E 26-007-E-10

Fisiologa del dolor

R. Peyron

El dolor fisiolgico o nocicepcin es una experiencia multidimensional o compuesta, en la

que intervienen diferentes sistemas (perceptivos, emocionales, de la atencin, motores,
anticipatorios, etc.). La participacin de estos distintos componentes permite a
continuacin que se elabore una respuesta integradora. En este artculo se describir una
primera parte anatmica, en la que se detallarn las vas de la nocicepcin, tras lo que se
expondr una segunda parte anatomofuncional, en la que se mostrarn los
conocimientos sobre el modo de funcionamiento en el ser humano de las estructuras
implicadas ante una estimulacin dolorosa. En esta segunda parte se describirn en
especial las principales modulaciones del dolor conocidas en la actualidad, incluidos los
dispositivos teraputicos que permiten tratar a los pacientes en la prctica mdica. Una
parte destacada de los datos presentados en el ltimo apartado se basa en los estudios
que utilizan la tomografa por emisin de positrones (PET), la resonancia magntica
funcional (RMF) o la magnetoencefalografa (MEG).
2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor fisiolgico; Nocicepcin; Tracto espinotalmico;

Estructura supraespinal; Ncleo talmico; Prueba trmica

Plan interferencias entre sensibilidad y nocicepcin, cf el

Anatoma de las vas de la nocicepcin
Vas anatmicas
Principios fisiolgicos de la nocicepcin
Anatoma funcional del dolor
Patrn de dolor
Significado fisiolgico de las activaciones cerebrales
Tcnicas de exploracin del dolor
Anlisis cuantitativo de la sensibilidad espinotalmica
(prueba trmica)
Potenciales evocados con lser o nociceptivos
Reflejo nociceptivo de flexin o reflejo RIII
Conclusin
Anatoma de las vas
de la nocicepcin
Los datos anatmicos y fisiolgicos de las vas o de
las estructuras que permiten vehicular e integrar una
sensacin dolorosa slo se conocen de forma parcial y
derivan en gran parte de estudios realizados en anima-
les. Los datos humanos an son fragmentarios y proce-
den sobre todo de estudios electrofisiolgicos. Las vas
y las estructuras encargadas de transmitir y de analizar
el carcter doloroso de una estimulacin nociceptiva [1]
guardan una estrecha relacin con las vas de la sensi-
bilidad (lo que explica algunos casos patolgicos de
artculo sobre el dolor neuroptico), pero tambin
dependen de sistemas de control que modulan la per-
1
cepcin dolorosa.
1
6
7 Vas anatmicas
7
Las estructuras implicadas en la nocicepcin se
8
describen a lo largo del recorrido del mensaje nocicep-
10 tivo en el sistema nervioso, desde la periferia al nivel
central [2-4].
10
11 En la periferia
11
11
Las caractersticas del estmulo nocivo se codifi-
can desde el nivel perifrico (piel, articulaciones, huesos,
etc.) y el mensaje nociceptivo se origina a partir de la
activacin de los receptores perifricos o nociceptores
que se clasifican en dos categoras, segn su funcin:
los mecanonociceptores Ad (y en menor medida los
Ab), que responden a estmulos sobre todo de tipo
mecnico y al calor. Se dividen en dos subgrupos. El
tipo IA es sensible a la estimulacin mecnica, con un
umbral de respuesta bajo y al calor, con un umbral de
respuesta elevado. La conduccin se realiza a conti-
nuacin por las fibras Ad, pero tambin Ab. El tipo
IIA tiene un perfil de respuesta inverso, alto para la
estimulacin mecnica y bajo para la estimulacin
por calor, e indica la primera sensacin dolorosa [5].
Estos nociceptores contribuyen tambin en la perife-
ria a la sensacin de dolor ante el fro, pues se activan
con temperaturas inferiores a 0 C [6];

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

E 26-007-E-10 Fisiologa del dolor
los nociceptores C polimodales, que responden a
estimulaciones nociceptivas intensas (umbral de
respuesta elevado) mecnicas, trmicas y qumicas.
Representan el 75% de las aferencias cutneas.
Desde un punto de vista ms bioqumico, los noci-
ceptores se han identificado como canales especficos
que se activan por una temperatura nociva o, por
ejemplo, por una acidificacin. En algunas condiciones
pueden adquirir un comportamiento de sensibilizacin
similar a la hiperalgesia [7]. En las condiciones habitua-
les, estos canales funcionan con un umbral trmico
determinado [8]. Por ejemplo, el receptor de capsaicina
TRPV1 (potencial receptor transitorio) funciona con un
umbral trmico superior a 43 C, pero se han identifi-
cado otros cinco canales con distintos umbrales de
activacin trmica (TRPV2-4, TRPM8, TRPA1).
A continuacin, el mensaje nociceptivo se transmite
hacia la mdula espinal por las fibras Ad (poco mielini-
zadas, de 1-5 m, 4-30 m/seg) y C (amielnicas, de 0,3-
1,5 m, 0,4-2 m/seg). Estas fibras, que no slo son
nociceptivas, estn compuestas por un 80% de fibras C
para las aferencias cutneas y por un 100% de las
mismas para las aferencias viscerales.
La activacin de las fibras Ad provoca una percepcin
dolorosa aguda, localizada, de tipo pinchazo breve, que
se denomina dolor rpido, mientras que la de las fibras
C causa una percepcin diferida, ms difusa, con una
tendencia extensa, de tipo quemadura, que se denomina
dolor lento o tardo.
Entrada en la mdula
Las fibras aferentes Ad y C terminan de forma priori-
taria en las capas superficiales (I y II) de las astas
posteriores de la mdula. Estas fibras tienen una proyec-
cin metamrica, pero tambin para los niveles supra y
subyacentes (de uno a seis segmentos), lo que explica
algunas situaciones de desplazamiento entre el nivel de
una lesin y el del dolor. Slo las fibras Ad penetran
ms en profundidad en la capa V. La neurotransmisin
se realiza mediante numerosos mediadores: adenosintri-
fosfato (ATP), glutamato, aspartato, NO, sustancia P,
colecistocinina (CCK), pptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP), somatostatina, pptido intes-
tinal vasoactivo (VIP), neurocininas, etc. A este nivel se
efecta una convergencia viscerosomtica (en las capas
I y V), de modo que las aferencias viscerales (escasas)
convergen con las aferencias somticas (mayoritarias) en
una misma poblacin neuronal de relevo, lo que explica
los fenmenos de dolor referido de las regiones viscera-
les sobre las regiones somticas correspondientes.
Las neuronas de relevo nacen en la capa I, la parte
externa de la capa II, y las capas IV-V, VII y VIII del asta
posterior de la mdula y forman el tracto espinotal-
mico. Son de tres tipos:
las neuronas nociceptivas inespecficas, que respon-
den tanto a estmulos mecnicos leves como a est-
mulos mecnicos o trmicos nocivos. Son las
denominadas neuronas de rango dinmico amplio,
que se localizan sobre todo en la capa V, pero tam-
bin en las capas ms superficiales;
las neuronas nociceptivas especficas, que se localizan
en especial en la capa I, y que slo se activan por
estmulos mecnicos o trmicos nocivos;
una poblacin descubierta ms recientemente se sita
en la capa I, recibe las aferencias Ad y C, y codifica
de forma gradual y especfica la sensacin de fro y de
dolor al fro [9-12].
De forma general, las neuronas pierden su especifici-
dad y su selectividad con la profundidad de su localiza-
cin en la mdula, pero reciben ms influencias supra y
subyacentes, o mediante interneuronas, o bien a tra-
vs de sensibilizaciones y de inhibiciones [4]. Tambin de
forma general, las neuronas del tracto espinotalmico
procedentes de las capas I, IV y V se proyectan ms bien
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
sobre el tlamo lateral (ncleo ventral posterolateral,
VPL), mientras que las originadas en las capas VII y VIII
se proyectan sobre todo de forma medial, en el ncleo
central lateral (CL).
Vas ascendentes (Fig. 1)
Tracto espinotalmico y espinorreticulotalmico
Las fibras ascendentes transportan las informaciones
nociceptivas que provienen sobre todo de las neuronas
cuyos axones se decusan a nivel segmentario y discurren
por el cordn anterolateral. Constituyen el tracto
espinotalmico (neoespinotalmico), formado por los
axones procedentes de las neuronas de las capas I y IV
a VIII, para distribuirse al tlamo lateral o a los ncleos
mediales del tlamo. Las neuronas especficas para el
fro de la capa I tienen, en el seno de este cordn
anterolateral, una proyeccin limitada a un ncleo
talmico especfico, el VMPo (parte posterior del ncleo
ventromedial) [10, 13, 14].
En un nivel ms profundo dentro del cordn antero-
lateral, el tracto espinorreticulotalmico (paleoes-
pinorreticulotalmico) emite de forma inconstante
proyecciones a la sustancia reticular, del bulbo al
mesencfalo (ncleo reticular lateral y gigantocelular) y
al tlamo. Estas proyecciones son homo y contralatera-
les, con una escasa representacin somatotpica, por lo
que se proyectan de forma bilateral en ambos hemisfe-
rios cerebrales, con unos campos receptores
amplios [15].Por tanto, ambas proyecciones (reticulares y
talmicas) funcionan de forma concertada, pues el
ncleo gigantocelular est conectado con las estructuras
talmicas mediales, como el ncleo centromedial (CM)
y el ncleo parafascicular (Pf) [16].
Otros contingentes
El contingente espino-(ponto)-mesenceflico se ori-
gina en las capas I y IV a VI del asta posterior y termina
en la sustancia gris periacueductal (SGPA) del mesenc-
falo y en el rea parabraquial (puente) [15, 17].
Otros dos contingentes ascendentes ipsolaterales de
menor relevancia funcional estn formados por el tracto
espinocervicotalmico, cuya existencia est en entredi-
cho, y las fibras postsinpticas de los cordones posterio-
res que discurren por dichos cordones para vehicular las
informaciones nociceptivas procedentes del asta poste-
rior de la mdula.
Dos vas ascendentes de descripcin ms reciente
En la va espino-(trigmino)-pontoamigdalina parti-
cipa una estructura clave, el ncleo parabraquial, que se
extiende de la parte dorsolateral del puente al tegmento
mesenceflico. Este ncleo recibe, en su parte lateral,
aferencias procedentes de los axones de las capas I, V y
X del asta posterior de la mdula y se proyecta a conti-
nuacin de forma masiva sobre la amgdala [18-21].
La va espinohipotalmica, que es directa, tambin se
ha descubierto recientemente [22-24] y sigue un trayecto
paralelo a las vas ascendentes multisinpticas hasta el
hipotlamo. Responde de forma preferente a los estmu-
los nociceptivos. Esta va podra participar en las
reacciones de adaptacin lenta de tipo humoral o de
estrs al dolor.
Estructuras supraespinales
Ncleos talmicos especficos y sus proyecciones
corticales (Fig. 2A)
La encrucijada preferente de las vas de la nocicepcin
est representada por el tlamo (complejo ventrobasal
[VB] en los animales, y por el tlamo lateral, en especial
el ncleo VPL en el ser humano), donde se proyecta
uno de los dos contingentes del tracto espi-
notalmico [25-28], pero tambin las aferencias lemnisca-
les provenientes de los ncleos de las columnas dorsales

