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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

Y A DISTANCIA EN UROLOGIA

Mdulo 1 - Fascculo 1 - 2001


Anatoma quirrgica y vas de acceso en
urologa
Coordinador: Dr. Elas J. Fayad
Retroperitoneo
Glndulas suprarrenales y aparato gnito-
urinario superior e inferior

Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra

Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Gemes

Asesor
Dr. Elas J. Fayad
ANATOMIA QUIRURGICA Y VIAS DE
ACCESO EN UROLOGIA.
1 fascculo
Dres. ELIAS JORGE FAYAD y MATIAS LOPEZ

Jefe Clnica Urolgica. Antrtida, Instituto de Emergentologa Integral y Residente de Urolo-


ga. Antrtida, Instituto de Emergentologa Integral
Nuestro objetivo ha sido desarrollar un mdulo de anatoma bsica, En la regin retroperitoneal media circulan:
donde el mdico pueda obtener en forma rpida y concreta la informacin Los grandes vasos, la aorta y V.C.I, las formaciones linfticas y las
necesaria sobre los elementos anatmicos, sus principales relaciones y cadenas y los plexos nerviosos simpticos.
especficamente la ubicacin topogrfica de los rganos del aparato urina-
rio, y en un segundo captulo, proporcionar los msculos de la cavidad Aorta Abdominal (Fig.N1)
abdominal y sus formaciones aponeurticas con las principales vas de Presenta dos porciones: el tronco artico y la bifurcacin artica
acceso en urologa, sin pretender abarcar la totalidad de ellas, sino descri- El tronco artico sigue a la aorta torcica, a nivel de D12, y termina en
bir rpidamente aquellas ms utilizadas en la prctica diaria de nuestra una bifurcacin, a nivel de L4.
Situada profundamente, delante del raquis lumbar. La V.C.I. ubica-
especialidad.
da a su derecha constituye la relacin fundamental. Tiene una longitud
No nos proponemos resear en estos mdulos todos los detalles anat-
de 15 a 18 cm y un calibre de 15 a 18 mm en la parte alta y 12 a 13 mm
micos ni desarrollar todos los procedimientos que existen para el trata-
en la parte baja.
miento quirrgico del aparato urinario, intentamos, en cambio, describir
Ramas colaterales:
las principales caractersticas anatmicas del tracto urinario y aquellas
- Parietales anteriores: arterias diafragmticas inferiores
vas de acceso que a nuestro juicio son las ms tiles para el tratamiento
- Parietales posteriores: arterias lumbares
quirrgico de las afecciones del aparato urinario.
- Viscerales:
Para interpretar correctamente la anatoma quirrgica del aparato uri- a) Tronco celaco: nace en la cara anterior de la aorta, inmediata-
nario debemos dividir este ste mdulo en varios sectores, en primer lugar mente por debajo de las diafragmticas, a la altura del disco
se describir el retroperitoneo y la regin pelviana (1) lugar topogrfico D12-L1; despus de un corto trayecto (10 a 30 mm) descen-
donde asientan el aparato urinario superior, glndulas suprarrenales y al dente, se divide en tres terminales (arteria esplnica, arteria he-
aparato urinario inferior respectivamente, posteriormente y para finalizar ptica, arteria coronaria estomquica.
realizaremos una descripcin de los rganos genito-urinarios (2). b) Arterias capsulares media o suprarrenales medias: nacen a la
altura de LI y abordan el margen interno de cada una de las
1) RETROPERITONEO glndulas suprarrenales.
Se describen un sector medio y un sector lateral (Fig.N1) c) Arteria mesentrica superior: nace en la cara anterior de la aor-
ta a la altura de L1-L2, 10 mm por debajo del tronco celaco.
a) Regin retroperitoneal media
d) Arterias renales: tanto a la derecha como a la izquierda nacen a
Situada por delante de la columna lumbar, constituye una importante
la altura de L1-L2, el nacimiento de la arteria renal izquierda
va de paso para los grandes vasos, acompaados por el eje linftico es algo ms elevado.
infradiafragmtico y por las cadenas nerviosas del sistema simptico. e) Arterias genitales o gondicas: nacen en la cara anterior de la
Lmites: aorta, 5 cm por arriba de la bifurcacin artica.
- por arriba: la cara inferior del diafragma La bifurcacin artica est formada por las dos terminales principales
- por abajo: la articulacin lumbosacra de la aorta, las arterias iliacas primitivas, en ciruga se la denomina en-
- lateralmente: un doble plano sagital que pasa por la punta de las crucijada artica.
apfisis espinosas
- por delante: el peritoneo parietal posterior y la masa de las vsceras Vena cava inferior (Fig.N1)
intraperitoneales Satlite de la aorta abdominal, forma el tronco de retorno comn de
- por detrs: el plano seo de las dos ltimas vrtebras dorsales y el las venas infradiafragmticas.
de las cinco vrtebras lumbares. Se origina por unin de dos venas iliacas primitivas, sobre el costado
Dos tipos de formaciones fibrosas tapizan la cara anterior del raquis derecho de L5, a 2 cm por debajo de la bifurcacin artica. Describe 2
dorsolumbar: porciones, una abdominal y otra torcica
1. El ligamento vertebral comn anterior o ligamento longitudinal an- b) Regin retroperitoneal lateral (Fig.N1)
terior, desde la columna dorsal hasta la cara anterior del sacro. Situada inmediatamente por fuera de la regin prevertebral de los
2. Los pilares del diafragma grandes vasos, entre el peritoneo parietal posterior por delante y los ms-
Los pilares principales son asimtricos: el derecho ms grueso que el culos de la pared lumboilaca por detrs, la regin retroperitoneal lateral
izquierdo, entrecruzan sus fibras internas sobre la lnea media para for- contiene fundamentalmente los riones y sus pedculos, los urteres y las
mar el lecho fibroso de la aorta y se unen entre s por delante del orificio glndulas suprarrenales.
artico, en un ligamento arqueado mediano. Los lmites son:
Los pilares accesorios, ms delgados, estn condicionados por el pasa- Por detrs, por la cara anterior vertical del diafragma y la de los planos
je de los nervios esplcnicos. msculo-aponeurticos de la pared lumbar lateral representados por:
Entre los pilares principales y los accesorios las brechas musculofibrosas -hacia adentro, el msculo psoas
dejan paso a las cadenas simpticas lumbares y un poco ms arriba, a los -hacia fuera, el msculo cuadrado lumbar
nervios esplcnicos, mientras que en pleno diafragma se abre el orificio de -hacia fuera y atrs, la aponeurosis posterior del msculo transverso
la V.C.I (vena cava inferior). -hacia abajo y afuera, el msculo ilaco.
1
Fig. 1 1. Arteria capsular superior, 2. Arteria heptica, 3. Arteria capsular media, 4. Glndula suprarrenal derecha, 5. Vena
suprarrenal principal derecha. 6. Arteria capsular inferior derecha, 7. Vasos renales derechos, 8. Pilar derecho del diafragma, 9.
Vasos de la gnada derecha, 10. Vena cava inferior, 11. Aorta, 12. Vasos de la gnada izquierda, 13. Pelvis izquierda,
14. Arteria mesentrica superior, 15. Arteria y vena renales izquierdas, 16. Arteria capsular inferior y vena suprarrenal principal
izquierda, 17. Arteria esplnica, 18. Arteria coronaria estomquica, 19. Arteria capsular media izquierda, 20. Tronco celaco,
21. Arteria capsular superior izquierda, 22. Arteria diafragmtica inferior izquierda, 23. Esfago, 24. Arteria diafragmtica
inferior derecha, 25. Ganglio semilunar derecho
Por delante, los lmites de la regin estn representados por el perito- Est constituida por dos paredes, una posterior muscular, y otra ante-
neo parietal posterior. La hoja posterior del peritoneo parietal pasa por rior peritoneal, y por un contenido representado por: los riones y sus
delante de algunas vsceras intraabdominales que de este modo estn uni- pedculos, los urteres, las glndulas suprarrenales y el pedculo espermtico
das a la regin retroperitoneal por una fascia de adherencia, fascia de en el hombre o utero-ovrico en la mujer.
Toldt para el colon ascendente y descendente, mesogastrio posterior a
Regin pelviana: (Fig.N2)
nivel de la parte superior de la regin retroperitoneal lateral izquierda, y
Es una regin formada por los huesos coxal, sacro y coccix. Est divi-
fascia de Treitz a nivel de la parte superior de la regin retroperitoneal
dida por el estrecho superior de la pelvis, en una regin superior, la pelvis
lateral derecha.
mayor y una inferior, la pelvis menor. El estrecho superior de la pelvis est
Hacia adentro, se contina sin lmite preciso con la regin prevertebral
formado por:
de los grandes vasos. Aqu el lmite se halla representado por el borde
El promontorio, las alas del sacro, la lnea innominada, la cresta
interno del msculo psoas.
pectnea, la espina del pubis y el borde superior de la snfisis pubiana.
Hacia fuera, el lmite es bastante impreciso.
La pelvis menor est limitada por:
Por arriba una lnea horizontal que pasa por la 11 vrtebra dorsal.
El sacro y el cccix por detrs, los coxales, con los obturadores inter-
Por abajo est limitada hacia adentro por el estrecho superior de la
nos, a los lados, los msculos y aponeurosis que forman el perin, por
pelvis, formado por el reborde de la pelvis bordeando por los vasos ilacos,
debajo y el peritoneo, por arriba.
y ms hacia fuera por el ngulo formado por el msculo psoasilaco, la
pared abdominal anterior y el arco crural, ngulo diedro que constituye el Organizacin general de la cavidad pelviana y de su conte-
espacio de Bogros. nido:
Est situada por delante de la regin lumbar muscular lateral, por La pelvis est limitada en la periferia por paredes osteo-musculares,
detrs de la cavidad peritoneal, hacia fuera de la regin prevertebral de los abajo por un piso muscular que la separa del perineo y arriba por un techo
grandes vasos con la cual se comunica, por arriba de la regin peritoneal que la separa de la cavidad abdominal propiamente dicha.
pelvisubperitoneal a la cual recubre y con la que se contina insensible- Paredes de la pelvis:
mente, y por debajo del diafragma y de la pared posterior del trax. La pared perifrica es osteo-muscular. Est representada desde el punto
2
Fig. 2 1. Isquion, 2. Arteria gltea, 3. Arteria isquitica, 4. Arteria vesical inferior, 5. Hueso coxal, 6. Obturador interno, 7. Elevador
del ano, 8. Obturador externo, 9. Insercin anterior del elevador del ano, 10. Pubis, 11. Snfisis pubiana, 12 Vena prevesical,
13. Vejiga, 14. Vescula seminal, 15. Urter izquierdo, 16. Ampolla deferente izquierda, 17. Recto, 18. Sacro, 19. Arteria sacra
lateral, 20. Msculo glteo mayor
de vista seo por la parte inferior de la cintura pelviana. Comprende de Espacio pelvisubperitoneal: (Fig.N3)
adelante hacia atrs: la snfisis pubiana, el cuerpo del pubis, el agujero Entre las paredes seas y musculares, y la pared superior peritoneal
obturador bordeado por las ramas ilio e isquio-pubianas, la superficie existe el espacio pelvisubperitoneal. Por un lado aloja a las diferentes vs-
cuadriltera del hueso coxal y el isquion, la parte inferior de la articulacin ceras pelvianas sobre las lnea media, y por el otro a los vasos y los nervios
sacroilaca y la cara anterior del sacro y del cccix de la pelvis en sus partes laterales; este espacio contiene adems un tejido
Estos elementos seos se encuentran tapizados por formaciones mus- celuloadiposo abundante que se contina hacia arriba con el tejido celular
culares: el msculo piramidal, por detrs y el msculo obturador interno retroperitoneal, y lateralmente con el tejido celular de la regin gltea y
lateralmente del perineo.
El piso de la cavidad pelviana es muscular y est formado: por detrs, Est tabicado por diferentes formaciones celulofibrosas desarrolladas
por el msculo isquio-coccgeo y ms adelante por el msculo elevador del a expensas de las vainas vasculares de los vasos pelvianos y que acompa-
ano. an a stos en su recorrido desde la pared hasta las vsceras; se las ha
Estos dos msculos separan la cavidad pelviana de la regin del perineo. denominado con el nombre de tabiques vasculares. Esquemticamente
La pared superior est formada por el peritoneo parietal pelviano. son 5 tabiques:
El peritoneo parietal pelviano adquiere a nivel de los diferentes rga- 2 sagitales, las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas,
nos el valor de una hoja visceral. Describe entre estas vsceras una serie de 3 transversales, comprenden de adelante hacia atrs:
fondos de saco que de adelante hacia atrs son: - la aponeurosis umbilicoprevesical o tabique de la arteria
- en la mujer, el fondo de saco vesico-uterino y el fondo de saco vagino- umbilicovesical
rectal o fondo de saco de Douglas; (Fig.N7) - el tabique de la arteria genital
- en el hombre no existe ms que un solo fondo de saco: el fondo de - el tabique de la hemorroidal media
saco de Douglas que separa la vejiga del recto. Las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas corresponden al tabique
de las artrerias hipogstricas y se extienden sagitalmente desde el sacro
hasta la cara posterior del pubis. En este largo trayecto contornean los

