Sie sind auf Seite 1von 21

Infectologa al Da

Abordaje multidisciplinario de la infeccin


por Clostridium difficile
Marta Prez, Ana I. Hurtado, Ignacio Couto, Jos M Gutirrez, Leticia Seoane,
Jos M. Surez y Rita Galeiras

Complexo Hospitalario

Multidisciplinary approach of Clostridium difficile infection Universitario A Corua. A


Corua. Espaa.
Servicio de Microbiologa (MP).
Clostridium difficile is the most common cause of infectious diarrhea in adults healthcare institutions. Servicio de Medicina Intensiva (AIH,
Recent studies have shown an increase in the incidence, severity and recurrence of C. difficile infection LS, RG).

(CDI). Factors associated with the patient and medical care provided contribute to establishing colonization Servicio de Digestivo (IC).
Servicio de Farmacia (JMG).
and, in some cases, subsequent progression to symptomatic disease. The availability of new microbiological Servicio de Medicina Preventiva
techniques has contributed greatly to improving care for these patients. A diagnostic algorithm is provided (JMS).
for cases in which CDI is suspected based on current evidence regarding the effectiveness of microbiolo-
gical and radiological methods. In cases in which CDI is confirmed, the first and most effective measure is Recibido: 26 de octubre de 2012
Aceptado: 4 de febrero de 2013
the withdrawal of any antibiotic treatment the patient is receiving, if possible. The antimicrobial treatment
of CDI is based on three classic agents: metronidazole, vancomycin and teicoplanin, along with the recent Correspondencia a:
addition of fidaxomicin. Patients presenting serious symptoms, in addition to appropriate support and mo- Rita Galeiras Vzquez
ritagaleiras@hotmail.es
nitoring measures, may require surgical treatment. Infection prevention and control strategies can interrupt
the transmission mechanism. This manuscript reviews current evidence on the approach of this entity from
a multidisciplinary point of view.
Key words: Clostridium difficile; Clostridium difficile infection; pseudomembranous Colitis; toxin A; toxin B
Palabras clave: Clostridium difficile; infeccin porClostridium difficile; colitis pseudomembranosa;
toxina A; toxina B

Introduccin la prevalencia de ICD entre el perodo 1999-2007: de 3,9

C
a 12,2 casos/10.000 pacientes hospitalizados5.
lostridium difficile representa entre 20 y 30% La mortalidad por ICD en Espaa, segn datos de re-
de los casos de diarrea asociados al uso de anti- gistro de mortalidad del Instituto Nacional de Estadstica,
microbianos, y es la causa ms comn de diarrea se increment de 0,1 a 0,69 defunciones por milln (con
infecciosa en instituciones sanitarias1,2. En E.U.A. los un riesgo cinco veces superior sobre 65 aos de edad)6,7.
datos del CDC muestran que los pacientes con diagnstico Sin embargo, dicho registro no determina la mortalidad
al alta de infeccin por C. difficile (ICD) han aumentado atribuible a la ICD, por lo que se desconoce su verdadero
de forma significativa, pasando de 31/100.000 casos en impacto.
1996 a 61/100.000 en el ao 20033. En Europa se observa Estos cambios epidemiolgicos constituyen un reto
una infra estimacin debido a la ausencia de estrategias clnico cuyo abordaje requiere de estrategias bien defini-
estandarizadas y de supervisin, aunque en determinados das en trminos de diagnstico, tratamiento y medidas de
pases, como el Reino Unido, el nmero de casos comu- prevencin de una entidad que en un nmero no despre-
nicados ha aumentado de forma llamativa2. ciable de casos conduce a cuadros graves y fulminantes.
En Espaa no existe un sistema de vigilancia regional/ El objetivo de esta revisin es actualizar los conoci-
nacional de ICD, por lo que los datos de prevalencia e mientos sobre la intervencin del personal sanitario en
incidencia proceden de diferentes estudios cuyo objetivo pacientes con ICD, desde un punto de vista multidiscipli-
es determinar la magnitud de dicha infeccin. Segn in- nario. Este documento cuenta con el aval de la Sociedad
formacin del CMBD (Conjunto mnimo bsico de datos), Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC).
la incidencia promedio de ICD fue de 41,2 casos/100.000
altas para el perodo 1997-2005 con tendencia creciente4, Etiopatogenia
aunque la sensibilidad del CMBD en Espaa seguramente
infra estime la verdadera incidencia. Los estudios de Originalmente llamado Bacillus difficilis, el microor-
prevalencia que se vienen realizando en Espaa de forma ganismo ahora conocido como C. difficile fue descrito
anual (EPINE), muestran un incremento significativo en por primera vez en 19351. Es un bacilo grampositivo,

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 165


Infectologa al Da

formador de esporas, que crece en condiciones anaerobias de tipos celulares. Las toxinas A y B estn codificas por
estrictas formando colonias que son circulares a irregu- los genes tcA y tcB, que estn localizados en un locus de
lares2, con un olor caracterstico que recuerda a las heces 19,6 kb conocido como PaLoc (pathogenic locus), y se
de los caballos (un olor como un establo de caballos)3. expresan eficientemente durante la fase logartmica tarda
Las esporas de C. difficile son la forma de transmisin, y estacionaria de crecimiento en respuesta a una variedad
contribuyen a la supervivencia del microorganismo en de estmulos externos. Hay otros tres genes en el PaLoc
el hospedero y son las responsables de la enfermedad que codifican un regulador positivo (TcdR), un regulador
recurrente tras la terminacin de la terapia4. Como otras negativo (TcdC) y (TcdE) que codifica una protena que
esporas bacterianas, son metablicamente inertes y sobre- facilita la secrecin de estas toxinas permitiendo su paso a
viven largos perodos de tiempo resistiendo a condiciones travs de la pared celular de la bacteria11. Adems de estas
ambientales extremas y a tratamientos qumicos. exotoxinas, algunas cepas de C. difficile producen una
El proceso patognico se inicia con la germinacin de ADP-ribosil-transferasa toxina binaria (CDT), codificada
las esporas de C. difficile y la multiplicacin de las formas en un locus independiente al PaLoc, consistente en dos
vegetativas, el microorganismo se adhiere a la mucosa componentes independientes: un componente enzimtico
mediante sus mltiples adhesinas y penetra ayudado por sus (CDTa) y el componente de transporte (CDTb) que facilita
flagelos y la secrecin de proteasas; se inicia as la primera la traslocacin de CDTa en las clulas diana.
fase del proceso llamada colonizacin. Entre los factores Aunque tradicionalmente se ha considerado que la
fisiolgicos que permiten la colonizacin se incluyen la toxina A es enterotxica y la toxina B citotxica, ambas
ausencia o alteracin de la microbiota como punto clave, son citotxicas para diversos tipos celulares, inducen un
aunque cada vez hay ms datos en relacin a su adquisi- aumento de la permeabilidad vascular y causan hemorra-
cin en la comunidad y en pacientes sin factores de riesgo gia. Adems, las dos toxinas actan sinrgicamente en la
conocidos en los que esta alteracin no parece tan clave. destruccin de las clulas del tubo digestivo12. Numerosos
Se estima que en torno a 70% de los nios bajo un ao estudios sugieren que, a diferencia de lo que se pensaba
de edad estn colonizados por cepas toxignicas de C. inicialmente, es la toxina B la fundamental para la
difficile5 y, a pesar de ello, estos nios son normalmente patogenicidad, mientras que el papel de la toxina A est
asintomticos y no desarrollan ICD. Actualmente, no menos claro. Esto se refleja en el aislamiento de cepas de
est claro por qu la infeccin no se manifiesta en estos C. difficile que son toxina A negativa/ toxina B positiva y
nios aunque se cree que se debe a que, los enterocitos que han sido responsables de brotes nosocomiales13. Sin
de los nios bajo un ao de edad no estn completamente embargo, un reciente estudio sugiere que la toxina A es
desarrollados y son deficientes en los carbohidratos que capaz de causar enfermedad en ausencia de la toxina B
funcionan como receptores de superficie para las toxinas por lo que existe una gran incertidumbre sobre el papel
de C. difficile6,7. El grado de colonizacin va disminuyen- individual de cada una de las toxinas en la patognesis14.
do con la edad del nio, siendo en aquellos sobre dos aos En cuanto a la toxina binaria, un estudio reciente ha
de edad similar al de los adultos sanos, en torno a 3%8. sugerido un papel en el aumento de la adherencia de la
La segunda fase del proceso patognico es la pro- bacteria a las clulas diana por la formacin de protusiones
duccin de toxinas. Las cepas de inters clnico son las microtubulares15. Como muchas de las cepas hiperviru-
productoras de toxinas: toxina A (TcdA) y/o B (TcdB). lentas de C. difficile producen CDT aadido a las LCTs,
Ambas pertenecen al grupo de las grandes toxinas clostri- cabe resolver la pregunta del papel que juega esta toxina
diales (large clostridial toxins- LCTs) debido a sus altos en la mayor gravedad de la enfermedad.
pesos moleculares, 308 kDa para la toxina A y 269,6 kDa La alteracin de los genes que codifican todos estos
para la toxina B9. Ambas son mono-glucosil-transferasas factores de virulencia, y no slo los que codifican las
que catalizan la glucosilacin y la consecuente inacti- toxinas (es decir tambin adhesinas, proteasas), son
vacin de Rho-GTPasas (Rho, Rac y Cdc42- pequeas importantes para explicar la variacin en la enfermedad
protenas reguladoras del citoesqueleto de actina de las debida a distintas cepas de C. difficile1 y la aparicin de
clulas eucariotas), llevando a la desorganizacin del cepas hipervirulentas, como la causante de brotes de ICD
citoesqueleto y a la muerte celular. Para producir estos durante 2002 hasta 2006 en hospitales de E.U.A., Canad
efectos citotxicos, TcdA y TcdB deben internalizarse y algunos pases europeos, la cepa NAP1/BI/027. Esta
en las clulas diana, va endocitosis, siendo la unin al cepa presenta una patogenicidad elevada, una capacidad
receptor celular el primer paso, esencial en el proceso de diseminacin mayor y un perfil de resistencia a anti-
de entrada en la clula. El receptor para TcdA es un microbianos caracterstico (resistencia a determinadas
carbohidrato Gal--(1,4)-GlcNac mientras que para TcdB fluoroquinolonas). Es hiperproductora de toxinas, presen-
este receptor an no est definido, aunque se cree que tando un incremento en la produccin de toxinas A y B
puede ser ubicuo o bien que la toxina B utilice diferentes de 16 a 20 veces superior al resto de cepas debido a una
receptores10 debido a que puede intoxicar un amplio rango delecin en el gen regulador de la toxina TcdC16.

166 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

En Espaa, hasta la fecha no se han registrado brotes adquirida especialmente contra toxinas A y B se sabe
nosocomiales, y slo se ha notificado el caso de una que influye en la expresin de la enfermedad y su curso.
paciente trasladada desde el Reino Unido a un hospital Por el contrario, la respuesta inmune innata a la ICD
de Madrid que ingres con una ICD grave. La cepa no con intensa infiltracin de neutrfilos parece exacerbar
se disemin por el hospital; sin embargo, una tcnico de la lesin intestinal mediada por toxinas.
laboratorio desarroll ICD17. Defectos especficos en la fagocitosis de los polimorfo-
nucleares se han observado en la vejez y en pacientes
post-operados de cncer. Sin embargo, no est claro
Factores de riesgo si los profundos cambios inmunolgicos debidos al
cncer (sin quimioterapia, antimicrobianos, hospita-
La identificacin de factores de riesgo para adquirir lizaciones), puede conducir a ICD15. Los pacientes
ICD tiene inters por diversos motivos: por si fuera posi- infectados por VIH, en particular, pueden tener un
ble eliminarlos o reducirlos y disminuir as la incidencia; menor nmero de clulas B de memoria, dando como
pacientes con factores de alto riesgo pueden ser monitori- resultado la reduccin en los ttulos de IgG frente a
zados ms estrechamente para permitir la deteccin precoz antgenos de recuerdo y neo-antgenos16. Un recuento
de la infeccin y la puesta en marcha a tiempo de las de CD4 de < 50/mm3 se asoci con colitis por C.
medidas de tratamiento y control de infeccin; teniendo en difficile en pacientes infectados por VIH.
cuenta la variacin local de factores de riesgo, permitira El aumento de la co-morbilidad tambin se ha asociado
la comparacin de tasas de infeccin entre hospitales8. con la ICD, en parte a travs de su asociacin con un
Para desarrollar colonizacin o ICD uno debe primero mayor contacto con la asistencia sanitaria y la necesi-
estar expuesto al microorganismo. Aunque esta exposicin dad de hospitalizacin. En pacientes con enfermedad
puede ocurrir en la comunidad9, los centros sanitarios renal crnica, la necesidad de hemodilisis se ha
estn asociados con mayor riesgo de adquirir C. difficile. identificado como factor de riesgo de ICD.
Un nmero de factores asociados al paciente y a la Un estudio retrospectivo en pacientes con colectoma
atencin sanitaria contribuyen a establecer la colonizacin abdominal total, con o sin protectoma, mostr que la
y en algunos casos la posterior progresin a enfermedad edad, la raza blanca y la ciruga urgente son factores
sintomtica tras la exposicin a C. difficile. de riesgo para enteritis por C. difficile, mientras que los
El factor de riesgo ms importante para desarrollar factores de riesgo conocidos para colitis por C. difficile
ICD en el entorno hospitalario es la exposicin a an- y el tipo de ciruga de colon parecen no influir17. Diver-
timicrobianos8. Tambin han sido asociadas con ICD sos estudios indican que la gravedad de la enfermedad
la quimioterapia citotxica y los supresores de cido subyacente es un predictor independiente de diarrea
gstrico. Otros factores relacionados con la asistencia son por C. difficile nosocomial. Los trabajos de Kyne y
el tiempo de estancia hospitalaria, el ingreso en UCI, el cols18, sugieren que el empeoramiento de la inmunidad
sondaje nasogstrico, la gastrostoma, los procedimientos asociado a la gravedad de la enfermedad subyacente
quirrgicos gastrointestinales y el uso de enemas. Factores puede ser un factor relevante en la susceptibilidad a
relacionados con el hospedero incluyen la edad avanzada, la ICD.
una respuesta inmune inadecuada y la presencia de con-
diciones mdicas como fallo renal crnico, malignidad, Factores de riesgo extrnsecos
enfermedad inflamatoria intestinal, malnutricin y la El factor de mayor riesgo de colonizacin e ICD es
gravedad de la enfermedad subyacente. el tratamiento antimicrobiano14,19. Los meta-anlisis
sobre el uso de antimicrobianos mostraron una asocia-
Factores de riesgo intrnsecos cin estadsticamente significativa, tanto con la diarrea
A mayor edad, mayor es el riesgo, en particular por como con el estado de portador. La independencia de
encima de 65 aos8,10-13. La mayora de las muertes esta asociacin fue confirmada por todos los estudios
debidas a C. difficile tambin ocurren entre los indi- en los que se aadi el uso de antimicrobianos para el
viduos mayores. Esta asociacin es probablemente modelo de anlisis multivariado y, tanto la duracin
multifactorial incluyendo mayor prevalencia de como el uso de mltiples antimicrobianos parecen
enfermedades crnicas subyacentes, mayor exposicin tener una asociacin estadsticamente significativa
a centros de asistencia sanitaria14 y a antimicrobianos y con la diarrea por C. difficile. Histricamente, clin-
un descenso relacionado con la edad en las defensas del damicina, penicilinas y cefalosporinas han sido ms
hospedero incluyendo la produccin de cido gstrico comnmente asociadas con ICD pero tambin el uso de
y la respuesta inmune humoral e innata. fluoroquinolonas20. No puede excluirse la posibilidad
El sistema inmunolgico humano innato y adquirido de que, dentro de estos grupos, frmacos individuales
parece jugar un papel en la ICD. La respuesta inmune puedan asociarse a riesgos sustancialmente diferentes8.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 167