Tlamo medial
Corteza cingular
Corteza frontal
Corteza Estriado
SII
Motor
Ncleo
GABA reticular
N3
Va (paleo)-
espinorreticulotalmica HT
Tlamo
Va paleoespinotalmica
SGPA SGPA
5-HT NRP
NRM
NRM
NGC
Tracto
laterodorsal
Asta posterior NGB
E N2
A
A
N1
Control de puerta
de entrada Vas lemniscales
Controles Vas anatmicas
(ncleos de Goll y Burdach). Las conexiones con las
cortezas somatosensitivas primarias (SI) y secundarias
(SII) son densas, y proceden sobre todo del tlamo
lateral en la rata [29] y en los monos [30-32]. Se supone
que la proyeccin de estas neuronas talmicas en la
corteza somestsica primaria (SI) permite el anlisis
discriminativo sensorial del estmulo nocivo (tipo e
intensidad de estmulo utilizado, referencia topogrfica
precisa). No obstante, el trnsito del mensaje nocicep-
tivo por SI no es indispensable, pues existen proyeccio-
nes que se realizan de forma directa del tlamo al rea
SII y bastan para transmitir las informaciones nocicep-
tivas [33, 34]. Recientemente se han identificado proyec-
ciones directas del tlamo hacia una corteza insular
especializada en el anlisis discriminativo de la sensa-
cin de fro, incluido para el fro doloroso. Esta va
especfica para el fro, que hace relevo en el VMPo (cf
supra) se proyecta de forma masiva en la corteza insular,
en la proximidad de las reas gustativas (Fig. 2A ), en
una proporcin menor en SI (reas 3a y 3b) y en la
corteza premotora [10, 14].
Elementos no pertenecientes al complejo talmico
especfico: corteza discriminativa
Tambin se ha demostrado la existencia de otras
neuronas que responden a los estmulos nociceptivos,
pero que carecen de la capacidad de codificacin discri-
minativa sensorial (ncleos CL, CM y Pf). El contin-
gente del tracto espinotalmico que se proyecta en el
tlamo medial termina en el ncleo CL, cuyas proyec-
ciones preferentes se realizan a la corteza precentral y
cingular [35-37], la corteza frontal, el cerebelo, el estriado,
el hipotlamo y el sistema lmbico [33, 34, 38-40]. El rea
24 recibe las aferencias de los ncleos talmicos media-
les que contienen las neuronas sensibles a los estmulos
nociceptivos [41-45] (Fig. 2B ). Estas proyecciones ante-
riores permitiran la elaboracin de una reaccin motora
de defensa a un estmulo doloroso, el anlisis del
componente emocional del dolor y de las proyecciones
Kinesiterapia - Medicina fsica
Fisiologa del dolor E 26-007-E-10
Tlamo lateral Figura 1. Principales vas anatmicas
N4 Corteza parietal mediadoras de la nocicepcin y sus siste-
Corteza insular
mas de control, partiendo de la periferia
(abajo a la izquierda) hasta la corteza
(arriba a la derecha) y pasando por el
tronco del encfalo. En la parte izquierda
de la figura se representan de forma es-
quemtica los sistemas de regulacin y de
modulacin. NGB: ncleo de Goll y Bur-
NA dach (grcil y cuneiforme); NGC: ncleo
gigantocelular; NRM: ncleo del rafe
magno; NRP: ncleo reticular pontino;
SGPA: sustancia gris periacueductal; RpB:
regin parabraquial; HT: hipotlamo; NA:
RpB
ncleo amigdalino; E: interneurona medu-
Va lar de encefalina; 5-HT: serotonina; N1,
espinopontoamigdalina N2, N3 y N4: 1.a, 2., 3.a y 4.a neurona de
la va espinotalmica.
Va
espinohipotalmica
Cordn anterolateral:
tracto neoespinotalmico
a las reas parietales posteriores (reas 40 y 7) que
tienen unos campos receptores amplios y bilaterales,
sensibles a los fenmenos de la atencin.
Interconexiones corticocorticales
o corticosubcorticales
Las interconexiones corticocorticales o corticosubcor-
ticales entre las diferentes estructuras supraespinales
implicadas en la nocicepcin son numerosas y difusas.
La nsula presenta muchas conexiones [33, 46], con SI, SII
y el rea cingular 24, y recibe aferencias del ncleo
ventromedial [33] y del VMPo [10] . Estas conexiones
tambin pueden extenderse ms all del tlamo a partir
de la corteza cingular hacia el ncleo del rafe magno
(NRM) [47] y la SGPA [48-50]. Las regiones premotoras
intervienen en estas redes, pues SI, SII, el VL, el VPL y
la SGPA se proyectan al rea motora (rea 4); los ncleos
IL y los ncleos del rafe se proyectan a las regiones
subcorticales de la regin precentral. Los relevos talmi-
cos de origen cerebeloso (ncleo ventrolateral, VL y
ncleo ventral intermedio, Vim) se proyectan a la
corteza prerrolndica [50-52]. Al contrario, las conexiones
mltiples en el sentido corteza-tlamo se efectan de SI,
SII, de las reas 4, 5 y 6 al VP.
Sistemas de control (Fig. 1)
Son segmentarios y suprasegmentarios.
Control segmentario
El control segmentario espinal constituye el control
de puerta de entrada o gate control descrito por Melzack
y Wall [53], de forma que las fibras mielinizadas gruesas
Ab que vehiculan las sensaciones tctiles ligeras ejercen
un efecto inhibidor presinptico en las neuronas noci-
ceptivas en el asta posterior. Este control inhibidor
segmentario es el que se utiliza al frotarse o mover la
mano en respuesta a una agresin dolorosa. Este control
natural se utiliza de forma teraputica en la neuroesti-
3
E 26-007-E-10 Fisiologa del dolor