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 3


bordes laterales de las vsceras pelvianas, a las cuales abandonan algunas lateral.
fibras. Sobre su cara interna estn revestidas y reforzadas por una lmina - El espacio situado frente a la celda genital no est verdaderamente
nerviosa correspondiente al plexo hipogstrico, rama de bifurcacin de la individualizado salvo en la mujer, donde constituye a un lado y otro
lmina presacra. de las caras laterales del tero el ligamento ancho, cuya base se
La aponeurosis umblicoprevesical corresponde al tabique de la arte- halla ocupada por el parametrio.
ria umbilicovesical. De direccin frontal, tiene una forma triangular de
Espacio pelvivisceral subperitoneal:
vrtice umbilical y de base pelviana.
El espacio pelvivisceral subperitoneal est comprendido entre la pared
El tabique de la arteria genital es de direccin transversal.
pelviana y las vsceras de la pelvis menor. Completamente subperitoneal,
En el hombre: est poco desarrollado y acompaa a la arteria
se halla en continuidad directa con la regin retroperitoneal del abdomen
vesiculodeferencial. Despus de haber atravesado la parte lateral del es-
y se comunica a cada lado con la regin gltea a travs por las escotaduras
pacio pelvisubperitoneal se prolonga en la regin media, inmediatamente
citicas y con la regin obturatriz a travs del agujero isquio-pubiano.
por arriba de los rganos genitales internos masculinos por debajo del
Circundando por todos los lados a las vsceras pelvianas, el espacio
peritoneo, confundindose con la aponeurosis prostatoperitoneal de
pelvivisceral puede ser descompuesto en 4 celdas: 2 laterales, una poste-
Denovilliers formada por la adherencia del peritoneo primitivo que des-
rior y una anterior.
cenda inicialmente hasta el piso pelviano.
- Celdas laterales:
En la mujer: el tabique de la arteria uterina, forma contra el piso pelviano
Bordeando de cada lado a las vsceras (recto, aparato genital y
un engrosamiento del tejido celular, el parametrio, que se prolonga hacia
vejiga), son lateroviscerales, limitadas: hacia fuera por la pared
adentro hasta tomar contacto con el cuello uterino y los fondos de saco
pelviana lateral, hacia adentro, por una lmina fibrovascular sagital,
vaginales. Se prolonga tambin hacia delante y hacia atrs del cuello del
la aponeurosis sacrorrectogenitopubiana (Fig.N3).
fondo de saco vaginal formando por delante el tabique vesico-vaginal y
Cada una de las celdas lateroviscerales es ms o menos amplia
por detrs el tabique recto-vaginal (Fig.N7).
segn la porcin considerada: por detrs, el espacio latero-rectal,
El tabique de la arteria hemorroidal media se extiende desde el
toma el nombre de espacio pelvirrectal superior; es de corte trian-
hipogastrio hasta el recto. Constituye el alern lateral del recto. Sobre
gular y tiene la forma de una cua de base superior, peritoneal y de
todo por atrs interviene en la formacin de la lmina retrorrectal.
vrtice inferior, hundido hacia fuera de la ampolla rectal. En el
Subdivisiones del espacio pelvisubperitoneal: (Fig.N3) medio, el espacio latero-genital es diferente segn el sexo:
Los diferentes tabiques subdividen el espacio pelvisubperitoneal en - en el hombre se halla reducido a una simple hendidura com-
varias celdas y en 3 regiones definidas. prendida entre las vesculas seminales y el msculo elevador del
- Una regin impar y media, situada entre las dos lminas, es la ano;
regin visceral que contiene las principales vsceras pelvianas: el - en la mujer es ms extenso y corresponde al ligamento ancho,
recto, los rganos genitales internos y la vejiga. Esta regin se halla desde la cara lateral del tero hasta la pared pelvianas.
cerrada por delante por la aponeurosis umbilicoprevesical y por Por delante, el espacio latero-vesical est reducido tambin a una
detrs por la lmina retrorrectal. simple hendidura entre la vejiga y el elevador del ano.
- Dos regiones laterales, pares y simtricas, situadas entre la cara - Celda posterior: comprendida entre la ampolla rectal y la concavi-
externa de las lminas y la pared. Esta es una regin parietal y dad sacra, es retrorrectal.
vascular ocupada por los vasos y los nervios de la pelvis. - Celda anterior: situada entre la vejiga y la snfisis pubiana, es
Estas dos regiones se encuentran a su vez tabicadas por las formacio- prevesical.
nes transversales.
Celda laterovisceral:
La regin visceral media est cerrada: por delante, por la aponeurosis
Entre la pared pelviana lateral y las vsceras desciende, en la parte ms
umbilicoprevesical, por detrs, por la lmina retrorrectal, prolongacin
ancha o espacio laterorrectal, la arteria ilaca interna, acompaada por su
del tabique de la hemorroidal media.
vena y sus linfticos y adems por delante, por el urter pelviano y por
En el interior de la celda visceral pelviana as formada, queda estable-
detrs, por el abanico nervioso de los plexos sacro y pudendo.
cido un segundo tabique por: la aponeurosis prostatoperitoneal de
Denonvilliers, en el hombre y los tabiques recto y vesico-vaginal, en la Celda retrorrectal:
mujer. Limitada por detrs, por la cara anterior del sacro-cccix, por delante
La celda visceral esta dividida entonces, tanto en el hombre como en la por la cara posterior de la ampolla rectal, lateralmente, por la parte poste-
mujer, en 3 celdas: una celda vesical, por delante, una celda genital en la rior de la aponeurosis sacrorrectogenitopubiana y por abajo, por las
parte media, y una celda rectal por detrs (Fig.N2). adherencias del recto a los dos msculos elevadores del ano.
La parte lateral del espacio pelvisubperitoneal tambin se halla subdi- Pero la celda retrorrectal no se halla cerrada por arriba, comunicndo-
vidido en varias regiones. se con la regin retroperitoneal media del abdomen, por lo cual llegan los
- El espacio prevesical o espacio de Retzius, por delante, situado pedculos vasculares y el sistema nervioso simptico.
entre la cara posterior del pubis y la aponeurosis umbilicoprevesical Celda prevesical: (Fig.N7)
por detrs, que se prolonga sobre las caras laterales de la vejiga. Por Est comprendida entre la cara anterior de la vejiga y la pared pelviana
arriba, se extiende tericamente hasta el ombligo entre la aponeurosis anterior.
umbilicoprevesical y la pared abdominal anterior (Fig.N7). Limitada por detrs, la aponeurosis umbilicoprevesical (de Testut),
- El espacio retrorrectal situado entre la cara anterior de la concavi- lmina fibrocelular triangular, por delante, la cara posterior de la snfisis
dad sacra y la cara posterior de la vaina rectal por delante y, lateral- pubiana; por arriba del pubis la fascia transversalis tapiza la cara poste-
mente, entre los alerones del recto. Arriba se extiende hasta la par- rior de los msculos rectos mayores del abdomen y delimita la cavidad
te inferior de la raz primitiva del mesosigmoide a nivel del naci- supra-pubiana en la cual corre la arteria supra-sinfisaria, que anastomosa
miento de la arteria hemorroidal superior (Fig.N2). a las dos epigstricas, lateralmente, los msculos obturador interno y ele-
- El espacio pelvisubperitoneal parietal, est situado entre la cara vador del ano.
externa de las lminas de la arteria hipogstrica y la pared pelviana Est dividida en 2 porciones: superior o supra-pubiana e inferior o

