecuencia cardiaca con frecuencia.
funciones ms bsicas del cuerpo. Los cuatro
signos vitales principales que monitorizan de
forma rutinaria los profesionales de salud. la
alteracin de cualquiera de ellos en especial la FC
M T N y la P/A, FR, pueden provocar un paro
cardiorrespiratorio en el paciente.
3. 2.- monitorizar el estado cardiovascular.
M T N 2.- La monitorizacin hemodinmica nos permite
obtener informacin sobre el funcionalismo
cardiovascular del paciente crtico, la
M T N monitorizacin hemodinmica puede ser invasiva
y no invasiva.
4. 3.- monitorizar la aparicin de arritmias cardiacas,
3.- las arritmias son la Falta de regularidad o
incluidos los trastornos tanto de ritmo como de alteracin de la frecuencia de los latidos del
conduccin. corazn. estos trastornos alteran las seales
elctricas de su corazn y pueden hacer que el
corazn lata muy rpido, muy despacio, o de
forma anormal
5. 4.- monitorizar el equilibrio hdrico ( BH) 4.- El equilibrio hdrico corporal, definido como
la diferencia neta entre la suma de la ingesta de
agua ms la produccin endgena de agua, menos
la suma de las prdidas, est rigurosamente
controlada para responder a los cambios de
consumo y las prdidas y mantener la
homeostasis.
6. 5.- evaluar las alteracin de la P/A 5.- La presin arterial es una variable
7. hemodinmica que se produce como resultado del
6.- Ofrecer apoyo espiritual al paciente y familia trastorno de diversos mecanismos de control
cardiovascular.
6.-el apoyo espiritual es muy importante ya sea
para el paciente como tambin para la familia ya
que es Dios en el
Eeva Evaluacin 1 Actividades de colaboracin
DX de enfermera OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION
CP infeccin Revertir infeccin 1. Valorar patrn percepcin control de 1. El paciente inmune suprimido es susceptible a M T N Objetivo parcialmente se
la salud,Monitorear los signos de todos los tipos de infeccin, y si hubiere realiza adecuado uso de las
infeccin: temperatura elevada, inflamacin es una respuesta de defensa local e medidas de bioseguridad
decoloracin, inflamacin, dolor en inespecfica de los tejidos a la lesin o la para disminuir la infeccin.
aumento. infeccin, este mecanismo adaptativo que
destruye o debilita a los agentes lesivos, evita
la extensin de microrganismos.
2. lavado de manos, reduce el riesgo de
2. Hacer uso de las medidas contaminar y elimina las inevitables floras
preventivas de bioseguridad: lavado transitorias de microorganismos que estn en
de manos antes y despus de cada ella, el lavado de manos reduce la transmisin
procedimiento. de microorganismos.
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SOAPIE
S: paciente con Glasgow 4
O: Paciente adulto mayor de sexo femenino de 72 aos de edad, en su 6to da de
hospitalizacin en el servicio de UCI, con diagnostico medico: shock sptico e
insuficiencia respiratoria con Glasgow 4 puntos AO=1 RV=1 RM=2 con REh,
MEH, REN; Llenado capilar 2 en posicin semi fowler a la observacin pupilas
isocricas reactivas OD= 2mm OI=2mm,con mascara de reservorio al FIO2 de 65%
con dentadura incompleta mucosas orales secas con presencia de sonda orogastrica con
secreciones sanguinolentas traqueo farngeas a la auscultacin se escuchan ruidos
respiratorios crepitantes en ambos campos pulmonares, uso de msculos accesorios
para respirar, , miembros superiores con edema de (+++) miembro superior derecho
con catter perifrico perfundiendo CLNa 9% + 2 amp de ClK abdomen blando
depresible a la palpacin con agitacin psicomotriz genitales de acuerdo con la edad y
sexo con sonda foley con bolsa colectora con presencia de orina colurica mas paal, en
ambos talones presenta UPP de segundo grado.
A: Disminucin del gasto cardiaco r/c alteracin de la presin arterial, edema (+++)
P: paciente evidenciara mejora de la presin arterial durante su hospitalizacin.
i: monitorizar los signos vitales: p/a ,fc con frecuencia
Monitorizar la respiracin de arritmias.
Monitorizar la aparicin disnea y fatiga
E: paciente mantiene p/a 155/90
BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
CLNa 900 Diuresis 615
Medicamentos 140
+1040 - 615
BH: +425