Infectologa al Da

El estudio de Barthram y cols.21, da una idea de por transmisin de C. difficile. Esta contaminacin no
qu antimicrobianos diferentes se asocian con riesgos est limitada a pacientes con infeccin sintomtica,
diferentes de C. difficile: el espectro de actividad de los portadores asintomticos presentan altas tasas de
cada antimicrobiano se encontr que tena una aso- contaminacin cutnea y del entorno y transmiten
ciacin estadsticamente significativa con la diarrea fcilmente el microorganismo por contacto29. Por tanto,
por C. difficile tanto en el anlisis univariado como tener un compaero de habitacin con C. difficile,
tras ajustar por la edad. Otras caractersticas de los estar expuesto a plantas hospitalarias con una alta
antimicrobianos que pueden explicar las diferencias prevalencia de C. difficile y el tiempo de estancia se
de riesgo pueden incluir la bio-disponibilidad y la asocian con un incremento de riesgo para adquirir el
excrecin biliar22 pero la importancia de estos parme- microorganismo30.
tros no ha sido adecuadamente estudiada. Puede haber Muchos de estos factores se encuentran a menudo en
importantes diferencias de riesgo entre la administra- pacientes crticos que ingresan en las Unidades de
cin oral y parenteral de un mismo antimicrobiano Cuidados Intensivos (UCI). La exposicin a antimi-
pero pocos estudios aportan informacin acerca de crobianos es el factor de riesgo ms importante. En las
la ruta de administracin. De modo similar, la dosis UCI la supresin de cido gstrico es una intervencin
puede ser importante pero tampoco hay datos a este rutinaria debido a la elevada incidencia de dao de
respecto. Los antimicrobianos son a menudo utilizados mucosa por estrs. La nutricin enteral (NE) es otra
de forma combinada, y algunos casi exclusivamente prctica comn en UCI y ha sido identificada como un
en combinaciones especficas y raramente solos por posible factor que contribuye a la ICD. Varios factores
lo que se requiere un anlisis multivariado que supere asociados con la alimentacin por sonda se cree que
los estudios de riesgos asociados a antimicrobianos aumentan el riesgo de infeccin incluyendo la mani-
administrados de manera concomitante8. pulacin de la frmula o del equipo, o una alteracin
La inmunosupresin est asociada con mayor riesgo de del medio colnico asociada con frmulas especiales.
ICD11,14. Pacientes receptores de trasplante de rganos En un estudio prospectivo31, la NE aument el riesgo
y pacientes con quimioterapia pueden tener mayor de adquisicin de C. difficile desde 8 a 20% y el riesgo
riesgo. de desarrollar ICD desde 1 a 9%. El riesgo parece ser
En relacin a los frmacos supresores de cido gstrico mayor cuando los pacientes fueron alimentados con
y el riesgo de ICD, ha habido resultados controvertidos. un tubo post-pilrico.
Mltiples estudios han sugerido que particularmente La importancia del tipo de cepa de C. difficile se ha
los inhibidores de la bomba de protones (IBP) podran estudiado, pero los datos sobre la influencia en el desa-
incrementar el riesgo, a travs de un mecanismo no rrollo de la enfermedad y la gravedad son contradicto-
bien conocido, pero otros estudios no han podido rios. Algunos estudios mostraron la existencia de cepas
confirmar este hallazgo. Un estudio de 4.143 pacientes altamente transmisibles e hipervirulentas debido a la
mostr que los IBP se asocian significativamente con produccin de elevados volmenes de toxinas. En un
la infeccin nosocomial por C. difficile23. En un meta- estudio reciente, la cepa NAP1 (North American pulse-
anlisis24 el tratamiento con IBP duplica el riesgo para field type 1) fue un factor de riesgo independiente para
ICD, y en un estudio de cohortes, niveles crecientes de la infeccin nosocomial por C. difficile. Aunque cepas
supresin farmacolgica de cido se asocian con un hipervirulentas como NAP1/BI/027 se han asociado
mayor riesgo de infeccin nosocomial por C. difficile25. con mayor gravedad y recurrencia, probablemente no
En un meta-anlisis reciente el uso de IBP increment sea el factor ms importante en el desarrollo del cuadro
el riesgo de ICD significativamente26. No hay datos en en la mayora de los casos no epidmicos32,33.
cuanto al riesgo de ICD y dosis de IBP y duracin del
tratamiento. Poblaciones especiales
En un estudio reciente, el elevado uso de analgsicos Trasplante de rgano slido y trasplante de precur-
opioides se asoci con mayor riesgo de ICD27. sores hematopoyticos. Aunque la administracin
Los hospitales de agudos y las instituciones de cui- antimicrobiana previa se ha demostrado en ms de
dados crnicos son tambin factores de riesgo para el 95% de los pacientes inmunocompetentes con ICD,
desarrollo de ICD28. Los sujetos que precisan atencin esta asociacin se reduce a 80% en receptores de
sanitaria son probablemente mayores, es ms frecuente trasplante de rgano slido. La reduccin en la relacin
que reciban antimicrobianos y que tengan mayor con exposicin antimicrobiana puede ser secundaria a
morbilidad. Clostridium difficile frecuentemente alteraciones en la microbiota normal y al deterioro de
contamina la piel de personas con ICD, as como la inmunidad debido a inmunosupresores, enfermedad
superficies y equipos de asistencia. Los trabajadores pre-trasplante grave e intervencin quirrgica34,35. La
sanitarios juegan tambin un papel importante en la disfuncin del sistema inmune es tambin un importan-

168 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

te factor de riesgo en pacientes receptores de trasplante la enfermedad subyacente est todava por definir. En
de rgano slido. La importancia de la respuesta inmu- relacin a los IBP, se ha encontrado asociacin con
ne humoral est demostrada por una incidencia cuatro infeccin recurrente en pacientes con EII. Aquellos
veces mayor de enfermedad sintomtica en pacientes pacientes con EII con mayor co-morbilidad tienen
que se han infectado recientemente y carecen de una mayor riesgo de ICD41. Si los pacientes con colitis
inmunidad pre-existente. Una respuesta humoral ulcerosa y enfermedad de Crohn son ms susceptibles
enrgica frente a toxina de C. difficile tras la infeccin a ciertos ribotipos es desconocido.
reduce la probabilidad de enfermedad sintomtica. La Otro posible factor de riesgo incluye la extensin de la
hipogammaglobulinemia, comnmente asociada a enfermedad y la gravedad. Un estudio ha identificado
trasplante de hgado, pulmn o corazn, puede resultar que pacientes con colitis ulcerosa extensa o de predo-
en una respuesta inmune deficiente y aumentar cinco minio del lado izquierdo parecen tener mayor riesgo
veces la incidencia de ICD36. que aquellos con enfermedad ms distal. La colectoma
La supresin de cido gstrico es otro factor de riesgo previa se asocia con infeccin de intestino delgado.
frecuentemente encontrado en receptores de trasplante Otro estudio identific que el gnero masculino e
de rgano slido. historia quirrgica de colitis izquierda son factores de
En un estudio retrospectivo, la ICD se observ en riesgo independientes para ICD.
13% de receptores de trasplante de clulas madre
hematopoyticas, fundamentalmente en el primer Factores de riesgo para colitis fulminante
mes y se asoci con sangre de cordn como fuente Greenstein y cols.42, encontraron cuatro factores de
de clulas madre, enfermedad de injerto contra hos- riesgo independientes para el desarrollo de colitis ful-
pedero aguda e irradiacin corporal total37. En otro minante por C.difficile. Conocer estos factores de riesgo
estudio retrospectivo, los autores encontraron que puede ayudar al mdico clnico a identificar aquellos
recibir quimioterapia previa al trasplante, el uso de pacientes con ms probabilidad de desarrollar un cuadro
antimicrobianos de amplio espectro y la enfermedad fulminante y posibilita la mejora del abordaje de este
de injerto contra hospedero fueron predictores de ICD. grupo. Sus resultados indican que la leucocitosis, interven-
En receptores de trasplante de precursores hematopo- cin quirrgica reciente, historia de EII y tratamiento con
yticos, una revisin reciente concluye que, aunque inmunoglobulina iv son indicadores de mal pronstico.
estos pacientes tienen alto riesgo de ICD debido a la La EII se ha relacionado con formas fulminantes en
exposicin hospitalaria y antimicrobiana, parecen tener diversas publicaciones. Aunque la presencia de inmuno-
un riesgo similar al de otros pacientes del hospital de supresin sola no se asoci con cuadros fulminantes, es
alto riesgo de C. difficile con una respuesta similar al posible que la presencia de colitis ulcerosa junto con la
tratamiento. inmunosupresin pueda potenciar esta forma de ICD42. Un
Enfermedad inflamatoria intestinal. Un nuevo grupo sub-anlisis de los pacientes con intervencin quirrgica re-
reconocido de riesgo son pacientes con enfermedad ciente revel que en esta categora era mucho ms probable
inflamatoria intestinal (EII), en particular aquellos tener infeccin nosocomial por C. difficile como opuesto a
con colitis subyacente. El incremento de la edad en su adquisicin en la comunidad. Por tanto, una combina-
pacientes con EII es un factor de riesgo para ICD cin de factores de cepa y la inmunosupresin inherente
aunque pacientes con EII e ICD tienden a ser ms asociada al estado post-operatorio puede predisponer al
jvenes que aquellos con ICD en la poblacin gene- desarrollo de un cuadro fulminante. El tratamiento con
ral38. Aunque la exposicin a antimicrobianos es un inmunoglobulina iv ha sido recomendado para pacientes
importante factor de riesgo para ICD en EII, no es un con infeccin por CD refractaria o recurrente. Los pacien-
pre-requisito para la infeccin39. La inmunosupresin tes que fueron tratados previamente con inmunoglobulina
tambin es un importante factor de riesgo. En un podran portar las formas ms agresivas y resistentes de C.
estudio reciente40, el tratamiento con corticoesteroides difficile y, por tanto, predisponer al desarrollo de un cuadro
se ha asociado con ICD en pacientes con EII. El efecto fulminante cuando su enfermedad latente se reactiva.
de los corticoesteroides no se encontr que sea dosis o En un estudio de Girotra y cols.43, los siguientes
duracin dependiente. La asociacin de aminosalicila- datos clnicos y analticos en pacientes con ICD pueden
tos y ICD no est bien documentada. No est claro si predecir el desarrollo de enfermedad fulminante: edad
los frmacos inmunomoduladores como azatioprina o avanzada, con enfermedad previa por C. difficile, que se
6-mercaptopurina y metotrexate aumentan el riesgo de presentan con una trada de dolor abdominal, distensin
ICD. No hay evidencia desde estudios retrospectivos y diarrea, junto con leucocitosis, tienen alto riesgo de de-
que agentes biolgicos como infliximab se asocien a sarrollar colitis fulminante. El desarrollo de inestabilidad
incremento de riesgo. Si la supresin de cido gstrico hemodinmica en estos pacientes aumenta an ms la
ciertamente contribuye a ICD o si hay confusin por posibilidad de un cuadro fulminante. El uso de medicacin

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 169


Infectologa al Da

antiperistltica es posible que empeore la situacin clnica positivo para la toxina en el anlisis de heces o la presen-
precipitando un megacolon txico y perforacin. cia de cepas toxignicas o hallazgos en la colonoscopia
La enfermedad renal se ha asociado con mayor mor- compatibles con colitis pseudomembranosa.
talidad en pacientes con ICD44. La ICD causa un amplio espectro de sntomas, desde
Los pacientes inmunocomprometidos con trasplante cuadros leves de diarrea hasta formas muy graves con
de rgano slido y aquellos con alteracin de la respuesta perforacin colnica y megacolon txico1,49. La mayora
inmune mediada por anticuerpos frente a toxina de C. de los pacientes tiene un antecedente de exposicin a
difficile tienen mayor riesgo de ICD fulminante. antimicrobianos en las semanas previas. El comienzo
de los sntomas vara desde 1 da hasta 10 sem tras la
Factores de riesgo para colitis recurrente exposicin aunque la mayora se manifiestan entre los 3 y
La incapacidad del paciente para desarrollar una 7 primeros das50. Las principales manifestaciones clnicas
adecuada respuesta inmune puede ser una de las razo- son a nivel del colon, pero la afectacin va ms all del
nes principales para desarrollar ICD recurrente45. Otro colon, pudiendo observarse aunque en menor frecuencia,
probable factor que incrementa el riesgo es la persistente manifestaciones extra-colnicas de la enfermedad51,52.
disrupcin de la microbiota colnica. Otros predictores
independientes de recurrencia incluyen la edad mayor Manifestaciones colnicas
de 65 aos, la adquisicin de ICD durante la estancia Portadores asintomticos: en 10 a 16% de los pacientes
hospitalaria y, en menor grado, la estancia hospitalaria. hospitalizados en unidades de alto riesgo se produce
Otros autores tambin encontraron que la disminucin en colonizacin tras recibir tratamiento antimicrobiano o
los scores de calidad de vida se asoci con mayor riesgo tras un episodio previo de diarrea asociada a C. difficile.
de recurrencia. Un meta-anlisis ms reciente46 encontr Estos portadores contribuyen en la transmisin51,52.
que el uso continuado de antimicrobianos despus del Diarrea asociada a C. difficile: la diarrea es general-
primer episodio, la administracin concomitante de mente auto-limitada, no sanguinolenta, cuadros leves
medicacin anticida y la edad avanzada se asociaron y moderados y, en ocasiones acompaada por dolor
significativamente a ICD recurrente. La gravedad de la abdominal tipo clico. Los sntomas suelen comenzar
infeccin recurrente no aumenta progresivamente con el durante o un perodo de tiempo corto tras finalizar el
nmero de episodios. tratamiento antimicrobiano aunque en ocasiones se
presenta varias semanas despus. Con la suspensin
Factores de riesgo en la comunidad
de los antimicrobianos se consigue la resolucin de
La ICD se clasifica como de origen comunitario cuando
los sntomas. La colonoscopia no muestra alteraciones
los sntomas se inician en la comunidad o en las primeras
significativas en estos casos51,52.
48 h tras el ingreso hospitalario siempre que el inicio de la
Colitis por C. difficile: la colitis sin la presencia de
manifestacin clnica sea ms de 12 sem despus de la l-
pseudomembranas es la manifestacin clnica ms
tima alta hospitalaria1. La ICD adquirida en la comunidad
frecuente ocasionando mayor gravedad que otros
ha sido descrita en poblaciones antes consideradas de bajo
cuadros de diarrea asociada a tratamiento antimicro-
riesgo47 incluyendo mujeres en perodo perinatal, nios y
biano. Es frecuente la presencia de malestar general,
adultos jvenes. Muchos de estos pacientes no presentan
dolor abdominal, nuseas, anorexia y diarrea acuosa
los factores de riesgo tradicionales tales como exposicin
con moco siendo habitual la presencia de leucocitosis.
a antimicrobianos u hospitalizacin reciente48. El uso de
En la colonoscopia puede aparecer colitis eritematosa
medicacin supresora de cido gstrico es probable que
parcheada o difusa, sin pseudomembranas11,51,52.
incremente el riesgo. Con la aparicin de la infeccin en
Colitis pseudomembranosa: en esta forma clnica
poblaciones de bajo riesgo, surge la preocupacin de que
existe afectacin sistmica. Los pacientes presentan
podra haber fuentes en la comunidad que conduzcan a la
dolor abdominal, fiebre y diarrea grave que puede ser
propagacin alimentaria de C. difficile. Sin embargo, no
sanguinolenta. Es frecuente la presencia de leucocitosis
est claro si la ingesta de esporas por contaminacin de
con cifras superiores a 20.000 leucocitos/mm3, as
productos animales y comida conduce a la colonizacin
como hipoalbuminemia con cifras de albmina de 3
o puede causar ICD.
g/dl o menores en los pacientes ms graves. En casos
con hipoalbuminemia grave puede aparecer ascitis
Diagnstico siendo en ocasiones la nica manifestacin clnica. La
colonoscopia muestra la presencia de placas amarillas
Manifestaciones clnicas
sobre elevadas diseminadas a lo largo de la mucosa
Espectro clnico colorrectal que en ocasionen confluyen formando las
La definicin de infeccin por C. difficile debe incluir clsicas pseudomembranas. Se produce fundamental-
la presencia de sntomas (normalmente diarrea), un test mente afectacin del recto y sigmoides. Una minora