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Fig. 3 1. Vejiga, 2. Celda genital, 3. Arteria ilaca interna, 4. Recto y celda rectal, 5. Celda laterovisceral, 6. Las tres celdas viscerales.
retro-pubiana. aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers, que recubre las
La celda prevesical o cavidad de Retzius, se halla ocupada por un vesculas seminales y la parte terminal de los conductos deferentes.
tejido celuloadiposo laxo, contiene ante todo elementos vasculares. En un - En la mujer tiene una constitucin ms simple. Est formada por el
desdoblamiento de la fascia transversalis: la arteria retro-sinfisaria, rama tabique vesico-vaginal, simple lmina que sale de los tabiques
de la obturatriz, anastomosada por arriba con la arteria supra-sinfisaria, vasculares de las ramas de la hipogstrica. Esta pared inferior es
rama de la epigstrica y por abajo con la arteria retro-sinfisaria rama de la sumamente frgil, lo que explica que la vejiga pueda, en caso de
pudenda interna (plano arterial retro-sinfisario de Farabeuf). deficiencia de las formaciones perineales, hacer protrusin por de-
En el tejido celular prevesical se hallan ramas de la arteria pudenda bajo de la pared anterior de la vagina constituyendo un cistocele.
interna, venas que se unen al plexo de Santorini y ganglios linfticos. La pared anterior est formada por la aponeurosis umbilicoprevesical.
Correspondiente a los tabiques vasculares de las arterias umbilicales, la
Celda vesical: (Fig.N7)
aponeurosis umbilicoprevesical forma un semicono hueco cuya base se
Situada en la parte ms anterior del compartimiento visceral medio de
adhiere por abajo a los ligamentos pubovesicales sobre la lnea media, con
la pelvis, la celda vesical es un espacio fibroperitoneal que contiene esen-
cialmente la vejiga y sus vasos, as como la parte terminal de los urteres. la aponeurosis pelviana y las lminas sacrorrectogenitopubianas lateral-
Es la parte anterior del compartimiento visceral de la pelvis, la celda mente. Sus bordes postero-laterales estn tendidos por las arterias
vesical est limitada: hacia abajo por el piso pelviano, lateralmente por la umbilicovesicales y se adhieren al peritoneo. Sobre la lnea media, se
parte anterior de las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas, hacia de- adosa asimismo al conducto del uraco. Su cara posterior se adhiere a la
lante por la aponeurosis umbilicoprevesical y por detrs por el tabique vejiga por intermedio de una capa de tejido celular laxo que forma la
vesicovaginal en la mujer o la aponeurosis prostatoperitoneal de vaina alantoidea. Su cara anterior constituye tambin la pared posterior
Denonvilliers en el hombre, por arriba por el peritoneo. del espacio prevesical.
Paredes de la celda vesical: Las paredes laterales son simples bordes formados abajo por la parte
La pared inferior es diferente en el hombre y en la mujer: ms superior de las lminas sacrorrectogenitovesicopubianas y por arriba,
- En el hombre no establece una separacin completa con la celda por la parte posterior de la aponeurosis umbilicoprevesical.
prosttica subyacente, est formada: por delante por los ligamentos La pared superior est constituida por el peritoneo (Fig.N5). Cuan-
pubovesicales que se extienden desde la cara posterior y el borde do la vejiga est vaca, el peritoneo que reviste la pared abdominal anterior
inferior del pubis hasta la cara anterior de la vejiga, ms hacia atrs se repliega sobre la cara superior de la vejiga, a la cual tapiza y a la que se
la laminilla fibrosa intervesicoprosttica, separa slo de manera in- adhiere antes de volver a descender sobre su cara posterior e ir a formar,
completa la cara inferior de la vejiga de la base prosttica; en reali- en el hombre, el fondo de saco de Douglas, y en la mujer, el fondo de saco
dad, base vesical, base prosttica y urter son estrechamente solida- vesico-uterino tapizando la cara anterior del tero (Fig.N7). Cuando la
rios y resulta quirrgicamente dificultoso separarlos, ms hacia atrs vejiga est llena levanta el peritoneo, determinando la formacin de un
an, la pared inferior est formada por la lmina anterior de la fondo de saco anterior prevesical que se prolonga sobre las caras laterales

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 5


Fig. 4 13. Espina citica, 14. Msculo isquiococcgeo, 15. Espina ilaca anterosuperior, 16. Msculo piramidal de la pelvis,
17. Ligamento sacroccocgeo anterior, 18. Msculo ilaco, 19. Ligamento longitudinal anterior, 20. Msculo oblicuo menor,
21. Msculo traverso del abdomen, 22. Cresta ilaca, 23. Msculo psoas mayor, 24. Msculo psoas menor, 25. Msculo cuadrado
lumbar, 26. Conducto torcico, 27. Arco del cuadrado lumbar, 28. Arco del psoas, 29. Aorta abdominal, 30. Fascculos posteriores
del diafragma, 31. Pared torcica, 32. Cpula diafragmtica izquierda, 33. Orificio artico, 34. Fibras del pilar izquierdo, 35. Hiato
esofgico, 35. Esfago, 36. Centro frnico, 37. Orificio de la vena cava inferior

de la vejiga y de su celda. del rin. La fascia perirrenal enva un tabique intersuprarrenorenal que,
en el interior de la celda renal, separa al rin de la suprarrenal. Las
2) ANATOMA DESCRIPTIVA DE LAS GLNDULAS suprarrenales se mantienen en su sitio por medio de su pedculo vasculo-
SUPRARRENALES Y DEL APARATO GNITO-URINA- nervioso y no son solidarias del rin.
RIO SUPERIOR E INFERIOR.
a)Glndula suprarrenal derecha:
- Glndulas suprarrenales: (Fig.N1) Tiene forma de una lengeta aplanada de adelante hacia atrs, con un
Son dos glndulas situadas a lo largo de la parte superior del borde extremo inferior ensanchado y un extremo superior afilado, un borde in-
interno del rin, una derecha y otra izquierda. terno convexo y un borde externo cncavo. Su cara anterior presenta una
Estn constituidas por una fina cpsula resistente que rodea a un depresin de donde sale la vena principal: es el hilio de la glndula.
parnquima friable. El parnquima comprende dos partes, una perifrica, Presenta 4 a 5 cm de altura, 3 cm de ancho y un espesor de 1 cm a
cortical y otra central, medular, sumamente friable. nivel de su borde externo. Su peso es de alrededor de 8 gr.
Estn rodeadas por la fascia perirrenal y por el medio celulo-adiposo Es un poco ms superior que la suprarrenal izquierda y tiende a insi-
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Fig. 5 1.Aponeurosis umbilicoprevesical, 2. Lmina fibrosa intervesicoprosttica, 3. Aponeurosis pelviana superior, 4. Cpsula
prosttica, 5. Prstata, 6. Hoja superior de la aponeurosis perineal media, 7. Hoja inferior de la aponeurosis perineal media,
8. Bulbo, 9. Uretra prosttica, 10. Esfnter uretral, 11. Msculo isquiocavernoso, 12. Cuerpo cavernoso, 13. Vasos pudendos
internos, 14. Rama isquiopubiana, 15. Msculo obturador externo, 16. Plexo venoso lateroprosttico, 17. Elevador del ano,
18. Msculo obturador interno, 19. Nervio del obturador interno, 20. Nervio obturador, 21. Arteria obturatriz, 22. Arteria umbilical,
23. Vejiga, 24. Peritoneo vesical

nuarse detrs de la V.C.I. Su eje mayor es en general oblicuo hacia fuera El borde externo, corresponde a la parte ms superior del borde inter-
y arriba. no del rin.
Se relaciona El borde interno corresponde: a la V.C.I., contorneada por los ganglios
Por detrs y hacia adentro con: la cara lateral derecha de la primera latero-articos derechos, a la arteria diafragmtica inferior derecha y por
vrtebra lumbar y parte interna de la XII costilla, el pilar derecho del ltimo al plexo solar, representado por el ganglio mesentrico superior, el
diafragma y arco del psoas, a los elementos que atraviesan el diafragma a ganglio artico-renal y el ganglio semilunar derecho.
este nivel: esplcnico mayor y raz interna de la vena cigos mayor hacia Por abajo el polo inferior de la suprarrenal derecha permanece distan-
adentro, cadena simptica y esplcnico menor ms hacia fuera. Por inter- ciado del pedculo renal derecho.
medio del diafragma la cara posterior de la suprarrenal derecha corres- La vascularizacin arterial est asegurada por tres pedculos principa-
ponde al fondo de saco pleural costo-diafragmtico. les:
Por delante y hacia fuera, la V.C.I. representa la relacin ms impor- 1- Un pedculo superior formado por 2 o 3 ramas originadas en la
tante. Por arriba se halla la cara inferior del lbulo derecho del hgado arteria diafragmtica inferior.
dnde la suprarrenal derecha deja una impresin por fuera de la V.C.I. y 2- Un pedculo medio, inconstante, formado por la arteria capsular
por dentro de la impresin renal. Ms abajo, el peritoneo parietal poste- media originada directamente en la aorta.
rior la separa de la entrada del hiato de Winslow. Ms abajo todava est 3- Un pedculo inferior, que nace en la arteria renal derecha o en la
la rodilla superior del duodeno, adherida por medio de la fascia de Treitz. aorta y aborda a la glndula por su polo inferior.

