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Infeccin de vas urinarias en mujeres adultas (Ec).

La infeccin de vas urinarias (IVU) en mujeres adultas es comn en la prctica clnica ambulatoria;
su incidencia alcanza un pico en las edades de 18 y 24 aos y representa una causa comn de visita
a la consulta clnica ambulatoria 1.
El presente mdulo se enfoca, principalmente, en el abordaje de la cistitis o infeccin de vas
urinarias (IVU) baja no complicada en mujeres adultas no embarazadas, aunque tambin aborda el
diagnstico de pielonefritis o IVU alta y otros diagnsticos diferenciales de cistitis; adems,
pretende dar respuesta a preguntas frecuentes en la prctica clnica mediante respuestas amparadas
en evidencia cientfica actual.
El presente mdulo no incluye informacin acerca de las IVU recurrentes o aquellas que se
presentan durante el embarazo.

>> Autores

Participaron en la redaccin de este mdulo los Dres. Ivn Dueas y Benoit Marchand del Centro
Ecuatoriano de Informacin, Investigacin y Evaluacin Clnica y Sanitaria (CIEC) de Yachay EP
y en su validacin el Dr. Carlos Durn (CIEC), la Dra. Jeanette Zurita (mdico microbiloga) y el
Dr. Juan Jos Romero (Mdico Infectlogo) del Hospital Vozandes y el Dr. Daniel Ruiz.

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Cul o cules de los siguientes son factores de riesgo asociados a cistitis no complicada en
mujeres adultas?

A) Limpiarse en la direccin correcta, desde adelante hacia atrs, despus de utilizar el bao.

B) Vaciar la vejiga cada 4 horas, al menos.

C) Usar gel espermicida.

D) Usar una crema de estrgenos en una mujer postmenopusica.

Desde la uretra, las bacterias pueden viajar hacia arriba e infectar la vejiga (infeccin del tracto
inferior o IVU baja) o continuar desde la vejiga hasta los urteres e infectar a los riones (infeccin
del tracto superior o IVU alta). La IVU, por tanto, es la combinacin de: (i) patgeno(s) dentro del
sistema urinario y (ii) sntomas y/o una respuesta inflamatoria a los patgenos y que requiere
tratamiento. Las IVU, a su vez, se clasifican en complicadas y no complicadas; estas ltimas tienen
como caracterstica que son producidas en pacientes sanas o sea con un tracto urinario anatmico y
funcional normal 2.
En especfico, la cistitis es causada por bacterias uropatognicas de la flora fecal que colonizan la
vagina y el introito peri uretral y ascienden por la uretra hasta la vejiga 3. Los factores de riesgo

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asociados a cistitis no complicada en mujeres adultas incluyen el uso de espermicidas, por la
probable alteracin de la flora bacteriana local 1; relaciones sexuales recientes, infeccin urinaria
previa, un nuevo compaero sexual, antecedentes maternos de infecciones urinarias e IVU
recurrentes 4.
Por otro lado, los estudios de casos y controles llevados a cabo no han podido identificar
asociaciones significativas entre las infecciones urinarias y la miccin pre o poscoital, la frecuencia
de la miccin, el consumo de bebidas, hbitos que posterguen la miccin, el uso de tampones,
patrones de higiene, uso de hidromasajes, el tipo de ropa interior, duchas vaginales ni el ndice de
masa corporal 5.
En las mujeres postmenopusicas, la cistitis aguda no complicada es tambin frecuente, debido en
particular a la deficiencia hormonal local, a los cambios en la flora vaginal, a una mayor prevalencia
de inactividad urinaria, orina residual post-vaciamiento y cistocele 1. Dos estudios clnicos han
demostrado que las mujeres postmenopusicas con vaginitis atrfica tratadas con terapia
estrognica tpica se benefician de una cierta proteccin contra la cistitis 6,7.
1. Prescrire redaction. Acute uncomplicated cystitis in women. The essentials of first-line management.
Prescrire Int. 34, 528530 (2014).

2. American Urological Association. Adult UTI. American Urological Association. 1 (2016).

3. Wechsler, A. Recurrent cystitis in non-pregnant women. Recurrent cystitis in non-pregnant women.

4. Hooton D.; Hughes,J.P.; Winter,C.; Roberts,P.L.; Stapleton,A.E.; Stergachis,A.; Stamm,W.E. A


prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. A prospective
study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women.