170 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

tiene afectacin del colon derecho, en estos casos se Manifestaciones extra-colnicas


objetiva importante leucocitosis y dolor abdominal Afectacin del intestino delgado: se ha observado un
pero no suele aparecer diarrea, siendo escasa en el aumento de la incidencia de inflamacin por C. difficile
caso de que aparezca11,51,52. en la mucosa ileal con formacin de pseudomembranas
Colitis fulminante (leo paraltico, megacolon txico, en pacientes sometidos a colectoma1,51,52,54,56.
perforacin): entre 5 y 10% de las infecciones por C. Otras manifestaciones: se han registrado casos de
difficile se presentan como colitis fulminante, repre- artritis reactiva en pacientes con enterocolitis documen-
sentando la mayora de las complicaciones graves entre tada por C. difficile. Se produce afectacin de rodillas
las que se incluyen la perforacin, leo prolongado y y muecas en 50% de los casos. La artritis comienza
megacolon txico, ocasionando una elevada mortali- una media de 11 das tras el inicio de la diarrea y la
dad (35-80%). Este cuadro es un sndrome de respuesta resolucin puede producirse dos meses ms tarde. El
inflamatoria sistmica, generado tras la liberacin mecanismo por el cual se produce no est aclarado.
de toxinas bacterianas, con taquipnea, taquicardia, Otras manifestaciones registradas incluyen bacteriemia,
marcada leucocitosis, fiebre elevada y escalofros, celulitis, fascitis necrosante, osteomielitis, infecciones
acompaado de dolor abdominal en el cuadrante protsicas, abscesos intraabdominales, apendicitis,
inferior o difuso y distensin abdominal, con o sin empiemas e infecciones localizadas de la piel1,51.
diarrea. En los pacientes con leo, la diarrea suele ser
escasa o estar ausente producindose un acumulo de Clasificacin en funcin de la gravedad
secreciones en el colon atnico dilatado. La forma de En funcin de la gravedad, distinguimos tres grados
presentacin puede ser atpica, fundamentalmente en que condicionarn el manejo teraputico1,50,53,57:
pacientes ancianos o inmunocomprometidos, pudiendo Colitis leve-moderada: esta es la forma ms frecuente.
no estar asociado al uso de antimicrobianos. En los El nmero de deposiciones suele ser menos de 6 al
casos ms graves se produce disfuncin de rganos da, puede existir discreta leucocitosis (< 15.000/mm3)
con falla multiorgnica43,44,51-54. y afectacin renal con elevacin de la creatininemia
Recurrencia de diarrea asociada a C. difficile: la recu- menor de 1,5 veces el nivel basal, sin otros sntomas
rrencia es la reaparicin de las manifestaciones clnicas sistmicos.
tras finalizar el tratamiento antimicrobiano adecuado. Colitis grave: la diarrea es profusa (ms de 6 depo-
La mayora se produce entre 1 y 3 semanas despus del siciones al da) y es frecuente la presencia de dolor
primer episodio aunque puede aparecer hasta dos meses abdominal y fiebre. Se observan cifras ms elevadas de
ms tarde51,52. En algunos casos se produce recada con leucocitos ( 15.000/mm3), mayor afectacin renal con
una infeccin por la misma cepa debido a la persistencia cifras de creatininemia mayores de 1,5 veces el valor
de esporas; en caso de reinfeccin la cepa es diferente, basal, pudiendo observarse disfuncin de ms rganos.
no siendo en estos casos el fracaso del tratamiento Colitis grave con complicaciones: cuadros de diarrea
la causa de la recurrencia. El intestino delgado y el grave acompaados de leo paraltico, megacolon
apndice pueden actuar como reservorios de esporas txico y peritonitis.
de C. difficile que, tras alcanzar el colon, causan la
recurrencia. Entre 15 y 20% de los pacientes que han Tcnicas microbiolgicas
recibido un tratamiento adecuado experimentarn una
recada; este porcentaje asciende hasta en 50-60% en Se han desarrollado Guas para el Diagnstico y
el caso de haber presentado una recada previa45,50,55. Tratamiento del ICD: conjuntamente por la Sociedad de
Infeccin por C. difficile en pacientes con enfermedad Salud Epidemiolgica de Norteamrica y la Sociedad de
inflamatoria: la presencia de aumento en el nmero Enfermedades Infecciosas de Amrica (SHEA/IDSA)18
de deposiciones, diarrea, fiebre, nuseas, vmitos y en los Estados Unidos de Amrica y en Europa por la
dolor abdominal puede ser la forma de manifestacin Sociedad Europea de Microbiologa y Enfermedades
en este grupo de enfermos. En ocasiones puede tener Infecciosas (ESCMID)19.
manifestaciones atpicas como deposiciones con con- Ambos grupos recomiendan:
tenido hemtico o la aparicin en pacientes jvenes Se deben realizar los test nicamente en muestras de
sin ingresos hospitalarios previos. Es necesario un alto heces diarreicas (no formadas). Con excepcin de los
ndice de sospecha; incluso en ausencia de diarrea, la pacientes con leo paraltico como resultado de una in-
presencia de sntomas constitucionales junto con leu- feccin grave, en los cuales se aceptaran heces formadas
cocitosis hacen necesario descartarla. La ICD en estos y trulas rectales. Sin embargo, son situaciones excep-
pacientes empeora el pronstico de su enfermedad, cionales que ocurren en menos de 1% de los casos20.
con mayor estancia hospitalaria, mayor necesidad de Slo deben examinarse las muestras de pacientes
colectoma y mayor mortalidad38. mayores de un ao21.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 171


Infectologa al Da

No se deben testar las heces de los pacientes que son las cepas de C. difficile. La GDH est presente tanto
asintomticos. en cepas toxignicas como no toxignicas, por lo que
No es necesario realizar pruebas microbiolgicas un resultado positivo debe completarse con un ensayo
para confirmar que el paciente se ha curado una vez que detecte tambin toxinas. Actualmente se utiliza
remitidos los sntomas. como tcnica de tamizaje inicial debido a su alto valor
La repeticin de pruebas durante el mismo episodio predictor negativo.
diarreico es de valor limitado y no se recomienda esta Los enzimoinmunoensayos (EIAs) para deteccin de
prctica. toxinas A y B utilizan anticuerpos policlonales o mo-
noclonales frente a TcdA sola o frente a ambas TcdA
Adems, se considera que las pruebas microbiol- y TcdB. Debido a la emergencia de cepas virulentas
gicas efectuadas en muestras de biopsias obtenidas por TcdA negativo, TcdB positivo slo tienen cabida en
colonoscopia tienen escasa rentabilidad diagnstica en los laboratorios de microbiologa clnica los test que
comparacin con el estudio de las heces. detectan ambas toxinas.
Estn disponibles varias tcnicas de diagnstico
microbiolgico, que podemos clasificar en: Aunque continan siendo los ensayos ms frecuente-
Ensayos de citotoxicidad celular (CCNA): basados en mente utilizados, recientes estudios como el de Planche
la observacin del efecto citoptico inducido por la et al23, concluyen que la deteccin de toxinas por EIA no
presencia de toxinas de C. difficile y la neutralizacin debera utilizarse de rutina como prueba nica para el
de este efecto con antisueros. Es una tcnica laboriosa diagnstico de ICD ya que han demostrado presentar una
que requiere cultivo celular con un tiempo de respuesta baja sensibilidad24-25. De hecho, considerando su pobre
mayor a 48 h. Inicialmente el ensayo de citotoxicidad sensibilidad y bajo valor predictor positivo en poblacio-
en cultivo celular (CCNA) se consideraba el estndar nes con baja prevalencia, las guas americana y europea
de oro22 pero actualmente, recientes estudios han consideran los EIAs de deteccin de toxinas sub-ptimos
demostrado que el cultivo toxignico tiene una sensi- como tcnica nica para el diagnstico de ICD.
bilidad superior.
Mtodos de cultivo para la deteccin de Clostridium Mtodos de amplificacin de cidos nucleicos (genes
difficile: cultivo toxignico. Requiere la inoculacin que codifican las toxinas)
de la muestra en un medio selectivo en anaerobiosis Los mtodos de amplificacin de cidos nucleicos
donde se recuperarn tanto cepas toxignicas como no tienen una implementacin ms reciente en los laborato-
toxignicas y otras especies de Clostridium, por lo que rios clnicos para el diagnstico de ICD. Actualmente se
se puede utilizar un medio selectivo que adems sea disponen de cuatro mtodos comerciales, tres detectan
diferencial. Existe un medio comercial cromognico en secuencias conservadas del gen tcdB y otra, la ms re-
el que las cepas de C. difficile toxignico y no toxigni- ciente, amplifica una regin conservada del gen tcdA que
co se vuelven de color negro. Tras el aislamiento debe existe incluso en las cepas no productoras de toxina A.
realizarse la deteccin de la produccin de toxinas. Todos estos mtodos moleculares correlacionan bien
El cultivo toxignico ha demostrado en estos ltimos con el cultivo toxignico y son superiores a la deteccin
aos ser la tcnica de diagnstico ms sensible de las de toxinas por EIAs y al CCNA. El inconveniente es el
disponibles hasta el momento, incluso ms que las coste de estas tcnicas.
tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos. Adems,
permite caracterizar el microorganismo aislado para Algoritmos diagnsticos aceptados por la
estudios epidemiolgicos, realizar el perfil de sensi- comunidad cientfica
bilidad antimicrobiana y es muy til para el manejo Debido a la baja sensibilidad de los EIAs para toxi-
de pacientes complicados con enfermedad recurrente/ nas A/B y CCNA, y antes de disponer de tcnicas de
refractaria. A pesar de ser el mtodo ms sensible, el amplificacin de cidos nucleicos (NAATs), numerosos
cultivo toxignico genera una demora de dos a tres laboratorios han adoptado un algoritmo de dos pasos, que
das, y podra demorar hasta nueve das la obtencin es, adems, la aproximacin actualmente recomendada
de un resultado positivo; adems no est al alcance de tanto por la ESCMID como por la SHEA/IDSA.
todos los laboratorios clnicos.
Algoritmo de dos pasos:
Tcnicas que detectan productos de Clostridium Tcnica de cribado = deteccin de GDH: ser un mar-
difficile; GDH (glutamato deshidrogenasa) o toxinas cador de la presencia del microorganismo toxignico
AyB o no toxignico en las heces.
La glutamato deshidrogenasa (GDH) es una enzima Para las muestras GDH positivas: se realizar una
metablica expresada en elevados niveles por todas tcnica de deteccin de toxina (la que se disponga

172 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

en el laboratorio teniendo en cuenta que si se utilizan


tcnicas de deteccin de toxinas con una sensibilidad Heces diarreicas
baja debern confirmarse los resultados negativos Sospecha ICD
(excepcin leo paraltico)
mediante otra tcnica ms sensible, NAATs o cultivo
toxignico), aunque lo habitual, y lo ms asequible
Solicitud diagnstico rpido Cultivo toxignico
para los laboratorios de Microbiologa es la realizacin (Detecta 10% ms de
C. difficile muestras positivas que GDH)
de deteccin de toxinas por EIA, de modo que a las
muestras GDH+, EIA ToxA y ToxB deber realizr-
sele una tercera prueba confirmatoria con NAAT o EIA GDH
Cultivo toxignico Cultivo
negativo toxignico
cultivo toxignico26. positivo
No ICD
Diagnstico ICD
En este documento se ha elaborado un algoritmo diag-
nstico siguiendo las recomendaciones de la ESCMID19
GDH negativa
y la SHEA/IDSA18 y la evidencia cientfica23-26 existente GDH positiva
hasta el momento (Figura 1). Clostridium difficile negativo
(sensibilidad 90% Clostridium difficile
por lo que en caso de alta (toxignico o no toxignico)
Endoscopia, anatoma patolgica y tcnicas de sospecha se realizar cultivo positivo
toxignico o NAAT)
imagen
Desde que se realizan las pruebas microbiolgicas
para la deteccin de la toxina de C. difficile la endoscopia EIA toxinas A y B
digestiva juega un papel menor en el diagnstico. No
debe realizarse de inicio ante una sospecha de infeccin,
EIA toxinas A y B EIA toxinas A y B
dado que el espectro de afectacin de la mucosa colnica Negativas Positivas
es muy amplio y la sensibilidad baja. Se recomienda su
Diagnstico ICD
realizacin en los siguientes casos53,58:
Alta sospecha clnica y negatividad de los estudios
microbiolgicos. NAATs
Falta de respuesta ante un tratamiento antimicrobiano.
Presentacin clnica atpica sin diarrea con imposibi-
NAATs negativa NAATs positiva
lidad de obtener muestras fecales para microbiologa.
Necesidad de un diagnstico rpido ante un cuadro No ICD Diagnstico ICD
grave.
Sospecha de presencia de otras enfermedades si- Figura 1. Algoritmo diagnstico recomendado para confirmar diarrea asociada a infeccin por
multneas, como pudiera ser una colitis isqumica, Clostridium difficile. ICD: infeccin por Clostridium difficile. GDH: glutamato deshidrogenasa; EIA:en-
una enfermedad inflamatoria intestinal u otro tipo de zimoinmunoanlisis. NAATs tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos.
infeccin, especialmente en pacientes inmunocompro-
metidos.
en forma de pseudomembranas tambin se ha descrito en
Puede existir infeccin por C. difficile con un aspecto infecciones por Klebsiella oxytoca62, citomegalovirus63,
endoscpico del colon normal, o bien, en casos con Escherichia coli O157:H764, Shigella dysenteriae65 o
afectacin leve, observarse un mnimo eritema, edema o incluso amebas66. Hay que tener en cuenta que en los
erosiones inespecficas. La lesin caracterstica del colon pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal slo
por infeccin por C. difficile es en forma de una colitis encontraremos pseudomembranas en alrededor de 9%
pseudomembranosa, que se encuentra en 20 a 50% de de los pacientes67. En el caso de pacientes inmunocom-
los pacientes, si bien este porcentaje aumenta en casos prometidos, es excepcional la deteccin de pseudomem-
de brote grave o fulminante58,59. Identificaremos placas branas68. En estos dos grupos cobra mayor importancia
blanco-amarillentas de tamao variable, de pocos mil- el diagnstico microbiolgico, dado que en muy pocos
metros a varios centmetros de dimetro. Se encuentran casos va a ayudar la endoscopia, salvo para descartar otro
adheridas a la pared del colon y no se desprenden con el tipo de entidades o infecciones como citomegalovirus.
lavado. La mucosa intercalada puede ser normal, si bien La colitis pseudomembranosa afecta principalmente al
en casos de afectacin grave las lesiones pueden unirse de recto y al sigmoides, pero en hasta 15 a 20% de los casos
manera ms extensa. Tambin se puede presentar como las lesiones se observan a nivel ms proximal69. Por
una afectacin nodular60 o incluso con un aspecto similar este motivo, aunque el colon izquierdo sea normal en la
a una pseudopoliposis difusa61. Esta presentacin tpica endoscopia, y si existe una alta sospecha clnica de colitis