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Fig. 6

La vascularizacin venosa est asegurada por: Hacia adentro tiene relaciones vasculares con la aorta abdominal
La vena suprarrenal principal, que emerge de la cara antero-externa y flanqueada por los ganglios latero-articos izquierdos. La suprarrenal iz-
drena directamente en la vena cava inferior. Accesoriamente, por venas quierda est separada all por el espesor del pilar izquierdo del diafragma,
superiores que drenan en las venas diafragmticas inferiores. bordeado por la arteria diafragmtica inferior izquierda. La glndula est
Los linfticos se vuelcan en 2 grupos ganglionares, uno suprapedicular, sujeta a la aorta por el ligamento suprarrenoartico sobre el eje de la
satlite de las arterias suprarrenales superiores y otro infrapedicular, sat- arteria capsular media inconstante.
lite de la cara anterior de la vena suprarrenal principal. Las relaciones inferiores son relaciones pediculares: la suprarrenal iz-
Los nervios que nacen en el esplcnico mayor, en el ganglio semilunar quierda est en contacto mismo con el pedculo renal sobre el cul se
y accesoriamente en el neumogstrico, forman 3 plexos: amolda, y al que est unida por la arteria capsular inferior y sobretodo por
Un plexo suprarrenodiafragmtico, un plexo suprarrenorrenal y un la vena capsular principal originada en el hilio de la suprarrenal y que se
plexo suprarrenosolar. vuelca en la vena renal izquierda.
La vascularizacin arterial est asegurada por 3 pedculos:
b)Glndula suprarrenal izquierda:
1- Un pedculo superior formado por cortas ramas descendentes de la
Tiene la forma de una coma. En ella se distingue:
diafragmtica inferior izquierda.
Una cara anterior, marcada por un surco de donde emerge la vena
2- Un pedculo inferior, el ms importante, formado por la arteria
suprarrenal principal; es el hilio de la glndula.
capsular inferior, verticalmente ascendente a partir de la arteria re-
Una cara posterior ligeramente convexa.
nal izquierda.
Un borde interno.
3- Un pedculo medio, formado por la arteria capsular media, origi-
Un extremo inferior, situado en contacto con el pedculo renal.
nada directamente en la aorta, inconstante.
Tiene un eje mayor vertical orientado oblicuamente hacia arriba y afuera.
La vascularizacin venosa se halla asegurada:
Situada en la celda renal y separada del rin por la lmina
Esencialmente por la vena suprarrenal principal, que nace en el hilio
intersuprarrenorrenal de la fascia perirrenal, tiene una ubicacin un poco
de la glndula sobre la cara anterior, desciende oblicuamente hacia abajo
ms baja que la suprarrenal derecha, a la altura de L1, por fuera de la
y adentro, y recibe a las venas diafragmticas inferiores para formar el
aorta, por arriba del pedculo renal y por dentro de la porcin suprahiliar
tronco capsulo-diafragmtico que se vuelca en ngulo agudo en la vena
del borde interno del rin izquierdo.
renal izquierda.
Las relaciones posteriores son vertebrales, la 1 vrtebra lumbar, el
Los linfticos se dividen en dos grupos: un grupo anterior infrapedicular,
ltimo espacio intercostal y XII costilla, algunas fibras del diafragma
un grupo posterior suprapedicular.
insertas en el psoas, el esplcnico mayor que emerge entre el pilar princi-
pal y el pilar accesorio del diafragma para ir a volcarse en el cuerno del Riones, clices y pelvis renal: (Fig.N1)
ganglio semilunar izquierdo, ms hacia fuera el esplcnico menor y el Los dos riones son semejantes, pero su situacin toracoabdominal
simptico lumbar estn tambin en contacto. paravertebral y retroperitoneal les confiere relaciones diferentes a la dere-
Las relaciones anteriores son abdominales y se establecen con la cha y a la izquierda.
tuberosidad anterior del estmago, ms abajo, por intermedio del El rin tiene la forma de una haba, cuyo hilio est orientado hacia
mesogastrio posterior adherido corresponde al borde superior del cuerpo adentro. Su consistencia es firme y de coloracin rojo-violceo. Se descri-
pancretico, por encima del cul pasa, a este nivel, la arteria esplnica. ben dos caras, dos bordes y dos polos.
Hacia fuera, el borde externo corresponde al segmento suprahiliar del Caras: antero-externa y postero-interna
borde interno del rin izquierdo, del cul est separado por la lmina Bordes: externo, convexo e interno, cncavo, est interrumpido por el
intersuprarrenorrenal. Ms alejado se encuentra el espacio infraperitoneal, hilio renal, limitado por dos salientes, superior e inferior, que correspon-
va de abordaje habitual de la glndula suprarrenal. den a los polos superior e inferior. Entre esos bordes se encuentra el seno
Por arriba corresponde a la superficie posterior, de la cpula del rin: excavacin romboidal limitada por el parnquima renal, ocupa-
diafragmtica, a la cul est fijada por el ligamento suprarrenodiafragmtico da por las cavidades excretoras, elementos vasculonerviosos del pedculo
de Albarran y Cathelin. y tejido graso.
8
Fig. 7 1. Ligamento lumboovrico, 2. Pabelln de la trompa, 3. Segmento ampollar de la trompa, 4. Ovario, 5. Ligamento redondo,
6. Conducto del uraco, 7. Pared abdominal anterior, 8. Cpula vesical, 9. Fondo de saco peritoneal prevesical, 10. Snfisis pubiana,
11. Espacio prevesical, 12. Plexo venoso de Santorini, 13. Cltoris, 14. Vena dorsal del cltoris, 15. Uretra, 16. Labio menor,
17. Orificio inferior de la vagina, 18. Labio mayor, 19. Tringulo rectovaginal, 20. Esfnter anal, 21. Ano, 22. Tabique rectovaginal,
23. Ampolla rectal, 24. Rafe anococcgeo, 25. Cuello uterino, 26. Fondo de saco posterior de la vagina, 27. Fondo de saco de Douglas,
28. Cuerpo uterino, 29. Fosita ovrica de Claudius, 30. Pliegue uterosacro, 31. Fosita ovrica de Krause, 32. Sacro
Polos: superior e inferior. son ramificados; en otros, los clices se renen tardamente. Entre stos
Cada rin mide de 10 a 12 cm. de alto, 5 a 8 cm de ancho y 3 a 5 cm. existen numerosas formas intermedias.
de espesor en el adulto. El rin muestra una cpsula fibrosa propia, el Los riones estn situados en las fosas lumbares, a los lados de la 12
parnquima renal propiamente dicho, prolongado en el seno del rin vrtebra dorsal y de las dos primeras vrtebras lumbares, detrs del perito-
por las papilas, y las cavidades excretoras, clices y pelvis renal. neo. El hilio del rin y la pelvis renal corresponden al espacio que separa
Cpsula fibrosa: es una membrana resistente de 1 a 2 mm de espesor, la apfisis transversa de la 1 y de la 2 vrtebras lumbares. Su orientacin
que se puede decolar del parnquima subyacente, descapsulacin renal. es tal que el eje mayor es oblicuo hacia abajo y afuera; los polos superiores
Penetra en el hilio donde se invagina en contacto de los vasos renales. estn ms prximos entre s que los polos inferiores.. Sus caras estn
Parnquima renal: de la superficie a la profundidad presenta una zona orientadas, la externa hacia adelante y afuera y la interna hacia atrs y
cortical, en ella se concentran los glomrulos renales, y una zona medular, adentro. El rin derecho est algo ms abajo que el izquierdo, la diferen-
ms oscura, donde se dibujan las pirmides de Malpighi, con base perifrica cia es de media vrtebra.
y vrtice hacia los clices, separadas entre s por las columnas de Bertin Los riones estn separados de los rganos vecinos por una envoltura
que son prolongaciones de la corteza. Las pirmides de Malpighi hacen fibrosa, distinta de la cpsula propia: la cpsula o vaina fibroadiposa.
saliente en el seno del rin a nivel de las papilas, lo que le da a ste un En el borde externo del rin, ese tejido se condensa y se desdobla en
aspecto irregular. En el vrtice de cada papila desembocan los tubos dos hojas, prerrenal y retrorrenal, la hoja prerrenal, delgada, est reforza-
urinferos. da adelante por la fascia de adosamiento del peritoneo parietal posterior,
Clices: marcan el comienzo de la va excretora del rin. Se describen la hoja posterior constituye la fascia de Zuckerkandl; es ms espesa y ms
clices menores que se insertan alrededor de cada papila, son pequeos resistente.
conductos membranosos que se abren en los clices mayores. Clices Arriba, las dos hojas pasan adelante y atrs de la glndula suprarrenal
mayores: su numero vara de dos a cinco, a menudo hay tres, superior, y se fijan en el diafragma. Estas dos hojas se renen debajo de la glndula
medio e inferior, situados en el mismo plano verticotransversal. y arriba del polo superior del rin formando la lmina interrenosuprarrenal
Pelvis renal o bacinete: tiene la forma de un embudo aplastado de que separa los dos rganos.
adelante hacia atrs, orientado abajo y adentro, su fondo se apoya en la Abajo, las dos hojas permanecen independientes, unidas, sin embar-
abertura de los clices mayores, su borde supero-interno es convexo, obli- go, debajo del polo inferior por tractos fibrosos.
cuo hacia abajo y adentro, su borde infero-externo es casi horizontal, ter- Adentro, se admite actualmente que las dos hojas se confunden con el
mina abajo y adentro, por fuera del seno renal, por el cuello el que marca tejido conjuntivo que rodea al pedculo renal, adelante como atrs, lo que
al segmento pieloureteral. cierra hacia adentro el espacio perirrenal. El espacio perirrenal, inter-
La forma de los clices y de la pelvis renal, conjunto pielocalicial, es puesto entre la cpsula fibrosa del rin y la vaina fibroadiposa, est ocu-
muy variable, existen pelvis renales o bacinetes ampulares muy volumino- pado por la grasa perirrenal o cpsula adiposa. Es gruesa en los sujetos
sos, los clices mayores son entonces muy cortos o faltan y los bacinetes adiposos, delgada adelante y arriba, ms espesa abajo y atrs, y an ms
Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 9
espesa afuera. Ella reacciona al contacto de las infecciones renales, como Las mismas terminan dividindose en arteria prepilica y arteria
perinefritis, abscesos perinefrticos, etc. La vaina fibroadiposa constituye retropilica. En el interior del rin se dividen en contacto con los clices
el mejor medio de fijacin del rin. en ramas anteriores y posteriores. La segmentacin arterial del rin esta
Las relaciones posteriores e internas son idnticas a la derecha y a la compuesta por dos territorios arteriales distintos, uno anterior, arteria
izquierda. Presentan relaciones toraco-lumbares de las cuales el rin est prepilica, y otro posterior, arteria retropilica. Est separado por un pla-
separado por el espacio pararrenal. no transversal que termina en la superficie en una lnea paralela al borde
Espacio pararrenal o retrorrenal, est situado por fuera y detrs de la externo del rin, situada a 1 cm por detrs de este borde, lnea exange
hoja retrorrenal, interpuesta entre la celda renal y los planos posteriores. de Hyrtl.
Est ocupado por la masa grasosa pararrenal de Gerota. Las venas renales son:
Relaciones torcicas, corresponden al tercio superior del rin dere- Vena renal derecha: corta, prearterial, es transversal. Termina en el
cho y a los dos tercios superiores del rin izquierdo, que se aplican aqu lado derecho de la vena cava inferior.
sobre el diafragma. Ms all del msculo se encuentra el fondo de saco Vena renal izquierda: es ms larga puesto que debe franquear la
pleural, luego la XI y XII costillas con el 11 espacio intercostal. lnea media para alcanzar la vena cava. Pasa delante de la aorta,
Relaciones lumbares, estn constituidas por las partes blandas situa- debajo de la arteria mesentrica superior. Recibe las venas gondicas
das entre el raquis lumbar, la XII costilla y la cresta iliaca; adentro y izquierdas, ovrica en la mujer, espermtica en el hombre.
adelante, se encuentra el msculo psoas con la fascia ilaca, luego el cua- Los linfticos se originan en el parnquima y siguen el mismo camino
drado lumbar, detrs y afuera, la aponeurosis del msculo transverso del que las venas.
abdomen, los nervios y vasos cruzan la cara posterior del rin, los
Urter (Fig.N1)
abdominogenitales mayor y menor por adelante del cuadrado lumbar, el
Es un conducto largo y fino que se extiende desde la pelvis renal a la
12 paquete intercostal emerge en el borde externo del cuadrado lumbar,
vejiga.
y la XII costilla de longitud variable, est en la cara posterior del rin.
Originado en la regin lumbar, el urter se dirige verticalmente hacia
Las relaciones anteriores y externas, por intermedio de la vaina
abajo. Llega a la regin de la bifurcacin de la arteria iliaca primitiva,
prerrenal, son diferentes a la derecha y a la izquierda.
regin sacro-ilaca, y penetra en la pelvis, oblicuo hacia abajo, adelante y
- Relaciones del rin derecho. En la cavidad peritoneal se encuen-
adentro, llega a la base de la vejiga, atraviesa su pared y se abre en su
tran:
cavidad. Los dos urteres, primero paralelos en el segmento lumbar, tien-
El hgado: su cara inferior cubre los dos tercios superiores del ri-
den a converger uno hacia el otro en la pelvis, donde dibujan una curva
n.
de concavidad interna.
El ngulo derecho del colon: responde a la parte inferior del rin.
Este conducto muscular est animado de movimientos peristlticos.
El mesocolon transverso est representado adentro y abajo por la
Estrecho en su origen, segmento pieloureteral, luego se dilata en un huso
fascia de adosamiento del mesocolon derecho o fascia de Toldt.
principal lumbar, que se estrecha nuevamente a nivel de los vasos iliacos.
La segunda porcin del duodeno: se aplica sobre el borde interno
Es seguido por un huso pelviano que precede al estrechamiento intramural
del rin, contra el hilio y el pedculo renal. Est separada de ellos
impuesto por la pared vesical.
por la fascia de adosamiento de Treitz.
El urter mide de 30 a 35 cm en el adulto. Su dimetro en estado
- Relaciones del rin izquierdo. La insercin oblicua arriba y a la
normal no sobrepasa los 6 a 8 mm. La existencia de estas estrecheces
izquierda del mesocolon transverso, por delante del rin, en la
en el trayecto del urter explica la detencin de la migracin de los clcu-
unin del tercio superior y del tercio medio, divide sus relaciones en
los provenientes del bacinete.
tres pisos:
El urter comprende, de afuera hacia adentro, tres tnicas: conjuntiva,
1- Piso superior, supramesoclico, responde al bazo. Por dentro
muscular y mucosa.
del bazo, la cola del pncreas y el pedculo esplnico separan a
Las relaciones se las estudia en las tres regiones atravesadas por el
ste nivel el rin izquierdo de la transcavidad de los epiplones.
urter lumbar, sacro-ilaco, pelviano e intramural.
2- Piso medio, colomesoclico, responde a la parte izquierda del
colon transverso. El colon descendente adosado, desciende a lo Urter lumbar:
largo del borde externo del rin. Atrs el urter se apoya sobre la fascia iliaca que cubre el psoas. El
3- Piso inferior, inframesoclico, por intermedio de la cpsula urter lumbar se proyecta adentro de la extremidad de la 3, 4 y 5
fibrosa, de la fascia de Toldt y del mesocolon que contiene los apfisis costiformes lumbares.
vasos clicos superiores izquierdos, el rin responde a la gran Adentro el urter sigue a la vena cava inferior a la derecha, algo ms
cavidad peritoneal y a las asas delgadas. lejos a la aorta a la izquierda.
Los polos renales presentas, tambin relaciones distintas, el polo supe- Adelante el urter se adhiere a la cara posterior del peritoneo parietal
rior del rin derecho est cubierto por la glndula suprarrenal que des- del que est separado por los vasos gondicos que lo cruzan por delante.
ciende por dentro de l y lo separa del diafragma; a la izquierda el polo A la derecha est cubierto por el genu inferius del duodeno, adosado por
superior est en relacin con el bazo, arriba y afuera, as como con la la fascia de Treitz. A la izquierda est totalmente detrs de la fascia de
tuberosidad gstrica mayor arriba y adelante y con la glndula suprarrenal Toldt que contiene los vasos clicos izquierdos superiores o arco vascular
que se sita por dentro y desciende casi hasta el pedculo. de Treitz y luego la arteria mesentrica inferior.
La vascularizacin est proporcionada por las arterias renales, en ge- Afuera, despus de haber flanqueado el polo inferior del rin unido
neral existe una arteria por cada rin, procedente de la aorta. a l por el ligamento renoureteral (Navarro) el urter responde a distancia
Arteria renal derecha: se origina del flanco derecho de la aorta a nivel al colon ascendente, a la derecha y al colon descendente a la izquierda.
de la 1 vrtebra lumbar, algo por debajo del origen de la mesentrica Urter sacro-ilaco:
superior. Mide de 3 a 5 cm de longitud. Pasa por detrs de la vena cava Es corto, de 3 a 5 cm, el urter ocupa aqu la parte ms interna y ms
inferior y se sita generalmente por detrs de la vena renal derecha. posterior de la fosa iliaca interna.
Arteria renal izquierda: es tan voluminosa como la derecha pero algo Atrs cruza las arterias ilacas. Los urteres estn simtricamente dis-
ms corta. puestos con relacin a la lnea media, la bifurcacin artica est desviada