5. Hooton, T. M. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N. Engl. J. Med. 366, 102837 (2012).

6. Arnold, J. J., Hehn, L. E. & Klein, D. A. Common Questions About Recurrent Urinary Tract
Infections in Women. Am. Fam. Physician 93, 5609 (2016).

7. Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X. & Ng, C. W. Oestrogens for preventing recurrent
urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2).

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Cul o cules de las siguientes afirmaciones con respecto al diagnstico de cistitis no complicada
es verdadera?

A) Una mujer de 25 aos con disuria y polaquiuria, que no tenga secrecin ni prurito vaginal, tiene
una probabilidad de cistitis de alrededor del 60%.

B) La prevalencia de dolor suprapbico a la palpacin abdominal en una paciente con cistitis es de


alrededor de 10 al 20%.

C) No es recomendable tratar por va telefnica a una paciente que, habiendo tenido un episodio,
se autodiagnostica de cistitis.

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D) En una mujer de >65 aos, la presencia de signos y sntomas de cistitis es suficiente para
orientar el diagnstico.

La primera consideracin que debemos tener en mente a la hora de establecer el diagnostico de IVU
es definir si se trata de una IVU alta o baja; una vez establecida la presuncin de IVU baja cistitis
, se debe definir si se trata de una cistitis complicada o no. Una cistitis aguda es caracterizada por
un conjunto variable de signos y sntomas: disuria, polaquiuria (micciones ms frecuentes),
necesidad imperiosa de orinar, dolor suprapbico y hematuria que puede llegar a colorear la orina
de rojo 1. Lo ms importante es destacar que su diagnstico en una mujer adulta es esencialmente
clnico. Una mujer con disuria y polaquiuria, y que no tenga ni secrecin ni prurito vaginal, tiene
una probabilidad de cistitis de alrededor del 90 al 95% 1,8,9. Por lo tanto la asociacin de estos
sntomas es suficiente para hacer el diagnstico de cistitis 1. El examen fsico de las pacientes con
cistitis aguda no complicada suele ser normal, excepto en el 10 al 20% de las mujeres en quienes se
presenta sensibilidad suprapbica a la palpacin 10.
Es remarcable que la presencia de sintomatologa urinaria, por s sola, puede ser suficiente para el
diagnstico de la cistitis. Dos estudios recientes demostraron que algunas mujeres de 18 a 65 aos
que se autodiagnostican de cistitis pueden ser tratadas con seguridad por va telefnica. Las mujeres
que han tenido cistitis aguda no complicadas previas son generalmente ms precisas para
determinar cuando estn teniendo otro episodio 11; sin embargo, es prudente recomendar a estas
mujeres una consulta mdica si los sntomas persisten despus de 48 horas 1. En presencia de
sntomas de cistitis en mujeres de ms de 65 aos, el diagnstico debe basarse en una evaluacin
clnica ms completa 8, por lo tanto el autodiagnstico no es recomendable.
1. Prescrire redaction. Acute uncomplicated cystitis in women. The essentials of first-line management.
Prescrire Int. 34, 528530 (2014).

8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary


tract infection in adults. (SIGN Publ. no. 88) 152 (2012).

9. Simel, D. The Rational Clinical Examination: evidence-based clincal diagnosis. Jamaevidence,


McGraw-Hill eBook 2009.

10. Colgan M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am.Fam.Physician 84, 771776
(2011).

11. Barry, H. C., Hickner, J., Ebell, M. H. & Ettenhofer, T. A randomized controlled trial of telephone
management of suspected urinary tract infections in women. J. Fam. Pract. 50, 58994 (2001).

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Cul de las siguientes afirmaciones con respecto al diagnstico de cistitis mediante el examen
Elemental y Microscpico de Orina (EMO) es verdadera?

A) El examen elemental y microscpico de orina (EMO) es siempre recomendable para confirmar

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el diagnstico de cistitis.

B) Es posible encontrar nitritos en el examen de orina, an cuando no exista infeccin urinaria.

C) Los cilindros leucocitarios orientan al presencia de IVU de vas altas.

D) Una muestra de orina que contenga clulas planas (escamosas) y lactobacilos interfiere con la
interpretacin del EMO.

