Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I. VALORACION
1. ANAMNESIS
Nombre y Apellido: Ortiz Lozada Esther
Fecha de Nacimiento : 07-09-1965
Lugar de Nacimiento: Ascope
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ninguno
Fuente de Informacin: Paciente e Historia Clnica
Motivo de Ingreso:
Ingresa por consultorio externo acompaada de su hija, presentaba alucinaciones,
ideas msticas, sin deseo de comer, idea de dao. Se realiza sujecin mecnica;
ingresa en mal estado de higiene, presentando saburra y halitosis, se le coloca sonda
nasogstrica.
Recuento cronolgico:
Paciente internada por segunda vez, agresiva, con alucinaciones, no quiere comer,
aptica, se asla del grupo, ideas msticas, lenguajes es pobre sin conciencia de su
enfermedad.
Estado actual:
Paciente adulta media, orientada en tiempo, espacio y persona, refiere que
quiere regresar a casa, presenta memoria presente y remota, conserva juicio,
lenguaje con cierta incoherencia, llorosa, aptica, con espacios de silencio
por periodos largos, con fascies de tristeza, con movimientos voluntarios, se
muestra colaboradora en la entrevista, descuido en su acicalamiento, se
encuentra en regular estado de higiene, con vestimenta adecuada para la
estacin.
Tipo de Ingreso: Forzoso
Procedencia del paciente: Consultorio externo
Exploracin Fsica al ingreso:
- Tensin Arterial: 90/60 mmhg
- Frecuencia Cardiaca: 108x
- Temperatura: 36.4C
- Sentidos corporales: No utiliza dispositivos de correccin
Somatometra:
- Peso: 57 kg.
-Talla: 1.55 cm
Funcin motora: buena
Lesiones corporales:
Cicatriz en zona suprapbica, refiere haber tenido una cesrea.
Antecedentes psiquitricos:
No constan.
Ingresos anteriores:
Si, 1 vez anterior.
Diagnsticos anteriores:
Esquizofrenia paranoide
Antecedentes mdico- quirrgicos:
Ninguno
Interaccin durante la entrevista.
Usuaria no colaboradora a la entrevista, se muestra aptica y pide que no le
pregunten ms.
3. PATRN DE ELIMINACIN:
Eliminacin Intestinal:
1 vez al da, de caractersticas normales, utiliza dibrolax y aceite de recino.
Eliminacin vesical:
4 veces al da con caractersticas de color amarillo y no presenta ningn
malestar al miccionar.
1. Apariencia General:
Usuario adulta media de contextura delgada, con facies de trsiteza, luce
distrada, orientada en tiempo, espacio y persona, de estatura mediana, lenguaje
confuso, incoherente, mirada vaga, en regular estado de higiene, con
movimientos voluntarios, ropa apropiada para estacin , no se muestra colabora
en la entrevista.
2. Medidas Antropomtricas:
Peso: 57 kg - Talla: 1.55 cm - IMC: 23.72
3. Signos Vitales:
T: 36.4 C R: 20X P: 108X PA: 90/60 mmg
4. Piel y Anexos:
Piel triguea, temperatura proporcional a la del cuerpo, sensible, piel suave,
presenta cicatriz en zona suprapbica. Buena distribucin del cabello, ondulado,
no alopecia, si seborrea, uas largas en regular estado de higine.
5. Cabeza:
Es simtrica, ovalada y proporcional al resto del cuerpo, buena implantacin
del cabello, color negro, no alopecia, presenta un regular estado de higine,
presenta seborrea, no presenta zonas dolorosas, ni masas, no depresiones o
hundimientos de crneo.
6. Cara:
Forma alargada, es proporcional con su cuerpo, presenta facies de trsiteza, su
piel es de color triguea, no presenta movimientos involuntarios no hay
presencia de nevus, temperatura normotermica, no hay presencia de masas y
sensible al dolor.
7. Ojos:
A la inspeccin; cejas y pestaas con buena distribucin e implantacin
parpados simtricos, bordes ntegros, buena oclusin y rima parpebral
conservada en ambos ojos; aparato lacrimal con buena permeabilidad e
integridad; esclertica integra que conserva su color; pupilas isocricas,
fotoreactivas; conjuntiva palpebral ligeramente plida, hmeda e integra;
cornea integra y transparente. A la palpacin; no presenta masas, ni dolor y de
consistencia blanda.