10
hacia la izquierda, se comprende que el urter derecho deba cruzar el que en el hombre, donde est levantada por la prstata.
origen de la iliaca externa, mientras que el izquierdo cruza la terminacin Es diferente segn la vejiga est vaca o llena.
de la iliaca primitiva. La vejiga vaca se afina hacia arriba y adelante, sobre la lnea media
Afuera el urter es seguido por los vasos gondicos y por el nervio donde se prolonga por el uraco. Se aplica sobre una base triangular, cuyos
genitocrural. vrtices estn representados, atrs por los dos orificios ureterales y adelan-
Adelante es siempre adherente al peritoneo parietal posterior. te por el orificio de la uretra, adems posee:
- una cara antero-inferior, extendida del uraco al cuello vesical;
Urter pelviano: (Fig.N2)
- dos caras laterales extendidas de atrs hacia delante, planas o con-
Las relaciones son aqu muy diferentes en el hombre y en la mujer.
vexas.
a) Urter pelviano en el hombre: describe una curva que lo acerca
La vejiga llena desarrolla sus caras laterales, ensanchamiento transver-
primero a la pared pelviana, segmento parietal, luego lo conduce
sal, su cara postero-superior, agrandamiento vertical y antero-posterior, se
adelante y adentro, en contacto con la vejiga, segmento yuxtavesical.
vuelve redondeada y convexa hacia el abdomen, domo vesical, mientras
El segmento parietal es siempre subperitoneal, el urter est situa-
que su base queda fija.
do entre la pared lateral del recto adentro y la pared pelviana afue-
Su configuracin interna muestra la mucosa vesical rosa plido, las
ra. Cruza as el paquete vasculonervioso obturador, la arteria
paredes son lisas,-levantadas en algunos lugares por relieves musculares.
umbilical, proveniente de la hipogstrica con los ganglios corres-
La base de la vejiga presenta los tres orificios de la va urinaria, los dos
pondientes.
orificios ureterales, vas de llegada, son estrechos, elpticos, alargados aba-
El segmento yuxtavesical se encuentra en el espacio subperitoneal
jo y adentro, estn distantes de 2 a 3 cm uno del otro y unidos por el borde
anterior, retrovesical, de la pelvis menor, cada vez ms profundo, el
interuretrico. El orificio uretral, anterior, marca el cuello de la vejiga; es
recto y luego la vescula seminal estn por dentro. El urter est
redondeado. Los tres orificios delimitan el trgono vesical. Por detrs del
acompaado por las aponeurosis sacropubogenitales.
trgono, detrs del borde interuretrico, se encuentra el bajo fondo vesical.
b) Urter pelviano en la mujer: en relacin con el ligamento ancho,
Los dimetros de la vejiga son antero-posterior, el menor; transversal,
extendido del tero a la pared pelviana, se distinguen tres segmen-
es ms importante en la mujer, y vertical, el mayor. La capacidad fisiol-
tos: retroligamentoso, infraligamentoso y preligamentoso.
gica puede alcanzar la vejiga es de 250 a 300 cm3, trmino medio en el
El segmento retroligamentoso corresponde al segmento parietal en
adulto.
el curso del cual, aplicado contra los vasos hipogstricos, es cruza-
Las dimensiones de la vejiga varan con la edad y el sexo.
do afuera por la arteria uterina.
Peritoneo vesical (Fig.N7) tapiza solamente la cara postero-superior
En el segmento infraligamentoso el urter penetra en el ligamento
y la parte ms alta de las paredes laterales. A partir de la vejiga, el perito-
ancho, en un trayecto oblicuo hacia abajo, adelante y adentro. Pe-
neo se refleja, adelante, sobre la pared abdominal anterior formando el
netra entonces en el parametrio a 2 o 3 cm del piso de la pelvis,
fondo de saco prevesical, lateralmente se refleja sobre las paredes derecha
contenido en un tejido celular dependiente de la vaina hipogstrica.
e izquierda de la pelvis, canales laterovesicales, atrs, en la mujer, hacia la
El segmento preligamentoso es yuxtavesical, marcado por un cam-
cara anterior del tero formando el fondo de saco vesico-uterino y en el
bio de direccin del urter hacia delante y adentro. Despus de
hombre sobre el recto el fondo de saco vesico-rectal o de Douglas.
haber seguido el fondo de saco lateral de la vagina, se desplaza en
El msculo vesical o detrusor est constituido por tres capas de mscu-
el tabique vesico-vaginal.
los lisos: una capa externa longitudinal, una capa media circular y una
Urter intramural: capa profunda o interna longitudinal.
El trayecto del urter en la pared vesical es oblicuo abajo y adentro. Se El detrusor es un msculo potente cuyas tres capas se contraen al
abre en la vejiga por un orificio de forma de hendidura, el meato ureteral, mismo tiempo, en el momento de la miccin, para vaciar la vejiga.
precedido de una pequea dilatacin ampollar. Los dos orificios ureterales Las relaciones se las estudia a nivel de las diferentes paredes de la
distan 2 cm aproximadamente uno del otro, forman con el orificio uretral vejiga. En ciertos puntos son diferentes en el hombre y en la mujer y
y el cuello vesical, el tringulo o trgono vesical de Lieutaud. Estn unidos varan segn la vejiga est vaca o llena.
por una saliente transversal, el borde interureteral. -Las relaciones de la cara antero-inferior son idnticas en el hombre y
En la vascularizacin se distinguen arterias ureterales largas y cortas en la mujer. La vejiga vaca es retropubiana (Fig.N7). La vejiga llena
reunidas por numerosas anastomosis adventiciales. asciende por detrs de la pared abdominal. Est unida a los planos ante-
Las arterias largas son las arterias ureteral superior, que viene de la riores por los ligamentos pubovesicales y por un plano aponeurtico.
arteria renal e inferior, originada de la iliaca interna. Los ligamentos pubovesicales, son lminas sagitales, derecha e izquier-
Las arterias cortas llegan directamente al urter a partir de la arteria da, conjuntivas y musculares lisas, que unen la parte anterior e inferior de
gondica y de la arteria genital, uterina o genitovesical. Los ramos la vejiga a la cara posterior del pubis.
anastomticos subadventiciales son ricos y escalonados en toda la longi- La aponeurosis umbilicoprevesical, es una hoja conjuntiva aplicada
tud del conducto. Se puede confiar en esa red en la ciruga del urter. contra la vejiga, asciende hasta el ombligo acompaando al uraco donde
La venas siguen a las arterias. se afina. Se extiende lateralmente hasta los vestigios fibrosos de las arte-
En los linfticos se distingue un grupo superior y un grupo inferior. rias umbilicales derecha e izquierda.
Existe un pedculo nervioso superior, originado de los plexos renales, Las relaciones retropubianas estn dadas por el espacio prevesical o
un nervio principal inferior y un pedculo inferior, que procede del ganglio espacio de Retzius, prolongado lateralmente hasta los agujeros obturadores,
hipogstrico. Este espacio contiene grasa, elementos arteriales y las venas del plexo
retropubiano de Santorini.
-Vejiga (Fig.N 2 y 3) La vejiga llena asciende detrs de los msculos rectos mayores de los
La vejiga es un reservorio muscular, destinado a recoger la orina a que est separada por el fondo de saco peritoneal prevesical, la fascia
medida que los urteres la vierten en ella. transversalis, la aponeurosis umbilicoprevesical y un plano celulograsoso.
Est situada en la parte anterior de la cavidad pelviana por detrs del La cara postero-superior es la cara peritoneal de la vejiga, en relacin
pubis. En el recin nacido, cuya pelvis es poco profunda, la vejiga es ms con las asas delgadas, el colon sigmoide que est por arriba y por fuera del
vertical y est en posicin abdominal. En la mujer la vejiga es ms baja recto y el fondo de saco de Douglas. En la mujer la vejiga est separada