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 173


Infectologa al Da

por C. difficile, debemos completar la exploracin hasta el pared del colon engrosada, y tras la inyeccin de contraste,
ciego59,70. En el caso de encontrar lesiones caractersticas el signo de la diana, en relacin con anillos concntricos
en el recto-sigmoides no ser necesario continuar, salvo con diferentes valores de atenuacin debido a hiperemia
en los pacientes inmunocomprometidos, para descartar mucosa y edema submucoso53,74. En alguna ocasin se
otras infecciones oportunistas. Tambin se han descrito podr observar alguna pseudomembrana desprendida o
cuadros con afectacin del intestino delgado, incluso en engrosamiento nodular. Otro hallazgo cuando se adminis-
pacientes sin ciruga de reseccin colnica previa71,72. La tra contraste oral es el signo del acorden, en el que ste
colonoscopia en este contexto no est exenta de riesgos queda atrapado entre haustras engrosadas75. En casos ms
debido a la posibilidad de una perforacin, por lo que la graves observaremos ascitis. La distribucin parcheada
realizaremos con una mnima insuflacin de aire y evi- y sobre todo la afectacin del recto-sigmoides nos puede
tando la formacin de bucles con el colonoscopio, y ante orientar hacia el diagnstico de infeccin por C. difficile.
la duda de poder producir una complicacin, suspender
la exploracin, o incluso contraindicarla en los casos de Tratamiento
colitis fulminante. Debemos tomar biopsias de las zonas
afectadas, dado que los segmentos con mucosa normal Mdico
pueden presentar un aspecto histolgico normal o sim- Medidas generales. Ante la confirmacin clnica de
plemente mostrar un infiltrado inflamatorio inespecfico. infeccin por C. difficile la primera medida y la ms eficaz
En la colitis pseudomembranosa observaremos una para el control de dicha infeccin y la no progresin de
necrosis difusa de la lmina propia superficial, con reas la misma, es el retiro, en lo posible, de todo tratamiento
de ulceracin y un exudado de fibrina, moco, neutrfilos antimicrobiano que tenga el paciente76. Se ha demostrado
y detritus celulares a modo de volcn, que corresponden en estudios que, an administrando un tratamiento correc-
con la pseudomembrana (Figura 2)73. to con metronidazol, la enfermedad evoluciona a cuadros
Las pruebas radiolgicas aportan datos inespecficos ms graves en hasta 40% de los casos en presencia de
que pudieran corresponder con cualquier tipo de coli- otros antimicrobianos concomitantes77.
tis, con lo que si bien no nos permiten diagnosticar la Se debern suspender las medicaciones prescindibles
enfermedad, nos pueden orientar en el contexto clnico y que por su mecanismo de accin puedan incrementar
adecuado. Las plantearemos en caso de querer descartar el riesgo de desarrollo de ICD o propiciar fracasos de
otras patologas intra-abdominales o bien, si sospechamos la terapia adecuada. As, se deben evitar frmacos que
alguna complicacin. En la radiologa simple podremos incrementen el pH gstrico (inhibidores de la bomba de
observar un engrosamiento de las haustras con signos de protones u otros anticidos) y frmacos que enlentezcan
huellas dactilares sugestivos de edema submucoso o dis- el movimiento intestinal (opiceos, loperamida).
tensin del colon. Tambin nos sirve para descartar com-
plicaciones como un leo, una perforacin, la presencia de Medidas de soporte y monitorizacin. Ante la
megacolon o incluso una pseudo-obstruccin aguda74. En evolucin de la enfermedad a cuadros ms graves se
la tomografa computarizada tambin identificaremos una debern instaurar las medidas de soporte necesarias,
individualizando en cada caso. Es importante, en caso de
inestabilidad hemodinmica, definir a qu tipo de cuadro
se debe dicha situacin. Para ello debemos realizar una
monitorizacin adecuada de cada paciente donde se
incluyan parmetros como:
Cuantificacin de diuresis horaria y balance hdrico
diario.
Medicin de presin arterial de manera continua e
invasora en pacientes con hipotensin arterial.
Monitorizacin de parmetros que cuantifiquen
la volemia y la respuesta a la administracin del
volumen: presin venosa central (PVC), variacin
de la presin de pulso (VPP), variacin del volumen
sistlico (VVS), ecocardiografa bidimensional con
medicin de dimetro de VCI y estimacin de volemia
intracardaca, estimacin del gasto cardaco (GC), etc.
Figura 2. Pseudomembrana
extensa adherida a la pared
del colon en un paciente con Una vez obtenidos estos datos debemos identificar ante
infeccin por C. difficile. qu tipo de shock nos encontramos:

174 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

Shock hipovolmico, generalmente secundario a


diarrea abundante y deshidratacin grave secundaria.
En esta situacin la instauracin de una sueroterapia
Sospecha de infeccin por C. difficile
agresiva en inicio resolvera la situacin. Como
consecuencia de la diarrea acuosa, en muchos casos
se produce importante deshidratacin y alteraciones
hidroelectrolticas que han de ir solventndose y
Estudio
es prioridad clnica adelantarse a situaciones de microbiolgico
deshidratacin grave para prevenir as el fracaso de
rganos importantes, principalmente el desarrollo de
insuficiencia renal pre-renal.
Shock distributivo, en relacin con cuadro sptico Positivo Negativo
secundario a ICD. En esta situacin debemos estimar
volemia y resistencias vasculares sistmicas, ya que
precisara en su manejo de sueroterapia y uso de
Tratamiento
vasopresores. Medidas preventivas
Colitis fulminante

NO S
En la evolucin de cuadros ms graves de ICD es
frecuente el desarrollo de distensin abdominal en
Clnica atpica
relacin con megacolon txico, colitis o peritonitis. En Urgencia diagnstica
Colonoscopia TAC abdominal
estos pacientes la medicin de la presin intra-abdominal
(PIA) nos puede aportar datos de la gravedad del cuadro y
ofrecer una gua en el manejo teraputico y en la toma de Positivo
decisiones. El aumento de presin en la cavidad abdomi-
nal puede comprometer seriamente la perfusin orgnica y
conducir a cuadros de fracaso multiorgnico con alta tasa
Tratamiento
de mortalidad asociada. Son valores normales de PIA entre Medidas preventivas
5 y 7 mmHg78 y se considera hipertensin intraabdominal
la presencia de cifras mantenidas 12mmHg y a partir de
ah existen diferentes grados que marcan la evolucin del
fracaso de rganos79 (Grado I: PIA 12-15 mmHg; Grado Figura 3. Algoritmo diagnstico para el manejo del paciente con sospecha de infeccin por C.difficile.
II: PIA 16-20 mm Hg; Grado III: PIA 21-25 mm Hg;
Grado IV: PIA > 25 mmHg).
Se recomienda la medicin mediante sonda vesical por
ser una tcnica poco invasora y con pocas complicaciones. Tabla 1. Esquema teraputico de la infeccin por Clostridium difficile
Adems, la mayora de los pacientes ms graves ya son
Infeccin leve-moderada:
portadores de sonda urinaria para la cuantificacin horaria
Metronidazol 500 mg/8 h oral durante 10-14 das
de diuresis y no representa la colocacin de un dispositivo Vancomicina 125 mg/6 h oral durante 10-14 das
a mayores. Ante la presencia de PIA > 20 mm Hg se Teicoplanina 100 mg/12 h oral durante 10-14 das
recomienda descompresin abdominal80,81. Infeccin grave:
Vancomicina 125 mg/6 h oral durante 10-14 das
Antimicrobiano
Si la evolucin no es favorable:
El tratamiento antimicrobiano de la ICD se basa Vancomicina 500 mg/6 h oral asociado a metronidazol 500 mg/8 h iv
en tres agentes clsicos, metronidazol, vancomicina y Fidaxomicina 200 mg/12 h oral durante 10 das, especialmente si no se ha podido retirar el trata-
teicoplanina, y en la aportacin de un agente de reciente miento antimicrobiano asociado a la ICD
incorporacin: fidaxomicina (Tabla 1). En presencia de leo o intolerancia a va oral:
El planteamiento inicial para el manejo de la ICD Vancomicina en enema de retencin 500 mg en 100 ml de solucin salina fisiolgica (NaCl 9)
es considerar la retirada del tratamiento antimicrobiano a intervalos de 6 h por va rectal
causal y, si no es posible, dar preferencia a los que Primera recurrencia:
menos se asocien a ICD como macrlidos, tetraciclinas Repetir el primer tratamiento
(incluyendo tigeciclina), aminoglucsidos, sulfamidas y Segunda recurrencia:
glucopptidos. En algunos casos, la diarrea se resuelve Tratamiento prolongado decreciente de vancomicina oral 125 mg/6 h 2 semanas, 125 mg/12 h
sin la administracin de tratamiento especfico al retirar 1 sem, 125 mg/24 h 1 sem, 125 mg/48 h 1 sem y 125 mg/72 h 2 sem
Fidaxomicina 200 mg/12 h oral durante 10 das
el antimicrobiano y desplazar la microbiota comensal a

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 175


Infectologa al Da

C. difficile, pero es difcil predecir qu pacientes desa- teicoplanina es significativamente superior a vancomicina
rrollarn manifestaciones graves de la enfermedad, y por en respuesta bacteriolgica inicial (62% vancomicina y
tanto, el tratamiento dirigido est indicado cuando existen 87% teicoplanina) y cura bacteriolgica (45% vancomi-
sntomas, al contrario que el portador asintomtico, que cina y 87% teicoplanina) en el anlisis de dos estudios
no requiere tratamiento1. que incluan un total de 110 pacientes. Estos resultados
Metronidazol es un anaerobicida con actividad frente deben ser interpretados con cautela debido al pequeo
a C. difficile, de rpida y casi completa absorcin cuando tamao de la muestra y la posibilidad de sesgo del anlisis
se administra por va oral. Como C. difficile est presente conjunto92. Por otra parte, teicoplanina es ms cara que
en la luz del colon, la actividad de metronidazol depen- vancomicina (coste tratamiento/da vancomicina 125
de de la concentracin que se alcance a este nivel. La mg/6h: 5 , teicoplanina 100 mg/12 h: 28 ) pero dispone
excrecin de metronidazol en heces es de 6 a 15% de la de un rgimen posolgico ms cmodo.
dosis administrada y se debe al proceso de secrecin en Fidaxomicina en un antimicrobiano macrocclico con
colon. Este proceso est aumentado en el perodo inicial actividad bactericida frente a C. difficile y un estrecho
de los sntomas de la ICD, cuando existe inflamacin de espectro de accin que preserva la microbiota colnica.
la mucosa colnica, y disminuye rpidamente cuando Recientemente ha sido aprobado por la Agencia Europea
los sntomas se resuelven, al formarse las heces, siendo del Medicamento (EMA) para el tratamiento de ICD. Se
la concentracin en heces indetectable en portadores administra por va oral y su absorcin intestinal es mnima,
asintomticos de C. difficile82. En consecuencia, no parece alcanzando altas concentraciones fecales.
apropiado prolongar la terapia con metronidazol durante Dos estudios de diseo idntico han comparado la
un perodo superior a 14 das, particularmente si la diarrea eficacia de fidaxomicina frente a vancomicina para el
se ha resuelto, y para evitar el potencial de neurotoxicidad tratamiento de la ICD no grave93,94. Entre ambos se inclu-
acumulativa. Administrado por va intravenosa la disposi- yeron 1.164 pacientes; su anlisis conjunto demuestra que
cin de metronidazol en el colon es anloga a la va oral en la poblacin por intencin de tratar fidaxomicina es
y se alcanzan concentraciones suficientes para eliminar equivalente a vancomicina en el objetivo principal, la cu-
las formas vegetativas de C. difficile. racin al final del tratamiento (87,94 vs, 86,22%, p=NS) y
Vancomicina administrada por va oral no es absorbida superior a vancomicina en los objetivos secundarios, tasa
y alcanza concentraciones fecales elevadas, sin prc- de recurrencias (14,14 vs 26,02%, p < 0,001) y curacin
ticamente toxicidad sistmica, aunque se han referido global (75,51 vs 63,78%, p < 0,001)95. Los resultados del
concentraciones plasmticas elevadas en tratamientos anlisis combinados de ambos estudios, por subgrupos de
prolongados en pacientes con inflamacin colnica y/o poblacin, muestran que fidaxomicina fue significativa-
fallo renal83-85. En Espaa no existe comercializada una mente mejor que vancomicina (19,7 vs 35,5%, p = 0,045)
formulacin oral de vancomicina y se emplea la formu- para el tratamiento de la segunda recurrencia de ICD96.
lacin para administracin iv por va oral. Cuando se asoci tratamiento antimicrobiano para una
Los estudios clnicos existentes demuestran eficacia infeccin concurrente durante la terapia frente a ICD o en
equivalente de metronidazol y vancomicina en la ICD leve el perodo de seguimiento, fidaxomicina obtuvo mejores
a moderada86,87. Estudios ms recientes han obtenido tasas tasas de curacin (90 vs 79,4%, p = 0,04) y menores tasas
de curacin mayores con vancomicina en enfermedad de recurrencias (16,9 vs 29,2%, p = 0,048) comparado
grave88,89. Las guas clnicas han recomendado el uso de frente a vancomicina97.
metronidazol sobre vancomicina en los casos de ICD leve Fidaxomicina es segura y bien tolerada; los efectos
a moderada atendiendo a criterios econmicos y ecol- adversos ms frecuentes (< 3%) relacionados con el
gicos1,90,91; no obstante, la utilizacin de la formulacin tratamiento son vmitos, nuseas y estreimiento. La
genrica iv de vancomicina ha reducido la diferencia prcticamente nula absorcin evita la manifestacin de
de coste y tanto metronidazol como vancomicina incre- efectos adversos sistmicos.
mentan de igual manera el riesgo de colonizacin por Tres asuntos estn pendientes de resolucin en relacin
enterococo resistente a vancomicina. Las caractersticas a fidaxomicina: La eficacia en infecciones por la cepa
farmacocinticas probablemente hagan superior la terapia hipervirulenta BI/NAP1/027, pues no se obtuvieron tasas
de vancomicina sobre metronidazol, aunque en infeccio- de recurrencia menores en este subgrupo de pacientes (el
nes leves a moderadas vancomicina no aporta ninguna papel en infecciones graves), porque no se incluyeron su-
ventaja frente a metronidazol; incluso no est claro si ficientes pacientes de estas caractersticas en los estudios
la simple retirada del antimicrobiano causal puede ser clnicos, y el anlisis coste-efectividad, una vez que se
suficiente en infecciones leves. conozca el precio y se evale si el coste del medicamento,
Teicoplanina es un anlogo de vancomicina que que ser muy superior a las otras alternativas, compensa
administrado por va oral representa una opcin de trata- el ahorro de otros costes sanitarios asociados a la terapia
miento de la ICD. Una revisin Cochrane concluye que con fidaxomicina.