Solamente est indicado realizar un examen de orina en caso de duda sobre el diagnstico clnico de
cistitis 1.
La presencia de nitritos en orina significa que existen productos de la enzima nitrato reductasa
(producida por uropatgenos tales como E. coli, Enterobacter, Klebsiella,
Citrobacter y Proteus)12, mientras que la presencia de esterasa leucocitaria (EL) indica presencia de
leucocitos; estos dos marcadores sugieren cistitis aguda en mujeres sintomticas 13. La presencia de
un sntoma o signo junto con un dipstick positivo (presencia de EL o nitritos) est asociado con una
alta probabilidad de bacteriuria (80%); mientras que una prueba negativa est asociada con una
probabilidad mucho menor de cistitis (~20%) 14,15. En caso de nitritos positivos, los falsos positivos
pueden explicarse por un crecimiento bacteriano excesivo en especmenes que no se han
almacenado adecuadamente o por la presencia de ciertos medicamentos que colorean la orina;
mientras que los falsos negativos pueden ocurrir cuando existen altos niveles de cido ascrbico o
ante la falta de nitrato en la dieta (por inanicin) como por ejemplo durante alimentacin parenteral
o ayuno 16. Adems, la conversin bacteriana de nitrato a nitrito necesita varias horas; por lo tanto,
su ausencia, an cuando hubiese cistitis, podra estar relacionada con una mayor frecuencia urinaria
1618.En vista de estas posibilidades, el anlisis de orina solamente se indica como complemento
diagnstico, en caso de duda, por ejemplo en mujeres que tienen menos de 65 aos de edad y que
presenten sntomas leves o 2 sntomas de cistitis 8.
El examen microscpico de orina permite identificar elementos adicionales, especficamente tiles
para descartar otros diagnsticos. La identificacin de cilindros en el sedimento urinario puede ser
de utilidad para localizar la enfermedad en el tracto genitourinario. Los cilindros proteicos se
originan del tbulo contorneado distal o en el conducto colector durante los perodos de
concentracin urinaria o de estasis o cuando el pH urinario es muy bajo. Los cilindros hemticos
son de origen glomerular y se producen por lesiones renales tipo glomerulonefritis; estos suelen
estar asociados con proteinuria significativa, eritrocitos y hemates dismrficos. La presencia de
cilindros leucocitarios en el sedimento urinario, orienta a la posibilidad de una IVU alta 19.
Finalmente, la presencia de clulas planas (escamosas) y lactobacilos sugiere contaminacin de la
muestra y el EMO no es interpretable.
En vista de que la interpretacin del EMO es un captulo extenso, sugerimos leer el artculo
Urinalysis: A Comprehensive Review disponible en el siguiente vnculo:

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http://www.aafp.org/afp/2005/0315/p1153.pdf
1. Prescrire redaction. Acute uncomplicated cystitis in women. The essentials of first-line management.
Prescrire Int. 34, 528530 (2014).

8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary


tract infection in adults. (SIGN Publ. no. 88) 152 (2012).

12. Ruiz-Bedolla, E. & Lpez-Martnez, B. Infeccin de vas urinarias. Deteccin por mtodos rpidos
de laboratorio. Rev Mex Patol Clin 55, 201206 (2008).

13. Grabe, M. et al. Guidelines on Urological Infections. Eur. Assoc. Urol. 3340 (2015).

14. Semeniuk, H. & Church. D. Evaluation of the leukocyte esterase and nitrite urine dipstick screening
tests for detection of bacteriuria in women with suspected uncomplicated urinary tract infections. J.
Clin. Microbiol. 37, 30513052 (1999).

15. Mambatta, A. K. et al. Reliability of dipstick assay in predicting urinary tract infection. J. Fam. Med.
Prim. care 4, 2658 (2015).

16. Catherine Skobe. Preanalytical variables in urine testing. Best practices for achieving optimal
specimen quality and accurate test results. LabNotes 16, (2006).

17. Health-Chem Diagnostics. Nitrite in urine, urinary tract infection screening test. 13 (2012).

18. Brenda Abraham. Urinalysis ( UA ) and the Diagnosis of UTIs. Heal. Pearl Knowl. (2013).

19. Simerville, J. A., Maxted, W. C. & Pahira, J. J. Urinalysis: A Comprehensive Review. Am. Fam.
Physician 11531162 (2005).

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Cul o cules de las siguientes patologas o condiciones pueden provocar disuria y deben ser
consideradas como parte del diagnstico diferencial de la cistitis en una mujer adulta no
embarazada?

A) Uretritis gonoccica.