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 11


del ligamento ancho y del tero por el fondo de saco vesico-uterino. Uretra prosttica (Fig.N5)
Las caras laterales se relacionan en parte superior, peritonizada com- Desde su origen la uretra est en la prstata, ms prxima a su cara
parte las relaciones precedentes sobretodo cuando la vejiga est llena. La anterior que a su cara posterior a la que se acerca hacia abajo. En su cara
parte inferior subperitoneal responde al espacio pelvisubperitoneal del posterior la uretra presenta una saliente alargada, el vero montanum, pro-
que forma la parte interna. longado arriba por los frenos del veru. En el centro del veru se excava el
La base es la parte fija de la vejiga. utrculo prosttico o vagina masculina, vestigio de los canales de Mller.
En el hombre la vejiga est en relacin con el aparato genital (Fig.N2 De cada lado del veru se encuentran los orificios de los dos conductos
y 5). eyaculadores derecho e izquierdo.
Tiene dos superficies, una postero-superior que est por arriba y de- La uretra comparte aqu las relaciones de la prstata. En su parte
lante de las vesculas seminales, separadas arriba y afuera, en el ngulo de inferior aparecen fibras del esfnter estriado de la uretra.
las cuales llegan los conductos deferentes (ampolla del deferente) que
Uretra membranosa:
siguen su borde interno. Atrs de este aparato genital se encuentra la
Su superficie est marcada por pliegues longitudinales y por los pe-
aponeurosis prostatoperitoneal y el recto; otra superficie antero-inferior
queos orificios de las glndulas de Littre. Atraviesa el piso pelviano
que se aplica sobre la prstata. Aqu la pared vesical se adelgaza y adhie-
entre el borde posterior del ligamento de Henle adelante y el msculo
re a la prstata de las cuales ciertas masas glandulares son submucosas.
transverso profundo del perineo, atrs. Est rodeada por el esfnter estria-
En la mujer la base de la vejiga responde, sin interposicin de perito-
do, situado debajo del pico prosttico, arriba del bulbo, detrs de la snfi-
neo y de arriba hacia abajo, al istmo uterino luego a la vagina (Fig.N7).
sis pubiana y de la vena dorsal del pene, por delante del recto. Uretra y
A los lados el urter en el parametrio, con los vasos y la vaina hipogastrica,
recto se separan formando el tringulo rectouretral ocupado por el mscu-
aborda la parte posterior de la vejiga.
lo rectouretral, sobre el cul se apoya la aponeurosis retroprosttica. De-
La vejiga recibe sus arterias de los vasos que la rodean (Fig.N2).
bajo del msculo rectouretral y arriba del bulbo se encuentran las glndu-
Provienen todas de la arteria ilaca interna, arterias superiores, arterias
las de Cowper.
inferiores, ramas de la arteria vesical inferior, rama de la hipogstrica,
arterias posteriores, provenientes de la arteria rectal media y sobre todo de Uretra esponjosa
la arteria genitovesical, rama vesicoprosttica y arterias anteriores, prove- En la parte posterior se sita el bulbo de la uretra, donde se abren las
nientes de la pudenda interna. glndulas de Cowper.
El drenaje venoso es originado de una red venosa submucosa, luego La uretra esta aqu totalmente rodeada por el cuerpo esponjoso, dila-
intramuscular, las venas vesicales no siguen a las arterias, van adelante, al tado detrs del bulbo, adelgazado a nivel del glande. El cuerpo esponjoso
plexo de Santorini y abajo, al plexo periprosttico o vaginal posterior. con la uretra estn alojados en el canal cncavo formado arriba y a los
Los colectores linfticos parietales drenan en troncos que son anterio- lados por los cuerpos cavernosos. El conjunto con sus venas voluminosas
res, ganglios prevesicales, luego ilacos externos, laterales, tributarios de y sus msculos, esta rodeado por una vaina comn.
los ganglios ilacos externos y posteriores e inferiores, drenados por los La uretra esta formada por tres tnicas concntricas; mucosa, vascular
ganglios hipogstricos. y muscular.
La vejiga es contrctil y sensible. Recibe sus nervios del plexo La tnica mucosa es gruesa pero elstica. Se contina arriba con la
hipogstrico, constituido por elementos ortosimpticos, nervios mucosa vesical, abajo y adelante con la del glande.
hipogstricos, simpaticosacro y elementos parasimpticos, ramas anterio- La tnica vascular es muy delgada a nivel de la uretra prosttica y
res del 3 y 4 nervios sacros, nervio erector de Eckhardt. membranosa, y ms gruesa enseguida para constituir el cuerpo esponjo-
so.
Uretra:
La tnica muscular est formada por un msculo liso que dispone de
Es el conducto evacuador de la vejiga y del producto de secrecin de la
fibras longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del ms-
glndula genital masculina. Es muy diferente en el hombre y en la mujer.
culo vesical y un plano externo constituido por fibras circulares.
Uretra en el hombre: (Fig.N5) Existen 2 esfnteres en la uretra: el esfnter liso y el estriado.
Se extiende desde el cuello de la vejiga a la extremidad del pene. - Esfnter liso: es un anillo de fibras lisas, situado en el origen de la
Se dirige primeramente abajo y algo adelante, situada en el interior de uretra, inmediatamente por debajo del cuello vesical.
la prstata. Atraviesa entonces la aponeurosis perineal media y se acoda - Esfnter estriado: rodea completamente a la uretra membranosa y
en ngulo recto debajo del pubis, para dirigirse adelante y arriba. Es asciende sobre la prstata.
entonces perineal, rodeada por las formaciones erctiles. Se acoda una La irrigacin son diferentes para las diversas porciones de la uretra.
segunda vez delante de la snfisis pubiana y penetra en el pene, siempre La uretra prosttica recibe ramas de las arterias destinadas a la prstata.
rodeada por los rganos erctiles. Se dirige entonces abajo para atravesar La uretra membranosa, con el esfnter estriado, esta irrigada por la arteria
el glande y abrirse en el meato uretral. rectal inferior y bulbouretral, procedente de la pudenda interna. La uretra
Se puede dividir topogrficamente a la uretra en una porcin inicial esponjosa dispone de numerosas arterias originadas de la pudenda inter-
fija, y otra porcin mvil o peneana. Tambin se la puede describir en: na.
- uretra prosttica desde su orgen hasta el pico de la prstata Las venas ms voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo de
- uretra membranosa, entre el pico de la prstata y la entrada en las Santorini, retropubiano, por la vena dorsal del pene. Otras venas llegan a
formaciones erctiles los plexos periprostaticos y a las venas vesicales.
- uretra esponjosa contenida en las formaciones erctiles, con sus dos Los linfticos de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios
porciones: perineal y peneana. Se renen a veces la uretra prosttica inguinales e iliacos externos; los de la uretra posterior van a los ganglios
y la uretra membranosa y se denominan uretra posterior; la uretra iliacos externos e hipogstricos.
anterior corresponde a la uretra esponjosa. La inervacin de la uretra posterior recibe nervios del plexo hipogstrico.
La uretra del adulto mide 16 cm trmino medio: 3 cm para la uretra Los de la uretra anterior vienen del nervio pudendo interno por el nervio
prosttica, 1 cm para la uretra membranosa y doce centmetros para la perineal superficial y el nervio dorsal del pene.
uretra esponjosa.