Ant

Corteza
gustativa

-2,0 mm -3,0 mm -4,75

Arr

-5,75 -6,75 -9,25

Csl LH
10 mm
H
LP CL LP
MH MD
MD
MH Pla R Pv VP
Pla
CM VP CM
Pt Pt

VPI
VMb
LGN
PO MG

VMPo LGN
VMPo SN

1 mm
A
SII Figura 2.
GCA (Vlo)
Pf +, VPL-,VPM A. Ncleos talmicos y proyecciones oprculo-insulares (adaptado de
L + 14,0 mm Craig et al, 1995). El ncleo VMPo, especfico para la sensacin de fro, se
proyecta (zona oscura) a la corteza oprculo-insular, en la proximidad de
LD PAG la corteza gustativa (*) que, a su vez, recibe las aferencias talmicas (*).
VLp CL B. Ncleos talmicos y sus eferencias corticales. Los ncleos inferiores y
VA posteriores, VPM, VMb, VMPo se proyectan esencialmente a la corteza
Ant MD
(Sm) Plm BA 40 (7b) discriminativa parietal y oprculo-insular, mientras que los ncleos ms
anteriores y superiores se proyectan a otras estructuras, sobre todo
R
VLa VPI Pla Post relacionadas con la atencin: corteza cingular anterior (GCA) y rea
CM
parietal posterior (rea 40 de Brodmann, BA40).
VPM
VM VMpo SG
SI (3a, 3b) VMP
Corteza PO MG
precentral
Gustativa

Sth
Fro-Glido

Corteza insular B
(ant dorsal+++, posterior)

mulacin elctrica transcutnea (TENS) o en la estimu- El primer sistema descendente inhibidor se origina en
lacin de los cordones posteriores. Ms recientemente, la parte ventral de la SGPA (ncleo dorsal del rafe), rica
tambin se ha demostrado la existencia de un control en serotonina y en el NRM, y discurre por el tracto
inhibidor de los estmulos clidos de la periferia sobre dorsolateral de la mdula. Los ncleos del rafe (pontinos
las neuronas especficas al fro de la capa I [54]. o bulbares), sobre todo el NRM bulbar, se proyectan de
forma masiva en el asta dorsal a travs del cuadrante
Controles suprasegmentarios
ventral de la mdula [55] y parece que el efecto de la
Los controles suprasegmentarios son sobre todo estimulacin de la SGPA sobre el asta dorsal se transmite
descendentes e inhibidores, bien de origen cortical o de mediante el NRM. Este sistema inhibidor descendente
origen bulbopontinomesenceflico. serotoninrgico acta por inhibicin presinptica sobre