B) Consumo de nifedipina y algunas bebidas ctricas.

C) Endometriosis.

D) Trauma provocado por montar bicicleta.

Adems de la cistitis aguda, existen varias entidades asociadas a molestias urinarias tipo disuria,
estas pueden ser inflamatorias (infecciosas y no infecciosas) y no inflamatorias (p.ej. algunos
medicamentos y el trauma). La disuria ocurre porque los nervios sensoriales que se encuentran justo
debajo del urotelio se estimulan por irritacin qumica u otras condiciones inflamatorias 20.

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Para determinar con mayor certeza la causa de la disuria, la historia clnica y el examen fsico son
esenciales. Una historia inicial orientada debe incluir indagar acerca de las caractersticas del dolor;
si este ocurre al inicio de la miccin podra indicar patologa uretral; mientras que el dolor que
ocurre al final suele ser de origen vesical 21.
Entre las causas infecciosas que pueden provocar disuria se encuentran principalmente: uretritis y
vaginitis. La cistitis y las infecciones plvicas debidas a Infecciones de transmisin sexual (ITS)
pueden causar sntomas similares, por tanto es necesario recabar informacin acerca de posibles
factores de riesgo para ITS (mltiples compaeros sexuales sin proteccin, antecedentes de ITS
previas, etc.), de lo contrario corremos el riesgo de subdiagnosticar ITS 22. En las mujeres, los
sntomas de la uretritis no son especficos, a menudo son leves en ausencia de una infeccin
urogenital ms extensa; por otro lado, las caractersticas clnicas que sugieren vaginitis son: flujo
vaginal, prurito vaginal, relaciones sexuales dolorosas y ausencia de frecuencia urinaria y urgencia
1.

Entre las causas inflamatorias no infecciosas se encuentran: cuerpo extrao en el tracto urinario
(p.ej. un clculo), condiciones dermatolgicas (p.ej. dermatitis de contacto, liquen escleroso,
sndrome de Stevens Johnson, etc.), condiciones inmunolgicas (artritis reactiva) y la
endometriosis.
Las causas no inflamatorias de disuria incluyen el uso o consumo de ciertos productos y
medicamentos (p.ej. desodorantes, espermicidas, ciclofosfamida, opioides, nifedipina) e inclusive
de algunos alimentos (p.ej. frutas ctricas, tomates, y bebidas diurticas como la cafena), anomalas
anatmicas uretrales, trauma local (por instrumentacin plvica urinaria, irradiacin plvica, el
trauma provocado por montar bicicleta, etc.) y tambin el sndrome de dolor de cistitis
intersticial/dolor de vejiga 23.
1. Prescrire redaction. Acute uncomplicated cystitis in women. The essentials of first-line management.
Prescrire Int. 34, 528530 (2014).

20. Wyndaele, J. J. & De Wachter, S. The sensory bladder (1): An update on the different sensations
described in the lower urinary tract and the physiological mechanisms behind them. Neurourology and
Urodynamics 27, 274278 (2008).

21. Bent, S., Simel, D. L. & Fihn, S. D. Does ThisWoman Have an Acute Uncomplicated Urinary Tract
Infection? JAMA 287, 27012710 (2013).

22. Shapiro, T. et al. The Prevalence of Urinary Tract Infections and Sexually Transmitted Disease in
Women with Symptoms of a Simple Urinary Tract Infection Stratified by Low Colony Count Criteria.
Acad. Emerg. Med. 12, 3844 (2005).

23. Michels, T. C. & Sands, J. E. Dysuria: Evaluation and differential diagnosis in adults. Am. Fam.
Physician 92, 778786 (2015).

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Cul o cules de las siguientes afirmaciones con respecto al diagnstico de pielonefritis es


verdadera?

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A) Isabel de 30 aos, con antecedentes de pielografa ascendente refiere sntomas compatibles con
cistitis, dos das ms tarde refiere escalofro, fiebre y nusea. En vista de ello reconocemos que
se trata de una posible pielonefritis complicada.

B) El diagnstico de pielonefritis, necesariamente, se fundamenta en la historia clnica y en los


resultados de los anlisis de laboratorio.

C) La prevalencia de dolor en el flanco en una pielonefritis es casi universal.

D) No es posible diferenciar clnicamente a una nefrolitiasis de una pielonefritis.