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Uretra en la mujer: (Fig.N7) - Tnica celulosa. Representa en las bolsas el tejido subcutneo ab-
Se extiende desde el cuello de la vejiga a la vulva. Es mucho ms corta dominal.
que en el hombre y es exclusivamente urinaria. - Tnica media o eritroides: est formada por el msculo cremster.
Desde el cuello vesical se dirige hacia abajo y algo adelante. Despus - Tnica fibrosa: prolonga hacia abajo la fascia transversalis abdo-
de un trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y se abre en la vulva por minal.
el meato urinario. Mide aproximadamente de 3 a 4 cm de longitud y - Tnica vaginal: es una serosa, vestigio del conducto peritoneo-
presenta un dimetro uniforme, estrechado solamente en su origen y en su vaginal. Su hoja externa, parietal, est separada de la fibrosa por
terminacin. un plano celuloso. Su hoja interna, visceral, se adhiere a la albugnea
- En el segmento pelviano est rodeada por el esfnter estriado que formando dos fondos de saco epiddimo-testiculares. La cavidad
constituye un anillo completo. Este segmento corresponde a los vaginal est interpuesta entre las dos hojas. Es virtual con algunas
cuatro quintos del conducto. Atrs se apoya sobre la vagina, tabi- gotas de lquido filante.
que uretrovaginal, por intermedio de un capa celular densa y difcil Los vasos y nervios de las bolsas son arterias cutneas, vienen de las
de disociar. Adelante se encuentra la vena dorsal del cltoris, que pudendas externas, arteria femoral y perineales superficiales, las arterias
llega al plexo de Santorini entre los ligamentos pubovesicales, de- profundas son ramas de la arteria funicular, rama de la epigstrica, que
trs de la snfisis pubiana. acompaa al cordn.
- El segmento perineal de la uretra atraviesa la aponeurosis perineal Las venas siguen a las arterias.
media sobre la cual se apoya el esfnter estriado. Los linfticos son tributarios de los ganglios inguinales.
- El meato urinario se abre en el vestbulo, entre los labios menores a Los nervios, sensitivos solamente, provienen del nervio pudendo inter-
2 cm por detrs del cltoris, adelante del tubrculo vaginal. no, plexo sacro, de los nervios abdominogenital y genitocrural dependien-
Su constitucin es semejante a la de la uretra masculina. La mucosa tes del plexo lumbar.
bastante delgada y resistente, la capa muscular es longitudinal la profun- La arteria espermtica es la arteria principal de la gnada, originada
da y circular la superficial. de la aorta y que sigue al testculo en su migracin. Se origina a la derecha
La vascularizacin e inervacin son comparables a la del hombre. El y a la izquierda de la cara anterior de la aorta abdominal, por debajo de
contingente vascular prosttico est reemplazado aqu por vasos de origen las renales y por arriba de la mesentrica inferior. Situada primeramente
vesical y vaginal. en el plano retroperitoneal lo recorre oblicuamente abajo y afuera, en la
regin lumbar, luego en la fosa ilca interna. Llega al conducto inguinal
Aparato genital en el hombre
por el que transcurre, llega a las bolsas donde termina en el borde
Comprende:
posterosuperior del testculo.
- una glndula, el testculo, que origina los espermatozoides.
La arteria deferencial procede de la vesiculodeferencial, rama del tron-
- el epiddimo, aparato colector del esperma.
co anterior de la hipogstrica. La rama deferencial llega al deferente cerca
- las vas espermticas: conductos deferentes, vesculas seminales, con-
de su terminacin. La arteria da una rama recurrente que sigue al con-
ductos eyaculadores y la uretra.
ducto deferente hasta el testculo donde se anastomosa con la epididimaria,
- glndulas anexas, prstata y glndulas de Cooper.
sus ramos terminales irrigan el epiddimo y el polo inferior del testculo.
- un rgano copulador: el pene.
La arteria funicular, rama de la epigstrica, vasculariza las envolturas
Testculos y epiddimos: del cordn y de las bolsas. Alcanza la cola del epiddimo y contribuye a la
Testculo: es un rgano ovoide, aplanado transversalmente, de color vascularizacin del testculo formando un asa anastomtica con la
blanco azulado, brillante y liso. Se reconocen dos caras: interna y externa deferencial y la espermtica, es la anastomosis de tres vas de Jahrisch.
dos bordes: postero-superior y antero-inferior; dos polos: superior e infe- Las venas espermticas tienen valor funcional permitiendo la secre-
rior. cin endocrina del testculo. Un grupo anterior sigue a la arteria, forman-
Epiddimo: est aplicado sobre el borde postero-superior del testculo. do un plexo venoso periarterial y un grupo posterior es drenado por la
Se describe: una cabeza redondeada, supero-interna; un cuerpo alarga- vena espermtica.
do, separado del testculo por dos surcos, externo e interno; una cola, Los linfticos se originan en una red intersticial, emergen del hilio y
inferior y externa, bastante libre frente al polo inferior del testculo. acompaan a la arteria espermtica para alcanzar los ganglios
El testculo y el epiddimo comprenden una envoltura fibrosa, tambin lumboarticos, derechos e izquierdos, a veces con una estacin en los
llamada albugnea. ganglios iliacos externos.
La albugnea es una membrana fibrosa, gruesa, sobre todo en la parte La inervacin adoptan las vas de las arterias y provienen de los plexos
postero-superior del testculo, donde forma el cuerpo de Highmoro que lumboarticos, por la arteria espermtica y el plexo hipogstrico por la
encierra numerosos vasos y una red de conductos espermticos, la red de arteria deferencial.
Haller. Enva tabiques que dividen el testculo en lbulos seminales.
El testculo y el epiddimo estn situados dentro de las bolsas, situadas Vas espermticas: (Fig.N2)
debajo del pene y del perineo, entre los dos muslos. Comprenden de cada lado: el conducto deferente, la vescula seminal
Esta situacin es el resultado de una migracin del testculo en el curso y el conducto eyaculador
de la vida intrauterina. -Conducto deferente: se extiende de la cola del epiddimo al cuello de
Envolturas del testculo y del epiddimo: las bolsas. Las bolsas estn la vescula seminal.
constituidas por varios planos que reproducen los de la pared abdominal Es un conducto cilndrico, de consistencia firme. En su terminacin
de los cuales derivan: piel, dartos, celulosa, musculosa, fibrosa y vaginal. est dilatado, es la ampolla del deferente. Su trayecto es primeramente
- Piel o escroto: es comn a los dos testculos. Es fina, muy extensi- paralelo al epiddimo. Se separa de ste y se dirige oblicuo de abajo hacia
ble, marcada por pliegues transversales. En el adulto tiene pelos arriba y de atrs hacia delante paralelo al epiddimo, y al llegar a su parte
con glndulas sebceas y sudorparas. media se dirige hacia arriba para alcanzar el orificio externo del conducto
- Dartos: es una lmina de fibras musculares lisas. En la lnea media inguinal, al que recorre en toda su extensin y se acoda sobre el orificio
el dartos enva un prolongamiento antero-posterior que forma el profundo, para descender atrs, a los lados y luego por detrs de la vejiga.
tabique de las bolsas. Termina muy prximo a la lnea media, igual que el deferente opuesto.