8. Odo:
A la inspeccin; pabelln auricular integro, simtrico, su tamao es proporcional
a la cara; conducto auditivo externo integro, cerumen en regular cantidad. A la
palpacin; buena consistencia, normotrmica.
9. Nariz:
Se le observa nariz simtrica, chata proporcional al resto de la cara, tabique
recto, centrado, piel integra, no presenta aleteo nasal, no zonas dolorosas, no
masas, el vestbulo nasal es integro, presencia de secreciones, mucosa rosada,
pituitaria roja, no hay hemangioma, senos paranasales no presenta dolor.
10. Cavidad oral y orofaringe:
Labios simtricos, hmedos e ntegros; mucosa bucal integra, hmeda y rosada;
paladar integro; lengua integra, levemente hmeda, rosada.
11. Cuello:
Simtrico, proporcional al resto del cuerpo, normotrmico; cadena ganglionar
sin alteraciones.
12. Trax::
Usuaria presenta un trax liso, de color triguea, no presenta nevus, no presenta
cicatrices, tiene forma elptica, es simtrico, movimientos respiratorios
simtricos y rtmicos, respiracin torcica superficial y regular, no lesiones, no
alteraciones, no sonidos roncantes , no sonidos silbantes.
13. Aparato Cardio Vascular: Corazn:
Usuaria presenta pulsaciones normales, palpables, a la auscultacin usuaria
presenta ruidos cardiacos normales 1er y 2do ruido.
14. Mamas:
Usuaria presenta mamas simtricas, de tamao mediano, no presenta lesiones
en la piel, no presenta cambios de pigmentacin, no hay presencia de
secreciones, flacidez, buen desarrollo muscular, arola redonda, integra, mamas
blanda, sensibilidad al tacto, de temperatura igual al resto del cuerpo.
15. Abdmen:
Presenta abdmen redondo, ombligo centrado, integro, simtrico, no masas, no
ndulos, no equimosis, no edema, no presencia de pulsaciones, en la regin
abdominal, a la palpacin no presenta dolor ni masas, en la persecucin ausencia
de sonidos timpnico y mate.
16. Sistema Msculo Esqueltico:
Usuaria tiene buen desarrollo muscular, realiza movimientos voluntario, buena
coordinacin es sus movimientos, buena fuerza y tonicidad muscular.
17. Sistema Nervioso:
Usuaria orientada en tiempo, espacio y persona. Pensamiento incoherente, ideas
completas de acuerdo a la realidad, lenguaje lento y corto, tiene una expresin
verbal un poco cortante, presenta movimientos voluntarios, buenos reflejos y
sensibilidad.
IV. DIAGNOSTICO MDICO:
Esquizofrenia Paranoide.
V. TRATAMIENTO :
-Haldol
-Biperideno
- Levomeprazina
-Dibrolax
-Omeprazol
-Aceite de recino (2 cucharadas por la maana)
1. DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad 44 aos
PATRON AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
Apata
Sin conciencia de su enfermedad
PATRN PERCEPCIN. CONTROL DE LA SALUD
Usuaria en regular estado de higine.
PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Se muestra triste
PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
Lenguaje incoherente.
Ideas msticas
PATRON ADPTACION-TOLERANCIA Y ESTRS
Refiere querer regresar a casa
Se muestra ansiosa.
VII. EJECUCION
El proceso de enfermera se realiz a una paciente internada en el Servicio de
psiquiatra del Hospital Regional De Trujillo .La ejecucin del Proceso, se hizo de
acuerdo a las necesidades o patrones del usuario, priorizando los problemas
encontrados, para ello se planificaron acciones de enfermera que se esperan
alcanzar en base a los objetivos trazados, utilizando los siguientes recursos.
Recursos materiales: Estetoscopio, centmetro, balanza, jabn, toalla,
termmetro, reloj, lpiz, historia clnica y libros.
Recursos humanos: usuaria, alumnas de la Escuela Profesional de Enfermera,
docente Miriam Marin, personal de psiquiatria Del HRDT.
Recursos institucionales: Hospital Regional De Trujillo.