4 Kinesiterapia - Medicina fsica


SI
Sistema medial
GCA InsSII
Corteza frontal
Corteza cingular
nsula
NA
Corteza lmbica Bucle
Estriado TCT
Ncleos CL, CM y Ncleo
Ncleos intralaminares reticular
Tlamo
Va (paleo)- medial
espinorreticulotalmica Tlamo
lateral
y paleoespinotalmica
Techo
Conduccin lenta Sustancia
Dolor sordo reticular
Mala sistematizacin NGB
No discriminativo
Componente afectivo
y emocional
Despertar y defensa
Receptores opiceos +++
las aferencias nociceptivas del asta posterior mediante
una interneurona encefalinrgica que se opone a la
liberacin de sustancia P.
Algunos datos anatmicos y experimentales sugieren
la existencia de otros controles supraespinales que
implican a la corteza o al tlamo, o sus posibles
conexiones con los controles descendentes antes cita-
dos. Se han demostrado conexiones directas de SI con la
nsula y el ncleo trigeminal caudal, de la corteza
motora primaria, SI y SII con el ncleo cuneiforme y de
la corteza motora primaria, SI y SII con el ncleo dorsal
del bulbo [56] . A nivel talmico, se organizan unos
controles complejos de la nocicepcin entre el tlamo
lateral, el tlamo medial, el ncleo reticular y la corteza.
La regulacin o el balance entre estos dos sistemas
laterales y mediales podra efectuarse por el ncleo
reticular del tlamo, que supone una interconexin
entre sus aferencias procedentes del tlamo lateral y de
la corteza a travs del bucle tlamo-crtico-talmico y
sus eferencias inhibidoras mediadas por el cido gam-
maaminobutrico (GABA) [57, 58] sobre el tlamo
medial [59-62].
Las proyecciones corticoespinales directas ejercen una
inhibicin presinptica sobre las neuronas del asta
posterior, pues la estimulacin de la corteza motora,
somestsica, orbitaria, o del tracto piramidal inhibe las
neuronas de relevo de las capas I y V [63-67]. Tambin se
ha demostrado un control talmico de tipo inhibidor
sobre el asta posterior, pues la estimulacin talmica
puede inhibir las respuestas nociceptivas de las neuronas
espinales [68, 69].
Por ltimo, un sistema ms difuso, organizado en un
bucle de retroalimentacin negativa espinobulbo-
(pontomesencfalo)-espinal permite una inhibicin
plurisegmentaria de la transmisin nociceptiva a nivel
medular. Este sistema corresponde al control inhibidor
difuso (diffuse noxious inhibitory control o DNIC) [70, 71],
que es la correlacin electrofisiolgica de los fenmenos
clnicos de contrairritacin que se encuentran, por
ejemplo, durante la aplicacin de una estimulacin
nociva intensa. Desde el punto de vista teraputico, es
probable que este sea el efecto que se emplea en la
acupuntura [72] . La aplicacin de una estimulacin
intensa en un segmento corporal provoca una inhibi-
cin difusa de las respuestas del asta posterior de la
mdula en los otros segmentos mediante un bucle que
discurre por las vas ascendentes (espinotalmica), hasta
la SGPA y el NRM, y que utiliza las vas descendentes
(dorsolaterales) sobre el asta posterior de la mdula para
Kinesiterapia - Medicina fsica
Fisiologa del dolor E 26-007-E-10
Figura 3. Organizacin funcional de las
Sistema lateral vas de la nocicepcin (adaptada de Csaro,
1994). El sistema nociceptivo puede subdi-
Corteza parietal (SI-SII)
vidirse en dos sistemas paralelos, lateral y
nsula
VPL medial. El sistema lateral, que desempea
Va neoespinotalmica una funcin discriminativa, se proyecta a la
corteza somatosensorial primaria (SI), se-
cundaria (SII) e insular (Ins), mientras que el
Conductor rpido sistema medial establece proyecciones hacia
Dolor agudo la corteza cingular anterior (GCA) y la amg-
Sistematizacin dala (NA: ncleo amigdalino). NGB: ncleo
Discriminativo de Goll y Burdach (grcil y cuneiforme);
Anlisis cuantitativo de bucle TCT: bucle tlamo-crtico-talmico.
la estimulacin nociva
(topografa, duracin,
naturaleza)
Receptores opiceos +
realizar esta inhibicin. Las neuronas del ncleo reticu-
lar dorsal de la rata y de la formacin reticular bulbar
del mono [73] reciben las aferencias medulares proce-
dentes de las capas V, VI, VII y X del asta posterior. Estas
neuronas envan proyecciones ascendentes hacia la
formacin reticular y hacia el tlamo medial, y sobre
todo proyecciones descendentes hacia el asta dorsal a lo
largo de toda la mdula [74, 75]. Poseen sobre todo una
capacidad de representacin de la intensidad de las
estimulaciones nociceptivas con caractersticas electrofi-
siolgicas (ausencia de descargas espontneas, posdes-
cargas, sensibilizacin, campos receptores extendidos
por todo el cuerpo) que pueden explicar su implicacin
en un sistema de tipo DNIC [76].
Organizacin funcional (Fig. 3)
Desde el nivel perifrico se distingue un doble sistema
en el que participan de forma sucesiva, para un estmulo
cutneo de intensidad creciente, las fibras Ab (estimula-
cin tctil indolora) y despus las Ad y C. Este sistema
funcional refleja los dos componentes posibles de la
percepcin dolorosa: rpida de valor localizador (Ad),
que permite el reflejo de retirada, y despus lenta (C),
que traduce la lesin tisular persistente o que aumenta
de intensidad.
Despus de estos sistemas de nociceptores se distin-
guen, de forma esquemtica, dos sistemas funcionales a
partir de las vas ascendentes y de su distribucin a las
estructuras cerebrales [1, 77] (Fig. 2):
un sistema lateral, rpido, que se encarga del anlisis
cualitativo y discriminativo sensorial (topografa,
duracin, tipo de estimulacin nociva), en el que
participan las vas neoespinotalmica, el tlamo
lateral (VPL) y sus proyecciones sobre las cortezas
somestsicas primaria y secundaria (SI y SII) e insula-
res;
un sistema medial, lento, responsable del dolor sordo,
mal sistematizado y que interviene en el componente
afectivo y emocional de la percepcin dolorosa. En
ste participan las vas paleoespinorreticulotalmica y
las proyecciones espinotalmicas sobre los ncleos
mediales del tlamo (ncleos CL, CM y Pf) que se
proyectan a su vez sobre las cortezas frontal, cingular
e insular [33, 38-40]. Al contrario que el sistema lateral,
estas neuronas no son capaces de efectuar una codi-
ficacin discriminativa sensorial, pero parecen estar
implicadas en las reacciones de despertar o de defensa
frente a un estmulo doloroso.
5
E 26-007-E-10 Fisiologa del dolor
Esta dualidad funcional se demuestra por los datos de
los registros de neuronas o por los registros in vivo de
las estructuras corticales en el ser humano. Para el
sistema lateral, las neuronas nociceptivas se han identi-
ficado en SI, sin duda en baja densidad, pero con la
capacidad de codificar la intensidad dolorosa [78] .
Tambin se han registrado respuestas nociceptivas en la
superficie del oprculo parietal [79, 80]. En la profundi-
dad, varios estudios recientes han demostrado en el ser
humano la presencia de dos zonas corticales, SII y la
nsula, capaces de adaptar su respuesta en funcin de la
intensidad del dolor y del estmulo [81-83]. En cambio,
para el sistema medial, las respuestas cingulares anterio-
res, descritas a veces como especficamente nociceptivas
y registradas tambin en el ser humano [84], han demos-
trado tener varias funciones diferentes asociadas (pero
no directamente nociceptivas), como la anticipacin
dolorosa [85], la respuesta motriz o la atencin [86, 87], o
la emocin inducida por el estmulo [88].
Es interesante observar de cerca las caractersticas
histoqumicas del sistema opiceo, que sigue una distri-
bucin preferente en las estructuras cerebrales del
sistema medial. La SGPA, los ncleos intralaminares del
tlamo y sus proyecciones corticales cingulares y pre-
frontales son estructuras con abundancia de receptores
opiceos [89-91]. En el ser humano, los estudios realizados
mediante PET con un ligando de los receptores opiceos
permiten confirmar esta organizacin en un doble
sistema histoqumico sobre las proyecciones corticales,
con una fuerte densidad de receptores en el cngulo y la
corteza prefrontal y una reduccin focalizada en la
corteza somatosensitiva. Por tanto, parece que la distin-
cin entre estos dos sistemas laterales y mediales no es
artificial, sino que se basa en elementos anatmicos,
electrofisiolgicos y tambin histoqumicos.
Principios fisiolgicos
de la nocicepcin
En la periferia, los nociceptores tienen un umbral de
descarga que muestra una buena correlacin con el
umbral de la sensacin dolorosa e incrementan su
frecuencia de descarga en funcin de la intensidad de la
estimulacin nociceptiva. La estimulacin repetida de
los nociceptores induce fenmenos de sensibilizacin
con disminucin del umbral, aumento de la amplitud
de las respuestas y actividades espontneas que podran
originar fenmenos patolgicos de hiperestesia
perifrica.
Los nociceptores actan como sensores perifricos. Se
han identificado distintos receptores de tipo canal,
como TRPV1-4, TRPM8 y TRPA1, que responden a las
variaciones de la permeabilidad de la membrana y a
temperaturas especficas [7, 8]. Otros receptores de tipo
canal, como ASIC3 (acid-sensing ion channel, canal inico
sensor de cidos) responden a la acidez del entorno e
identifican, por ejemplo, el exceso de cido lctico en el
caso de las necrosis musculares [92]. En algunos modelos
genticos de anomala de los canales de sodio (Nav1.7),
que caracteriza la eritromelalgia, existe una desregula-
cin de las terminaciones nerviosas, con aparicin de
sensaciones trmicas de calor dolorosas (quemadura)
durante el ejercicio o la exposicin al calor. Esta entidad
es la primera en asociar una anomala gentica y una
alteracin de la percepcin del dolor [93], por lo que abre
la posibilidad de que existan desregulaciones de origen
gentico de las capacidades de percepcin dolorosa,
mediante modificaciones de los canales o bioqumicas a
nivel de los receptores.
Estos nociceptores estn bajo la influencia de las
sustancias qumicas alggenas (K+, histamina, seroto-
nina, cininas, sustancia P, prostaglandinas, etc.) libera-
das bien por un estado inflamatorio local responsable de
dolor perifrico por exceso de nocicepcin, o bien por
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
un reflejo axnico tras la estimulacin repetida o
prolongada de los nociceptores, lo que origina un
estado de inflamacin neurgena.
Las estimulaciones dolorosas provocan una activacin
fisiolgica del tracto espinotalmico del asta posterior de
la mdula. Son nociceptivas de forma especfica o
inespecfica (como las neuronas de rango dinmico
amplio, cf supra). La repeticin de los estmulos nocivos
puede originar un fenmeno de sensibilizacin de estas
neuronas. Por tanto, existe una autntica codificacin
de los mensajes dolorosos desde el nivel perifrico
(nociceptores) y desde el asta posterior.
En el tlamo lateral, las neuronas lemniscales estn
mezcladas con las neuronas espinotalmicas, de las que
slo una parte relativamente pequea responde a los
estmulos dolorosos [94-97]. No obstante, en estas neuro-
nas del tlamo lateral se ha registrado una autntica
codificacin discriminativa sensorial de las estimulacio-
nes dolorosas. Estas neuronas se activan por los estmu-
los nociceptivos con un umbral de activacin
correspondiente al umbral doloroso y con una frecuen-
cia que se correlaciona con la intensidad del estmulo,
su duracin y a veces su distribucin topogrfica [94, 98,
99]. Tambin se han registrado fenmenos de sensibili-
zacin a este nivel, que son reversibles tras la interrup-
cin del tracto espinotalmico [99, 100]. El ncleo VPM
del tlamo recibe las aferencias de la capa I del asta
posterior de la mdula [33] y contiene una elevada
concentracin de neuronas que responden a estmulos
nociceptivos [10]. Por ltimo, la estimulacin del VPMo
provoca una sensacin de fro [13].
La estimulacin de los ncleos talmicos mediales
(CM) provoca parestesias y despus una sensacin
bilateral de quemadura en el cuerpo, as como una
respuesta frontal bilateral que precede en 25 mseg a la
respuesta poscentral [101]. Estos datos confirman que las
proyecciones de los ncleos mediales se realizan de
forma preferente hacia las regiones frontales. Se admite
que las estructuras mediales del tlamo, como la sustan-
cia reticular del tronco del encfalo no pueden codificar
el aspecto discriminativo sensorial del estmulo, pero se
proyectan sobre las estructuras estriatales y participaran
en los mecanismos de defensa contra las agresiones
nociceptivas. Este sistema intervendra en los aspectos
afectivos y motivacionales del dolor mediante sus
conexiones con las estructuras lmbicas implicadas en la
dimensin emocional de la percepcin dolorosa.
Se acepta que las cortezas somatosensitivas (SI y SII)
participan en la codificacin de las estimulaciones
dolorosas, como lo atestiguan las observaciones de
epilepsia dolorosa [102-104], donde se origina una des-
carga en SI, en la regin centroparietal o en SII [105]. La
estimulacin elctrica de SI, aunque no suele ser dolo-
rosa [106], tambin puede provocar una sensacin de
quemadura y de pellizco. Al contrario, el registro de la
actividad de estas estructuras muestra respuestas en
situaciones dolorosas. La estimulacin de la pulpa
dental se acompaa de una respuesta electrofisiolgica
de la parte baja de SI y de SII [107]. Otros experimentos
de estimulaciones nociceptivas se acompaan de una
hiperactividad neuronal de la corteza somatosensiti-
va [30, 107-111], aunque la proporcin relativa de neuro-
nas que responden a una estimulacin nociceptiva es
baja [78, 112, 113].
Otras estructuras corticales, como la circunvolucin
cingular anterior (rea 24) participan en los fenmenos
de nocicepcin de forma ms o menos especfica.
Tambin se han identificado neuronas nociceptivas en
animales [114] y en el ser humano [84] en esta estructura.
Las respuestas nociceptivas del cngulo registradas
mediante estereotaxia (durante una cingulotoma) en
pacientes psiquitricos confirman la implicacin de esta