La historia y el examen fsico son las herramientas ms tiles para diagnosticar pielonefritis aguda.
Se debe considerar pielonefritis aguda en mujeres con sntomas del tracto urinario inferior (ej.
frecuencia urinaria, urgencia, disuria) acompaadas de fiebre, nuseas, vmitos o dolor en los
flancos. Si bien la mayora de las pacientes suelen presentar sntomas de IVU baja, sntomas
clsicos de IVU alta y sntomas sistmicos, la pielonefritis aguda puede presentarse con sntomas
inespecficos, inclusive sin sntomas de IVU baja 24. En el caso de Isabel (primera de las opciones
de respuesta), el antecedente de pielografia ascendente indica posible alteracin del tracto urinario y
por tanto su IVU debe considerarse como complicada. El dolor del flanco es casi universal en
pacientes con pielonefritis aguda; su ausencia debe suscitar la sospecha de un diagnstico
alternativo. Al examen fsico, el hallazgo clave es el dolor en uno o ambos flancos; el dolor a la
puo percusin en el ngulo costo vertebral aumenta an ms la probabilidad diagnstica 9, aunque
que tambin puede estar presente en un cuadro de nefrolitiasis, no obstante estos ltimos pacientes
no suelen tener sensibilidad a la palpacin del ngulo costo-vertebral 25.
9. Simel, D. The Rational Clinical Examination: evidence-based clincal diagnosis. Jamaevidence,
McGraw-Hill eBook 2009.

24. Shoff WH, Green-McKenzie J, Edwards C, Behrman AJ & Shepherd SM. Acute pyelonephritis: the
differential diagnosis and workup. emedicine (2010).

25. Colgan, R., Williams, M. & Johnson, J. R. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in
Women. Am. Fam. Physician (2011).

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En cul o cules de las siguientes situaciones est indicado realizar un urocultivo?

A) Mujer con flujo vaginal y disuria para descartar infeccin urinaria.

B) Mujer de 30 aos con su segundo episodio de cistitis en un ao.

C) IVU en mujeres con alteraciones anatmicas de las vas urinarias.

D) Infecciones recurrentes (> 2 dentro de los 6 meses).

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El urocultivo no suele ser necesario en la mayora de las mujeres con cistitis no complicada 26. Se
recomienda realizar un urocultivo para: (i) mujeres con sospecha de pielonefritis aguda 25,
(ii) a fin
de guiar el tratamiento antibitico en caso de fracaso del tratamiento emprico inicial; (iii) mujeres
con sntomas que no se resuelven o que se repiten dentro de dos a cuatro semanas despus de la
finalizacin del tratamiento o aquellas mujeres con recadas o infecciones recurrentes (> 2 dentro de
los 6 meses), (iv) en quienes se sospeche organismos resistentes a mltiples frmacos (basados en
microbiologa previa); y, (v) mujeres que presenten sntomas atpicos y en infecciones urinarias
complicadas (inmunocomprometidas, alteraciones del tracto urinario como vejiga neurognica,
obstruccin urinaria, instrumentacin reciente, reflujo vesicoureteral, litiasis renal alteracin de la
funcin renal) 27,28.
25. Colgan, R., Williams, M. & Johnson, J. R. Diagnosis and Treatment of Acute Pyelonephritis in
Women. Am. Fam. Physician (2011).

26. Agirrezabala, J., Aizpurua, I., Albizuri, M. & Alfonso, I. Infeccin urinaria en el adulto:
Actualizacin. Inf. Farmacoter. la Comarc. 19, 27 (2011).

27. Colgan R, Hyner S, Chu S. Uncomplicated urinary tract infections in adults. In: Grabe M, Bishop
MC, Bjerklund-Johansen, et al., eds. Guidelines on Urological Infections. Eur. Assoc. Urol. 3340
(2015).

28. Grigoryan, L., Trautner, B. W. & Gupta, K. Diagnosis and Management of Urinary Tract Infections
in the Outpatient Setting A Review. Jama 312, 16771684 (2014).

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Para tener una muestra apropiada para cultivo de orina cul o cules afirmaciones son
verdaderas?

A) Es preferible realizar el examen con la primera orina del da.

B) El lavado del introito con agua reduce la posibilidad de contaminacin.

C) Es preferible recoger la primera parte del chorro de orina.

D) Tomar la muestra en un recipiente limpio (lavado con agua y jabn) para eliminar
contaminantes.

E) Conservar la orina como mximo 24 horas entre +2 y +8 C si no se puede examinar al fresco.