176 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

Otros tratamientos tica y se podra valorar en casos refractarios con mltiples


Nitazoxanida. Es un antiparasitario indicado en el recurrencias y en combinacin con vancomicina.
tratamiento de infeccin por Giardia lamblia y Cryp- Trasplante fecal. Dado que la alteracin de la micro-
tosporidium parvum. Es efectivo en comparacin con biota gastrointestinal constituye uno de los principales
metronidazol y vancomicina98,99 aunque no muestra factores predisponentes para el desarrollo de infeccin
beneficios claros sobre otros frmacos. Parece ser una por C. difficile, se plantean medidas cuyo objetivo es
buena alternativa como terapia de rescate en pacientes restablecer cunto antes dicha microbiota. En pacientes
que no respondan a metronidazol. con infeccin recurrente el re-establecimiento de la
Hoy da es un frmaco que no est comercializado en microbiota colnica parece ser una terapia altamente
Espaa por lo que su uso requiere una peticin especial efectiva, simple y de bajo coste. Se sabe que tras el
como medicacin extranjera, con todas las dificultades trasplante de heces de donantes sanos se produce una
logsticas y econmicas que ello conlleva. modificacin de la microbiota colnica, con desapari-
Rifaximina. Es un antimicrobiano no absorbible cin de la diarrea en la mayora de los casos de manera
derivado de rifamicina, y que, por tanto, alcanza altas inmediata110. Dicha modificacin permanece de manera
concentraciones en heces. Utilizado a dosis de 400 mg duradera y adems tiene efecto protector frente a la re-
cada 8 h durante 20 das, y en combinacin con la terapia infeccin por C. difficile1.
estndar, parece reducir la tasa de recurrencias100. Se Se describen, en series de casos publicadas, diferentes
estudi su eficacia y seguridad como tratamiento inicial formas de administracin del inculo bacteriano obtenido
de la colitis por C. difficile101 observndose una alta tasa de de heces de donantes sanos, ya sea a travs de sonda naso-
curacin (86%), similar a las tasas de curacin registradas gstrica, gastroscopia, sonda rectal o colonoscopia1,111-114.
con vancomicina y metronidazol. Adems se evidenci La repoblacin de la microbiota intestinal, lo cual
una disminucin en la tasa de recurrencias sin efectos confiere esa proteccin frente a infeccin por C. difficile,
adversos significativos100,102. no es un concepto nuevo aunque es recientemente cuando
Como principal limitacin en su uso, parece presentar resurge el inters por este tratamiento y, en consecuen-
una elevada tasa de desarrollo de resistencia100. Son nece- cia, existen al da de hoy numerosas publicaciones al
sarios ms estudios al respecto ya que por ahora todos los respecto115.
publicados poseen escaso tamao de muestra. De todas formas la efectividad de la bacterioterapia en
Probiticos. El uso de probiticos tiene como objetivo pacientes ms graves que se encuentran a tratamiento con
el re-establecimiento de la microbiota. El agente probiti- mltiples antimicrobianos est muy debatida, ya que los
co ms prometedor es Saccharomyces boulardii, aunque propios antimicrobianos pueden destruir todas aquellas
tambin se han evaluado especies de Lactobacillus. bacterias susceptibles.
Saccharomyces boulardii parece efectivo en la dismi- Parece que la forma ms adecuada de administracin
nucin de recurrencias de infeccin por C. difficile103,104. del trasplante fecal es mediante colonoscopia ya que
No se han demostrado beneficios en el tratamiento con generalmente es un procedimiento bien tolerado y que
probiticos de un episodio agudo de colitis por C. diffi- permite a la vez realizar una inspeccin de la situacin
cile. Adems, el uso de microorganismos probiticos en de la mucosa colnica, permitiendo as decidir la mejor
pacientes graves podra estar relacionado con infecciones localizacin para la instilacin de dicho material fecaloi-
por los mismos. Se han descritos casos de fungemia por deo114. Son necesarios a da de hoy estudios randomizados
S. boulardii y Lactobacillus sp. en pacientes graves e y controlados que evalen la eficacia de esta terapia en
inmunocomprometidos105-107. comparacin con la terapia estndar, y son asimismo ne-
Un estudio108 randomizado, doble ciego, placebo-con- cesarios estudios que evalen dosis necesarias de inculo
trol, encontr reducciones significativas en la incidencia bacteriano y mtodo idneo de administracin115.
de infeccin por C. difficile y de das de antibioterapia,
en pacientes tratados con Lactobacillus rhamnosus como Inmunomodulacin
profilaxis primaria de neumona asociada a ventilacin Inmunoglobulina G. Se han detectado anticuerpos
mecnica comparado con placebo, sin evidenciar efectos antitoxina A y B del tipo IgG, por eso su administracin
adversos significativos. Se ha publicado recientemente proveera, al menos en teora, de inmunidad pasiva de cara
otro estudio donde se demostr que la ingestin de yo- a la neutralizacin de las toxinas de C. difficile. Adems
gures que contenan Lactobacillus casei, Lactobacillus la IgG posee propiedades anti-inflamatorias que podran
bulgaricus y Streptococcus thermophilus reducan el interrumpir la cascada inflamatoria del proceso sptico.
riesgo de desarrollar infeccin por C. difficile en pacientes Parece que su beneficio depende del momento de su ad-
de ms de 50 aos de edad que precisaban tratamientos ministracin; en modelos animales se ha visto que cuanto
antimicrobianos por diferentes motivos109. antes se administre mayor supervivencia se observa116-118.
Hoy en da no se recomienda su uso de manera sistem- De todas formas no hay actualmente suficiente evi-

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 177


Infectologa al Da

dencia clnica que apoye su uso de manera generalizada litis fulminante, el shock refractario y la peritonitis con
como terapia estndar por lo que la recomendacin sera sospecha clnica de perforacin. Se plantea asimismo la
a aquellos pacientes con enfermedad fulminante o como ciruga de manera diferida, en 12-24 h en casos de ausen-
terapia de rescate, donde se han observado disminucin cia de mejora clnica de cuadros ms graves, desarrollo
en la tasa de recurrencia de la enfermedad cuando se usan de megacolon txico (> 6 cm de dimetro), la presencia
concomitantemente con vancomicina o metronidazol117, de colitis grave en pacientes mayores de 65 aos o la
119
. En estos casos la dosis recomendada sera de 200 a co-existencia de enfermedad inflamatoria intestinal131. De
500 mg/kg /da, durante 1 a 3 das. todas formas es muy importante un seguimiento estricto de
Anticuerpos monoclonales frente a toxina A y B. Se ha estos pacientes ya que en muchos casos la indicacin del
observado en estudios clnicos una reduccin de la tasa momento de la ciruga no est clara y se llega a establecer
de recurrencias de 7% en el grupo de anticuerpos frente cuando ya es tarde132.
a 25% en el grupo placebo, aadido en ambos grupos al La tcnica quirrgica de eleccin es la colectoma
tratamiento convencional. Sin embargo, la gravedad y subtotal con preservacin de recto54,130. Se describen en la
los das de hospitalizacin no fueron diferentes, aunque literatura cientfica algunas alternativas menos invasoras
s hubo diferencias a favor del grupo de anticuerpos mo- como la realizacin de lavados de colon (polietilenglicol o
noclonales en la tasa de re-hospitalizaciones120. Los datos solucin de electrolitos) de manera antergrada mediante
sugieren asimismo que podra disminuir la tasa de ingresos la realizacin de una ileostoma en asa. Parece que me-
en UCI121. Aadidos a la terapia estndar, los anticuerpos diante esta tcnica se consigue evitar la colectoma total y
monoclonales reducen la tasa de recurrencias, aunque su se describe una disminucin significativa en la mortalidad,
uso est limitado por ahora a los ensayos clnicos32,122. aunque la comparacin se ha realizado con controles
histricos y es una serie de casos de un nico centro133.
Otros
Resinas de intercambio. Se han utilizado distintas
combinaciones con colestiramina (4 g 3-4 veces al Prevencin
da), colestipol (5 g c/12 h) y otras resinas no hallando
beneficio en su asociacin al tratamiento estndar123,124. A pesar de que en Espaa la ICD no representa un
Se han utilizado en series de casos para la colitis por C. problema de gran magnitud, a lo largo de los ltimos aos
difficile recurrente. Resultan inferiores a vancomicina y en diversos pases se ha producido un incremento en la
no han demostrado beneficios en comparacin con pla- incidencia y mortalidad de dicha infeccin, atribuido a la
cebo. Adems pueden ligar parcialmente la vancomicina aparicin de cepas hipervirulentas134,135.
lo cual constituye una contraindicacin relativa para su Aunque cada vez con mayor frecuencia existen casos
utilizacin125. generados en la comunidad, incluso sin exposicin
Tolevamer. Constituye una solucin de polmero ani- previa a antimicrobianos9, la mayor parte de las ICD se
nico capaz de ligar las toxinas A y B de C. difficile. Parece encuentran asociadas a la asistencia sanitaria (tanto en
un tratamiento prometedor en estudios iniciales evaluando hospitales de agudos como de larga estancia) y muchas de
las tasas de recurrencia, aunque en comparacin con estas infecciones pueden prevenirse mediante programas
metronidazol y vancomicina como tratamiento inicial ha multifactoriales bien estructurados. Ninguna medida de
demostrado ser inferior en la tasa de curacin126,127. forma individualizada es suficiente en la prevencin y
Ramoplanina. Es un antimicrobiano evaluado como control de la ICD en los centros sanitarios. As, en 71
tratamiento para Enterococcus sp. resistente a vancomi- hospitales norteamericanos se ha reducido en 20% la
cina. Se ha observado en ensayos clnicos que parece tan incidencia de ICD mediante programas preventivos ejecu-
efectivo in vitro como vancomicina128,129. tados durante aproximadamente 21 meses136. En el Reino
Unido se ha implementado una campaa de prevencin
Quirrgico y control en el ao 2007, con nfasis en la restriccin de
Se debe hacer un seguimiento estricto de los pacien- antimicrobianos y polticas de control de la infeccin,
tes con criterios de gravedad ya que presentan mayor alcanzando una reduccin del 56% de incidencia de ICD
probabilidad de evolucin hacia cuadros ms graves con durante el perodo 2008-2011137.
desarrollo de megacolon txico. Las guas de la IDSA Las principales recomendaciones de prevencin de
recomiendan seguimiento mediante determinacin de ICD incluyen el uso adecuado de antimicrobianos, la
cido lctico y recuento leucocitario. En pacientes ms deteccin precoz de pacientes infectados, as como el
graves, con lactato por encima de 5 mmol/L, la colectoma cumplimiento de las diferentes medidas de prevencin y
urgente mejora la supervivencia de manera significativa130. control de la infeccin1,138.
Las indicaciones claras para ciruga urgente son la Uso adecuado de antimicrobianos. El principal factor
presencia de perforacin intestinal, el desarrollo de co- de riesgo para la ICD es el tratamiento antimicrobiano

178 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

previo7, ya que incrementa el riesgo de ICD entre 7 y 10 entre la atencin de diferentes pacientes. Igualmente
veces mientras el paciente est tomando dicho tratamiento ha de utilizarse bata desechable.
e incluso un mes despus de su finalizacin136. Por este Higiene de manos con agua y jabn (o jabn antisptico
motivo, se hace necesario implementar programas de uso que contenga gluconato de clorhexidina al 4%). Las
prudente de antimicrobianos, especialmente en reas de esporas son resistentes a numerosos desinfectantes,
atencin a pacientes crticos. incluyendo el alcohol143.
La poltica restrictiva del uso de antimicrobianos debe
basarse en: Las recomendaciones de la OMS para la higiene de
Directrices de prescripcin antimicrobiana con eficacia manos es utilizar de eleccin las soluciones de base
probada. alcohlica mediante friccin, salvo que las manos estn
Educacin y concienciacin sobre los riesgos de apa- visiblemente sucias o si se sospecha la exposicin a algn
ricin de ICD tras tratamiento con una clase especfica microorganismo esporulado, donde la utilizacin del agua
de antimicrobianos. y jabn para el arrastre de las esporas es de eleccin144.
Monitorizacin del uso de antimicrobianos. A pesar de dichas recomendaciones, la SHEA/IDSA
nicamente recomienda la higiene de manos con agua
Actualmente en Espaa se ha elaborado un Documento y jabn en situacin de brote por C. difficile, ya que no
de Consenso para el establecimiento de programas de existen estudios en los que se observe un incremento en
optimizacin del uso de antimicrobianos en los hospi- la ICD con el uso de soluciones de base alcohlica o una
tales (PROA), con el objetivo de mejorar los resultados disminucin con el uso de agua y jabn1.
clnicos de los pacientes con infeccin, minimizar los Equipos mdicos de uso habitual especficos para el
efectos adversos asociados al uso de antimicrobianos y paciente con ICD: Termmetro. En caso de no ser
garantizar la utilizacin de tratamientos coste-eficaces. posible, asegurar una correcta limpieza/desinfeccin
Pero para alcanzar el xito es necesario considerarlo como tras cada uso.
un programa institucional de los hospitales en los que se Aunque el paciente contina eliminando el micro-
implemente, con actividades formativas y medidas no organismo hasta siete das tras el cese de la diarrea, la
impositivas de ayuda a la prescripcin139. evidencia cientfica no recomienda mantener dichas me-
didas de aislamiento de contacto ms all de la duracin
Medidas de prevencin y control para pacientes con de la enfermedad (menor transmisibilidad tras cese de la
ICD. Las diferentes medidas de prevencin y control de diarrea). No son necesarios cultivos negativos para decidir
la ICD van dirigidas a la interrupcin del mecanismo de no continuar con las medidas de aislamiento1.
transmisin: C. difficile frecuentemente se transmite de El aislamiento de contacto de pacientes sintomticos
paciente a paciente a travs de las manos del personal sa- es una de las principales medidas de control de brotes
nitario contaminadas tras la atencin sanitaria de paciente de ICD.
sintomtico o a travs de superficies/dispositivos mdicos Limpieza y desinfeccin ambiental. La limpieza y
contaminados por esporas bacterianas1,2. desinfeccin de superficies y dispositivos mdicos con-
El principal factor que dificulta el control de C. difficile taminados es una medida fundamental en el control de la
es la alta capacidad de dicha bacteria de producir esporas ICD, ya que C. difficile presenta una relativa resistencia a
altamente resistentes, as como la elevada supervivencia un amplio rango de desinfectantes140. As se ha encontrado
de las esporas en el ambiente (alcanzando en ocasiones contaminacin ambiental en cmodas, baos, suelos, y en
varios meses)140. dispositivos mdicos utilizados en el paciente con ICD
Deteccin precoz de los pacientes con ICD, para as (termmetros rectales, manguitos de tensin), por lo que la
poder instaurar las medidas de prevencin y control lo limpieza ha de realizarse de forma peridica y exhaustiva,
antes posible. prestando especial atencin a las superficies con mayor
La identificacin rutinaria de portadores asintomticos probabilidad de estar contaminadas con heces o esporas145.
(pacientes o trabajadores sanitarios) no est recomendada, La desinfeccin ha de realizarse con agentes que
y el tratamiento de estos pacientes identificados no es contengan derivados clorados (como mnimo 1.000
efectivo1. ppm de cloruro libre, aunque los CDC recomiendan la
Aislamiento de contacto de todo paciente con ICD, utilizacin de hipoclorito sdico al 0,5% - 5.000 ppm de
confirmado o sospechoso141,142. cloro libre) u otros agentes con actividad esporicida146. Es
Habitacin individual. En caso de no ser posible, ubicar muy importante la seleccin cuidadosa de estos agentes,
a estos pacientes en habitaciones (cohortes) con otros ya que se ha observado in vitro que algunos desinfectantes
pacientes con ICD. no-clorados en concentraciones sub-ptimas pueden
Uso de guantes desechables durante la atencin sanita- potenciar la capacidad de esporulacin de las cepas.
ria, de forma racional y con cambio de dichos guantes Aunque no se ha implicado a los endoscopios en la