estructura, por lo que parece intervenir en los fenme-
nos nociceptivos de forma general, pero ms especial-
mente en los fenmenos de tolerancia al dolor [115, 116].
De este modo, se sabe que las lesiones del cngulo
(cingulotoma), utilizadas con algunos resultados como
tratamiento analgsico, alteran de forma concreta el
componente afectivo o emocional de la respuesta al
dolor [116-118].
Las lesiones corticales prximas a la corteza operculo-
parietal (nsula, corteza frontoparietal, SII) pueden
provocar una analgesia o la desaparicin de un mun
doloroso, e incluso una asimbolia al dolor [119] . Se
pueden asemejar a las observaciones de la situacin
denominada desconexin lmbico-sensorial [120, 121] que
se produce tras la lesin de la corteza insular y a las seis
observaciones de lesiones insulares que conservaran su
umbral perceptivo al dolor, su anlisis discriminativo
sensorial, su reaccin vegetativa, pero que haban
perdido su reactividad al dolor y presentaban una
tolerancia y una resistencia anmalas durante estimula-
ciones intensas y prolongadas [122]. En estas lesiones
insulares, el dficit sera de tipo lmbico y emocional. En
ellas, los autores plantean la hiptesis de una interrup-
cin de las conexiones entre la amgdala y las regiones
parietales, mientras que el rea SII funcionara de forma
correcta para el anlisis cualitativo consciente del dolor.
Por ltimo, es probable que adems de los procesos
puramente relacionados con la nocicepcin intervengan
otros, vinculados en especial a la atencin, la memoria
o de tipo emocional, aunque, con toda seguridad, la
representacin de las respuestas cerebrales se distribuye
en el seno de una red. Por ejemplo, el concepto clsico
de dolor-memoria, poco comprobado en la prctica,
muestra a veces que la sensacin dolorosa puede alma-
cenarse y resurgir en ciertas condiciones, tras la ampu-
tacin, con la reviviscencia del dolor preoperatorio en
los pacientes amputados. La reproduccin de dolores
que se viven con un intenso componente afectivo
durante la estimulacin talmica (por detrs del ncleo
SI (discriminacin) SII (discriminacin)
BA 47 - Ncleo caudado - BA 40
(atencin)
Amgdala (miedo, anticipacin)
Figura 4. Revisin esquemtica de las respuestas cerebrales al dolor (fisiologa) en voluntarios sanos. Cada regin de inters (elipse) es una
representacin esquemtica de las regiones activadas por un estmulo doloroso. La escala de color representa la frecuencia y fiabilidad de
las respuestas. Entre parntesis se muestran las posibles funciones de estas activaciones.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Fisiologa del dolor E 26-007-E-10
Vc) ilustra estos fenmenos de memoria dolorosa [123].
Este hecho sugiere la existencia de una memoria sensi-
tiva y nociceptiva, que probablemente se induce por
modificaciones centrales y/o de la atencin y de la
memoria en el caso de las amputaciones [124].
Anatoma funcional
del dolor
Este apartado ha aprovechado en gran medida los
avances de las tcnicas de imagen funcionales cerebrales
realizados desde la dcada de 1990. Estas tcnicas
engloban la PET, que mide las variaciones del flujo
sanguneo cerebral (FSC), la resonancia magntica
funcional (RMF), que mide las variaciones de la seal
dependiente de la concentracin sangunea de oxgeno
(BOLD, acrnimo de blood oxygen level dependent) y la
magnetoencefalografa (MEG), que determina las dife-
rencias de campo magntico entre dos condiciones.
Estas tres tcnicas permiten cartografiar la actividad
cerebral hemodinmica o elctrica y, de este modo,
obtener una imagen de la activacin cerebral en rela-
cin con una estimulacin dolorosa, comparada con
una estimulacin del mismo tipo, pero que se mantiene
por debajo del umbral doloroso. No exploran el nivel
medular y tienen dificultades para analizar las estructu-
ras subcorticales, sobre todo el tronco del encfalo, por
lo que habr que recurrir a otras tcnicas para su
exploracin. Por tanto, slo informan sobre las repre-
sentaciones corticales del dolor.
Patrn de dolor (Fig. 4)
En voluntarios, un dolor trmico se acompaa de un
aumento casi constante del FSC y de la seal BOLD en
las cortezas insulares y las reas SII. Puede considerarse
que se trata de las actividades de integracin mnimas
de una sensacin dolorosa. En algunos estudios, incluso
nsula (discriminacin afecto) PCC (?) - ACC, motor
Tlamo (relevo) (emocin, cognicin,
atencin, estrs,
estado de nimo)
SMA - Mi - Cerebelo PAG (relevo,
(motor) control descendente)
Infrecuente
Inconstante
7
E 26-007-E-10 Fisiologa del dolor