La adecuada recoleccin de la orina es un criterio importante para un adecuado anlisis e


interpretacin del examen elemental y microscpico de orina (EMO) y/o urocultivo. Aunque se
recomienda a menudo recolectar la primera orina de la maana por encontrarse ms concentrada
(debido al tiempo en que permanece en la vejiga y contener niveles ms altos de elementos

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celulares y protenas (en caso de que estn presentes) 29, la orina para uroanalisis se puede
recolectar en cualquier momento del da30,31, preferiblemente cuando la orina haya estado en la
vejiga durante varias horas 32.
Aunque la limpieza previa de los genitales externos a menudo se recomienda a las mujeres como
parte de la tcnica de recoleccin de orina, no est demostrada su utilidad 19,33. La muestra de orina
debe ser tomada en un recipiente estril, descartando la primera y ltima parte del chorro (orina de
la mitad del chorro) y debe ser analizada lo antes posible para garantizar el anlisis de una muestra
fresca. Cuando sea indispensable posponer el examen, la orina debe guardarse como mximo
durante 24 horas en un refrigerador entre +2 y +8 C 3437.
19. Simerville, J. A., Maxted, W. C. & Pahira, J. J. Urinalysis: A Comprehensive Review. Am. Fam.
Physician 11531162 (2005).

29. Catherine Skobe. The Basics of Specimen Collection and Handling of Urine Testing. Labnotes 14,
(2004).

30. NHS Choices. How should I collect and store a urine sample? Health questions - NHS Choices.
(2016).

31. American Association for Clinical Chemistry. Urinalysis: Test Sample. (2016).

32. Vorvick, L. J., Zieve, D. & Ogilvi, I. Urocultivo: MedlinePlus enciclopedia mdica. (2014).

33. Lifshitz, E. & Kramer, L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch. Intern.
Med. 160, 253740 (2000).

34. Mayo Clinic, M. M. L. Specimen requirements. Bacterial Culture, Aerobic, Urine. 35 (2016).

35. Delanghe, J. & Speeckaert, M. Preanalytical requirements of urinalysis. Biochem. medica 24, 89
104 (2014).

36. Ontario Association of Medical Laboratories. Guideline for the collection and storage of
bacteriology specimens for testing. C. Infobase 24, (2004).

37. European Confederation of Laboratory Medicine. European urianalysis guidelines. Scand J Clin
Lab Investig 60, 196 (2000).

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Cul o cules de los siguientes antibiticos se consideran apropiados como primera eleccin para
una paciente de 27 aos con cistitis no complicada?

A) Ciprofloxacina.

B) Cefuroxima.

C) Nitrofurantona.

D) Amoxicilina.

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E) Fosfomicina.

Un ensayo clnico publicado en 2015, en 446 mujeres de 18 a 65 aos de edad demostr que el
65% de las mujeres con cistitis lograron curacin sin antibioterapia; a pesar de este resultado, a
menudo se prescribe inmediatamente un antibitico es a menudo prescrito en la mayora de las
mujeres con este problema 1,38. El germen causante ms frecuente es Escherichia coli y raras veces
Proteus Klebsiela y Estafilococcus saprophyticus 1.

En general, en la cistitis no complicada, el tratamiento se inicia de forma emprica 39. La eleccin


de un antibitico depende de la eficacia del agente, el riesgo de efectos adversos y la tasa de
resistencia 10.
La American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda tres opciones para el
tratamiento de primera lnea de la cistitis aguda no complicada: fosfomicina trometamol,
nitrofurantona y trimetoprim / sulfametoxazol (en regiones donde la prevalencia de resistencia de
Escherichia coli a esos medicamentos no exceda del 20%) 40.

En Ecuador, de acuerdo a un estudio de resistencias a antibiticos41 para el ao 2015, se encontr


una elevada prevalencia de resistencia de E. coli a los siguientes antibiticos: amoxicilina (75%),
cotrimoxazol, (60%) ciprofloxacina (48%), cefuroxima (24%); y una baja prevalencia de
resistencia a nitrofurantona (6%) y fosfomicina (6%) 41. Por lo tanto la nitrofurantona y la
fosfomicina deben considerarse de primera eleccin en nuestro medio 42. No se recomienda el uso
de ciprofloxacina ni de cefuroxima como tratamientos de primera lnea para cistitis aguda.
1. Prescrire redaction. Acute uncomplicated cystitis in women. The essentials of first-line management.
Prescrire Int. 34, 528530 (2014).