VIII. EVALUACION
Valoracin
Se realizo en el ambiente de servicio de psiquiatra, los datos fueron
obtenidos a travs de la tcnica de observacin, examen fsico, entrevista,
complementados por fuentes primarias (datos que refiere el paciente) y
fuentes secundarias como los datos de la historia clnica.
Diagnostico
Se llevo a cabo de acuerdo a los datos significativos (subjetivos y objetivos) de las
necesidades alteradas en el paciente obtenidos durante la valoracin priorizando los
problemas reales y/o potenciales
Planificacin
Las actividades de enfermera fueron planificadas de acuerdo a los
diagnsticos priorizados, teniendo como objetivo la satisfaccin de las
necesidades alteradas.
Ejecucin:
La ejecucin de las intervenciones planificadas en el plan de cuidados no se
realiz del todo, pero en su mayora se trato en lo posible de que la usuaria
se sienta cmoda y segura con la atencin brindada.
Evaluacin
Se realizo el proceso con asesora de la docente y bibliografa.
Afrontamiento Usuaria ser capaz de Establecer una relacin positiva con el Los pacientes relatan que la sensacin de
individual ineficaz tomar conciencia de paciente. que no les cuide interfiere en su
r/c la no conciencia su enfermedad recuperacin y contribuye a sus
de su enfermedad aceptarla y aprender Transmitir sentimientos de bienestar y sentimientos de desesperanza. Una
a convivir con ella. relajacin. relacin ineficaz con los profesionales de la
salud requiere energas que estaran mejor
Proporciona informacin correcta acerca utilizadas en la curacin.
de su enfermedad y plan de tratamiento.
Para que se inicie el proceso de solucin de
problemas, el paciente debe temer una
Ayudar al paciente a identificar los recursos informacin exacta. Los pacientes con
personales y externos existentes tales problemas de desconocimiento de su
como enfermedad tienen problemas de
Familia. adaptacin, una menor capacidad para or y
Amigos. asimilar informacin.
Medios econmicos.
Dar elecciones al paciente sobre su propio El hecho del que el paciente conozca su
cuidado y situacin siempre que sea enfermedad lo llevara a colaborar en ella y
posible. participar en su cuidado y tratamiento.
Las personas con desconocimiento de su
enfermedad con frecuencia son incapaces
de separa su situacin en partes
manejables.
Las personas con crisis con frecuencia son
incapaces de identificar los recursos que
poseen.
El aumento de la base de apoyo del
paciente ayudar a recuperarse.
DIAGNOSTICO OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTO
Alteracin de los procesos El paciente ser capaz de Establecer una relacin de confianza Establecer contacto con el nivel de
del pensamiento r/c disminuir en forma gradual dentro de un ambiente teraputico conducta del enfermo, despus
Alteraciones Psicolgicas presin e intensidad las adecuado y seguro. tratar de motivarlo a que abandone
m/ ideas confusas. alteraciones del su conducta regresiva y se integre a
pensamiento una conducta de adulto
Observacin y registro de aquellas Ayudarlo a identificar las
actividades y comportamientos del necesidades o sentimientos no
paciente que sean de ayuda en el cumplidos que producen la
diagnstico y tratamiento. conducta regresiva
Fomentar una relacin de confianza, y a Alentarlo a que exprese estos
medida que sta se incrementa pasar a sentimientos y ayudarle a aliviar la
dialogar sobre sus dificultades y ansiedad
sentimientos manteniendo una actitud
de apoyo y comprensin
Mantenerse alerta ante los cambios en Interactuar sobre la base de
el estado de nimo, actividad elementos reales y tratar el tema de
alucinatoria o actividad Psicomotriz para los delirios y alucinaciones cuando
evitar que se pueda daar o daar a las est establecida una relacin de
dems personas u objetos, interviniendo mayor confianza
cuando se precise
Ansiedad El paciente ser capaz de Valorar el nivel de ansiedad. Ayudar a identificar las actuaciones de
circunstancial r/c la reducir la ansiedad. enfermera adecuados.
estancia hospitalaria
Ayudar a reducir la ansiedad y a
y/o proceso de su Mantener un ambiente tranquilo y cmodo
promover el contacto con la realidad.
enfermedad. para el paciente.
TEMA:
Proceso de Atencin de Enfermera.
ALUMNA:
Cardozo Rodrguez Johana
DOCENTE:
Enf. Miriam Marn
CICLO:
VI
Trujillo - Per
2009