pueden aislarse [125, 126]. La actividad de la circunvolu- nsula Circunvolucin

cin cingular anterior tambin es casi constante, pero Oprculo
anterior cingular media
puede faltar en situaciones autnticamente doloro-
sas [125, 127-129]. De forma ms inconstante, la actividad
est aumentada en el tlamo y el rea SI contralateral.
Se supone que las respuestas insular/SII, talmicas y de
SI reflejan el aspecto discriminativo del dolor. La
respuesta de la corteza SI, que se encuentra en alrededor
del 50% de los estudios, muestra una relacin con la
superficie cutnea estimulada por unidad de tiempo; por
tanto, parece depender de las sumaciones temporales y
espaciales; es ms extensa durante una estimulacin
fsica que durante una de tipo tnico [130] y est modu-
lada por la atencin que se presta al estmulo [131, 132].
Es probable que en la respuesta talmica, que suele ser
bilateral, intervengan fenmenos de atencin de tipo
despertar en respuesta al dolor [125]. Puede que la
respuesta cingular anterior (reas 24 y 32 de Brodmann)
tenga una escasa participacin en la codificacin de la
intensidad del estmulo o de su localizacin, pero es
ms probable que refleje los procesos de atencin y Figura 5. Respuestas cerebrales al dolor obtenidas mediante
emocionales asociados a la percepcin dolorosa. Ade- potenciales evocados con lser. La estimulacin dolorosa con-
ms, en el seno de esta estructura se distinguen varias siste en un impacto con lser de CO2. Los electrodos se colocan
subdivisiones, una que se superpone en parte con las en el cuero cabelludo y permiten registrar un electroencefalo-
actividades de orientacin y de deteccin de objetivos y grama que a continuacin se promedia para extraer del ruido de
otra, ms anterior y rostral, que corresponde ms bien fondo las respuestas elctricas cerebrales, sincronizadas con el
a una atencin sostenida (p. ej.: efecto Stroop, etc.) [87, estmulo. Las primeras actividades son contralaterales a la esti-
125, 133-136]. Adems del aumento del flujo sanguneo
mulacin y despus se bilateralizan (NP160 [mseg]), se difunden
cingular, la atencin al estmulo se acompaa de una a las regiones insulares (N220 [mseg]) y a continuacin a las
actividad de la corteza parietal posterior (rea 40 de regiones cingulares anteriores y prefrontales (P350 [mseg]).
Brodmann, BA 40) y de la corteza prefrontal dorsolateral
(BA 44 a 46) derechas [125], que participan en la red
cortical de atencin y/o memoria. Las activaciones del estimulacin lser al paciente, en los electrodos coloca-
estriado, del cerebelo y del rea motora suplementaria, dos en el rea SII y en la nsula contralateral se observan
menos comentadas, podran intervenir en la respuesta respuestas elctricas, la primera en SII, alrededor de los
motriz al dolor, mientras que la activacin periacueduc- 200 mseg y la segunda en la nsula, alrededor de los
tal puede estar implicada en el control inhibidor 250 mseg [83]. Estas latencias son totalmente compati-
descendente. bles con los potenciales evocados de superficie, pero la
resolucin espacial de estos datos (4 mm) permite
Significado fisiolgico identificar, en un mismo complejo anatmico (la regin
de las activaciones cerebrales oprculo-insular), la localizacin precisa de las fuentes
elctricas (Fig. 6). Por tanto, parece que se producen
Cronologa dos respuestas distintas, con un intervalo menor de
No todas las respuestas que intervienen en las activa- 100 mseg, y que tienen funciones diferentes sobre la
ciones fisiolgicas frente al dolor tienen las mismas integracin cortical del dolor.
funciones y las funciones distintas pueden tratarse en
paralelo, de forma simultnea o secuencial. A este nivel, Codificacin de la intensidad dolorosa
los datos sobre la secuencia temporal de las respuestas
El rea SII parece ser capaz de discriminar entre una
son fragmentarios. Para su estudio se recurre a los
estimulacin dolorosa y una no dolorosa, mientras que
potenciales evocados nociceptivos o a la MEG, que
la nsula parece poder distinguir entre una estimulacin
permiten conocer la latencia de aparicin de una
dolorosa y muy dolorosa. Estos datos electrofisiolgicos
respuesta. De este modo, se sabe que tras una estimula-
directos obtenidos in vivo en el ser humano, correlacio-
cin sincronizada con lser, la regin oprculo-insular
nados con la percepcin subjetiva de dolor, proporcio-
contralateral emite una respuesta elctrica individuali-
nan informaciones sobre la funcin de estas reas
zable con ayuda de electrodos colocados en el cuero
corticales, debido precisamente al hecho de que estas
cabelludo, 150-170 mseg despus de la estimulacin y a
regiones tienen alguna implicacin con la codificacin
continuacin se bilateraliza. Una segunda respuesta se
de la intensidad dolorosa. Otros estudios menos invasi-
produce alrededor de 350 mseg ms tarde, en las regio-
vos (menos directos), que emplean tcnicas de imagen,
nes frontales mediales, cerca o dentro de la corteza
tambin permiten confirmar que la corteza oprculo-
cingular anterior (Fig. 5). Estos datos obtenidos en la
insular es capaz de codificar las caractersticas fsicas de
superficie se han confirmado mediante la MEG, que
la estimulacin, como el nivel de fro [137] o de
localiza fuentes magnticas con resultados similares. No
calor [138] . Estos datos concuerdan con los avances
obstante, se puede argumentar en contra de estas
recientes de la neuroanatoma, pues se ha demostrado la
tcnicas que existe un defecto de resolucin espacial, a
existencia de una corteza insular especializada en la
pesar de los 64 o 128 sensores que se colocan en la
integracin de la sensacin de fro [10, 14].
superficie y las modelizaciones necesarias para reempla-
zar la actividad registrada en el interior del cerebro. No
Atencin prestada al estmulo
obstante, los datos recientes aportados por los registros
intracerebrales directos en pacientes concuerdan con Al contrario que esta corteza especializada en la
estos estudios y permiten confirmar las informaciones codificacin de la intensidad dolorosa, se han identifi-
obtenidas en la superficie: los pacientes son enfermos cado otras regiones cerebrales que no responden a este
con epilepsia en quienes se han implantado electrodos criterio. Se trata, por ejemplo, de las regiones prefronta-
para definir la propagacin de sus crisis comiciales, con les dorsolaterales (reas 45-47 de Brodmann) y la corteza
vistas a una intervencin quirrgica. Si se aplica una parietal posterior (rea 40 de Brodmann), que se activan