10. Colgan M. Diagnosis and treatment of acute uncomplicated cystitis. Am.Fam.Physician 84, 771776
(2011).

38. Ggyor, I. et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women :
randomised controlled trial. (2015).

39. Informacin farmacoteraputica de la comarca. Infeccin urinaria en el adulto: actualizacin. Infac


19, (2011).

40. American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment of Urinary Tract Infections in
Nonpregnant Women. Obstet. Gynecol. 111, 785794 (2008).

41. Instituto Nacional de Investigacin en Salud Pblica. Datos Vigilancia - WHONET-ECUADOR.


(2015).

42. Durn, C., Marchand, B., Jaramillo, P. & Herteleer, J. Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador.
Empresa Pblica YACHAY EP, Quito (2015).

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Infeccin de vas urinarias en mujeres adultas (Ec). - 10 / 13


Cul o cules de las siguientes afirmaciones en cuanto a la duracin del tratamiento antibitico
para cistitis no complicada en la mujer son verdaderas?

A) La utilizacin de un rgimen de 3 das de duracin garantiza efectividad similar a los esquemas


de ms larga duracin, incluso en las mujeres mayores de 60 aos.

B) El tratamiento por 1 da con nitrofurantoina es tan efectivo como uno de 3 a 5 das.

C) Los esquemas de corta duracin tienen mayor incidencia de efectos adversos que los largos
porque se utilizan dosis ms elevadas.

D) Un tratamiento con fosfomicina clcica por dos das parece tan efectivo como un tratamiento
de 1 da con fosfomicina trometamol.

La efectividad de los antibiticos en la cistitis aguda no complicada est bien establecida, incluso en
mujeres de ms de 60 aos, De acuerdo a varios estudios, la utilizacin de regmenes cortos de 3
das con antibiticos es similar a 5-10 das para lograr curacin sintomtica durante el tratamiento
de cistitis no complicada y adems se asocian a una menor frecuencia de efectos secundarios en
comparacin con la teraputica de siete das 43. La nitrofurantona monohidrato/macrocristales a
dosis de 100 mg BID por 3 das es un tratamiento adecuado para el tratamiento de cistitis no
complicada 42,44,45.
Una dosis nica de 3 g de fosfomicina trometamol por va oral es tan efectiva como un tratamiento
de 3 das de nitrofurantona 46,47 y se la recomienda como opcin de primera lnea para el manejo
de la cistitis no complicada en los Estados Unidos y Europa 48. Sin embargo, en el mercado
ecuatoriano solo est disponible la sal clcica de fosfomicina, la cual tiene una menor
biodisponibilidad que la sal trometamol (12% versus 40%) y por lo tanto requiere una
administracin cada 8 horas; desafortunadamente se dispone de poca informacin sobre su eficacia
en el manejo de la cistitis en comparacin con fosfomicina trometamol. De acuerdo al conocimiento
de los autores del presente mdulo solamente se dispone de un pequeo ensayo clnico que
demuestra eficacia de fosfomicina clcica a dosis de 1g (2 tabletas de 500 mg) cada 8 horas durante
dos das 49,50, por lo que parece razonable recomendar esta pauta de tratamiento sobre todo en
mujeres que presentan efectos adversos a la nitrofurantona, ej. como nausea y vmito 42.
42. Durn, C., Marchand, B., Jaramillo, P. & Herteleer, J. Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador.
Empresa Pblica YACHAY EP, Quito (2015).

43. Milo, G. et al. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in
women. Cochrane Database Syst. Rev. (2005).

44. National institute for Health and Care Excellence. Three-day courses of antibiotics for
uncomplicated urinary tract infection. (2015).

45. Gupta, K. et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated
cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and
the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin. Infect. Dis. 52, 103120 (2011).
Infeccin de vas urinarias en mujeres adultas (Ec). - 11 / 13
46. Milo, G. et al. Duration of Antibacterial Treatment for Uncomplicated Urinary Tract Infection in
Women. Cochrane Database of Systematic Reviews (ed. Milo, G.) CD004682 (John Wiley & Sons, Ltd,
2005).

47. Keating, G. M. Fosfomycin Trometamol: A Review of Its Use as a Single-Dose Oral Treatment for
Patients with Acute Lower Urinary Tract Infections and Pregnant Women with Asymptomatic
Bacteriuria. Drugs 73, 19511966 (2013).