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 179


Infectologa al Da

transmisin de C. difficile, es necesario prestar atencin presencia en el hogar de un paciente con ICD, por lo
a la desinfeccin de dichos dispositivos, de acuerdo con que se considera oportuno la instauracin de medidas
las recomendaciones del fabricante147. preventivas, como la de no compartir bao hasta que la
Un reciente estudio muestra que el uso de perxido de diarrea no se haya resuelto (en caso contrario asegurar
hidrgeno en vapor reduce los niveles de contaminacin una exhaustiva limpieza previa).
ambiental por C. difficile, por lo que es considerado un
buen agente esporicida1,148. Sin embargo, presenta una
Vacunacin
serie de limitaciones que impide su uso rutinario, como
la necesidad de aplicacin del perxido de hidrgeno en
Un estudio realizado en el ao 2005 muestra que la
ausencia de pacientes y trabajadores, as como el elevado
vacunacin con toxina A y B de C. difficile inactivada
coste que presenta.
induce respuesta inmunitaria en pacientes con mltiples
episodios de ICD151. Adems dicha administracin se
Vigilancia de infeccin por Clostridium difficile
asocia con una resolucin de los cuadros de diarrea. Sin
Mientras que en E.U.A. existen datos fidedignos de
embargo, dicho estudio presenta un escaso nmero de
incidencia de ICD, que muestran un incremento sig-
pacientes incluidos, por lo que la confirmacin de dichos
nificativo en la hospitalizacin con diagnstico al alta
resultados necesita la puesta en marcha de nuevos ensa-
de ICD, en Europa est altamente subestimada, debido
yos clnicos. Actualmente existe un ensayo clnico, que
fundamentalmente a la falta de conocimiento clnico de
incluye 600 hombres y mujeres, en Fase II, fase inicial
estrategias estandarizadas y de programas de vigilancia
centrada en la inmunogenicidad de la vacuna152.
de ICD. Recientemente se ha propuesto una definicin
estandarizada de ICD, en funcin de la experiencia
publicada en E.U.A. y Canad (ESGD)149. Resumen
La vigilancia activa de los casos de ICD a nivel local,
autonmico y nacional, proporciona informacin a los Clostridium difficile es la causa ms comn de
profesionales sanitarios de la situacin epidemiolgica diarrea infecciosa en instituciones sanitarias de adultos.
(grupos de poblacin afectados, cepas circulantes, efectos Estudios recientes han mostrado un incremento en la
sobre la mortalidad y costes), detecta brotes y monitoriza incidencia, gravedad y recurrencia de la infeccin por
la efectividad de las intervenciones implementadas. Ac- C. difficile (ICD).Factores asociados al paciente y a
tualmente no existe en Espaa un programa de vigilancia la atencin sanitaria contribuyen a establecer la colo-
que permita monitorizar con exactitud la carga de la en- nizacin y en algunos casos la posterior progresin a
fermedad. En un estudio realizado en un hospital espaol enfermedad sintomtica. La disponibilidad de nuevas
se observa que tras la implementacin de un programa tcnicas microbiolgicas ha contribuido en gran medi-
para incrementar el diagnstico de ICD, se duplic la da a mejorar el manejo de estos pacientes. Se muestra
incidencia observada7,150, lo que pone de manifiesto la un algoritmo diagnstico ante la sospecha de ICD
necesidad de vigilancia activa de los pacientes con diarrea, basndose en la evidencia actual sobre la rentabilidad
y de esta forma evitar el infra-diagnstico. de mtodos microbiolgicos y radiolgicos. Ante la
Prevencin de la ICD fuera del mbito hospitalario. confirmacin clnica de ICD la primera medida y la
Entre las ICD identificadas en el Programa de Enferme- ms eficaz es la retirada del tratamiento antimicrobiano
dades emergentes de E.U.A. durante el ao 2010, 94% que tenga el paciente, si es posible. El tratamiento
se asoci con la atencin sanitaria, pero cerca de 75% antimicrobiano de la ICD se basa en tres agentes
de stas se produjeron fueran del mbito hospitalario y clsicos, metronidazol, vancomicina y teicoplanina,
52% de las ICD tratadas en los hospitales se encontraban y uno de reciente incorporacin, fidaxomicina. En los
presentes al ingreso136. Todos estos datos hacen necesaria cuadros graves se debern instaurar medidas de soporte
la aplicacin de las medidas de prevencin y control de y monitorizacin adecuadas y pueden ser subsidiarios
la infeccin en todos los niveles de atencin, no slo en de tratamiento quirrgico. Las estrategias de preven-
el mbito hospitalario. cin y control de la infeccin permiten interrumpir el
Aunque en el domicilio el riesgo de transmisin es mecanismo de transmisin. Este manuscrito revisa la
mucho menor, algunos estudios sugieren que un factor evidencia actualsobre el abordaje de esta entidad desde
de riesgo para la ICD adquirida en la comunidad es la un punto de vista multidisciplinario.

180 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

Referencias bibliogrficas associated diarrhea and colitis. Infect Control 25.- Howell M D, Novack V, Grgurich P,
Hosp Epidemiol 1995; 16 (8): 459-77. PubMed Soulliard D, Novack L, Pencina M, et al.
1.- Cohen S H, Gerding D N, Johnson S, Kelly C P, PMID: 7594392. eng. Iatrogenic gastric acid suppression and the risk
Loo V G, McDonald L C, et al. Clinical practice 14.- Diggs N G, Surawicz C M. Evolving of nosocomial Clostridium difficile infection.
guidelines for Clostridium difficile infection concepts in Clostridium difficile colitis. Curr Arch Intern Med 2010; 170 (9): 784-90.
in adults: 2010 update by the Society for Gastroenterol Rep 2009; 11 (5): 400-5. PubMed PubMed PMID: 20458086. eng.
Healthcare Epidemiology of America (SHEA) PMID: 19765368. eng. 26.- Janarthanan S, Ditah I, Adler D G, Ehrinpreis
and the Infectious Diseases Society of America 15.- Chopra T, Chandrasekar P, Salimnia H, M N. Clostridium difficile-associated diarrhea
(IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; Heilbrun L K, Smith D, Alangaden G J. Recent and proton pump inhibitor therapy: a meta-
31 (5): 431-55. PubMed PMID: 20307191. eng. epidemiology of Clostridium difficile infection analysis. Am J Gastroenterol 2012; 107 (7):
2.- Monaghan T, Boswell T, Mahida Y R. Recent during hematopoietic stem cell transplantation. 1001-10. PubMed PMID: 22710578. eng.
advances in Clostridium difficile-associated Clin Transplant 2011; 25 (1): E82-7. PubMed 27.- Mora A L, Salazar M, Pablo-Caeiro J, Frost C
disease. Postgrad Med J 2009; 85 (1001): PMID: 20973823. eng. P, Yadav Y, DuPont H L, et al. Moderate to high
152-62. PubMed PMID: 19351643. eng. 16.- Auvray L, Lenfant F, Lenfant L, Paoli S, use of opioid analgesics are associated with an
3.- McDonald L C, Owings M, Jernigan D B. Goudet P, Sgro C, et al. Recurrent fatal increased risk of Clostridium difficile infection.
Clostridium difficile infection in patients pseudomembranous colitis. Presse Med 2001; Am J Med Sci 2012; 343 (4): 277-80. PubMed
discharged from US short-stay hospitals, 1996- 30 (28): 1399-400. PubMed PMID: 11688204. PMID: 21934595. eng.
2003. Emerg Infect Dis 2006; 12 (3): 409-15. fre. 28.- McFarland L V. Renewed interest in a difficult
PubMed PMID: 16704777. Pubmed Central 17.- Tsiouris A, Neale J A, Reickert C A, Times M. disease: Clostridium difficile infections-
PMCID: PMC3291455. eng. Clostridium difficile of the ileum following epidemiology and current treatment strategies.
4.- Soler P, Nogareda F, Cano R. Rates of total abdominal colectomy, with or without Curr Opin Gastroenterol 2009; 25 (1): 24-35.
Clostridium difficile infection in patients proctectomy: who is at risk? Dis Colon Rectum. PubMed PMID: 19114771. eng.
discharged from Spanish hospitals, 1997-2005. 2012; 55 (4): 424-8. PubMed PMID: 22426266. 29.- Riggs M M, Sethi A K, Zabarsky T F,
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 (9): eng. Eckstein E C, Jump R L, Donskey C J.
887-9. PubMed PMID: 18681812. eng. 18.- Kyne L, Sougioultzis S, McFarland L V, Asymptomatic carriers are a potential source
5.- Asensio A, Vaque-Rafart J, Calbo-Torrecillas F, Kelly C P. Underlying disease severity as a for transmission of epidemic and nonepidemic
Gestal-Otero J J, Lpez-Fernndez F, major risk factor for nosocomial Clostridium Clostridium difficile strains among long-term
Trilla-Garca A, et al. Increasing rates in difficile diarrhea. Infect Control Hosp care facility residents. Clin Infect Dis 2007; 45
Clostridium difficile infection (CDI) among Epidemiol 2002; 23 (11): 653-9. PubMed (8): 992-8. PubMed PMID: 17879913. eng.
hospitalised patients, Spain 1999-2007. Euro PMID: 12452292. eng. 30.- Debast S B, Vaessen N, Choudry A, Wiegers-
Surveill 2008; 13 (31). PubMed PMID: 19.- Gerding D N, Muto C A, Owens R C. Measures Ligtvoet E A, van den Berg R J, Kuijper E J.
18761902. eng. to control and prevent Clostridium difficile Successful combat of an outbreak due to
6.- Nogareda F, Soler P, LLcer A. Increases in infection. Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 1: Clostridium difficile PCR ribotype 027 and
Clostridium difficile-related mortality rates in S43-9. PubMed PMID: 18177221. eng. recognition of specific risk factors. Clin
Spain (1999-2006). Enferm Infecc Microbiol 20.- Ppin J, Saheb N, Coulombe M A, Alary M E, Microbiol Infect 2009; 15 (5): 427-34. PubMed
Clin 2009; 27 (8): 484-5. PubMed PMID: Corriveau M P, Authier S, et al. Emergence of PMID: 19416295. eng.
19406527. spa. fluoroquinolones as the predominant risk factor 31.- Bliss D Z, Johnson S, Savik K, Clabots C R,
7.- Asensio A, Monge D. Epidemiology of for Clostridium difficile-associated diarrhea: Willard K, Gerding D N. Acquisition of
Clostridium difficile infection in Spain. Enferm a cohort study during an epidemic in Quebec. Clostridium difficile and Clostridium difficile-
Infecc Microbiol Clin 2011; PubMed PMID: Clin Infect Dis 2005; 41 (9): 1254-60. PubMed associated diarrhea in hospitalized patients
22136747. SPA. PMID: 16206099. eng. receiving tube feeding. Ann Intern Med. 1998;
8.- Bignardi G E. Risk factors for Clostridium 21.- Barthram J D D F, Hill D, Hosein I K, 129 (12): 1012-9. PubMed PMID: 9867755.
difficile infection. J Hosp Infect. 1998 Sep; 40 Pippen C A R. Clostridium difficile: the eng.
(1): 1-15. PubMed PMID: 9777516. eng. association between antibiotic therapy and 32.- Leav B A, Blair B, Leney M, Knauber M,
9.- Pituch H. Clostridium difficile is no longer just the incidence of infection in the elderly. Reilly C, Lowy I, et al. Serum anti-toxin
a nosocomial infection or an infection of adults. Pharmaceut J 1995; 255: 276-8. B antibody correlates with protection from
Int J Antimicrob Agents 2009; 33 Suppl 1: S42- 22.- NS A. The effects of single doses of antibiotics recurrent Clostridium difficile infection (CDI).
5. PubMed PMID: 19303569. eng. on faecal flora with reference to their mode of Vaccine 2010; 28 (4): 965-9. PubMed PMID:
10.- Ananthakrishnan A N. Clostridium difficile excretion. J Drug Dev 1989; 1: 233-41. 19941990. eng.
infection: epidemiology, risk factors and 23.- Loo V G, Bourgault A M, Poirier L, 33.- Raines D L, Lpez F A. Clostridium difficile
management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Lamothe F, Michaud S, Turgeon N, et al. infection in non-HIV-immunocompromised
2011; 8 (1): 17-26. PubMed PMID: 21119612. Host and pathogen factors for Clostridium patients and in HIV-infected patients. Curr
eng. difficile infection and colonization. N Engl J Gastroenterol Rep 2011; 13 (4): 344-50.
11.- Bartlett J G, Gerding D N. Clinical recognition Med 2011; 365 (18): 1693-703. PubMed PMID: PubMed PMID: 21541693. eng.
and diagnosis of Clostridium difficile infection. 22047560. eng. 34.- Poutanen S M, Simor A E. Clostridium difficile-
Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 1: S12-8. 24.- Deshpande A, Pant C, Pasupuleti V, associated diarrhea in adults. Can Med Assoc J
PubMed PMID: 18177217. eng. Rolston D D, Jain A, Deshpande N, et al. 2004; 171 (1): 51-8. PubMed PMID: 15238498.
12.- Bartlett J G. Clinical practice. Antibiotic- Association between proton pump inhibitor Pubmed Central PMCID: PMC437686. eng.
associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346 therapy and Clostridium difficile infection in 35.- Riddle D J, Dubberke E R. Clostridium difficile
(5): 334-9. PubMed PMID: 11821511. eng. a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. infection in solid organ transplant recipients.
13.- Gerding D N, Johnson S, Peterson L R, 2012; 10 (3): 225-33. PubMed PMID: Curr Opin Organ Transplant 2008; 13 (6):
Mulligan M E, Silva J. Clostridium difficile- 22019794. eng. 592-600. PubMed PMID: 19060548. eng.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 181