8 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Fisiologa del dolor E 26-007-E-10
Amplitud de respuesta (V)

nsula

Umbral perceptivo Umbral doloroso mseg

Intensidad

Figura 6. Respuestas elctricas intracerebrales obtenidas in vivo en el ser humano (Frot et al, 2006). Los registros se han realizado en
pacientes candidatos a un tratamiento quirrgico de su epilepsia, tras estimulaciones dolorosas con lser. Los electrodos se han implantado
por razones epileptolgicas bien en el rea SII (en color rojo) o en la nsula (en color azul). Se han utilizado cuatro intensidades de
estimulacin con lser, por debajo del umbral perceptivo, en dicho umbral, en el umbral doloroso y por encima de ste ltimo. Se
representan en abscisas, en la curva de intensidad-respuesta establecida para SII y para la nsula. Las respuestas de SII son ms amplias en
el umbral doloroso en comparacin con el umbral perceptivo (**) y en ste ltimo en comparacin con la estimulacin infraliminar. Las
respuestas de la nsula son ms amplias para las intensidades dolorosas en comparacin con las intensidades indoloras. El perfil de curva
intensidad-respuesta de la nsula es ms adecuado a la codificacin de la intensidad dolorosa que el de SII, cuya curva se satura para las
intensidades dolorosas ms elevadas, y cuya capacidad de codificacin comienza en las intensidades de estimulacin situadas por debajo
del umbral doloroso. En la parte inferior se muestran algunos ejemplos de respuestas para SII y la nsula.

con independencia del carcter doloroso (o no) del
estmulo [125, 136]. Estas respuestas se consideran como
de tipo vinculado a la atencin (atencin espacial
dirigida hacia la estimulacin, ya sea dolorosa o no).
Respuesta motriz asociada
Es probable que las respuestas de otras estructuras
pertenecientes al sistema motor participen de forma
paralela a los procesos de anlisis de la estimulacin,
con la finalidad de produccin de una respuesta con-
ductual adaptada, ante la intrusin de una estimulacin
nociva o, en las condiciones un poco artificiales de un
experimento, para el control de una respuesta motora
natural. No obstante, todava no se ha demostrado el
significado de la activacin del sistema motor durante
una estimulacin dolorosa, debido a que, en las condi-
ciones fisiolgicas habituales, no es posible disociar una
sensacin dolorosa intensa de una respuesta motora
intensa, pues ambos parmetros presentan un acopla-
miento considerable. A partir de un cierto umbral
nociceptivo, se admite que la intensidad de la respuesta
motora es proporcional a la intensidad del dolor perci-
bido. La ausencia de condicin experimental que per-
mita desacoplar estos dos parmetros impide una
manipulacin experimental en la que se disociaran las
respuestas cerebrales que producen la participacin
motora. Sin embargo, es probable que la activacin
durante el dolor de la corteza motora contralateral (rea
4 de Brodmann), del rea suplementaria (SMA, rea 6 de
Brodmann), del cerebelo ipsolateral al dolor, e incluso
del caudado contralateral al dolor sean actividades
relacionadas con una respuesta motora eficaz (retirada)
o contenida (control del movimiento de retirada).
Peculiaridades de la respuesta cingular
anterior
Esta respuesta es casi constante en los estudios de la
nocicepcin. No obstante, la localizacin precisa de las
respuestas vara mucho de un estudio a otro en el seno
de esta estructura anatmica, que tiene una gran exten-
sin en sentido anteroposterior. Las respuestas ms
frecuentes se localizan en la parte media de la circunvo-
lucin anterior (elipse grande de la Fig. 4), donde se han
encontrado neuronas nociceptivas en el ser humano [84],
pero donde tambin se localiza el rea 24, implicada en
la preparacin motora [135, 139] y donde se sita tambin
una subdivisin cognitiva de esta estructura (rea 32).
Esta ltima subdivisin participa en los procesos de
atencin [87, 125, 133-136]. Por tanto, la organizacin de
esta regin es compleja y, sobre todo, con mltiples
modalidades, capaz de codificar la intensidad del dolor,
pero tambin la respuesta motriz o la carga de atencin
que se le atribuye.
Las subdivisiones ms rostrales, situadas alrededor de
la rodilla del cuerpo calloso (crculo anterior), que se
activan de forma menos constante, tienen una funcin
ms afectiva asociada a variables como la ansiedad, el
estado de nimo o el estrs [140-146], componentes que
pueden participar de forma simultnea al dolor, pero no

Kinesiterapia - Medicina fsica 9

E 26-007-E-10 Fisiologa del dolor

amigdalina [18-21] y el intenso poder aversivo de la

7

sensacin dolorosa. En los estudios donde se han

descrito estas respuestas, siempre exista un condiciona-
6

miento que adverta a la persona de la llegada inmi-

nente de una estimulacin dolorosa. En la medida en la
5

que este condicionamiento puede ser ansigeno, aver-

sivo, e incluso provocar una sensacin de aprensin o
4

de miedo, es lgico que esta estructura deba participar

en las respuestas cerebrales al dolor a travs de este tipo
3

O2
O2
de componentes. Algunos estudios demuestran adems
Pl2 Th O1 que, en situacin de dolor, la actividad amigdalina
2

M2 Th V disminuye [125, 127, 168], lo que puede reflejar, en compa-

M2 O3 C Pl racin con el estado de expectativa de la estimulacin,
1

Pl1 H 1
M una reduccin de estos componente cuando la estimu-
D M3 lacin es verdadera y se produce en realidad.
0

V Pl4 CO A
Dv
Th Respuestas subcorticales
1

M3
Pl3
Dependen del tlamo y del estriado contralateral a la
M2 Th O3 estimulacin y de la SGPA. Estas actividades no son
2

Th
constantes (vase la referencia [126] para una revisin)
porque, por motivos an desconocidos, y al contrario
3