48. Michalopoulos, A. S., Livaditis, I. G. & Gougoutas, V. The revival of fosfomycin. Int. J. Infect. Dis.
15, e732e739 (2011).

49. Matsumoto, T., Muratani, T., Nakahama, C. & Tomono, K. Clinical effects of 2 days of treatment by
fosfomycin calcium for acute uncomplicated cystitis in women. J. Infect. Chemother. 17, 806 (2011).

50. Falagas, M. E., Vouloumanou, E. K., Samonis, G. & Vardakas, K. Z. Fosfomycin. Clin. Microbiol.
Rev. 29, 321347 (2016).

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Cul o cules de las siguientes afirmaciones en relacin al manejo de la IVU en la mujer es


verdadera?

A) El jugo de arndano es una medida eficaz e inocua para evitar cistitis recurrentes.

B) La alcalinizacin de la orina mejora la sintomatologa urinaria en mujeres con IVU.

C) La fenazopiridina es un antisptico urinario con utilidad en el tratamiento inicial de una cistitis


no complicada.

D) Los probiticos no reducen el riesgo de infeccin de vas urinarias en pacientes susceptibles.

E) Los analgsicos orales, tipo ibuprofeno, son tiles para el alivio de dolor como parte del
tratamiento de la cistitis.

El jugo de arndanos ha sido utilizado para la prevencin de infecciones del tracto urinario. Su uso
se fundamenta en que la sustancia que este contiene evita que las bacterias puedan adherirse al
epitelio vesical. Una revisin sistemtica/meta anlisis determin que la reduccin de infecciones
urinarias no fue estadsticamente significativa y por tanto no ofrece un efecto protector 51.
No existe evidencia cientfica que permita aconsejar la utilizacin de alcalinizantes urinarios (por
ejemplo, citrato de potasio o bicarbonato de sodio) para el manejo de la sintomatologa en mujeres
con IVU. Una revisin sistemtica no encontr ensayos controlados aleatorios (ECA) que
cumplieran con los criterios de inclusin pre establecidos, impidiendo as establecer conclusiones al
respecto 52.
La fenazopiridina es un analgsico urinario (no tiene propiedades antispticas) que ha sido
habitualmente utilizado para el tratamiento de la disuria sin que su beneficio haya podido ser

Infeccin de vas urinarias en mujeres adultas (Ec). - 12 / 13


demostrado. Entre las reacciones adversas asociadas al uso de la fenazopiridina estn: prurito,
cefalea, molestias gastrointestinales, anemia hemoltica, metahemoglobinemia e insuficiencia renal.
Con esos antecedentes, su uso no est recomendado como parte del manejo de las IVU 42.
Los probiticos no reducen el riesgo de infeccin de vas urinarias en pacientes susceptibles. Una
revisin sistemtica demostr que cualquier forma de probiticos no redujo de manera significativa
el riesgo de infecciones bacterianas recurrentes sintomticas entre los pacientes tratados con
probiticos vs. placebo (6 estudios, 352 participantes: RR 0,82, IC del 95%: 0,60 a 1,12; I2 = 23%)
53.

No se ha demostrado que aadir analgsicos orales al tratamiento antibitico sea ms efectivo en


reducir las molestias urinarias que al usar solamente el antibitico 54, por tanto no se recomienda
utilizarlos.

42. Durn, C., Marchand, B., Jaramillo, P. & Herteleer, J. Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador.
Empresa Pblica YACHAY EP, Quito (2015).

51. Jepson, R. & Craig, J. Cranberries for preventing urinary tract infections (Review). Cochrane
Database Syst Rev (2013).

52. OKane, D. B. et al. Urinary alkalisation for symptomatic uncomplicated urinary tract infection in
women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, (2016).

53. Schwenger, E. M., Tejani, A. M. & Loewen, P. S. Probiotics for preventing urinary tract infections
in adults and children. Cochrane database Syst. Rev. 12, CD008772 (2015).

54. Bleidorn, J., Ggyor, I., Kochen, M. M., Wegscheider, K. & Hummers-Pradier, E. Symptomatic
treatment (ibuprofen) or antibiotics (ciprofloxacin) for uncomplicated urinary tract infection?--results
of a randomized controlled pilot trial. BMC Med. 8, 30 (2010).

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