Infectologa al Da

36.- Muoz P, Giannella M, Alcal L, Sarmiento E, Lee M L, Platt R. Epidemiology of community- Epub 2011/10/27. eng.
Fernndez Yez J, Palomo J, et al. Clostridium acquired Clostridium difficile-associated 60.- Younus F, Steigbigel R T. Images in clinical
difficile-associated diarrhea in heart transplant diarrhea. J Infect Dis 1994; 169 (1): 127-33. medicine. Nodular Clostridium difficile
recipients: is hypogammaglobulinemia the PubMed PMID: 8277174. eng. colitis. N Engl J Med 2004; 350 (10): e9.
answer? J Heart Lung Transplant 2007; 26 (9): 48.- Wilcox M H, Mooney L, Bendall R, Settle C D, PubMed PMID: 14999125. Epub 2004/03/05.
907-14. PubMed PMID: 17845929. eng. Fawley W N. A case-control study of eng.
37.- Willems L, Porcher R, Lafaurie M, Casin I, community-associated Clostridium difficile 61.- Harmon G S, Dong M H. Education and
Robin M, Xhaard A, et al. Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother 2008; imaging. Gastrointestinal: pseudomembranous
infection after allogeneic hematopoietic stem 62 (2): 388-96. PubMed PMID: 18434341. eng. colitis manifesting as diffuse polyposis.
cell transplantation: incidence, risk factors, and 49.- Moudgal V, Sobel J D. Clostridium difficile J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (6): 1176.
outcome. Biol Blood Marrow Transplant 2012 colitis: a review. Hosp Pract (Minneap) 2012; PubMed PMID: 20594236. Epub 2010/07/03.
Feb. PubMed PMID: 22387347. ENG. 40 (1): 139-48. PubMed PMID: 22406889. eng.
38.- Sinh P, Barrett TA, Yun L. Clostridium difficile Epub 2012/03/13. eng. 62.- Sweetser S, Schroeder K W, Pardi D S.
infection and inflammatory bowel disease: a 50.- Riddle D J, Dubberke E R. Clostridium difficile Pseudomembranous colitis secondary to
review. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011: infection in the intensive care unit. Infect Dis Klebsiella oxytoca. Am J Gastroenterol 2009;
136064. PubMed PMID: 21915178. Pubmed Clin North Am 2009; 23 (3): 727-43. PubMed 104: 2366-8.
Central PMCID: PMC3171158. eng. PMID: 19665092. Pubmed Central PMCID: 63.- Olofinlade O, Chiang C. Cytomegalovirus
39.- Musa S, Thomson S, Cowan M, Rahman T. PMC2726831. eng. infection as a cause of pseudomembrane colitis:
Clostridium difficile infection and inflammatory 51.- Vaishnavi C. Clostridium difficile infection: a report of four cases. J Clin Gastroenterol
bowel disease. Scand J Gastroenterol 2010; 45 clinical spectrum and approach to management. 2001; 32 (1): 82-4. PubMed PMID: 11154179.
(3): 261-72. PubMed PMID: 20025557. eng. Indian J Gastroenterol 2011; 30 (6): 245-54. eng.
40.- Schneeweiss S, Korzenik J, Solomon D H, PubMed PMID: 22183580. Epub 2011/12/21. 64.- Kendrick J B, Risbano M, Groshong S D,
Canning C, Lee J, Bressler B. Infliximab and eng. Frankel S K. A rare presentation of ischemic
other immunomodulating drugs in patients with 52.- Kachrimanidou M, Malisiovas N. Clostridium pseudomembranous colitis due to Escherichia
inflammatory bowel disease and the risk of difficile infection: a comprehensive review. Crit coli O157:H7. Clin Infect Dis 2007; 45 (2):
serious bacterial infections. Aliment Pharmacol Rev Microbiol 2011; 37 (3): 178-87. PubMed 217-9. PubMed PMID: 17578781. eng.
Ther 2009; 30 (3): 253-64. PubMed PMID: PMID: 21609252. eng. 65.- Kelber M, Ament M E. Shigella dysenteriae I:
19438424. eng. 53.- Pant C, Sferra T J, Deshpande A, Minocha A. a forgotten cause of pseudomembranous colitis.
41.- Nguyen G C, Kaplan G G, Harris M L, Clinical approach to severe Clostridium difficile J Pediatr 1976; 89(4): 595-6. PubMed PMID:
Brant S R. A national survey of the prevalence infection: update for the hospital practitioner. 784931. eng.
and impact of Clostridium difficile infection Eur J Intern Med 2011; 22 (6): 561-8. PubMed 66.- Koo J S, Choi W S, Park D W. Fulminant
among hospitalized inflammatory bowel disease PMID: 22075280. Epub 2011/11/15. eng. amebic colitis mimicking pseudomembranous
patients. Am J Gastroenterol 2008; 103 (6): 54.- Bobo L D, Dubberke E R, Kollef M. colitis. Gastrointest Endosc 2010; 71(2): 400-1;
1443-50. PubMed PMID: 18513271. eng. Clostridium difficile in the ICU: the struggle discussion 1. PubMed PMID: 19863958. Epub
42.- Greenstein A J, Byrn J C, Zhang L P, continues. Chest 2011; 140 (6): 1643-53. 2009/10/30. eng.
Swedish K A, Jahn A E, Divino C M. Risk PubMed PMID: 22147824. Pubmed Central 67.- Goodhand J R, Alazawi W, Rampton D S.
factors for the development of fulminant PMCID: 3231962. Epub 2011/12/08. eng. Systematic review: Clostridium difficile
Clostridium difficile colitis. Surgery 2008; 143 55.- Verma P, Makharia G K. Clostridium difficile and inflammatory bowel disease. Aliment
(5): 623-9. PubMed PMID: 18436010. eng. associated diarrhea: new rules for an old Pharmacol Ther. 2011; 33(4): 428-41. PubMed
43.- Girotra M, Kumar V, Khan J M, Damisse P, game. Trop Gastroenterol 2011; 32 (1): 15-24. PMID: 21198703. Epub 2011/01/05. eng.
Abraham R R, Aggarwal V, et al. Clinical PubMed PMID: 21922851. eng. 68.- Nomura K, Fujimoto Y, Yamashita M,
predictors of fulminant colitis in patients 56.- Bouza E, Muoz P, Alonso R. Clinical Morimoto Y, Ohshiro M, Sato K, et al.
with Clostridium difficile infection. Saudi J manifestations, treatment and control of Absence of pseudomembranes in Clostridium
Gastroenterol 2012; 18 (2): 133-9. PubMed infections caused by Clostridium difficile. Clin difficile-associated diarrhea in patients
PMID: 22421720. Pubmed Central PMCID: Microbiol Infect 2005; 11 Suppl 4: 57-64. using immunosuppression agents. Scand J
3326975. Epub 2012/03/17. eng. PubMed PMID: 15997485. eng. Gastroenterol 2009; 44 (1): 74-8. PubMed
44.- Jaber M R, Olafsson S, Fung W L, 57.- van Nispen tot Pannerden C M, Verbon A, PMID: 18781540. Epub 2008/09/11. eng.
Reeves M E. Clinical review of the Kuipers E J. Recurrent Clostridium difficile 69.- Tedesco F J, Corless J K, Brownstein R
management of fulminant Clostridium infection: what are the treatment options? E. Rectal sparing in antibiotic-associated
difficile infection. Am J Gastroenterol 2008; Drugs 2011; 71 (7): 853-68. PubMed PMID: pseudomembranous colitis: a prospective
103 (12): 3195-203; quiz 204. PubMed PMID: 21568363. eng. study. Gastroenterology 1982; 83 (6): 1259-60.
18853982. eng. 58.- Bujanda L, Cosme A. Clostridium-difficile- PubMed PMID: 7129030. eng.
45-. Johnson S. Recurrent Clostridium difficile associated diarrhea. Gastroenterol Hepatol. 70.- Johal S S, Hammond J, Solomon K, James P
infection: a review of risk factors, treatments, 2009 Jan; 32(1): 48-56. PubMed PMID: D, Mahida Y R. Clostridium difficile associated
and outcomes. J Infect 2009; 58 (6): 403-10. 19174100. Epub 2009/01/29. diarrhoea in hospitalised patients: onset in the
PubMed PMID: 19394704. eng. 59.- Burkart N E, Kwaan M R, Shepela C, community and hospital and role of flexible
46.- Garey K W, Sethi S, Yadav Y, DuPont H Madoff R D, Wang Y, Rothenberger D A, sigmoidoscopy. Gut 2004; 53 (5): 673-7.
L. Meta-analysis to assess risk factors for et al. Indications and relative utility of lower PubMed PMID: 15082585. Pubmed Central
recurrent Clostridium difficile infection. J Hosp endoscopy in the management of Clostridium PMCID: 1774022. Epub 2004/04/15. eng.
Infect 2008; 70 (4): 298-304. PubMed PMID: difficile infection. Gastroenterol Res Pract. 71.- Ramos Martnez A, Romero Pizarro Y,
18951661. eng. 2011; 2011: 626582. PubMed PMID: Martnez Arrieta F, Balandin Moreno B, Munez
47.- Hirschhorn L R, Trnka Y, Onderdonk A, 22028704. Pubmed Central PMCID: 3199093. Rubio E, Cuinas Leon K, et al. Clostridium

182 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

difficile enteritis. Gastroenterol Hepatol 2011; 83.- Chihara S, Shimizu R, Furukata S, Hoshino K. (9): CD004610. PubMed PMID: 21901692.
34 (8): 539-45. PubMed PMID: 21571399. Oral vancomycin may have significant eng.
Epub 2011/05/17. Enteritis por Clostridium absorption in patients with Clostridium 93.- Louie T J, Miller M A, Mullane K M, Weiss K,
difficile. spa. difficile colitis. Scand J Infect Dis 2011; Lentnek A, Golan Y, et al. Fidaxomicin versus
72.- Wee B, Poels J A, McCafferty I J, Taniere P, 43 (2): 149-50. PubMed PMID: 20831355. eng. vancomycin for Clostridium difficile infection.
Olliff J. A description of CT features of 84.- Aradhyula S, Manian F A, Hafidh S A, N Engl J Med 2011; 364 (5): 422-31. PubMed
Clostridium difficile infection of the small Bhutto S S, Alpert M A. Significant absorption PMID: 21288078. eng.
bowel in four patients and a review of literature. of oral vancomycin in a patient with 94.- Cornely O A, Crook D W, Esposito R,
Br J Radiol 2009; 82 (983): 890-5. PubMed Clostridium difficile colitis and normal renal Poirier A, Somero M S, Weiss K, et al.
PMID: 19620176. Epub 2009/07/22. eng. function. South Med J 2006; 99 (5): 518-20. Fidaxomicin versus vancomycin for infection
73.- Abreu M T, Harpaz N. Diagnosis of colitis: PubMed PMID: 16711316. eng. with Clostridium difficile in Europe, Canada,
making the initial diagnosis. Clin Gastroenterol 85.- Matzke G R, Halstenson C E, Olson P L, and the USA: a double-blind, non-inferiority,
Hepatol 2007; 5 (3): 295-301. PubMed PMID: Collins A J, Abraham P A. Systemic absorption randomised controlled trial. Lancet Infect
17368227. Epub 2007/03/21. eng. of oral vancomycin in patients with renal Dis 2012; 12(4): 281-9. PubMed PMID:
74.- Kawamoto S, Horton K M, Fishman E K. insufficiency and antibiotic-associated colitis. 22321770. eng.
Pseudomembranous colitis: spectrum of Am J Kidney Dis 1987; 9 (5): 422-5. PubMed 95.- Crook D, Miller M, Louie T, Cornely O,
imaging findings with clinical and pathologic PMID: 3578270. eng. Shue Y, Gorbach S. Efficacy and safety of
correlation. Radiographics. 1999; 19 (4): 86.- Teasley D G, Gerding D N, Olson M M, fidaxomicin (FDX) vs vancomicin in patients
887-97. PubMed PMID: 10464797. eng. Peterson L R, Gebhard R L, Schwartz M J, with Clostridium difficile infection (CDI) in 2
75.- Bartlett J G, Gerding D N. Clinical recognition et al. Prospective randomised trial of randomized controlled trials (RCT) with 1105
and diagnosis of Clostridium difficile infection. metronidazole versus vancomycin for patients [abstract 1417]. Presented at the 48th
Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 1: S12-8. Clostridium-difficile-associated diarrhoea and Annual Meeting of the Infectious Diseases
PubMed PMID: 18177217. Epub 2008/02/07. colitis. Lancet 1983; 2 (8358): 1043-6. PubMed Society of America, Vancouver, British
eng. PMID: 6138597. eng. Columbia, Canada, October 21-24, 2010.
76.- Moudgal V, Sobel J D. Clostridium difficile 87.- Wenisch C, Parschalk B, Hasenhndl M, 96.- Cornely O A, Miller M A, Louie T J,
colitis: a review. Hosp Pract (Minneap) 2012; Hirschl A M, Graninger W. Comparison of Crook DW, Gorbach SL. Treatment of first
40 (1): 139-48. PubMed PMID: 22406889. eng. vancomycin, teicoplanin, metronidazole, and recurrence of Clostridium difficile infection:
77.- Modena S, Gollamudi S, Friedenberg F. fusidic acid for the treatment of Clostridium fidaxomicin versus vancomycin. Clin Infect
Continuation of antibiotics is associated with difficile-associated diarrhea. Clin Infect Dis Dis 2012; 55 Suppl 2: S154-61. doi: 10.1093/
failure of metronidazole for Clostridium 1996; 22 (5): 813-8. PubMed PMID: 8722937. cid/cis462.
difficile-associated diarrhea. J Clin eng. 97.- Mullane K M, Miller M A, Weiss K, Lentnek A,
Gastroenterol 2006; 40 (1): 49-54. PubMed 88.- Zar F A, Bakkanagari S R, Moorthi K M, Golan Y, Sears P S, et al. Efficacy of
PMID: 16340634. eng. Davis M B. A comparison of vancomycin and fidaxomicin versus vancomycin as therapy for
78.- Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, metronidazole for the treatment of Clostridium Clostridium difficile infection in individuals
Flabouris A, Parr M, et al. Clinical examination difficile-associated diarrhea, stratified by taking concomitant antibiotics for other
is an inaccurate predictor of intraabdominal disease severity. Clin Infect Dis 2007; 45 (3): concurrent infections. Clin Infect Dis 2011; 53
pressure. World J Surg 2002; 26 (12): 1428-31. 302-7. PubMed PMID: 17599306. eng. (5): 440-7. PubMed PMID: 21844027. Pubmed
PubMed PMID: 12297912. eng. 89.- Gerdsom M, Grimard D, et al. Results Central PMCID: PMC3156139. eng.
79.- Malbrain M L, Cheatham M L, Kirkpatrick A, of a phase III trial comparing tolevamer, 98.- Musher D M, Logan N, Hamill R J,
Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results vancomicin and metronidazole in Clostridium Dupont H L, Lentnek A, Gupta A, et al.
from the International Conference of Experts on difficile-associated diarrhea (CDAD) [abstract Nitazoxanide for the treatment of Clostridium
Intra-abdominal Hypertension and Abdominal K-425a]. In: Program and Abstract of the 47th difficile colitis. Clin Infect Dis 2006; 43 (4):
Compartment Syndrome. I. Definitions. Interscience Conference on Antimicrobial 421-7. PubMed PMID: 16838229. eng.
Intensive Care Med 2006; 32 (11): 1722-32. Agents and Chemotherapy (Chicago IL). 99.- Musher D M, Logan N, Bressler A M,
PubMed PMID: 16967294. eng. Washington, DC: American Society for Johnson D P, Rossignol J F. Nitazoxanide
80.- Regueira T, Hasbun P, Rebolledo R, Microbiology 2007. versus vancomycin in Clostridium difficile
Galindo J, Aguirre M, Romero C, et al. 90.- Bauer T M, Lalvani A, Fehrenbach J, infection: a randomized, double-blind study.
Intraabdominal hypertension in patients with Steffen I, Aponte J J, Segovia R, et al. Clin Infect Dis 2009; 48 (4): e41-6. PubMed
septic shock. Am Surg 2007; 73 (9): 865-70. Derivation and validation of guidelines for PMID: 19133801. eng.
PubMed PMID: 17939414. eng. stool cultures for enteropathogenic bacteria 100.- Johnson S, Schriever C, Galang M, Kelly C P,
81.- An G, West M A. Abdominal compartment other than Clostridium difficile in hospitalized Gerding D N. Interruption of recurrent
syndrome: a concise clinical review. Crit Care adults. JAMA 2001; 285 (3): 313-9. PubMed Clostridium difficile-associated diarrhea
Med 2008; 36 (4): 1304-10. PubMed PMID: PMID: 11176841. eng. episodes by serial therapy with vancomycin and
18379259. eng. 91.- McCollum DL, Rodrguez JM. Detection, rifaximin. Clin Infect Dis 2007; 44 (6): 846-8.
82.- Johnson S, Homann S R, Bettin K M, treatment, and prevention of Clostridium PubMed PMID: 17304459. eng.
Quick J N, Clabots C R, Peterson L R, et al. difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol 101.- Rubin D T, Sohi S, Glathar M, Thomas T,
Treatment of asymptomatic Clostridium 2012; 10 (6): 581-92. PubMed PMID: Yadron N, Surma B L. Rifaximin is effective
difficile carriers (fecal excretors) with 22433924. eng. for the treatment of Clostridium difficile-
vancomycin or metronidazole. A randomized, 92.- Nelson R L, Kelsey P, Leeman H, Meardon N, associated diarrhea: Results of an open-label
placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1992; Patel H, Paul K, et al. Antibiotic treatment pilot study. Gastroenterol Res Pract 2011; 2011:
117 (4): 297-302. PubMed PMID: 1322075. for Clostridium difficile-associated diarrhea 106978. PubMed PMID: 22114587. Pubmed
eng. in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011 Central PMCID: PMC3216319. eng.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 183