que en la PET, las variaciones de seal en la RMF son

poco accesibles en las estructuras subcorticales. No
4

obstante, el tlamo contralateral a la estimulacin suele

7 6 5 4 3 2 1 0
Figura 7. Respuestas obtenidas con pruebas de imagen fun-
cionales en las distintas situaciones de procedimientos analgsi-
cos, fisiolgicos o no.
En personas sanas durante un dolor experimental. Pl: efecto
placebo. 1: Casey et al, 2000; 2: Wager et al, 2004; 3: Petrovic et
al, 2002; 4: Bingel et al, 2004. O: efecto opioide. 1: Adler et al,
1997; 2: Firestone et al, 1996. Modulaciones fisiolgicas del
dolor. D: distraccin. Bantick et al, 2002; Dv: Valet et al, 2004; H:
hipnosis (Faymonville et al, 2003); C: control voluntario del
dolor (Salomons et al, 2004).
En pacientes con dolor crnico. A: bloqueos anestsicos (Hsieh et
al, 1995). Th: estimulacin talmica con fines analgsicos (Ku-
pers et al, 2000); Th (en marrn oscuro): Davis et al, 2000. M:
estimulacin de la corteza motora con fines analgsicos. 1:
Garcia-Larrea et al, 1997; 2: Saitoh et al, 2004; 3: Peyron et al,
2006. V: estimulacin trigeminal con fines analgsicos (Willoch
et al, 2003).
de modo indispensable. Diversos datos recientes sugie-
ren tambin que esta subdivisin cingular rostral podra
estar implicada en los fenmenos de control del dolor
o fenmenos analgsicos (Fig. 7). Los datos procedentes
de las pruebas de imagen cerebrales convergen hacia
una activacin de esta regin en cuanto intervienen los
procesos que provocan un alivio del dolor [147, 148], ya
sea mediante la administracin de morfnicos [149-151],
por un efecto placebo [151-154], o por las modulaciones
fisiolgicas del dolor como la hipnosis [155], la distrac-
cin [156, 157], el control voluntario y fisiolgico del
dolor [158], o los tratamientos invasivos en los pacientes
que sufren dolor crnico [159-164].
Por ltimo, la parte ms posterior de la circunvolu-
cin cingular anterior y la circunvolucin cingular
posterior parecen estar implicadas de forma relativa-
mente selectiva en la codificacin de la intensidad
dolorosa [165] y/o en los procesos emocionales, sobre
todo en los que se refieren al yo o al espacio
corporal [166].
Respuestas amigdalinas
Estas respuestas son infrecuentes y se deben de forma
exclusiva a un condicionamiento contra el dolor [167]. Se
tratara, por tanto, de una estructura para la que existi-
ra una intensa predisposicin en cuanto a su activa-
cin, si se tienen en cuenta los datos procedentes
de la experimentacin con animales, las conexiones
anatmicas directas de la va espino-(trigmino)-ponto-
activarse en respuesta a una estimulacin dolorosa, e
incluso a veces lo hace de forma bilateral, en cuyo caso
es probable que tenga ms una funcin de despertar de
la atencin que una actividad con vas establecidas
(contralaterales) de discriminacin somatosensorial [125].
La actividad del estriado suele producirse en el caudado,
y en menos ocasiones en el putamen; es frecuente, pero
suele citarse en pocas ocasiones, porque su significado
an no se conoce con precisin y es una estructura que
podra participar en el dolor tanto mediante las respues-
tas motoras asociadas como por las respuestas de aten-
cin o cognitivas que implican a esta estructura. La
SGPA, que se activa con frecuencia, se encuentra situada
sobre las conexiones anatmicas ascendentes, pero
tambin interviene en los controles que descienden
hacia la mdula espinal. Por tanto, la activacin de esta
estructura puede corresponder a la llegada de la descarga
ascendente, o a la participacin de controles destinados
a los niveles subyacentes en el tronco del encfalo y
despus en la mdula.
Tcnicas de exploracin
del dolor
Estos procedimientos, adems de las pruebas de
imagen descritas con anterioridad, permiten establecer
un conjunto de percepciones dolorosas del paciente y,
en algunos casos, obtener un ndice objetivo de funcio-
namiento del sistema nociceptivo.
Anlisis cuantitativo de la sensibilidad
espinotalmica (prueba trmica)
En esta prueba se emplea una sonda trmica que
funciona por el efecto Peltier. Dicha sonda aplica en la
piel intensidades trmicas que oscilan de 0 C a +50 C,
lo que permite medir dos variables, el umbral trmico
de discriminacin y el umbral trmico nociceptivo.
El primer dato indica la capacidad de la persona para
discriminar, respecto a una temperatura de equilibrio de
32 C, la mnima variacin trmica, bien hacia el calor
o bien hacia el fro. Cuando la persona percibe esta
diferencia de temperatura, lo indica presionando en un
botn de respuesta, lo que permite cuantificar la discri-
minacin (umbral) al calor y al fro. Una anomala de
este umbral refleja una disfuncin del sistema espinota-
lmico que transporta ambas sensaciones. Una persona
sana es capaz de diferenciar una variacin trmica de
1-2 C.

10 Kinesiterapia - Medicina fsica


El segundo parmetro indica la sensibilidad de la
persona al dolor. Previamente se le informa de que
presione el botn de respuesta cuando la estimulacin
se vuelva dolorosa, tanto hacia las temperaturas ms
elevadas como hacia las ms bajas. Este umbral presenta
anomalas, por ejemplo, cuando la persona no indica
dolor aunque se haya llegado a los 50 C, que es el
lmite de seguridad del aparato. Esta anomala refleja
una disfuncin especfica del sistema nociceptivo. En la
prctica, es muy infrecuente y suele asociarse a una
disfuncin del sistema discriminativo. Por lo general, la
sensacin dolorosa al calor se obtiene alrededor de los
47-48 C. La sensacin dolorosa al fro es mucho ms
variable, y no es infrecuente encontrar personas que
soportan temperaturas de 0 C.
Potenciales evocados con lser
o nociceptivos
Esta tcnica explora la misma va (espinotalmica)
que la previa, con la posibilidad adicional de establecer
una cartografa rpida de las respuestas cerebrales
obtenidas frente a una estimulacin dolorosa con lser
(Fig. 5). El lser utilizado suele ser de CO2 o de tipo YAP,
lo que permite una estimulacin de alta energa focali-
zada, muy breve y sincronizada. La tcnica de medicin
es la de los potenciales evocados clsicos, consistente en
un promedio de la actividad electroencefalogrfica
registrada en la superficie del cuero cabelludo mediante
electrodos. El promedio se ajusta a la estimulacin con
lser, para extraer del ruido de fondo la actividad
sincronizada correspondiente a la estimulacin de las
fibras nociceptivas perifricas. La presencia de respuestas
cerebrales refleja la integridad del sistema espinotal-
mico, mientras que las anomalas de estas respuestas
traducen una lesin en lugar de una disfuncin espec-
ficamente nociceptiva. Por ltimo, al igual que la
primera tcnica, esta puede utilizarse para establecer el
inventario perceptivo y nociceptivo del sistema espino-
talmico mediante la determinacin de los umbrales
respectivos para ambas modalidades. El umbral discri-
minativo con el lser permite detectar las anomalas de
percepcin espinotalmica, mientras que con la deter-
minacin del umbral nociceptivo se pueden identificar
alteraciones de tipo nociceptivo especfico. Al igual que
con la tcnica previa, los trastornos pocas veces tienen
un carcter nociceptivo nico, sino que suelen combi-
nar anomalas discriminativas y nociceptivas.
Reflejo nociceptivo de flexin o reflejo
RIII
En este caso se trata de utilizar este reflejo natural de
origen medular para establecer una correlacin entre la
intensidad dolorosa que acompaa a un tren de elec-
troshock y la amplitud de la respuesta motora que
provoca la retirada del miembro estimulado de forma
dolorosa [169]. Por lo general, el miembro inferior se
estimula en el tobillo (tambin es posible efectuar el
registro en el miembro superior), con una intensidad de
estimulacin inferior al umbral doloroso, y la amplitud
de la respuesta motriz se registra mediante un electrodo
de superficie en un msculo flexor. Este reflejo, deno-
minado RIII, tiene un umbral de aparicin prximo al
umbral nociceptivo y, para las intensidades supralimi-
nares, su amplitud se correlaciona con la intensidad del
dolor percibido. Por tanto, este reflejo puede ser til si
se considera como un marcador objetivo y proporcional
de una sensacin dolorosa. Presenta el inconveniente de
acompaarse, por definicin, de una respuesta motora,
que a veces es molesta, y de estar sometido a numerosas
influencias o modulaciones supraespinales [170].
Kinesiterapia - Medicina fsica
Fisiologa del dolor E 26-007-E-10
Conclusin
En resumen, en el dolor, en su condicin de expe-
riencia fisiolgica, participan los nociceptores a nivel
perifrico, que ya intervienen en la codificacin del
mensaje nociceptivo. ste discurre a continuacin por
vas esencialmente espinotalmicas. Los destinos ence-
flicos son los relevos del tronco del encfalo (en
especial la sustancia gris periacueductal), el tlamo, las
reas oprculo-insulares derechas e izquierdas, la corteza
cingular y, en menor medida, la corteza somatosensorial
SI. Las pruebas de imagen funcionales del dolor mues-
tran que es probable que en esta sensacin compuesta
intervengan de forma paralela varios sistemas: discrimi-
nativo (que permite analizar la intensidad de la sensa-
cin dolorosa), otro relacionado con la atencin (que
hace posible orientarse hacia el peligro), anticipatorio
(que permite preverlo), emocional, vegetativo y motor
(que permiten adaptarse a l). Adems, existen otros
componentes adicionales.
.
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Centre hospitalier universitaire de Saint-tienne, 42055 Saint-tienne cedex 2, France, Inserm EMI 0342, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Peyron R. Physiologie de la douleur. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-007-E-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos /
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