Anatoma Quirrgica y Vas de Acceso en Urologa 13


En su porcin epididimotesticular, est unido al epiddimo por un Los linfticos son tributarios de los ganglios iliacos internos.
tejido conjuntivo laxo, donde se encuentran las arterias y las venas Los nervios provienen del plexo hipogstrico.
testiculares. Est situado por fuera de la vaginal. -Conducto eyaculador
En el cordn espermtico, se designa cordn espermtico al conjunto Formado por la reunin en ngulo agudo de la vescula seminal con el
constituido por el conducto deferente con las arterias, venas, linfticos y deferente, se dirige oblicuamente abajo, adelante y adentro, en el espesor
nervios de cuya extremidad se hallan suspendidos el testculo y el epiddimo, de la prstata. Despus de un trayecto de 15 a 20 mm en el adulto,
hay un paquete anterior que comprende el grupo de las venas espermticas desemboca en la pared posterior de la uretra prosttica por dos pequeos
anteriores, la arteria espermtica y un tracto conjuntivo poco visible que orificios situados en la parte anterior de veru montanum, a la derecha y a
corresponde al conducto peritoneo-vaginal obliterado, filetes nerviosos y la izquierda del utrculo prosttico.
vasos linfticos, y un paquete posterior formado por las venas espermticas
Pene
posteriores, delante del que transcurre el conducto deferente, las arterias
Es el rgano copulador, situado debajo de la snfisis pubiana, arriba
deferencial y la arteria funicular.
de las bolsas con las cuales constituye los rganos genitales externos del
En el trayecto inguinal pasa delante del pubis, porcin funicular, don-
hombre.
de es subcutneo. Penetra en el conducto inguinal por su orificio superfi-
Flccido, el pene, de forma cilndrica, pende delante de las bolsas. Es
cial, lo recorre de adentro hacia afuera.
muy mvil. Su longitud es de 10 a 12 cm en el adulto. En estado de
En la fosa iliaca interna, el deferente se dirige hacia abajo y adentro,
ereccin aumenta de volumen y de longitud, se vuelve rgido, se endereza
pasa por encima de la arteria epigstrica y cruza adelante y arriba a los
delante del pubis y de la pared abdominal. Se distinguen:
vasos iliacos externos.
- Una extremidad proximal o raz del pene. Situada en la parte an-
En la pelvis menor, segmento pelviano, el deferente describe una curva
terior del peritoneo. Est fijada al esqueleto por la insercin de los
cncava abajo y adentro. Subperitoneal, en contacto con la vejiga, cruza
cuerpos cavernosos al pubis y en la lnea media, por el ligamento
arriba la arteria umbilical. Con el deferente opuesto delimita un ngulo
suspensor del pene: ste est fijado a la lnea blanca abdominal
interdeferencial inscripto dentro del ngulo intervesicular formado por las
arriba, a la snfisis pubiana abajo y sus fibras elsticas caen sobre el
vesculas seminales.
pene para descender a veces hasta el nivel de las bolsas.
La irrigacin proviene de la arteria deferencial, rama de la
- Un cuerpo cilndrico. Con una cara superior o dorsal, dorso del
vesiculodeferencial.
pene, y una cara inferior, escrotal.
Las venas emergen de sus paredes para llegar a las venas espermticas.
- Una extremidad distal. Formada por el glande, rodeado de los
Los linfticos se dirigen a los ganglios iliacos, externos e internos.
tegumentos del pene que constituyen aqu el prepucio.
-Vesculas seminales (Fig.N2)
- Glande: es liso, tapizado de mucosa. En su vrtice se abre el meato
Son dos pequeos reservorios bilaterales situados detrs de la vejiga y
urinario, orificio anterior de la uretra. Su base o corona est conec-
adelante del recto. Cada una de ellas est dirigida de atrs hacia delante,
tada al prepucio por el surco balanoprepucial. Su cara inferior est
de afuera hacia adentro y de arriba hacia abajo.
excavada por un surco medio donde se encuentra el frenillo, plie-
La vescula seminal es alargada, piriforme, con una extremidad supe-
gue mucoso tendido del glande al prepucio.
rior ensanchada y una extremidad inferior o cuello que se une con el
- Prepucio: es un pliegue de los tegumentos dispuesto en forma de
deferente para formar el conducto eyaculador. Est constituida por varias
manguito alrededor del glande y cuya cara profunda es mucosa.
cavidades que comunican entre s y le dan un aspecto abollonado. Su
En la constitucin del pene se estudian las envolturas que rodean las
pared est constituida por msculo liso, tapizado por una mucosa cuyas
formaciones erctiles: cuerpos cavernosos y cuerpos esponjosos.
clulas segregan un producto viscoso que participa en la constitucin del
Envolturas del pene: Son la piel, el dartos, la capa celulosa y la capa
esperma.
fibroelstica.
La vescula seminal est rodeada por un tejido conjuntivo con fibras
- Piel: es fina, mvil, prolongndose abajo a nivel del prepucio con la
elsticas y algunas musculares y abundantes vasos pequeos, dependen-
mucosa del glande.
cia superior de la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers.
- Dartos: es una capa de fibras musculares lisas que forman un man-
Por delante se encuentra el bajo fondo vesical que corresponde al trgono
guito longitudinal y circular extendido hasta el surco balanoprepucial.
vesical, atravesado oblicuamente por el segmento intramural del urter.
- Capa celulosa: asegura la movilidad de la piel.
Por atrs, la vescula seminal est separada del recto por tejido celular
- Capa fibroelstica o fascia penis: se adhiere a las formaciones erctiles
abajo y por el peritoneo pelviano arriba, el cual cubre a la vescula en 10
y contiene los vasos profundos.
a 15 mm. Esta relacin permite explorar fcilmente las vesculas seminales
Formaciones erctiles:
por el tacto rectal.
- Cuerpos cavernosos: existe uno a la derecha y otro a la izquierda.
Por fuera, el rgano est seguido por un plexo venoso vesicoprosttico.
Se insertan atrs y afuera, en las ramas isquio-pubianas (Fig.N5).
Por adentro la vescula seminal est en contacto con el deferente que
Son cilndricos, adelgazndose hacia sus extremidades; se renen
en su terminacin se dilata en ampolla unida por un tejido fibroso a las
en la cara dorsal del pene bajo la snfisis pubiana. En el surco
vesculas.
dorsal transcurre la vena dorsal profunda, con la arteria y los ner-
Por arriba el polo superior est en relacin con el segmento yuxtavesical
vios dorsales del pene. En el surco inferior, mucho ms amplio, se
del urter y con el peritoneo. Este polo es abordado por el pedculo vesicular.
aloja el cuerpo esponjoso que contiene la uretra.
Por abajo el cuello de la vescula se une a la ampolla del deferente, en
- Cuerpo esponjoso: es una formacin media que rodea la uretra
la base de la prstata, en la parte superior de esta glndula.
perineal y peneana, en su parte posterior se aloja en la separacin
La irrigacin proviene por numerosas arterias, ramas de la
de los cuerpos cavernosos. Es dilatada y forma el bulbo, su parte
vesiculodeferncial, rama de la genitovesical, originada de la hipogstrica.
media ocupa el canal subcavernoso, su extremidad anterior, desa-
Algunos ramos provienen de la arteria rectal media, rama de la hipogstrica.
rrollada a expensas de la parte suprauretral del cuerpo esponjoso,
Algunos ramos provienen de la arteria rectal media, rama de la
est dilatada y forma la cpula del glande.
hipogstrica. Numerosas arteriolas abordan la cara externa del polo supe-
Constitucin intrnseca: los cuerpos erctiles estn envueltos por una
rior.
membrana, la albugnea, ms delgada para el cuerpo esponjoso. Enva
Las venas van al plexo seminal, con anastomosis de un lado al otro.
14
hacia la profundidad tabiques que circunscriben cavidades o arolas que la unin vesiculodeferencial y elementos vasculares es el hilio de la
comunican entre s y contienen sangre. prstata, limitado atrs por una banda de tejido glandular
Las arterias de las envolturas provienen de las pudendas externas, - un vrtice o pico de la prstata, inferior, de donde emerge la uretra,
ramas de la arteria femoral y de la perineal superficial, rama de la puden- se aplica sobre la aponeurosis perineal media
da interna. Las arterias de los cuerpos erctiles provienen de las puden- La prstata, firme y elstica, es rudimentaria en el nio.
das internas, ramas de la hipogstrica, por las arterias bulbouretrales y -Relaciones intrnsecas
dorsal del pene. Uretra prosttica: atraviesa la prstata describiendo una curva cnca-
El drenaje venoso es superficial y profundas: va adelante, abajo se acerca a la pared posterior. Se dilata ligeramente en
- las venas superficiales de las envolturas, arriba, se renen en la esta travesa: seno prosttico. En su cara posterior se encuentra el veru
vena dorsal superficial del pene montanum a cuyos lados terminan los conductos eyaculadores derecho e
- las venas profundas drenan los cuerpos erctiles, formando la vena izquierdo. El esfnter liso es intraprosttico, mientras que el esfnter estria-
dorsal profunda, es un voluminoso colector situado bajo la fascia do rodea el pico de la prstata, su parte posterior no ocupa sino la cara
penis, extendido de adelante hacia atrs, desde el glande hasta la anterior y las caras laterales de la glndula.
raz del pene. Conductos eyaculadores: son oblicuos hacia abajo y adelante y se abren
Los linfticos como las venas, los de las envolturas van a la regin a cada lado del veru montanum.
inguinal, ganglios inguinales superficiales. Los linfticos profundos del Utrculo prosttico: o vagina masculina, es un pequeo divertculo
glande y de los cuerpos erctiles, van a los ganglios inguinales profundos, medio de la uretra, vestigio del canal de Mller en el hombre.
crurales, retrocrurales y prevesicales. Celda prostatica:
La sensibilidad, muy viva, a nivel del glande, est asegurada por los Las paredes celulo-fibrosas estn constituidas: por delante, por la la-
nervios genitocrural y abdominogenital, ramas del plexo lumbar. La erec- mina preprostatica, que se desprende de la hoja superior de la aponeurosis
cin depende de ramas provenientes del plexo hipogstrico, en el cual media, por detrs, por la aponeurosis prostato-perineal, a los lados por la
participa el nervio erector, elemento del parasimptico pelviano. aponeurosis laterales (laminas sacro-recto-genito-pubianas), por abajo por
la hoja superior de la aponeurosis media y por arriba por la vejiga y por
Glndulas anexas del aparato genital masculino
el tejido conjuntivo fibroso que une este rgano a la base de la prstata.
Son la prstata y las glndulas bulbouretrales, que segregan un lqui-
Estas paredes son especialmente espesas, a los lados, donde contienen
do que participan en la formacin del esperma.
numerosas venas pertenecientes a los plexos peri-prostaticos y por delan-
-Prstata (Fig.N5)
te, voluminosas venas, vas de drenaje del plexo de Santorini.
Es una glndula desarrollada alrededor de la parte inicial de la uretra.
La prstata esta irrigada por ramas de las arterias vesical inferior y de
La prstata est situada debajo de la vejiga, detrs de la snfisis pubiana,
la hemorroidal media.
adelante del recto, arriba de la aponeurosis perineal media. Rodea el
Las venas desembocan por delante y a los lados en el plexo de Santorini
origen de la uretra y est atravesada por los conductos eyaculadores.
y por detrs en el plexo venoso seminal. Estos plexos terminan en la vena
Posee:
hipogastrica.
- una cara anterior corta, casi vertical
Los linfticos forman en la superficie de la misma una red peri-
- una cara posterior ms larga, triangular, ancha arriba, estrecha pro-
prostatica, de esta nacen colectores que terminan en los ganglios
gresivamente hacia abajo
obturadores, iliacos internos e iliacos externos.
- una ligera depresin media que la escota en la base: incisura
-Glndulas bulbo-uretrales o glndulas de Cowper:
prosttica, la recorre dividindola en dos lbulos laterales
Son pequeas masas glandulares situadas una a la derecha y otra a la
- dos bordes, derecho e izquierdo, conformados como verdaderas
izquierda, lateralmente al bulbo de la uretra. Son del tamao del carozo
caras
una cereza. Estn comprendidas en el espesor del msculo transverso
- una base o cara superior, triangular, con base posterior, la uretra
profundo o en la parte postero-inferior del esfinter estriado de la uretra.
ocupa su vrtice, una cresta transversal la divide en una vertiente
De dichas glndulas parte un conducto excretor, de 3 a 4 centmetros, que
anterior que responde a la vejiga y una vertiente posterior que aloja
se dirige hacia delante y adentro para terminar en el bulbo uretral.

Preguntas de Evaluacin
El ltimo fascculo de este mdulo incluir una hoja con un cuestionario de preguntas relacionadas a los temas
tratados en el mismo, en el que los mdicos podrn registrar sus datos personales y las respuestas elegidas. Este
cuestionario deber ser remitido por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Secretara de la
S.A.U., Pasaje de la Crcova 3526 (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de preguntas.

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