Infectologa al Da

102.- Garey K W, Ghantoji S S, Shah D N, Habib M, Seaton R A. Faecal transplant for recurrent controlled trial of colestipol in antibiotic-
Arora V, Jiang Z D, et al. A randomized, Clostridium difficile-associated diarrhoea: a associated colitis. Br J Surg 1982; 69 (3):
double-blind, placebo-controlled pilot study UK case series. QJM. 2009; 102 (11): 781-4. 137-9. PubMed PMID: 7039758. eng.
to assess the ability of rifaximin to prevent PubMed PMID: 19726581. eng. 124. Taylor N S, Bartlett J G. Binding of
recurrent diarrhoea in patients with Clostridium 113.- Rohlke F, Surawicz C M, Stollman N. Fecal Clostridium difficile cytotoxin and vancomycin
difficile infection. J Antimicrob Chemother flora reconstitution for recurrent Clostridium by anion-exchange resins. J Infect Dis 1980;
2011; 66 (12): 2850-5. PubMed PMID: difficile infection: results and methodology. 141 (1): 92-7. PubMed PMID: 7365273. eng.
21948965. eng. J Clin Gastroenterol 2010; 44 (8): 567-70. 125.- Surowiec D, Kuyumjian A G, Wynd M A,
103.- McFarland L V, Surawicz C M, Greenberg R N, PubMed PMID: 20485184. eng. Cicogna C E. Past, present, and future
Fekety R, Elmer G W, Moyer K A, et al. 114.- Yoon S S, Brandt L J. Treatment of refractory/ therapies for Clostridium difficile-associated
A randomized placebo-controlled trial of recurrent C. difficile-associated disease by disease. Ann Pharmacother 2006; 40 (12):
Saccharomyces boulardii in combination with donated stool transplanted via colonoscopy: a 2155-63. PubMed PMID: 17148650. eng.
standard antibiotics for Clostridium difficile case series of 12 patients. J Clin Gastroenterol 126.- Weiss K. Toxin-binding treatment for
disease. JAMA 1994 1994; 271(24): 1913-8. 2010; 44 (8): 562-6. PubMed PMID: 20463588. Clostridium difficile: a review including reports
PubMed PMID: 8201735. eng. eng. of studies with tolevamer. Int J Antimicrob
104.- Surawicz C M, McFarland L V, Greenberg R N, 115.- Guo B, Harstall C, Louie T, Veldhuyzen van Agents 2009; 33 (1): 4-7. PubMed PMID:
Rubin M, Fekety R, Mulligan M E, et al. The Zanten S, Dieleman L A. Systematic review: 18804351. eng.
search for a better treatment for recurrent faecal transplantation for the treatment of 127.- Louie T J, Peppe J, Watt C K, Johnson D,
Clostridium difficile disease: use of high-dose Clostridium difficile-associated disease. Mohammed R, Dow G, et al. Tolevamer,
vancomycin combined with Saccharomyces Aliment Pharmacol Ther 2012; 35 (8): 865-75. a novel nonantibiotic polymer, compared
boulardii. Clin Infect Dis 2000; 31(4): 1012-7. PubMed PMID: 22360412. Epub 2012/03/01. with vancomycin in the treatment of mild
PubMed PMID: 11049785. eng. eng. to moderately severe Clostridium difficile-
105.- Thygesen J B, Glerup H, Tarp B. 116-. Giannasca P J, Warny M. Active and passive associated diarrhea. Clin Infect Dis 2006; 43
Saccharomyces boulardii fungemia caused by immunization against Clostridium difficile (4): 411-20. PubMed PMID: 16838228. eng.
treatment with a probioticum. Br Med J Case diarrhea and colitis. Vaccine 2004; 22 (7): 848- 128.- Freeman J, Baines S D, Jabes D, Wilcox M H.
Rep 2012; PubMed PMID: 22605806. eng. 56. PubMed PMID: 15040937. eng. Comparison of the efficacy of ramoplanin and
106.- Muoz P, Bouza E, Cuenca-Estrella M, 117.- Aboudola S, Kotloff K L, Kyne L, Warny M, vancomycin in both in vitro and in vivo models
Eiros J M, Prez M J, Snchez-Somolinos M, Kelly E C, Sougioultzis S, et al. Clostridium of clindamycin-induced Clostridium difficile
et al. Saccharomyces cerevisiae fungemia: difficile vaccine and serum immunoglobulin infection. J Antimicrob Chemother 2005; 56
an emerging infectious disease. Clin Infect G antibody response to toxin A. Infect (4): 717-25. PubMed PMID: 16143709. eng.
Dis 2005; 40 (11): 1625-34. PubMed PMID: Immun 2003; 71 (3): 1608-10. PubMed 129.- Pelez T, Alcal L, Alonso R, Martn-Lpez A,
15889360. eng. PMID: 12595488. Pubmed Central PMCID: Garca-Arias V, Marn M, et al. In vitro
107.- Hammerman C, Bin-Nun A, Kaplan M. Safety PMC148861. eng. activity of ramoplanin against Clostridium
of probiotics: comparison of two popular 118.- Ghose C, Kalsy A, Sheikh A, Rollenhagen J, difficile, including strains with reduced
strains. Br Med J 2006; 333 (7576): 1006-8. John M, Young J, et al. Transcutaneous susceptibility to vancomycin or with resistance
PubMed PMID: 17095783. Pubmed Central immunization with Clostridium difficile toxoid to metronidazole. Antimicrob Agents
PMCID: PMC1635619. eng. A induces systemic and mucosal immune Chemother 2005; 49 (3): 1157-9. PubMed
108.- Morrow L E, Kollef M H, Casale T B. Probiotic responses and toxin A-neutralizing antibodies PMID: 15728918. Pubmed Central PMCID:
prophylaxis of ventilator-associated pneumonia: in mice. Infect Immun 2007; 75 (6): 2826-32. PMC549223. eng.
a blinded, randomized, controlled trial. Am J PubMed PMID: 17371854. Pubmed Central 130.- Lamontagne F, Labb AC, Haeck O,
Respir Crit Care Med 2010; 182 (8): 1058-64. PMCID: PMC1932889. eng. Lesur O, Lalancette M, Patino C, et al.
PubMed PMID: 20522788. Pubmed Central 119.- Abougergi M S, Kwon J H. Intravenous Impact of emergency colectomy on
PMCID: PMC2970846. eng. immunoglobulin for the treatment of survival of patients with fulminant
109.- Hickson M. Probiotics in the prevention of Clostridium difficile infection: a review. Dig Clostridium difficile colitis during an
antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium Dis Sci 2011; 56 (1):19-26. PubMed PMID: epidemic caused by a hypervirulent strain.
difficile infection. Therap Adv Gastroenterol. 20924675. eng. Ann Surg 2007; 245 (2): 267-72. PubMed
2011; 4 (3): 185-97. PubMed PMID: 21694803. 120.- Savidge T C, Pan W H, Newman P, PMID: 17245181. Pubmed Central PMCID:
Pubmed Central PMCID: PMC3105609. eng. Obrien M, Anton P M, Pothoulakis PMC1876996. eng.
110.- Gough E, Shaikh H, Manges A R. Systematic C. Clostridium difficile toxin B is an 131.- Bobo L D, Dubberke E R, Kollef M.
review of intestinal microbiota transplantation inflammatory enterotoxin in human intestine. Clostridium difficile in the ICU: the struggle
(fecal bacteriotherapy) for recurrent Gastroenterology 2003; 125 (2): 413-20. continues. Chest 2011; 140 (6): 1643-53.
Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis PubMed PMID: 12891543. eng. PubMed PMID: 22147824. Pubmed Central
2011; 53 (10): 994-1002. PubMed PMID: 121.- Curry S. Clostridium difficile. Clin Lab PMCID: PMC3231962. eng.
22002980. eng. Med 2010; 30 (1): 329-42. PubMed PMID: 132.- Osman K A, Ahmed M H, Hamad M A,
111.- Polk P, Freibergerov M, Jurnkov J, 20513554. eng. Mathur D. Emergency colectomy for fulminant
Kocourkov H, Mikeov L, Svaina R, et al. 122.- Lowy I, Molrine D C, Leav B A, Blair B M, Clostridium difficile colitis: Striking the right
First experiences with faecal bacteriotherapy in Baxter R, Gerding D N, et al. Treatment with balance. Scand J Gastroenterol 2011; 46 (10):
the treatment of relapsing pseudomembranous monoclonal antibodies against Clostridium 1222-7. PubMed PMID: 21843039. eng.
colitis due to Clostridium difficile. difficile toxins. N Engl J Med 2010; 362 (3): 133.- Neal M D, Alverdy J C, Hall D E,
Klin Mikrobiol Infekc Lek 2011; 17 (6): 197-205. PubMed PMID: 20089970. eng. Simmons R L, Zuckerbraun B S. Diverting
214-7. PubMed PMID: 22247032. cze. 123.- Mogg G A, George R H, Youngs D, Johnson M, loop ileostomy and colonic lavage: an
112.- MacConnachie A A, Fox R, Kennedy D R, Thompson H, Burdon D W, et al. Randomized alternative to total abdominal colectomy

184 www.sochinf.cl Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185


Infectologa al Da

for the treatment of severe, complicated 2007; 28 (8): 920-5. PubMed PMID: 17620238. of CDC and the Healthcare Infection Control
Clostridium difficile associated disease. Ann eng. Practices Advisory Committee (HICPAC).
Surg 2011; 254 (3): 423-7; discussion 7-9. 141.- Siegel J D, Rhinehart E, Jackson M, MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-10): 1-42.
PubMed PMID: 21865943. eng. Chiarello L, Committee HCICPA. 2007 PubMed PMID: 12836624. eng.
134.- McDonald L C, Killgore G E, Thompson A, Guideline for Isolation Precautions: Preventing 147.- Rutala W A, Gergen M F, Weber D J.
Owens R C, Kazakova S V, Sambol S P, Transmission of Infectious Agents in Health Inactivation of Clostridium difficile spores by
et al. An epidemic, toxin gene-variant strain Care Settings. Am J Infect Control 2007; disinfectants. Infect Control Hosp Epidemiol
of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005; 35 (10 Suppl 2): S65-164. PubMed PMID: 1993; 14 (1): 36-9. PubMed PMID: 8432966.
353 (23): 2433-41. PubMed PMID: 18068815. eng. eng.
16322603. eng. 142.- Siegel J D, Rhinehart E, Jackson M, 148.- Boyce J M, Havill N L, Otter J A,
135.- Valiente E, Dawson L F, Cairns M D, Chiarello L, Committee HICPA. Management McDonald L C, Adams N M, Cooper T,
Stabler R A, Wren B W. Emergence of of multidrug-resistant organisms in health et al. Impact of hydrogen peroxide vapor
new PCR ribotypes from the hypervirulent care settings, 2006. Am J Infect Control 2007; room decontamination on Clostridium difficile
Clostridium difficile 027 lineage. J Med 35 (10 Suppl 2): S165-93. PubMed PMID: environmental contamination and transmission
Microbiol 2012; 61(Pt 1): 49-56. PubMed 18068814. eng. in a healthcare setting. Infect Control Hosp
PMID: 21903827. eng. 143.- Boyce J M, Pittet D, Committee HICPA, Force Epidemiol 2008; 29(8): 723-9. PubMed PMID:
136.- (CDC) CfDCaP. Vital signs: preventing HSAIHHT. Guideline for Hand Hygiene in 18636950. eng.
Clostridium difficile infections. MMWR Health-Care Settings. Recommendations of 149.- Kuijper E J, Coignard B, Tll P. ESCMID
Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61 (9): 157-62. the Healthcare Infection Control Practices Study Group for Clostridium difficile; EU
PubMed PMID: 22398844. eng. Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ member States; European Centre for Disease
137.- Duerden B. Controlling healthcare-associated APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society Prevention and Control. Emergence of
infections in the NHS. Clin Med 2008; 8 (2): for Healthcare Epidemiology of America/ Clostridium difficile-associated disease in
140-3. PubMed PMID: 18478854. eng. Association for Professionals in Infection North America and Europe. Clin Microbiol
138.- Dubberke E R, Gerding D N, Classen D, Control/Infectious Diseases Society of Infect 2006; 12 Suppl 6: 2-18. PubMed PMID:
Arias K M, Podgorny K, Anderson D J, America. MMWR Recomm Rep 2002;51 16965399. eng.
et al. Strategies to prevent Clostridium difficile (RR-16): 1-45, quiz CE1-4. PubMed PMID: 150.- Guzmn A, Del Mar Portillo M, Lpez-Cerero
infections in acute care hospitals. Infect Control 12418624. eng. L, Garca-Ortega L, Lupin C, Gonzlez C,
Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1: S81-92. 144.- Pittet D, Allegranzi B, Boyce J, Experts et al. A comprehensive surveillance, control
PubMed PMID: 18840091. eng. WHOWAfPSFGPSCCGo. The World and management programme for Clostridium
139.- Rodrguez-Bao J, Pao-Pardo J R, Health Organization Guidelines on Hand difficile infection. J Hosp Infect 2010; 74 (1):
lvarez-Rocha L, Asensio A, Calbo E, Hygiene in Health Care and their consensus 91-3. PubMed PMID: 19765860. eng.
Cercenado E, et al. Programs for optimizing recommendations. Infect Control Hosp 151.- Sougioultzis S, Kyne L, Drudy D, Keates S,
the use of antibiotics (PROA) in Spanish Epidemiol 2009; 30 (7): 611-22. PubMed Maroo S, Pothoulakis C, et al. Clostridium
hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH PMID: 19508124. eng. difficile toxoid vaccine in recurrent C. difficile-
consensus document. Enferm Infecc Microbiol 145.- Weber D J, Rutala W A. The role of the associated diarrhea. Gastroenterology 2005;
Clin 2012; 30 (1): 22.e1-.e3. PubMed PMID: environment in transmission of Clostridium 128 (3): 764-70. PubMed PMID: 15765411.
22178010. spa. difficile infection in healthcare facilities. Infect eng.
140.- Fawley W N, Underwood S, Freeman J, Control Hosp Epidemiol 2011; 32 (3): 207-9. 152.- Foglia G, Shah S, Luxemburger C,
Baines S D, Saxton K, Stephenson K, PubMed PMID: 21460504. eng. Pietrobon P J. Clostridium difficile:
et al. Efficacy of hospital cleaning agents 146.- Sehulster L, Chinn R Y, CDC, HICPAC. Development of a novel candidate vaccine.
and germicides against epidemic Clostridium Guidelines for environmental infection control Vaccine 2012; 30 (29): 4307-9. PubMed
difficile strains. Infect Control Hosp Epidemiol in health-care facilities. Recommendations PMID: 22682287. eng.

Rev Chilena Infectol 2013; 30 (2): 165-185 www.sochinf.cl 185